B 1.1 - 1.5 Prävention, Auslanderstattung, Bonus-Programm

Gesetzesgrundlage Leistungen der GKV

§ 11 SGB V

§ 20 - 52, 55, 60 SGB V

§ 19 SGB V

Welche Arten von Leistungen übernimmt die GKV?

1. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

2. Leistungen zur Verhütung von Krankheiten

3. Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten

4. Leistungen zur Behandlung von Krankheiten

5. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft

§ 11 Abs. 1 Nr. 1 + §§ 24c – 24i SGB V

Z.B. Hebammenhilfe, Haushaltshilfe bei Schwangerschaft/ Mutterschaft, Mutterschaftsgeld

→ Grundversorgung für Mutter und Kind gewährleisten, Entlastung bzw. Unterstützung von Familien, Familien (bzw. Geburten) unterstützen – Sicherheit geben

Leistungen zur Verhütung von Krankheiten

§ 11 Abs. 1 Nr. 2 + §§ 20 – 24b SGB V

Z.B. Gesundheitsförderung, primäre Prävention, betriebliche Gesundheitsförderung, Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren

→ Gesundheitsrisiken vermeiden – Kosten senken, Gesundheit erhalten und Lebensqualität verbessern

Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten

§ 11 Abs. 1 Nr. 3 + §§ 25 + 26 SGB V

Z.B. Gesundheitsuntersuchung, Früherkennungsprogramme

→ Krankheiten frühzeitig erkennen und behandeln, Sicherheit und Lebensqualität erhalten, langfristig Kosten senken

Leistungen zur Behandlung von Krankheit

§ 11 Abs. 1 Nr. 4 + §§ 28 – 52, 55, 60 SGB V

Z.B. Zahnärztliche/ kieferorthopädische Behandlung, Arznei- und Verbandsmittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Digitale Gesundheitsanwendungen, häusliche Pflege

Einteilung der Leistungen nach Beschaffenheit

§ 11 Satz 1 SGB I, § 2 Abs. 2 Sätze 1 und 3 SGB V

• Sachleistungen (Arzneimittel, Hilfsmittel, …)

• Dienstleistungen (Ärztliche/ zahnärztliche Behandlung, Reha/ Krankenhaus, Heilmittel)

• Geldleistungen (Krankengeld, Muttergeld, (Pflegegeld))

Einteilung der Leistungen nach Rechtsgrundlage (ohne §§)

• Regelleistungen

  • Gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen in DE

  • Grundlage ist das SGB

  • Z.B. Hilfsmittel, Arzneimittel

• Mehrleistungen

  • Kann nur für eine bestimmte Krankenkasse gelten, dies muss in der KK eigenen Satzung geregelt sein

  • Z.B. Gesundheitskonto

Einteilung von Leistungen nach Leistungsart

• Hauptleistungen (z.B. Krankenhausaufenthalt)

• Nebenleistungen (z.B. Fahrkosten, Haushaltshilfe)

→ Wer die Hauptleistung zahlt, zahlt auch die Nebenleistungen.

Arten der AOK-Versicherten (haben Anspruch auf Leistung):

• Familienversicherte

• Freiwillige Versicherte

• Arbeitnehmer

• Arbeitslose

• Studenten

• Rentner

Leistungsanspruch endet mit Ende der Versicherung

§ 19. Abs. 1 SGB V → Besonderheit eines nachgehenden Leistungsanspruchs

Grundsatz für den Leistungsanspruch

Grundsatz der Antragstellung § 19 SGB IV

Leistungsentscheidung

Besonderheit fristgerechter Leistungsentscheidung (§ 13 Abs. 3a SGB V)

Keine Leistungspflicht

§ 11 Abs. 5 SGB V

• Keine Leistungspflicht bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit – hier ist die Unfallversicherung zuständig

• Bsp.:

  • Arbeitsunfall: Verputzer stürzt von Gerüst 

  • Wegeunfall: Autounfall auf dem Weg zur Arbeit

  • Berufskrankheit: Mehlstauballergie eines Bäckers

Wirtschaftlichkeit, Qualität und Humanität

§ 12 Abs. 1 und 2 SGB V

• Leistungen tatsächlich wirksam, um das jeweilige Behandlungsziel zu erreichen

• Keine unwirksamen und nicht notwendigen Leistungen

• Gilt für alle Beteiligten (Kunde, AOK, Vertragspartner, Arzt)

• Bsp.: Verordnung von Generika Arzneimittel anstatt Originalpräparaten (sind billiger aber haben dieselbe Wirkung)

§ 70 Abs. 2 SGB V

Die vier Bereiche der Prävention sind

• Ernährung

• Bewegung

• Entspannung

• Sucht

ILG

= Individuelle lebensorientierte Gesundheitsförderung

ILG Zielgruppe und Produktbeispiel

Zielgruppe:

• Gesunder oder noch nicht erkrankter AOK-Versicherte, die das Auftreten von Krankheiten verhindern oder Risiken frühzeitig reduzieren möchten

• Personen mit einem erhöhten Risiko um rechtzeitig zu intervenieren

Produktbeispiel:

• Alle Gesundheitskurse im Programm, auch Online-Kurse.

NBL

= Nicht-betriebliche Lebenswelten

NBL Zielgruppe und Produktbeispiele

Zielgruppe:

• Kinder und Jugendliche in Kitas und Schulen

• Studierende

• Personen jeden Alters (auch ältere Menschen) in ihrem Alltag àdurch Vereine und in ihrer Gemeinde/ Stadt

Produktbeispiele:

• Jolinchen

• Klasse2000

• Lebe in Balance während dem Studium

BGM

= Betriebliches Gesundheitsmanagement

BGM Zielgruppe und Produktbeispiel

Zielgruppe:

• Arbeitnehmer von Betrieben (Arbeiter, Angestellte, Azubis, Führungskräfte) um mit gezielten Maßnahmen das individuelle Verhalten und auch die Verhältnisse im Betrieb nachhaltig zu verbessern

Produktbeispiel:

• Gesund im Homeoffice

• Fehlzeitenanalyse

• PiP – Prävention in der Pflege

BUG

= Behandlungsunterstützende Gesundheitsförderung

BUG Zielgruppe und Produktbeispiel

Zielgruppe:

• AOK-Versicherte mit bereits bestehenden Erkrankungen oder Risikofaktoren, um eine Verschlechterung zu vermeiden und evtl. Komplikationen vorzubeugen

Produktbeispiel:

• AOK-Rückenkonzept

• Hüft-Knie-Programm

• Schulter-Nacken-Programm

• Atemtherapie

• Ernährungsberatung bei chronischen Erkrankungen

Gesetzesgrundlage Schutzimpfungen

§ 20i Abs. 1 Satz 1 und 3 und Abs. 2 und Abs. 3 SGB V

§ 10 Satzungen AOK BW

SI-RL Anlage 1

Warum werden Schutzimpfungen von der KK übernommen?

• Schutz vor Krankheiten und Komplikationen

• Schutz von anderen („Herdenimmunität“)

• Ausrotten von Krankheiten

• Vermeidet Ausbrüche

Leistungsumfang der Schutzimpfungen (übernommen durch KK)

• Ärztliche Beratung (§ 7 SI-RL)

• Auswahl des Impfstoffes

• Impfung (§ 9 SI-RL)

• Dokumentation der Impfung (§ 20i Abs. 4 Satz 1 SGB V oder § 8 SI-RL)

Kostenübernahme von Auslandsimpfungen / Reiseimpfungen

• Reiseimpfungen für private Reisen dürfen nicht übernommen werden

• Kostenübernahme bei beruflich bedingten Reisen grundsätzlich durch Arbeitgeber (§ 20i Abs. 1 Satz 2 SGBV)

→ AOK übernimmt im Rahmen des Gesundheitskontos für Schutzimpfungen wegen privaten Auslandaufenthalts höchstens 300 Euro im Jahr

Allgemeines Gesundheitskonto bei AOK

Jährliches Budget: bis zu 300 Euro

• Osteopathie

  • Max. 5 Sitzungen á 60 Euro

  • Vertragsärztliche Veranlassung (Privatrezept)

  • Behandlung medizinisch geeignet

  • Zugelassener Osteopath

• Reiseschutzimpfungen

  • Reiseimpfungen wegen privatem Auslandsaufenthalt

  • Von Arzt verordnet/ erbracht

• Homöopathische Arzneimittel

  • Nicht verschreibungspflichtige homöopathische Arzneimittel

  • Mit ärztlicher Verordnung von Arzt mit Zusatzqualifikation

Gesundheitskonto für Schwangere

Jährliches Budget bis zu 300 Euro

1. Schwangerschaftsvorsorgepauschale

Ultraschalluntersuchungen

2. Geburtsvorbereitung mit Begleitperson

Geburtsvorbereitung für AOK-versicherte Begleitperson (z.B. Ehemann)

3. Säuglingspflegekurse

Für werdende Eltern

4. Entspannung-/ Bewegungskurse (Für Schwangere und junge Eltern mit Kindern bis vollendeten 6. Lebensmonat)

5. Zusätzliche Test

Toxoplasmose-Test, Antikörperbestimmung auf Ringelröteln, Streptokokken, Windpocken, und Zytomegalie

6. Hebammen-Rufbereitschaft

Hebammen-Rufbereitschaftspauschale

Meine AOK: Kundencenter in der Hosentasche

• Zugriff und Verwaltung von persönlichen Daten

• Digitales Postfach

• Dokumentenupload

• Einsicht von Bearbeitungsstatus

• Mitgliedsbescheinigung beantragen

• Gesundheitskarte anfordern

• Leistungsübersicht / elektronische Patientenquittung

AOK Navida:

• Arztsuche

• Medizinische Beratung

• Vorsorgekompass

• Gesundheitskurse

• Persönliche Gesundheitsassistenz

• Videosprechstunden

• Gesundheitsziele → selbst festlegen, Vorsorgekompass, Aktiv mit komoot, Aktiv im Alltag, Gesundheitskurse

AOK-Mein Leben App:

• Einblick in elektronische Patientenakte

• Überall darauf zugreifen und ausgewählten Einrichten zur Verfügung stellen

• Speicherung von elektronischen Rezepten, elektronischem Medikationsplan und Notfalldatensatz, digitale Pässe (Mutterpass, Impfpass, Kinderuntersuchungsheft, elektronisches Zahnbonusheft)

• Arzt kann medizinische Daten (z.B. Befunde, Diagnosen, Laborberichte) ablegen und Arztbriefe erstellen

Vorteile des AOK-Bonusprogramms:

• Belohnt gesundes Verhalten

• Man bekommt Geld für Vorsorge, Bewegung & Kurse

• Komplett kostenfrei und digital, unkompliziert

• Bonus ab 5 Euro auszahlbar

• Anmeldung komplett kontaktlos und online

Behandlungen im Ausland

Kein Leistungsanspruch im Ausland à Grundsatz: § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V

Ausnahme: Länder mit SV-Abkommen mit KV-Schutz & Ansprüche aufgrund von über- und zwischenstaatlicher Regelung (§ 6 SGB IV)

→ TIPP: Auslandskrankenversicherung

Rücktransport aus dem Ausland?

kann nicht erstattet werden

(§ 60 Abs. 4 SGB V)

Ansprüche im Ausland aufgrund über- und zwischenstaatlicher Regelungen

§ 6 SGB IV

EU- & EWR-Staaten und Schweiz (alle 27 EU-Staaten + Island, Liechtenstein und Norwegen)

Versicherungsschutz bei Erkrankung:

• Vorübergehender Aufenthalt, z.B. während Urlaub oder Studium

• In einem EU-/ EWR-Land und der Schweiz

• Rückseite der eGK – wie einheimischer Versicherter

• Bei Bedarf EHIC bei Vertragspartner abgeben

• Anspruch auf medizinisch notwendige Sachleistungen (werden nach deutschem Recht gezahlt)

• AOK-Regelung: Erstattung bis zu 200 Euro (abzüglich Zuzahlung) der entstandenen Kosten

  • Möglichkeit 1: Erstattung der Vertragssätze des Aufenthaltsstaates

  • Möglichkeit 2: Erstattung deutscher Vertragssätze, wenn der Versicherte einverstanden ist (Eigenanteil und Zuzahlungen werden nach deutschem Recht abgezogen)

Abkommensstaaten:

(Bosnien-Herzogwina, Mazedonien, Montenegro, Servien, Kosovo, Türkei, Tunesien, Marokko, Israel)

Versicherungsschutz bei Erkrankung:

• Vorübergehender Aufenthalt, z.B. während Urlaub

• Kunde erhält Anspruchsbescheinigung (z.B. Türkei T/A11) / für Serbien, Montenegro, Nordmazedonien gilt die EHIC

• Mit EHIC kann Vertragspartner bei Bedarf direkt in Anspruch nehmen

• Anspruchsbescheinigung bei dortigen Krankenkasse in Krankenschein umtauschen bzw. registrieren

• Wichtig: Anspruch auf medizinisch sofort notwendige Sachleistungen (Geldleistungen werden nach deutschem Recht gezahlt)

• AOK-Regelung: Erstattung bis zu 200 Euro (abzüglich Zuzahlung) der entstandenen Kosten

  • Möglichkeit 1: Erstattung der Vertragssätze des Aufenthaltsstaates

  • Möglichkeit 2: Erstattung deutscher Vertragssätze – bis zu 1.000 Euro -  wenn der Versicherte einverstanden ist (Eigenanteil und Zuzahlungen werden nach deutschem Recht abgezogen)

Kreuzfahrten:

• Die ärztliche Behandlung auf dem Kreuzfahrtschiff ist Privatleistung und vom Kunden zu zahlen

• Kostenerstattung ist möglich, wenn das Kreuzfahrtschiff unter der Flagge eines EU-/ EWR-Staates oder eines Abkommensstaates fährt.