nog na te checken van claude (H5: middelen stoornissen enzo)

Stoornis in gebruik van middel

Cluster van cognitieve, gedragsmatige en somatische symptomen: persoon blijft gebruiken ondanks significante problemen

Stoornis door gebruik van middel

Stoornis die het gevolg is van het gebruik (bv. intoxicatie, delirium, psychose), kort- of langetermijn

Non-substance addictions

Gedragsverslavingen (gaming, gokken, seks, porno); zelfde activatiepatronen in het beloningssysteem

Morele model (begin 19e eeuw)

Verslaving = zwakte van de persoon; behandeling: opsluiting of heropvoeding

Farmacologisch model (2e helft 19e eeuw-1930)

Schuld bij de stof zelf; oplossing: stoffen verbannen (war on drugs, drooglegging VS)

Symptomatisch model (vanaf 1930)

Verslaving = uiting van onderliggende persoonlijkheidsproblematiek; langdurige inzichtgevende therapie

Ziektemodel (vanaf 1940-50)

Biologische en psychische kenmerken geven vatbaarheid; behandeling: volledige abstinentie, AA, medicatie, aversietherapie

Leermodel

Verslaving = aangeleerd onaangepast gedrag; antecedenten lokken uit, gevolgen houden in stand; behandeling: cue-exposure, cognitieve herstructurering, psycho-educatie

Biopsychosociaal model

Verslaving = interactie van aangeboren kwetsbaarheid, ontwikkeling, leerervaringen en omstandigheden; geïntegreerde behandeling is dominant

Cognitieve neurowetenschappen (model)

Verslaving = hersenziekte; aangeboren kwetsbaarheid, herhaald gebruik veroorzaakt moeilijk omkeerbare hersenveranderingen

3 benaderingen om verslaving te definiëren

Sociologisch (problemen door gebruik); medisch-somatisch (mate van gebruik en lichamelijke gevolgen); psychiatrisch (afhankelijkheidssyndroom)

Cue-exposure

Blootstellen aan cues die craving uitlokken + responspreventie (leren omgaan met cues zonder te gebruiken)

Craving

Felle hunkering naar het middel; ontstaat door veranderingen in het beloningssysteem

Vroege remissie

3 maanden tot 1 jaar niet meer gebruikt

Langdurige remissie

Langer dan 1 jaar niet gebruikt

Ernst stoornis in gebruik: licht

2-3 symptomen

Ernst stoornis in gebruik: matig

4-5 symptomen

Ernst stoornis in gebruik: ernstig

6 of meer symptomen

Minimaal aantal criteria stoornis in alcoholgebruik

Minstens 2 criteria binnen een periode van 1 jaar

Tolerantie

Meer nodig voor hetzelfde effect, of verminderd effect bij dezelfde hoeveelheid

Onttrekkingssymptomen

Kenmerkend syndroom (tremor, autonome hyperactiviteit, misselijkheid, insomnia, angst) of gebruik om onttrekking te voorkomen/verlichten

Korte-termijneffecten van middelen

Intoxicatie, onttrekkingssyndromen, perceptiestoornissen, delirium tremens, middelgeïnduceerde psychische stoornissen

Delirium tremens

Stoornis in bewustzijn en aandacht, kortdurend, door intoxicatie of onttrekking

Voorwaarde alcoholgeïnduceerde psychische stoornis

Voorbijgaand: verdwijnt samen met de ontwenning (blijft het, dan langetermijneffect)

Langetermijneffecten van middelengebruik

Comorbide problematiek in de hand werken of kwetsbaarheid doen uitkomen (bv. cannabis en psychose); neurocognitieve stoornis door middel

Neuropsychologische gevolgen van alcohol

Beperkingen in executieve functies, geheugen en leervermogen; persisterend na lange onttrekking

Korsakovsyndroom

Persisterende alcoholamnesie, amnestisch-confabulerend type

Kerncriterium Korsakov

Ernstige tekorten in aanleren nieuwe info (anterograad) en ophalen recent geleerde info (retrograad)

Korsakov: intellectueel functioneren

Globaal intellectueel niveau blijft premorbide; vooral geheugen en executieve functies aangetast

Korsakov: kenmerken

Temporele gradiënt, moeite met chronologie, confabuleren, planning/organisatie (frontaalkwab)

Complexe figuur van Rey

Test voor geheugen en executieve functies (kopie en direct recall); gaat slecht bij Korsakov

Prevalentie alcohol wereldwijd

5% van alle overlijdens (3 miljoen in 2016); Europa heeft het meeste alcoholmisbruik

Riskant alcoholgebruik (VAD)

Vanaf 10 glazen per week; geen DSM-diagnose maar cutoff voor meer problemen

Riskant alcoholgebruik België

17% totaal; 25% mannen, 8% vrouwen

Levensprevalentie alcoholgerelateerde stoornissen België

8%

Algemeen verloop middelenproblematiek

Chronisch, met perioden van remissie en terugval (vergelijkbaar met diabetes)

Typisch patroon bij besluit te stoppen

Vaak na een crisis: weken abstinentie, dan korte periode gecontroleerd drinken, dan waarschijnlijk escalatie

Herstelpercentage bij behandelzoekers

60% voldoet na enkele jaren niet meer aan de diagnose

Ongunstige factoren verloop

Jonge aanvangsleeftijd, man, vrijgezel, ernstige verslaving, psychiatrische comorbiditeit, familiaal voorkomen

Beschermende factor verloop

Duur en continuïteit van behandeling; hoe vroeger hulp, hoe beter

Neurobiologische verklaring

Directe effecten van middelen op brein verstoren het beloningssysteem; kwetsbaarheid deels erfelijk

Model van Koob en Volkow: fase 1

Toenaderingsgedrag (+S+), vaak in adolescentie; neurale veranderingen, tolerantie

Model van Koob en Volkow: fase 2

Vermijdingsgedrag (-S-): gebruiken om negatief affect/craving en ontwenning te vermijden

Model van Koob en Volkow: fase 3

Preoccupatie: executieve functies lijden, automatische S-R loop, persoon ziet contingenties niet meer

Operante conditionering bij verslaving

Beginfase: +S+ (genot, positieve bekrachtiging); later -S- (wegnemen ontwenning, negatieve bekrachtiging); lange termijn: -S+ en +S- (relatie- en geldproblemen)

Waarom blijft verslavingsgedrag bestaan ondanks negatieve gevolgen?

Door klassieke conditionering (cues roepen craving op)

Klassieke conditionering bij verslaving

Associatie tussen middel en omgevingscues; craving blijft vaak na lange abstinentie

Automatische-gewoontevormingsmodel

Omgevingscues lokken gebruik uit, onafhankelijk van consequenties; craving niet nodig; automatische S-R gewoonte

Automatische processen (BAS, bottom-up)

Aandachtsbias voor belonende stimuli, geheugenassociaties middel-positieve effecten, actietendens (toenadering)

Controlerende processen (EC, top-down)

Langetermijnnadelen, motivatie tot controle, impulsen bedwingen

Voedingsbodem verslavingsgedrag

Automatische processen sterker, controlerende processen zwakker (middel verzwakt frontaalkwab)

Sociologische verklaring

Invloed van ouders, peers, opvoeding en maatschappelijke context (genderbeelden, statusrollen) op houding tegenover gebruik

Adolescentie en verslaving

Kwetsbare periode: identiteitsvorming, afhankelijk van vrienden; bidirectionele relatie jongere-omgeving

Comorbiditeit: algemeen

Middelenmisbruik vaak samen met andere psychiatrische problematiek; kan oorzaak én gevolg zijn; bidirectioneel

Comorbiditeit ADHD

ADHD in kindertijd geeft grotere kans op misbruik en afhankelijkheid later

Comorbiditeit stemmingsstoornissen

Vaak antecedent (alcohol als medicijn); 50-70% bipolair heeft alcoholmisbruik; 40% van verslaafden heeft stemmingsproblematiek

Comorbiditeit angststoornissen

33% van mensen met verslaving

Comorbiditeit schizofrenie

70-80% had ooit een verslavingsstoornis

Comorbiditeit persoonlijkheidsstoornissen

44% van mensen met klinische alcoholverslaving heeft een PST (cluster B vatbaarder)

Transdiagnostische factor

Reward sensitivity en problemen met executief functioneren (impulsiviteit): cluster B, ADHD

Psychodiagnostisch proces: wenselijke abstinentie

Drie weken abstinent voor start psychodiagnostische fase

Wat bij geïntoxiceerde cliënt?

Kort gesprek, eventueel functieanalyse, geen testmateriaal afnemen, nieuwe afspraak maken

Psychodiagnostisch proces: stappen

Onderkenning, verklaring, predictie, indicatiestelling

Onderkenning

Vaststellen van stoornissen in en door gebruik, via klinisch interview (SCID-5-S) en vragenlijsten

Eigen aan mensen met verslaving (contact)

Overschatten eigen mogelijkheden, eigen aandeel moeilijk zien, minimaliseren, gericht op eigen behoeften, schaamte

Houding diagnosticus

Niet-veroordelend, bewust van eigen normen

5 aandachtspunten bij inschatten van gebruik

1) Link aanmeldingsklacht-gebruik; 2) hoeveelheid, frequentie, impact; 3) functieanalyse; 4) eerdere stoppogingen; 5) observaties hier-en-nu

Indicatoren ernst gebruik

Ochtendlijk drinken, blackouts, ongevallen onder invloed

AUDIT

Alcohol Use Disorders Identification Test: 10 vragen over hoeveelheid, frequentie, bezorgdheid omgeving, afhankelijkheidssymptomen, riskant gedrag

CAGE

Cut (minderen), Annoyed (kritiek), Guilty (schuldgevoel), Eye-opener (ochtenddrinken)

Functieanalyse bij verslaving

Cognitieve en affectieve antecedenten/gevolgen en functie van gebruik, binnen bredere context; meermaals bevragen want minimaliseren

Afkicken bij langdurige verslaving

Onder begeleiding (psycholoog én medische opvolging)

Observaties hier-en-nu

Gedrag, gevoel, uitdrukking, oriëntatie, intoxicatie, verwardheid (hetero-anamnese), onthoudingstekens (zweten, tremor)

Neurobiologische verklaringsfactoren

Familiaal voorkomen; ernst en duur van gebruik, beginleeftijd (hoe jonger, hoe groter de neurofysiologische impact)

Psychosociale verklaringsfactoren

Ontwikkelingsanamnese (stress, trauma, angst), context van gebruik (incentive salience, cue), gevolgen, motivatie, momenten van niet-gebruik

Incentive salience

Cues/plaatsen die door conditionering sterk aantrekkelijk worden en craving uitlokken

Sociale verklaringsfactoren

Sociale beïnvloeding, milieu van opgroeien, familiaal voorkomen, eventueel genogram

Model van Mueser (1998)

4 verhoudingen tussen verslaving en comorbide psychopathologie

Mueser model 1

Comorbide problematiek werkt middelenmisbruik in de hand (angst, depressie, impulsiviteit)

Mueser model 2

Comorbide problematiek is gevolg van middelenmisbruik (psychose, Korsakov, …)

Mueser model 3

Bidirectionele relatie: problematiek lokt gebruik uit, gebruik versterkt symptomen, minder coping, meer gebruik

Mueser model 4

Gemeenschappelijke factor (trauma, gedragsstoornis, rouw) leidt tot beide problematieken

Empirische evidentie Mueser

Enkel model 1 en 4 voldoende ondersteund

Typisch neurocognitief profiel bij alcoholmisbruik

Beperkte executieve functies, visuospatiale organisatie, perceptuele/motorische integratie, eenvoudige motorische vaardigheden; milde afwijkingen leren en geheugen

Predictie: natuurlijke vs klinische populatie

Natuurlijk: relatief gunstig; klinisch: hardnekkiger en chronischer (comorbiditeit)

Ongunstige predictiefactoren

Ernst (jonge start, ochtenddrinken, ontwenning, polygebruik, hoge AUDIT/CAGE); sociaal isolement (man, vrijgezel); psychiatrische comorbiditeit

Treatment gap

Slechts klein deel (7% probleemgebruikers, 37% alcoholafhankelijken) komt in hulpverlening, vaak pas na 1-4 jaar

Doel behandeling in meeste settings

Volledige abstinentie (gecontroleerd gebruik lukt vaak niet lang door escalatie)

Waarom abstinentie?

Afhankelijkheidsmechanismen doorbreken, resterende moeilijkheden zichtbaar maken, lichamelijk en cognitief herstel

Cue exposure: effectiviteit

Geen meerwaarde bovenop CBT

Contingency management

Positief gedrag bekrachtigen, negatief bestraffen; helpt kortetermijn, aanvulling nodig

Preventie- en noodplan

Herval hoort bij herstel; plan voor wat te doen bij uitglijder

Relatie-/gezinstherapie

Betere resultaten dan individueel; omgeving lijdt ook

Motiverende gespreksvoering

Motivatie onderhouden en internaliseren (extern naar intern); onvoldoende alleen, moet geïntegreerd zijn

Geïntegreerde behandeling bij comorbiditeit

Beide problematieken tegelijk aanpakken, niet eerst abstinentie

Psycho-educatie bij verslaving

In mensentaal uitleggen aan cliënt én omgeving (zeker bij familiaal voorkomen)

Farmacologische behandeling verslaving

Tegen ontwenningsverschijnselen, aversietherapie; geen wondermiddel

Eigen aan verslavingszorg

Groepstherapie, zelfhulpgroepen, therapeutische gemeenschappen, ervaringsdeskundigen, arbeidsrehabilitatie

Overige behandelcomponenten

CGT met alternatieve copingstrategieën, sociale-vaardigheidstraining