17. KÕNNIMUSTRI ARENG JA SELLE HINDAMINE LASTEL

Kõnnimuster:

• kõnnitsükkliks nimetatakse ühte sammude jada, mis algab ühe jala algkontaktiga ja lõppeb kui sama jalg teostab uuesti algkontakti. Kõnnitsükkel on jaotatud 2 suurde faasi, mis omakorda jagunevad alafaasideks 

Kõnnifaasid:

• Kõnnimustri 8 alafaasil on igaühel oma funktsionaalne roll kõnni kolme baasülesande täitmisel. Need kolm baasülesannet on: 

  • keharaskuse vastuvõtmine 

  • ühel jalal seismine 

  • alajäseme edasi viimine 

• Toefaas, 60% kõnnitsükklist 

  • algkontakt (0-2% kõnnitsükklist läbitud) 

  • amortisatsioonifaas (0-10% kõnnitsükklist läbitud) 

  • keskseis (10-30% kõnnitsükklist läbitud) 

  • äratõukefaas (30-50% kõnnitsükklist läbitud) 

  • eelhoofaas (50-60% kõnnitsükklist läbitud) 

• Hoofaas, 40% kõnnitsükklist 

  • algfaas (60-73% kõnnitsükklist läbitud) 

  • keskfaas (73-87% kõnnitsükklist läbitud) 

  • lõppfaas (87-100% kõnnitsükklist läbitud) 

• Lisaks esineb topelttoetuse periood, mil mõlemad jalad on maapinnaga kontaktis 

Kõnni areng:

• kõnnioskuse omandamine ≈12. elukuul. 

• küpsus ≈3,5-aastaselt 

• täiskasvanuga sarnane muster ≈7-aastaselt

Efektiivse kõnni 5 elementi:

• stabiilsus seismisel 

• suutlikkus tõsta labajalga aluselt 

• sobilik labajala prepositisioon enne algkontakti 

• piisav sammupikkus 

• energiasäästlikkus 

• Kui nimetatud eeldused on olemas: 

  • kronoloogiline vanus kaotab tähtsust 

  • tähtsust saavad juurde kiirus ja lapse kasv 

  • eeldused ja elemendid arenevad seoses lapse tüüpilise kasvu, küpsemise ning oskuse täiustumisega 

    • esimeste sammude ja iseseisva kõnni vahel toimub suur areng dünaamilises ja staatilises tasakaalus 

  • Suutmatus nimetatud eeldusi omandada või nende kadu loetakse atüüpiliseks!

Efektiivse kõnni eeldused:

• Väikelapsel olemas eeldused nendele elemendile: 

  • piisav liigutuslik kontroll ja KNS küpsus 

  • piisav ROM ja lihasjõud 

  • piisav skeletisüsteemi areng ja luutihedus 

  • piisav propriotseptsioon 

  • piisav lihasaktivatsioon vaagna stabiilsuseks 

  • kombinatsioon mehaanilistest neuroloogilistest, kognitiivsetest ja taju faktoritest 

Neuroloogilised faktorid:

• kõnni alused olemas juba looteeas 

• postnataalne aju kasv koos müeliniseerumisega 

  • 3.-10. elukuul. 

• KNS-i võime töödelda sisemisi ja välimisi stiimuleid. 

• tsentraalne liikumismustri generaator (TLG, central pattern generators), mis paikneb seljaajus või ajutüves. 

  • neuraalne ja perifeerne sisend 

  • toonuse/aktivatsiooni hula või jaotumine vastavalt liikumisele ja keskkonnalge 

  • toime: lihaste aktivatsioon ja aktiveerumise järjekord kõnnil 

Biomehaanilised faktorid:

• piisav ROM, lihasjõud, luukoe struktuur ja koostis 

• suutlikkus kontrollida gravitatsiooni- ja inertsjõudude mõju 

• Häired neis: muutub lihasaktiivsus, liigeste kinemaatika ja kineetika. 

  • kasvuspurt 

  • kasvamine on seotud kõnnioskuse omandamisega 

    • laps peab imikueas kasvama vajalikesse mõõtmetesse, et saavutada optimaalne liikumine 

Vanuselised iseärasused kõnnis - sünnist kuni 9. elukuuni:

• ebaproportsionaalne rasvkoe jaotumine 

• kehaosade ebaproportsionaalne kasv 

• madal posturaalne kontroll, antigravitatiivne lihasjõud, seismistasakaal ja tasakaalureaktsioonid 

• visuaalse, propriotseptiivse ja vestibulaarse süsteemi areng 

• kõnnil märgata 

  • lai toepind läbi puusaliigeste abduktsiooni ja välisrotatsiooni 

  • semifleksioonis puusaliigesed 

  • genu varum asend 

  • femor ja tibia antetorsioonis, kand eversioonis 

Vanuselised iseärasused kõnnis - 9. elukuust kuni 18. elukuuni:

• lai baas, puusaliigesed ABD, FLX, VR. 

• Tibia antetorsioonis, mõningane genu varum, kand eversioonis. 

• liialdatud puusa- ja põlveliigese FLX, algkontakt läbi plantaarfleksiooni, labajala kukkumine hoofaasis. 

• suurenenud sammusagedus 

• kõnnikiirus & sammupikkus ebaregulaarne 

• kõnnimuster sarnane libedal kõndiva täiskasvanuga 

• posturaalsed korrektsioonid sooritatakse terve kehaga

• KRK on pigem ülakehale lähemal 

• rasvamassi osakaal endiselt suurem, soodustab funktsionaalset nõrkust 

• asendireaktsioonid vajalikul tasemel 

• tugev seos pea ja toebaasi vahel – kõnnib kukkudes 

• vaagna stabiilsus väga tähtis! 

• suur rõhk ekstensorlihaste jõul → stabiilsus tugisfaasis 

• suurem lihaste koostöö → sujuv retsiprookne muster 

• limiteerivad faktorid:

  • ebapiisav ekstensorite jõud toefaasis ei võimalda ühel jalal seismist; 

  • dünaamilise tasakaalu vähesus;

  • vähene posturaalse kontrolli reguleerimine 

    • eriti anteriorposterioorne stabiilsus limiteeritud 

Vanuselised iseärasused kõnnis - 18. elukuust kuni 24. elukuuni:

• neuroloogiline küpsemine, muutused keha struktuurides, lihasjõu suurenemine ja kõnnikogemus 

• 18. elukuuks taandub genu varum ja alajäse on sirge 

• puusaliigese ABD väheneb ning toepind on kitsam 

• suurem dorsaalfleksiooni hüppeliigeses 

• kannalöök ei ole veel tekkinud või on juhuslik; 

• kehatüvi on tahapoole kallutatud 

• dünaamiline tasakaal on paranenud 

• toefaasi pikkus pikenenud ja sammusagedus kiire 

• KRK liikub allapoole (alajäsemete proks. piirkond) 

• vähenenud lihaste ko-kontraktsioon alajäsemetes 

• 24. elukuuks kujuneb välja püsiv kannalöök. 

  • vaja piisavalt dünaamilist tasakaalu ja stabiilsust 

  • kõnnioskuse või -mustri häiretega lastel tihti kannalöök puudub 

  • uued tasakaalu ja posturaalkontrolli strateegiad 

• paraneb takistuste ületamise oskus.

Vanuselised iseärasused kõnnis - 3-aastasest kuni 3.5-aastaseni:

• liigesnurgad täiskasvanuga sarnased 

• füsioloogilise genu valgus 

• femoraalne antetorsioon ja kanna eversioon ↓ 

• KRK on on alajäsemetele lähemal 

• kõnnimuster saavutamas küpsust 

• kannalöök pidev 

• EMG näitab küpset lihasaktiivsuse mustrit 

• tasakaalu mehhanismid täiustuvad 

• kõnnikiirus normaliseerituna pikkusele jõudnud täiskasvanu tasemel 

Vanuselised iseärasused kõnnis - 7-aastane:

• kõnnimuster väljakujunenud 

• kiirus suurenenud ja tasakaal ning posturaalne kontroll saavutanud stabiilsuse. 

  • varasemad uuringud -> 7. eluaastaks küps posturaalkontroll 

  • viimatised uuringud -> 10.-12. eluaasta 

• tibiofemoraalne nurk neutraalne ning reieluu antetorsioon taandunud. Kand neutraalasendis. 

• Lõppenud kehaosade ebaproportsionaalne kasvuperiood. 

• KRK on natukene kõrgemal kui täiskasvanul – L3 kõrgusel. 

Küps vs ebaküps:

• 5 olulist küpse kõnnioskuse määrajat:

  • ühel jalal seismise suutlikkus ja aeg (seotud posturaalstabiilsuse ja liigutuskontrolli arenguga) 

  • kõnnikiirus (seotud lapse kasvuga) 

  • sammusagedus (seotud lapse kasvu ja vanusega) 

  • sammupikkus (seotud lapse kasvuga) 

  • vaagna laiuse ja toepinna laiuse suhe 

Kõnnianalüüsi tegemine:

• hinnata kolmest vaatest – lateraalne, anterioorne ja posterioorne 

  • kõigepealt lateraalvaates 

• keskendu ühele liigutusele korraga 

• hinda hüppe-, põlve- ja puusaliigese, vaagna ja kehatüve töö iseloomu ja kvaliteeti 

• ära unusta ka ülakeha ja käte liikumist 

Kõnni hindamisel mõõdetavad parameetrid:

• sammusagedus 

• sammupikkus 

• sammu laius 

• sammutsükklipikkus

• kõnnikiirus 

• sümmeetrilisus 

• Võimalik hinnata vaatluse, filmimise, jalajälgede analüüsi abil. 

Laboratoorne kõnnianalüüs ja EMG:

• ekstsentriline, kontsentrilne ja isomeetriline lihaskontrsaktsioon 

• kinemaatika – liikumise kirjeldamine ilma jõudusid arvesse võtmata, sh kiirus 

• kineetika – parameetrid, mis selgitavad liikumise põhjused (GRF, inertsjõud, liigese jõumomendid jms) 

Kõnnihäirete põhjuseid:

• motoorse kontrolli häired 

• spastilisus 

• liigesliikuvuse piiratused 

• lihasjõu langus 

• tundlikkuse häired 

• luulised deformatsioonid 

• Kõik need võivad põhjustada kõnnis primaarseid ja sekundaarseid häireid ning kompensatoorseid mehhanisme

Kõnnianalüüs häirete hindamisel:

• kõnnihäiretega laste puhul väga informatiivne 

  • kõrvalekalde ulatus 

  • ülevaade kõnnimustrist kõikides tasapindades 

• kõnnianalüüsi vajalikkus ja sobivus 

• rolli mängivad: 

  • vanus

  • diagnoos 

  • progress teraapias 

  • teraapia eesmärgid 

• Kõnnilabor on kindlasti üks parimad meetodeid kõnnihäirete hindamisel -> võimalik eristada: 

  • primaarsed kõnnihäired 

  • sekundaarsed kõnnihäired

3D kõnnianalüüs:

• tulemused on parimad, kui laps on küpse kõnni saavutanud

• ülevaade kõnnist vaid sellel ajahetkel 

• tehakse kui esineb muutusi kõnnimustris ja/või funktsionaalses võimekuses kõndida 

• tulemuste põhjal võimalik määrata sekkumismeetodeid 

• ei pruugi olla alati hea meetod teraapiatulemuste hindamiseks 

• Vanus:

  • alla 3-aastastel ei ole võimalik teha 

  • 3-5aastased lapsed - kui nende koostöövõime ja kõnni küpsus võimaldavad 

  • kõige optimaalsem vanus alates 6. eluaastast 

  • enne sekkumise sooritamist tehtud kõnnianalüüs annab baastaseme, millega abil saab hinnata sekkumismeetodite efekti ja sobivust. 

• kasutatakse tihti PCI või spina bifida korral 

• hindamaks kõnniabivahendite või jalaproteeside efektiivsust ja sobivust 

• korduvsooritamine võib olla tulutoov jälgimaks konkreetse deformatsiooni või seisundi progressi 

• ei anna aga patsiendi kohta täielikku ülevaadet 

  • EMG analüüs 

  • lihasjõud ja selle langus 

Patoloogiline kõnd PCI näitel - luulised deformatsioonid:

• femoraalne antetorsioon 

• tibiaalne torsioon – välistorsioon levinum. Saab mõõta ka füüsilise hindamise teel (nt reie-labajala nurga test). 

  • limiteeritud liikuvus põlveliigestes, mille tulemuseks on labajalgade pidev lohistamine väljapoole pööratud asendis, et saavutada jala maksimaalne aluspinnalt tõstmine. 

  • Vaatlusel tihti tibiaalset välistorsiooni raskem märgata, kuna labajala kulgemise nurk ei tundu esmapilgul ebanormaalne. Põlveliigeses võib näiliselt märgata valgusdeformatsiooni. Tegelikult tibiaalne välistorsioon kompenseerib femoraalset antetorsiooni 

• subtalaarliigese subluksatsioon ehk pes valgus – kõige levinum spastilise dipleegia ja spastilise tetrapleegia korral, spastilise hemipleega puhul väheesinev. 

  • taluse subluksatsioon kandluu suhtes, mis juhtub enamasti plantaarfleksorite toonuse tõusu ja lühenemise ning tagumise säärelihase ja pindluulihaste tasakaalu häirumise (viimased hüperaktiivsed) tõttu. 

  • Visuaalselt tundub kand eversioonis.

Patoloogiline kõnd PCI näitel - ebapiisav ROM ja spastilisus:

• kahte liigest ületatavate lihaste seisundiks, kuna spastilisuse mõju kõnnile on kõige rohkem märgata just nendes lihastes. 

• enamik kahte liigest ületavad lihased on kiirete omadustega 

• ROMi vähenemine spastilisuse tõttu põhjustab aga liigesliikuvuse vähenemist dünaamilistes situatsioonides 

  • venituselemendil tekkiva takistuse (catchi) tõttu 

• Genu recurvatum muster ehk häirunud plantaarfleksiooni ja põlveliigese ekstensiooni kooslus –> 

  • algkontakt täistallaga, mis paneb gastrocnemiuse suure pinge alla 

  • venituselement soodustab spastilisuse tõusu, mis omakorda takistab sääreluu edasiliikumist ning 

  • põhjustab põlveliigese hüperekstensiooni ja vähendab dorsaalfleksiooni ulatust.

  • spastilisuse element on nähtav toefaasisi 

• “kükk-kõnd” (crouch gait) muster – 

  • peamiseks põhjuseks fleksioonkontraktuur puusaliigeses ja põlveliigeses, motoorse kontrolli häired või kombinatsioon 

  • suurenenud fleksioonasend on sagitaaltasapinnas nähtav kõigis alajäsemete liigestes. 

• piiratud põlveliigese liikumine hoofaasis – 

  • piirangud põlveliigese liikumises saavad alguse juba eelhoofaasisi. 

  • Põhjuseks on gastronemiuse nõrkus äratõukel, mis 

  • sunnib puusaliigese fleksoreid, sh RF, sooritama jala tõstmise aluselt, 

  • kui RF spastiline, käitub see ainult põlveliigese ekstensorina, takistab põlveliigese painutust ja 

  • inhibeerib põlveliigese liikumist hoofaasis. 

Lihasjõu langus:

• lihasjõudu ei saa kõnnianalüüsi ega EMG abil mõõta 

• terapeudi ülesanne tõlgendada kõnnimustri põhjal, kas häire võib tuleneda lihasnõrkusest, toonuse tõusut või lihase lühenemisest 

• kineetiline mõõtmine ja MMT test nõuavad täisulatusliku ROMi 

• spastilisus muudab lihasjõu hindamise komplitseeritumaks. 

• peamiselt esineb lihasjõu langus: 

  • puusaliigese abduktorid 

  • gastronemius-soleus