Item 71 - Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte

Définition et caractéristiques générales des troubles des conduites alimentaires (rang A)

Troubles des conduites alimentaires (TCA) :

• Ensemble de pathologies caractérisées par des perturbations significatives et durables de la prise alimentaire.

• Retentissement :

  • Psychique.

  • Social.

  • Somatique.

• Troubles vécus douloureusement par :

  • Le patient.

  • Son entourage proche.

Diagnostic :

- Critères définis par le DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5e édition).

Épidémiologie globale :

• Prévalence de l'ensemble des TCA → 2,2 % de la population adulte européenne.

• Prédominance féminine.

• Pic de survenue à l'adolescence.

Pronostic :

• Potentiellement sévère.

• Peut conduire au décès.

Points clés :

• TCA → perturbation durable de l'alimentation avec retentissement biopsychosocial.

• Prévalence globale → 2,2 %.

• Diagnostic → DSM-5.

Repérage précoce et principes généraux de prise en charge des TCA (rang A)

Difficultés du diagnostic :

• Les TCA ne sont généralement pas spontanément évoqués.

• Raisons :

  • Honte.

  • Déni du trouble.

Dépistage :

- Rechercher les TCA :

• Dans les populations à risque.

• En présence de signes évocateurs.

Intérêt du repérage précoce :

- Prévenir :

• La chronicisation.

• L'enracinement des symptômes alimentaires.

• Les complications :

  • Somatiques.

  • Psychiatriques.

  • Psychosociales.

Prise en charge :

• Précoce.

• Pluridisciplinaire.

• Coordonnée.

• Ininterrompue.

• Prolongée.

Dimensions à intégrer :

• Nutritionnelle.

• Somatique.

• Psychiatrique.

• Familiale.

• Sociale.

Principe indispensable :

- Construire une alliance thérapeutique, malgré le déni fréquent de la maladie.

Points clés :

• TCA → souvent cachés ou niés.

• Dépistage précoce → prévention de la chronicité.

• Prise en charge → globale, coordonnée et prolongée.

Classification des troubles des conduites alimentaires (rang A)

Trois formes principales :

1. Anorexie mentale (AM) :

• Type restrictif.

• Type avec crises de boulimie et/ou conduites purgatives.

2. Boulimie (BN) :

• Bulimia nervosa.

• Habituellement à poids normal.

3. Hyperphagie boulimique (HB) :

• Binge eating disorder.

Autres catégories :

• TCA non spécifiés :

  • Unspecified feeding or eating disorders (UFED).

• Autres troubles :

  • Pica.

  • Mérycisme.

Particularités :

• Un même patient peut passer d'une catégorie diagnostique à une autre au cours de sa vie.

• Plus de 50 % des patients consultant pour TCA présentent une forme subsyndromique.

Points clés :

• Principaux TCA → anorexie mentale, boulimie, hyperphagie boulimique.

• Formes non spécifiées fréquentes.

• Évolution possible entre les différentes catégories.

Prévalence et sex-ratio des principaux TCA (rangs A et B)

Trouble	Prévalence sur la vie entière	Sex-ratio
Anorexie mentale	0,6 % des adultes	1 homme / 8 femmes
Boulimie	1 % des adultes	1 homme / 3 femmes
Hyperphagie boulimique	3 à 5 % de la population générale	1 homme / 2 femmes
Pica, mérycisme et autres TCA	Plus rares	—

Points clés :

• Anorexie mentale → 0,6 %, prédominance féminine importante.

• Boulimie → 1 %.

• Hyperphagie boulimique → 3–5 %, répartition entre les sexes moins déséquilibrée.

Étiopathogénie multifactorielle des TCA (rang A)

Origine :

• Mal connue.

• Multifactorielle.

Trois grandes catégories de facteurs :

• Facteurs de vulnérabilité :

  • Prédisposition du patient.

• Facteurs déclenchants :

  • Événements de stress.

• Facteurs renforçants ou de maintien :

  • Pérennisation des comportements alimentaires pathologiques.

Mécanisme psychopathologique (rang B) :

• Les TCA peuvent initialement représenter un mécanisme adaptatif à une situation de stress.

• Ce mécanisme est ressenti comme bénéfique au départ.

• Il devient ensuite néfaste.

Hypothèse physiopathologique étudiée :

- Dérèglement de l'axe intestin–cerveau.

Points clés :

• Étiopathogénie → vulnérabilité + déclenchement + entretien.

• TCA → mécanisme d'adaptation initialement valorisé, puis pathologique.

Facteurs de vulnérabilité des TCA (rang A)

Facteurs familiaux et génétiques :

• Risque de TCA chez les apparentés de patients atteints :

  • Multiplié par 4 à 11.

• Héritabilité importante :

  • Plus marquée dans l'anorexie mentale que dans la boulimie ou l'hyperphagie boulimique.

• Transmission génétique probablement complexe et polygénique.

• Rôle également possible :

  • De l'environnement familial partagé.

  • D'un dysfonctionnement familial.

Facteurs socioculturels :

• Valorisation de la maigreur.

• Influence :

  • Des médias.

  • Des réseaux sociaux.

Facteurs précoces :

• Grossesse à risque.

• Accouchement compliqué.

• Grossesse gémellaire.

Traits de personnalité :

• Rigidité intellectuelle.

• Perfectionnisme.

• Alexithymie.

• Dépendance affective.

• Faible estime de soi.

• Impulsivité.

• Manque de vision d'ensemble.

• Besoin de contrôle.

Points clés :

• Antécédents familiaux → risque × 4 à 11.

• Vulnérabilité → génétique + environnement + traits de personnalité.

Populations à risque de troubles des conduites alimentaires (rang A)

Populations particulièrement exposées :

• Adolescentes.

• Jeunes femmes.

• Mannequins.

• Danseurs.

• Sportifs de compétition, notamment :

  • Disciplines esthétiques.

  • Sports à catégories de poids.

  • Sports valorisant le contrôle pondéral.

  • Sports d'endurance.

• Patients souffrant de maladies imposant des contraintes alimentaires :

  • Diabète de type 1.

  • Hypercholestérolémie familiale.

  • Certaines pathologies digestives.

Points clés :

• Risque accru → adolescentes, mannequins, danseurs, sportifs.

• Vigilance chez les patients soumis à des régimes médicaux contraignants.

Facteurs déclenchants et facteurs d'entretien des TCA (rang A)

Facteurs déclenchants :

• Puberté.

• Régime amaigrissant.

• Séparation :

  • Éloignement du domicile familial.

  • Décès d'un proche.

  • Rupture sentimentale.

• Événement traumatique :

  • Notamment traumatisme sexuel.

Facteurs renforçants :

• Valorisation par l'entourage lors des premières pertes de poids.

• Gratification associée à :

  • La restriction alimentaire.

  • L'hyperactivité physique.

• Sensation initiale de :

  • Mieux-être.

  • Gain d'énergie.

  • Meilleure estime de soi.

  • Contrôle de son corps.

• Installation d'un nouvel équilibre psychique et familial lié à la maladie.

Points clés :

• Déclenchement → puberté, régime, séparation, traumatisme.

• Entretien → valorisation, sentiment de contrôle et nouvel équilibre relationnel.

Comorbidités psychiatriques et addictives des TCA (rang A)

Évaluation psychiatrique :

- Rechercher :

• Les antécédents psychiatriques.

• Les troubles actuels.

• Les traitements psychotropes.

• Les événements traumatiques.

Troubles de l'humeur :

• Prévalence → 40 à 70 %.

• La dénutrition peut provoquer des symptômes dépressifs :

  • Susceptibles de disparaître après renutrition.

Troubles anxieux :

• Phobie sociale.

• Trouble anxieux généralisé (TAG).

• Troubles obsessionnels compulsifs (TOC).

Addictions :

• Alcool.

• Tabac.

• Autres substances.

• Médicaments psychotropes.

• Cyberaddiction.

• Plus fréquentes dans :

  • La boulimie.

  • L'anorexie mentale avec crises de boulimie.

Conduites à risque :

• Idées suicidaires.

• Tentatives de suicide.

• Automutilations.

• Comportements impulsifs :

  • Kleptomanie.

  • Toxicomanie.

Troubles de personnalité :

• Boulimie et anorexie avec crises :

  • Personnalité borderline.

• Anorexie restrictive :

  • Personnalité obsessionnelle.

  • Anxieuse-évitante.

  • Dépendante.

Points clés :

• Troubles de l'humeur → 40–70 %.

• Toujours rechercher addictions et risque suicidaire.

• Comorbidités différentes selon les formes de TCA.

Épidémiologie et pronostic de l'anorexie mentale (rang B)

Prévalence sur la vie entière :

- 0,6 % dans la population adulte.

Sex-ratio :

- 1 homme pour 8 femmes.

Âge de début :

• Principalement entre 15 et 25 ans.

• Âge moyen → 17 ans.

Autres formes :

• Formes prépubères :

  • Souvent plus sévères.

• Formes tardives :

  • Début à l'âge adulte.

Mortalité associée :

- 1 % par an.

Points clés :

• Anorexie mentale → femme jeune, 15–25 ans.

• Âge moyen → 17 ans.

• Mortalité → 1 %/an.

Critères diagnostiques DSM-5 de l'anorexie mentale (rang A)

Critère A – Restriction énergétique :

• Restriction des apports énergétiques par rapport aux besoins.

• Conduisant à un poids significativement bas pour :

  • L'âge.

  • Le sexe.

  • Les courbes anthropométriques.

• Chez l'enfant et l'adolescent :

  • Poids inférieur à celui normalement attendu.

Critère B – Peur de prendre du poids :

• Peur intense de grossir.

• Ou persistance de comportements de contrôle pondéral malgré un poids inférieur à la normale.

Critère C – Perturbation de l'image corporelle :

• Altération de la perception du poids ou de la silhouette.

• Ou influence excessive du poids ou de l'apparence sur l'estime de soi.

• Ou déni de la gravité de la maigreur.

Points clés :

- DSM-5 → restriction avec poids bas + peur de grossir/comportements de contrôle + altération de l'image corporelle ou déni.

Deux types d'anorexie mentale selon le DSM-5 (rang A)

1. Anorexie mentale de type restrictif

• Durant les 3 derniers mois :

  • Absence de crises de boulimie régulières.

  • Absence de vomissements provoqués réguliers.

  • Absence de recours régulier aux purgatifs :

    • Laxatifs.

    • Diurétiques.

    • Lavements.

• Perte pondérale liée principalement à :

  • La restriction alimentaire.

  • Et/ou à l'hyperactivité physique.

2. Anorexie mentale avec crises de boulimie et/ou conduites purgatives

- Durant les 3 derniers mois :

• Crises de boulimie régulières.

• Et/ou vomissements provoqués.

• Et/ou utilisation de purgatifs.

Évolution :

- L'apparition secondaire de crises de boulimie dans les formes initialement restrictives concerne environ la moitié des cas.

Formes subsyndromiques :

• Évolution pouvant être préoccupante.

• Nécessitent un suivi identique aux formes syndromiques.

Points clés :

• Distinction selon les comportements des 3 derniers mois.

• Restrictif → sans crises/purges régulières.

• Hyperphagique-purgatif → crises et/ou purges régulières.

Sévérité et rémission de l'anorexie mentale selon le DSM-5 (rang A)

Classification de sévérité :

Gravité	IMC
Légère	≥ 17 kg/m²
Modérée	≥ 16 et < 17 kg/m²
Sévère	≥ 15 et < 16 kg/m²
Extrême	< 15 kg/m²

Rémission partielle :

• Disparition du critère A.

• Persistance du critère B ou C.

Rémission totale :

• Aucun des trois critères diagnostiques n'est présent.

• Pendant une durée conséquente.

Points clés :

• Extrême → IMC < 15.

• Sévère → 15–< 16.

• Modérée → 16–< 17.

• Légère → ≥ 17.

• Rémission partielle → poids restauré, mais peur de grossir ou trouble de l'image corporelle persistant.

Interrogatoire initial devant une suspicion d'anorexie mentale (rang B)

Antécédents :

- Personnels et familiaux de :

• TCA.

• Obésité.

• Pathologies psychiatriques.

Histoire pondérale :

• Évolution du poids.

• Liens avec les événements de vie.

Comportements alimentaires :

• Évaluation des ingesta.

• Perception de l'image corporelle.

• Conscience des troubles.

• Retentissement de la maladie.

Autres domaines :

• Recherche des troubles psychiatriques associés.

• Évaluation du fonctionnement :

  • Familial.

  • Social.

• Recherche d'arguments pour un diagnostic différentiel.

Points clés :

- Interrogatoire → antécédents + poids + ingesta + image corporelle + comorbidités + contexte familial et social.

Restriction alimentaire dans l'anorexie mentale (rang A)

Mécanisme initial :

• Lutte active contre la sensation de faim.

• Il ne s'agit pas initialement d'une véritable perte d'appétit.

Évolution :

- Après plusieurs semaines de restriction :

• Apparition d'une diminution de la perception de la faim.

Modes d'entrée :

• Régime restrictif visant un excès pondéral réel ou imaginaire.

• Restrictions justifiées par des plaintes digestives :

  • Gastralgies.

  • Troubles fonctionnels intestinaux.

Restriction quantitative :

• Saut de repas.

• Diminution des portions.

• Pesée des aliments.

• Comptage des calories.

Restriction qualitative :

• Tri alimentaire.

• Exclusion progressive des aliments considérés comme faisant grossir :

  • Matières grasses.

  • Sucreries.

  • Viandes.

  • Féculents.

Points clés :

• Anorexie mentale → initialement contrôle volontaire de la faim.

• Restriction quantitative et qualitative.

• Perte secondaire de la sensation de faim.

Amaigrissement et distorsions cognitives de l'anorexie mentale (rang A)

Amaigrissement :

• Perte pondérale ou absence de prise de poids attendue chez l'enfant et l'adolescent.

• Peut aboutir à un poids inférieur de 15 % au poids normal ou attendu selon le texte du collège.

• Chez l'adulte :

  • IMC < 18,5 kg/m² généralement retrouvé.

Peur de grossir :

• Peur intense de prendre du poids.

• Persistant malgré un poids inférieur à la normale.

Préoccupations envahissantes :

• Nourriture.

• Poids.

• Image corporelle.

Distorsions cognitives :

• Dysmorphophobie :

  • Perception altérée de son corps ou de sa silhouette.

• Influence excessive du poids et de la silhouette sur l'estime de soi.

• Déni de la maigreur.

Points clés :

• Amaigrissement → associé à une peur intense de grossir.

• Distorsions cognitives → dysmorphophobie, estime de soi dépendante du poids et déni.

Stratégies de contrôle pondéral dans l'anorexie mentale (rang A)

Hyperactivité physique :

• Marche.

• Course à pied.

• Gymnastique.

• Poursuivie ou intensifiée malgré :

  • L'amaigrissement.

  • La dénutrition.

• Caractéristiques fréquentes :

  • Solitaire.

  • Ritualisée.

  • Automatisée.

  • Ressentie comme obligatoire.

  • Culpabilité en cas de non-réalisation.

Conduites purgatives :

• Vomissements provoqués.

• Laxatifs.

• Plus rarement :

  • Diurétiques.

  • Hormones thyroïdiennes.

  • Inhibiteurs de la lipase pancréatique.

  • Autres traitements anorexigènes.

Autres comportements :

• Exposition au froid.

• Potomanie.

• À l'inverse, restriction hydrique.

Perte de contrôle alimentaire :

• Compulsions alimentaires.

• Crises de boulimie.

Points clés :

• Contrôle pondéral → restriction + hyperactivité ± purges.

• Hyperactivité → ritualisée, compulsive, poursuivie malgré la dénutrition.

• Rechercher aussi les anomalies des apports hydriques.

Aménorrhée et déni de maladie dans l'anorexie mentale (rang A)

Aménorrhée :

• Peut être :

  • Primaire.

  • Secondaire.

• N'est plus un critère diagnostique DSM-5.

Mécanisme :

- Insuffisance de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.

Limite diagnostique :

• L'aménorrhée peut être masquée par :

  • Une contraception œstroprogestative.

  • Un traitement hormonal substitutif.

• Ces traitements peuvent maintenir un cycle menstruel artificiel.

À rechercher :

• Existence d'une aménorrhée.

• Prise d'une contraception hormonale si les cycles persistent malgré la dénutrition.

Déni de maladie :

• Fréquent, particulièrement au début.

• Rationalisation de la maigreur et de la restriction par :

  • Des plaintes digestives.

  • Une alimentation présentée comme saine.

  • Des préoccupations environnementales.

  • Des régimes d'exclusion :

    • Végétarisme.

    • Véganisme.

    • Sans gluten.

  • Une maigreur présentée comme constitutionnelle ou familiale.

Points clés :

• Aménorrhée non obligatoire pour le diagnostic.

• Mécanisme → atteinte fonctionnelle de l'axe gonadotrope.

• Le déni et les rationalisations peuvent masquer le trouble.

Examen clinique : présentation générale et signes de dénutrition (rang B)

Présentation générale :

• IMC < 18,5 kg/m² chez l'adulte ayant terminé sa croissance.

• Aspect cachectique dans les formes sévères :

  • IMC < 16 kg/m².

  • Faciès émacié.

  • Os saillants.

  • Fonte du pannicule adipeux.

  • Amyotrophie.

  • Disparition des caractères sexuels secondaires.

Autres signes généraux :

• Pâleur cutanéomuqueuse.

• Hypothermie.

• Œdèmes déclives.

• Hypertrophie parotidienne :

  • Évocatrice de vomissements fréquents.

Points clés :

• Anorexie mentale → rechercher les signes de dénutrition.

• IMC < 16 → aspect cachectique possible.

• Parotidomégalie → évoquer des vomissements répétés.

Examen clinique : signes cutanés, trophiques et cardiovasculaires (rang B)

Signes cutanés et trophiques :

• Peau sèche.

• Ongles cassants.

• Lanugo.

• Hypertrichose.

• Cheveux :

  • Ternes.

  • Cassants.

  • Alopécie.

• Acrocyanose.

• Froideur des extrémités.

• Traces d'automutilations.

Signes cardiovasculaires :

• Bradycardie.

• Hypotension artérielle.

• Hypotension orthostatique.

Signe de gravité particulier :

- Tachycardie chez un patient dénutri :

• Peut témoigner d'une agression métabolique surajoutée.

• Exemple → infection.

Points clés :

• Signes trophiques → lanugo, peau sèche, cheveux cassants, acrocyanose.

• Bradycardie habituelle dans l'adaptation à la dénutrition.

• Tachycardie = signe d'alerte devant une anorexie mentale.

Examen clinique : manifestations digestives, endocriniennes et osseuses (rang B)

Appareil digestif :

• Reflux gastro-œsophagien.

• Gastroparésie.

• Troubles fonctionnels intestinaux très fréquents :

  • Douleurs abdominales.

  • Ballonnements.

  • Constipation.

Manifestations hormonales :

• Aménorrhée.

• Diminution de la fertilité.

• Perte de libido.

Chez l'enfant et l'adolescent :

• Arrêt ou retard de croissance.

• Retard pubertaire.

• Évaluer le stade pubertaire de Tanner.

Os et dents :

• Ostéopénie.

• Ostéoporose :

  • Rechercher des antécédents de fractures.

• En cas de vomissements chroniques :

  • Perte de l'émail dentaire.

  • Caries.

  • Déchaussements dentaires.

Appareil urinaire :

• Pollakiurie.

• Incontinence urinaire.

• Infections urinaires.

Points clés :

• Digestif → RGO, gastroparésie, constipation.

• Endocrinien → aménorrhée, hypofertilité, retard pubertaire.

• Os → ostéopénie/ostéoporose.

• Urinaire → pollakiurie, incontinence, infections.

Principaux diagnostics différentiels organiques de l'anorexie mentale

Maladies digestives :

• Maladie de Crohn.

• Maladie cœliaque.

Maladies endocriniennes :

• Diabète.

• Hyperthyroïdie.

• Insuffisance hypophysaire.

Autres maladies générales :

• Cancer.

• Maladie de système.

• Tuberculose.

Maladies plus rares :

• Maladies métaboliques, notamment mitochondriopathies.

• Tumeurs cérébrales :

  • Craniopharyngiome.

  • Tumeur du tronc cérébral.

Points clés :

• Amaigrissement chez une jeune personne ≠ anorexie mentale systématique.

• Éliminer notamment maladie digestive, endocrinopathie, cancer et maladie infectieuse.

Diagnostics différentiels psychiatriques et éléments discriminants

Affections psychiatriques :

• Syndrome dépressif.

• Toxicomanie.

• Schizophrénie :

  • Idées délirantes concernant la nourriture.

  • Ou les transformations corporelles.

Éléments orientant vers une autre cause que l'anorexie mentale :

• Véritable perte d'appétit.

• Amaigrissement sans :

  • Peur intense de grossir.

  • Perturbation majeure de l'image corporelle.

  • Conduites purgatives.

  • Hyperactivité physique ou intellectuelle.

Précautions :

• Rechercher avant tout une éventuelle pathologie associée à l'anorexie mentale :

  • Ses symptômes peuvent être masqués par le TCA.

• Rarement, une anorexie mentale peut apparaître secondairement à une perte de poids causée par :

  • Une maladie somatique.

  • Une dépression.

Points clés :

• Autre maladie → anorexie souvent réelle, sans dysmorphophobie ni peur de grossir.

• Deux pathologies peuvent coexister.

• Examens complémentaires orientés par les points d'appel cliniques.

Bilan biologique initial d'une anorexie mentale (rang B)

Le diagnostic est essentiellement clinique.

Bilan biologique de gravité :

• NFS.

• Ionogramme sanguin :

  • Sodium.

  • Potassium.

  • Magnésium.

  • Phosphore.

• Créatininémie.

• Calcémie.

• 25-hydroxyvitamine D.

Bilan hépatique :

• ASAT.

• ALAT.

• Gamma-GT.

• Phosphatases alcalines (PAL).

• Taux de prothrombine (TP).

Autres examens :

• Albuminémie.

• Transthyrétinémie (préalbumine).

• CRP.

• TSH.

• Dosage d'autres micronutriments au cas par cas, selon les symptômes.

Interprétation des marqueurs nutritionnels :

• Valeurs normales, parfois faussement rassurantes :

  • Possibles en cas de marasme non décompensé.

• Valeurs abaissées :

  • Peuvent révéler une agression métabolique surajoutée avec hypercatabolisme protéique.

Points clés :

• Rechercher particulièrement hypokaliémie, hypophosphorémie, insuffisance rénale et cytopénies.

• Albumine normale ≠ absence de dénutrition.

ECG et ostéodensitométrie dans l'anorexie mentale (rang B)

Électrocardiogramme (ECG) :

- Recherche :

• D'un allongement du QT.

• De signes d'hypokaliémie.

• D'une bradycardie jonctionnelle.

Ostéodensitométrie :

• Indiquée si évolution des troubles > 6 mois.

• Recherche :

  • Ostéopénie.

  • Ostéoporose.

• Si persistance de la dénutrition :

  • À répéter tous les 2 ans.

Points clés :

• ECG → QT long, hypokaliémie, bradycardie jonctionnelle.

• Ostéodensitométrie → troubles > 6 mois.

• Répétition → tous les 2 ans si dénutrition persistante.

Pronostic évolutif et mortalité de l'anorexie mentale (rang A)

Deux risques majeurs :

• Décès.

• Chronicisation.

Mortalité :

- L'anorexie mentale est la maladie psychiatrique associée au taux de mortalité le plus élevé dans le référentiel.

Causes de décès :

• Suicide.

• Complications de la dénutrition :

  • Cardiaques.

  • Métaboliques.

  • Infectieuses.

• Troubles hydroélectrolytiques :

  • Notamment hypokaliémie liée aux vomissements.

Évolution :

• Rémission complète → plus de 50 % des patients.

• Rémission partielle → 30 %.

• Chronicisation → 20 à 30 %.

Conséquences de la chronicisation :

• Complications somatiques et psychiatriques.

• Enracinement des symptômes :

  • Ritualisations.

  • Rigidité comportementale.

• Appauvrissement de la vie :

  • Relationnelle.

  • Affective.

  • Sexuelle.

  • Professionnelle.

• Isolement social.

Principale complication somatique à long terme :

- Ostéoporose, en dehors des complications de la dénutrition sévère.

Points clés :

• Deux dangers → décès + chronicité.

• Chronicisation → 20–30 %.

• Rémission complète → > 50 %.

• Complication au long cours → ostéoporose.

Complications digestives et hépatiques de l'anorexie mentale (rang A)

Atteinte hépatique :

- Hypertransaminasémie :

• Signe de gravité lié à la dénutrition.

• Peut également apparaître lors d'une renutrition trop rapide.

Intensité :

• Le plus souvent modérée :

  • ASAT et/ou ALAT < 10 N.

• Possiblement sévère :

  • ASAT et/ou ALAT > 10 N.

  • Avec insuffisance hépatocellulaire.

Autres complications digestives :

• Syndrome de la pince aortomésentérique :

  • Rare.

  • Favorisé par une perte de poids rapide.

• Dilatation aiguë de l'estomac :

  • Notamment lors de crises de boulimie.

• Prolapsus rectal.

• Fécalome secondaire à la constipation :

  • Risque de translocation bactérienne.

  • Risque de bactériémie.

Points clés :

• Hypertransaminasémie → dénutrition ou renutrition trop rapide.

• > 10 N → atteinte hépatique potentiellement sévère.

• Perte pondérale rapide → pince aortomésentérique.

Complications cardiovasculaires de l'anorexie mentale (rang A)

Complications hémodynamiques :

• Hypotension artérielle sévère.

• Bradycardie.

• Tachycardie :

  • Signe de gravité.

Complications électriques :

• Allongement du QT.

• Risque de torsades de pointes.

• Risque aggravé par les neuroleptiques.

• Arrêt cardiaque possible.

Anomalies échocardiographiques :

• Prolapsus mitral.

• ↓ Masse cardiaque.

• Insuffisance cardiaque.

• Épanchement péricardique.

Points clés :

• Dénutrition → bradycardie, hypotension, QT long.

• Risque vital → torsades de pointes et arrêt cardiaque.

• Tachycardie → signe d'alerte.

Complications neurologiques de l'anorexie mentale (rang A)

Retentissement neuropsychique :

- Ralentissement psychomoteur :

• Notamment en cas de dénutrition sévère.

Anomalies morphologiques cérébrales :

• Élargissement des espaces cérébrospinaux externes.

• Dilatation des ventricules latéraux.

• Atrophie cérébrale :

  • Substance blanche.

  • Substance grise.

Points clés :

• Dénutrition sévère → ralentissement psychomoteur.

• Imagerie cérébrale → dilatation ventriculaire et atrophie cérébrale possibles.

Complications rénales et hydroélectrolytiques de l'anorexie mentale (rang A)

Atteinte rénale :

- Insuffisance rénale fonctionnelle.

Potassium :

• Hypokaliémie liée principalement :

  • Aux vomissements.

  • Aux laxatifs.

  • Aux diurétiques.

• Exceptionnellement liée à une carence d'apport.

Gravité de l'hypokaliémie :

• Association possible à :

  • Bradycardie.

  • Allongement du QT.

• Risque de :

  • Trouble du rythme.

  • Mort subite.

Sodium et hydratation :

• Hyponatrémie :

  • Potomanie.

  • Parfois abus de laxatifs ou diurétiques.

• Complications possibles :

  • Troubles de conscience.

  • Coma.

  • Convulsions.

• Déshydratation.

• Hypernatrémie.

Points clés :

• Hypokaliémie → surtout vomissements/purges.

• Hypokaliémie + QT long = risque de mort subite.

• Hyponatrémie sévère → convulsions ou coma.

Autres complications métaboliques et carentielles (rang A)

Troubles phosphocalciques :

• Hypophosphorémie :

  • Notamment lors de la renutrition.

• Hypomagnésémie :

  • Peut entraîner une hypocalcémie.

Autres troubles métaboliques :

• Hypoglycémie.

• Alcalose métabolique hypochlorémique :

  • Quasi pathognomonique de vomissements chroniques.

Profil lipidique :

- Cholestérol total et LDL-C inversement corrélés à l'IMC.

Carences en oligoéléments :

• Zinc.

• Sélénium.

• Cuivre.

Points clés :

• Renutrition → surveiller le phosphore.

• Vomissements chroniques → alcalose hypochlorémique.

• Hypomagnésémie → possible hypocalcémie.

Complications gynécologiques, osseuses, hématologiques et immunitaires (rang A)

Gynécologie et grossesse :

• Aménorrhée primaire ou secondaire.

• Diminution de la fertilité.

• ↑ Prématurité.

• ↑ Mortalité périnatale.

Os et croissance :

• Ostéopénie.

• Ostéoporose.

• Fractures osseuses.

• Si début précoce :

  • Retard de croissance.

  • Retard pubertaire.

Hématologie :

• Leucopénie.

• Thrombopénie.

• Anémie normocytaire arégénérative :

  • Carence.

  • Hypoplasie médullaire.

  • Voire transformation gélatineuse de la moelle.

Immunité :

• Perturbation de l'immunité cellulaire.

• ↓ Complément sérique.

Points clés :

• Os → ostéoporose et fractures.

• Grossesse → prématurité et mortalité périnatale accrues.

• Hématologie → cytopénies, parfois liées à une atteinte médullaire.

Complications des vomissements chroniques dans l'anorexie mentale (rang A)

Buccodentaires :

• Érosion de l'émail dentaire.

• Caries multiples.

• Hypersensibilité dentaire.

Salivaires :

- Hypertrophie parotidienne.

Œsophagiennes :

• Œsophagite.

• Syndrome de Mallory-Weiss.

• Risque de cancérisation de l'œsophage en cas de vomissements chroniques.

• Achalasie.

• Rupture œsophagienne avec médiastinite :

  • Syndrome de Boerhaave.

Métaboliques :

• Hypokaliémie.

• Alcalose métabolique.

Points clés :

• Vomissements → érosion dentaire + parotidomégalie + hypokaliémie + alcalose.

• Complications graves → Mallory-Weiss, Boerhaave.

Syndrome de renutrition inappropriée dans l'anorexie mentale (rang A)

Contexte :

- Réintroduction de l'alimentation chez un patient sévèrement dénutri.

Fréquence et gravité :

• Forme biologique fréquente.

• Peut évoluer vers une défaillance multiviscérale mortelle.

Anomalie principale :

- Déficit aigu en phosphore :

• Hypophosphorémie.

Anomalies associées possibles :

• Hypokaliémie.

• Hypomagnésémie.

• Déficit en thiamine (vitamine B1).

Prévention :

- Obligatoire lors de toute renutrition d'un patient souffrant d'anorexie mentale.

Points clés :

• Syndrome de renutrition → hypophosphorémie +++.

• Risque de défaillance multiviscérale.

• Prévention systématique lors de la renutrition.

Complications psychiatriques de l'anorexie mentale (rang A)

Symptômes thymiques et anxieux :

• Majoration des symptômes anxieux.

• Majoration des symptômes dépressifs.

Autres manifestations :

• Insomnie.

• Phobies.

• Obsessions.

Addictions :

• Alcool.

• Autres toxiques.

• Psychotropes.

Comportements à risque :

• Passage à l'acte :

  • Auto-agressif.

  • Hétéro-agressif.

• Tentative de suicide.

Points clés :

• Évaluer systématiquement les comorbidités psychiatriques.

• Rechercher particulièrement le risque suicidaire.

Objectifs généraux et organisation des soins

Objectif thérapeutique :

• Viser la rémission totale, voire la guérison.

• Une guérison reste possible même après plusieurs années d'évolution.

Modalités :

• Prise en charge initialement ambulatoire, sauf critères de gravité :

  • Somatiques.

  • Psychiatriques.

• Hospitalisation selon l'évolution.

Approche globale :

• Pluridisciplinaire.

• Adaptée au contexte :

  • Somatique.

  • Psychique.

  • Environnemental.

Projet thérapeutique :

• Objectifs individualisés.

• Tenant compte de l'avis du patient.

• Contractualisés avec lui.

Élément fondamental :

- Construction d'une alliance thérapeutique.

Points clés :

• Ambulatoire en première intention, sauf gravité.

• Viser la guérison, même après une longue évolution.

• Soins multidisciplinaires et contractualisés.

Organisation de la prise en charge ambulatoire

Prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée :

- Au minimum bifocale.

Deux intervenants indispensables :

• Un somaticien :

  • Médecin généraliste.

  • Pédiatre.

  • Médecin nutritionniste.

• Un professionnel de santé mentale :

  • Psychiatre.

  • Ou psychologue.

Trois axes de soins :

• Surveillance somatique.

• Prise en charge nutritionnelle.

• Prise en charge psychologique.

Vigilance somatique :

- Risque de troubles hydroélectrolytiques :

• Conduites de purge.

• Syndrome de renutrition inappropriée.

Points clés :

• Ambulatoire → somaticien + psychiatre/psychologue.

• Surveillance des électrolytes, particulièrement en cas de purges ou de renutrition.

Objectifs nutritionnels et pondéraux dans l'anorexie mentale

Objectif alimentaire :

• Restaurer une alimentation :

  • Spontanée.

  • Régulière.

  • Suffisante sur le plan quantitatif.

  • Suffisante sur le plan qualitatif.

• Retrouver la capacité à s'alimenter en société.

Chez l'adulte :

• Atteindre et maintenir :

  • Un poids adapté.

  • Un statut nutritionnel satisfaisant.

• Permettre notamment le retour des menstruations.

Chez l'enfant et l'adolescent :

- Atteindre et maintenir une croissance staturopondérale adaptée.

Rythme de prise de poids recommandé :

• En ambulatoire :

  • Environ 1 kg/mois.

• En hospitalisation :

  • 500 g à 1 kg/semaine.

Limite fondamentale :

- La seule reprise pondérale ne suffit pas à résoudre les mécanismes psychopathologiques de l'anorexie mentale.

Points clés :

• Ambulatoire → ≈ 1 kg/mois.

• Hospitalisation → 0,5–1 kg/semaine.

• Restaurer l'alimentation et la relation à la nourriture, pas seulement le poids.

Psychothérapies et accompagnement familial

Approche relationnelle :

• Empathique.

• Maintien d'un intérêt fiable et constant pendant les soins.

Objectifs psychiatriques :

• Modifier les attitudes dysfonctionnelles liées à l'alimentation.

• Traiter les comorbidités psychiatriques.

• Améliorer les relations :

  • Familiales.

  • Sociales.

  • Interpersonnelles.

Psychothérapies possibles :

• Thérapies de soutien.

• Psychothérapies psychodynamiques ou analytiques.

• Thérapies cognitivo-comportementales (TCC).

• Thérapies familiales, notamment systémiques.

• Thérapies :

  • Individuelles.

  • Familiales.

  • De groupe.

Durée :

- Psychothérapie à poursuivre au moins 1 an après la rémission.

Chez l'enfant et l'adolescent :

• Travail familial primordial.

• Entretiens ou thérapies familiales.

• Soutien :

  • Des parents.

  • De la fratrie.

• Possibilité de groupes de soutien et d'associations.

Autres approches :

• Relaxation.

• Massages.

• Enveloppements.

• Socio-esthétique.

• Balnéothérapie.

• Danse-thérapie.

• Théâtre et art-thérapie.

Points clés :

• Psychothérapie → ≥ 1 an après rémission.

• Famille particulièrement importante chez l'enfant et l'adolescent.

• Soins psychologiques à poursuivre au-delà de la restauration pondérale.

Hospitalisation pour anorexie mentale : principes et renutrition

Décision d'hospitalisation :

• Au cas par cas.

• Selon :

  • Critères médicaux.

  • Critères psychiatriques.

  • Critères environnementaux.

  • Leur évolution.

• Associer à la décision :

  • Le patient.

  • Sa famille.

  • Les structures de soins.

Hospitalisation sans consentement :

- Possible si :

• Pronostic vital engagé à court terme.

• Soins consentis impossibles.

Situations nécessitant une proposition d'hospitalisation avec renutrition entérale :

• Dénutrition sévère avec IMC < 13 kg/m².

• Ou blocage alimentaire avec incapacité :

  • De s'alimenter.

  • De reprendre du poids.

Nutrition entérale :

• Introduite de façon progressive.

• Par sonde nasogastrique.

• En complément de l'alimentation orale :

  • À maintenir et à encourager.

Nutrition parentérale :

- Aucune place dans la prise en charge des TCA, même en cas de vomissements, selon le référentiel.

Points clés :

• IMC < 13 ou blocage alimentaire → hospitalisation avec nutrition entérale à proposer.

• SNG + maintien de l'alimentation orale.

• Pas de nutrition parentérale dans les TCA selon le collège.

Critères somatiques d'hospitalisation à temps plein : anamnèse et clinique (rang B)

Critères anamnestiques :

• Perte de poids ≥ 20 % en 3 mois.

• Malaises, chutes ou pertes de connaissance.

• Vomissements incoercibles.

• Échec de la renutrition ambulatoire.

• Restriction extrême :

  • Refus de manger.

  • Et/ou refus de boire.

Critères cliniques :

• Idées obsédantes, intrusives et permanentes.

• Incapacité à contrôler les comportements compensatoires.

• Nécessité d'une assistance nutritionnelle par SNG.

• Amyotrophie importante avec hypotonie axiale.

• Déshydratation.

• Hypothermie.

• Hypotension artérielle.

• Bradycardie.

Points clés :

• Perte pondérale ≥ 20 % en 3 mois → critère d'hospitalisation.

• Rechercher instabilité clinique, restriction extrême et incapacité à contrôler les conduites.

Critères paracliniques et psychiatriques d'hospitalisation (rang B)

Critères paracliniques :

• Anomalies de l'ECG.

• Hypoglycémie.

• ASAT ou ALAT > 10 N.

• Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères.

• Insuffisance rénale.

• Leucopénie.

Risque suicidaire :

• Tentative de suicide.

• Projet suicidaire précis.

• Automutilations répétées.

Comorbidités pouvant justifier à elles seules une hospitalisation si elles sont sévères :

• Dépression.

• Abus de substances.

• Anxiété sévère.

• Symptômes psychotiques.

• TOC.

Coopération :

• Échec des soins ambulatoires.

• Patient peu coopérant.

Points clés :

• Biologie → hypoglycémie, troubles ioniques, transaminases > 10 N.

• Psychiatrique → suicidalité, automutilations, comorbidités sévères.

Critères environnementaux et sociaux d'hospitalisation (rang B)

Disponibilité de l'entourage :

• Problèmes familiaux.

• Absence de famille.

• Épuisement de l'entourage.

Stress environnemental :

• Critiques environnementales élevées.

• Isolement social sévère.

Disponibilité des soins :

- Traitement ambulatoire impossible :

• Absence de structure adaptée.

Points clés :

• L'hospitalisation ne dépend pas uniquement de l'IMC.

• Tenir compte de la famille, de l'isolement et de la possibilité d'organiser des soins ambulatoires.

Repérage d'un TCA chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte

Surveillance anthropométrique :

• Enfant et adolescent → courbes de croissance :

  • Taille.

  • Poids.

  • Corpulence.

• Adulte → calcul et suivi de l'IMC.

Chez l'enfant :

• Changement de couloir vers le bas sur la courbe :

  • De croissance staturale.

  • Ou de corpulence.

• Nausées ou douleurs abdominales répétées.

Chez l'adolescent :

• Consultation demandée par les parents pour un problème de poids ou d'alimentation.

• Changement de couloir sur les courbes.

• Retard pubertaire.

• Aménorrhée primaire ou secondaire.

• Hyperactivité physique.

• Hyperinvestissement intellectuel.

Chez l'adulte :

• Perte de poids conduisant à un poids inférieur d'au moins 15 % au poids normal.

• IMC < 18,5 kg/m².

• Aménorrhée secondaire ou spanioménorrhée.

• Infertilité.

• ↓ Libido.

• Troubles de l'érection.

• Hyperactivité physique ou intellectuelle.

Points clés :

• Enfant/adolescent → cassure des courbes de croissance.

• Adulte → perte de poids, IMC < 18,5, troubles génitaux.

• Penser aux TCA devant une hyperactivité physique ou intellectuelle associée.

Dépistage ciblé des TCA et indications du score SCOFF (rang B)

Populations à risque :

• Rechercher activement les difficultés alimentaires.

• Interroger sur :

  • Les problèmes actuels ou antérieurs de poids.

  • Les difficultés concernant l'alimentation.

  • L'inquiétude éventuelle de l'entourage.

Outil de dépistage :

- SCOFF :

• Sick.

• Control.

• One stone.

• Fat.

• Food.

Objectif :

• Repérer les personnes présentant une forte probabilité de TCA.

• Orienter vers une évaluation diagnostique approfondie.

Points clés :

• Le TCA n'est pas toujours spontanément déclaré.

• SCOFF → outil de dépistage, non de diagnostic définitif.

Score SCOFF : cinq dimensions explorées et interprétation (rang B)

Cinq dimensions du questionnaire :

1. Vomissements provoqués après une prise alimentaire jugée excessive.

2. Perte de contrôle sur les quantités consommées.

3. Perte récente de plus de 6 kg en 3 mois.

4. Perception de soi comme gros, malgré le jugement de maigreur de l'entourage.

5. Préoccupation envahissante pour l'alimentation.

Interprétation :

- Au moins 2 réponses positives :

• Forte probabilité d'un trouble des conduites alimentaires.

• Nécessité d'une évaluation clinique.

Points clés :

• SCOFF → 5 items.

• Seuil → ≥ 2 réponses positives.

• Seuil de perte pondérale dans le score → > 6 kg en 3 mois.

Épidémiologie et évolution de la boulimie (rang A)

Prévalence :

• Sur la vie entière → 1 % de la population adulte.

• Incidence en augmentation au cours des dernières décennies.

Sex-ratio :

- 1 homme pour 3 femmes.

Âge de début :

• Pic à l'adolescence et au début de l'âge adulte.

• Début légèrement plus tardif que l'anorexie mentale.

• Début :

  • Prépubertaire → rare.

  • Tardif → rare.

Mortalité :

- 2 % par décennie d'évolution.

Évolution entre les TCA :

• Existence d'un continuum entre anorexie mentale et boulimie.

• Un même patient peut passer d'un trouble à l'autre au cours de sa vie.

Points clés :

• Boulimie → 1 % de prévalence.

• Sex-ratio → 1 homme / 3 femmes.

• Mortalité → 2 % sur 10 ans.

• Passage possible entre anorexie mentale et boulimie.

Critères DSM-5 de la boulimie : crises et perte de contrôle (rang A)

Critère A : crises de boulimie récurrentes.

Une crise associe obligatoirement :

1. Consommation alimentaire excessive

• Sur une période limitée, généralement < 2 heures.

• Quantité nettement supérieure à celle habituellement consommée par la plupart des personnes dans un contexte comparable.

2. Perte de contrôle

- Impression de ne pas pouvoir :

• Arrêter de manger.

• Contrôler les aliments consommés.

• Contrôler les quantités ingérées.

Points clés :

• Crise de boulimie = quantité excessive + perte de contrôle.

• Durée typique → moins de 2 heures.

• Une prise alimentaire importante sans perte de contrôle ne suffit pas à caractériser une crise de boulimie.

Critères DSM-5 de la boulimie : compensations et fréquence (rang A)

Critère B : comportements compensatoires inappropriés et répétés.

Exemples :

• Vomissements provoqués.

• Abus de laxatifs.

• Abus de diurétiques.

• Lavements.

• Autres médicaments.

• Jeûne.

• Exercice physique excessif.

Critère C : fréquence

- Crises de boulimie ET comportements compensatoires :

• Au moins 1 fois par semaine.

• Pendant 3 mois.

Critère D : image corporelle

- Estime de soi excessivement influencée par :

• Le poids.

• La forme corporelle.

Critère E : exclusion

- Le trouble ne survient pas exclusivement pendant les épisodes d'anorexie mentale.

Points clés :

• Boulimie → crises + compensations.

• Fréquence → ≥ 1 fois/semaine pendant 3 mois.

• Poids et silhouette → influence excessive sur l'estime de soi.

• Ne pas confondre avec l'anorexie mentale avec crises et purges.

Boulimie : sévérité et rémission selon le DSM-5 (rang A)

Sévérité selon la fréquence hebdomadaire des comportements compensatoires :

Sévérité	Comportements compensatoires par semaine
Légère	1 à 3
Modérée	4 à 7
Sévère	8 à 13
Extrême	> 14

Rémission partielle :

• Les critères diagnostiques ont tous été remplis auparavant.

• Certains seulement restent présents après une période prolongée.

Rémission totale :

• Tous les critères étaient auparavant présents.

• Ils ne sont plus réunis depuis une période prolongée.

Points clés :

• Gravité → fréquence des comportements compensatoires.

• 1–3 / 4–7 / 8–13 / > 14 par semaine.

• Rémission → partielle ou totale.

Crise de boulimie : caractéristiques alimentaires et facteurs déclenchants

Caractéristiques :

• Ingestion rapide, parfois frénétique.

• Période généralement < 2 heures.

• Quantités nettement excessives.

• Aliments souvent habituellement interdits par le patient :

  • Produits gras.

  • Produits sucrés.

  • Produits très caloriques.

• Sensation de perte de contrôle.

Facteurs favorisants :

• Émotions négatives :

  • Ennui.

  • Solitude.

  • Abandon.

  • Angoisse.

  • Dépression.

  • Frustration.

  • Colère.

• Exposition à un aliment considéré comme interdit.

Points clés :

• Crise → consommation rapide, excessive et incontrôlée.

• Déclenchement → émotion négative ou exposition à un aliment interdit

Déroulement émotionnel d'une crise de boulimie

Avant la crise :

• Tension psychique.

• Parfois lutte contre l'envie de crise.

Début de la crise :

• Soulagement de la tension.

• Sensation de plaisir.

• Parfois euphorie.

Pendant la crise :

• Possible altération partielle de la conscience.

• Anesthésie affective :

  • Mise à distance temporaire des émotions et pensées douloureuses.

Fin de crise :

• Tension gastrique.

• Nausées.

• Angoisse des conséquences.

• Honte.

• Culpabilité.

• Dégoût de soi.

• Autoreproches.

Après la crise :

- Recours possible aux comportements compensatoires.

Points clés :

• Avant → tension.

• Pendant → soulagement/plaisir.

• Après → honte/culpabilité, puis possibles purges ou restrictions.

Comportements compensatoires et cercle vicieux de la boulimie

Compensations immédiates :

• Vomissements provoqués.

• Laxatifs.

Compensations différées :

• Jeûne.

• Restriction alimentaire drastique les jours suivants.

• Exercice physique intensif :

  • Course à pied.

  • Gymnastique.

  • Sport en salle.

Fonctions psychologiques :

• Contrôle du poids.

• Punition auto-infligée après la crise.

Cercle vicieux :

Restriction alimentaire

Crise de boulimie

Culpabilité et compensations

Nouvelle restriction

Points clés :

• Les compensations renforcent un cycle restriction → crise → compensation → restriction.

• Le comportement répond au besoin de contrôle et de punition.

Deux types de comportements compensatoires dans la boulimie

Type avec purges (purging type) :

• Vomissements provoqués.

• Abus de :

  • Laxatifs.

  • Diurétiques.

  • Lavements.

Type sans purges (non-purging type) :

• Jeûne.

• Exercice physique excessif.

• Absence d'utilisation régulière :

  • Des vomissements provoqués.

  • Des laxatifs, diurétiques ou lavements.

Points clés :

• Type avec purges → vomissements ou purgatifs.

• Type sans purges → jeûne ou activité physique excessive.

Modes d'entrée dans la boulimie et comorbidités associées

Déclenchement possible :

• Régime amaigrissant, quel que soit l'IMC initial.

• Événement de vie.

• Événement somatique :

  • Gastroentérite.

  • Appendicectomie.

  • Vomissements.

Terrain psychiatrique :

• Impulsivité fréquemment associée.

• Symptômes psychiatriques.

• Addictions diverses.

Points clés :

• Boulimie → peut débuter après un régime ou un événement somatique.

• Rechercher impulsivité, comorbidités psychiatriques et addictions.

Boulimie chez l'homme : particularités (rang B)

Fréquence :

- Formes masculines plus rares.

Présentation clinique :

- Ne diffère pas fondamentalement de celle observée chez les femmes.

Accès aux soins :

• Une majorité des hommes concernés échappe à la prise en charge.

• La honte peut être renforcée par l'image d'une maladie considérée comme féminine.

Particularités associées :

• Antécédents de surpoids plus fréquents.

• Comorbidités plus fréquentes :

  • Troubles de l'humeur.

  • Consommation de toxiques.

  • Troubles de personnalité du cluster B.

Points clés :

• Chez l'homme → présentation similaire, mais sous-recours aux soins.

• Rechercher surpoids antérieur, addictions et troubles de l'humeur.

Diagnostics différentiels de la boulimie (rang A)

Diagnostic différentiel principal :

- Hyperphagie boulimique :

• Crises alimentaires sans comportements compensatoires réguliers.

Autres diagnostics :

• Anorexie mentale avec crises hyperphagiques et purges.

• Tumeur cérébrale.

• Certaines formes d'épilepsie.

• Trouble de personnalité borderline :

  • Souvent également une comorbidité.

Points clés :

• Principal diagnostic différentiel → hyperphagie boulimique.

• Crises et purges associées à un poids significativement bas → évoquer une anorexie mentale.

Examens complémentaires dans la boulimie

Diagnostic positif :

• Repose sur l'évaluation clinique.

• Aucun examen complémentaire ne permet à lui seul de confirmer la boulimie.

Bilan biologique :

• Rechercher des troubles hydroélectrolytiques.

• En priorité :

  • Hypokaliémie.

Électrocardiogramme :

- Recherche des signes électriques d'hypokaliémie.

Points clés :

• Diagnostic → clinique.

• Biologie → kaliémie +++.

• ECG → complications électriques d'une hypokaliémie

Complications digestives et buccodentaires des conduites de purge (rang A)

Atteintes buccodentaires :

• Érosion de l'émail dentaire.

• Le brossage immédiatement après les vomissements est déconseillé :

  • Il accentue les lésions de l'émail exposé à l'acidité.

Glandes salivaires :

- Parotidomégalie.

Œsophage :

• Œsophagite.

• Saignements dus aux vomissements :

  • Syndrome de Mallory-Weiss.

• Plus rarement :

  • Ulcérations.

• Exceptionnellement :

  • Perforation œsophagienne ou gastrique.

Abus de laxatifs :

• Paralysie colique.

• Mélanose colique.

Points clés :

• Purges → érosion dentaire, parotidomégalie, œsophagite.

• Vomissements → Mallory-Weiss, rarement perforation.

• Laxatifs → paralysie et mélanose coliques.

Complications hydroélectrolytiques, rénales et carentielles des purges (rang A)

Troubles hydroélectrolytiques :

• Déshydratation extracellulaire.

• Hypokaliémie :

  • Risque de complications cardiaques.

• Hyponatrémie.

• Alcalose métabolique.

Complications rénales :

• Insuffisance rénale fonctionnelle.

• Lithiases rénales.

• En cas d'hypokaliémie prolongée :

  • Néphropathie tubulo-interstitielle.

  • Possibilité d'évolution vers une insuffisance rénale terminale, en cas de vomissements chroniques très prolongés.

Autres anomalies :

• Hyperamylasémie associée aux vomissements.

• Carence en vitamine B1 :

  • Risque d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.

Points clés :

• Purges → hypokaliémie, hyponatrémie, alcalose et déshydratation.

• Hypokaliémie prolongée → néphropathie tubulo-interstitielle.

• Carence en B1 → Gayet-Wernicke.

Principes généraux de la prise en charge de la boulimie

Modalité habituelle :

- Prise en charge essentiellement ambulatoire.

Organisation :

• Pluridisciplinaire :

  • Somatique.

  • Nutritionnelle.

  • Psychothérapeutique.

• Coordonnée et prolongée.

Projet thérapeutique :

• Objectifs individualisés.

• Décidés en tenant compte de l'avis du patient.

• Contractualisés avec lui.

Surveillance somatique :

• Attention particulière aux conduites de purge.

• Suivre :

  • La kaliémie.

  • Les autres paramètres hydroélectrolytiques.

Points clés :

• Boulimie → ambulatoire en première intention.

• Prise en charge somatique + nutritionnelle + psychologique.

• Surveillance de l'hypokaliémie particulièrement importante

Rééducation nutritionnelle dans la boulimie

Objectif :

- Restaurer une alimentation :

• Spontanée.

• Régulière.

• Quantitativement adaptée.

• Diversifiée.

Réapprentissage :

• Horaires des repas.

• Quantités consommées.

• Diversification alimentaire.

Dimensions psychologiques :

• Retrouver le plaisir de manger.

• Retrouver la capacité à manger en société.

Techniques complémentaires :

• Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) :

  • Individuelles.

  • En groupe.

• Restructuration cognitive.

• Programmes comportementaux.

• Relaxation.

• Supports d'auto-assistance.

Points clés :

• Objectif → rompre l'alternance restrictions/crises.

• Réapprentissage → régularité, quantités, diversité et plaisir alimentaire.

• TCC → outil utile de rééducation comportementale.

Psychothérapies et soutien familial dans la boulimie

Posture thérapeutique :

• Soutien fiable et bienveillant.

• Prendre en compte :

  • La honte.

  • Le dégoût de soi.

Psychothérapies proposées :

• Thérapie de soutien.

• TCC.

• Psychothérapie d'inspiration analytique.

• Thérapies de groupe.

• Thérapies familiales.

Approches corporelles :

• Yoga.

• Relaxation.

Comorbidités à traiter :

• Troubles de l'humeur.

• Addictions.

• Troubles de personnalité invalidants.

Famille :

• Soutien familial particulièrement important chez les adolescents.

• Favorise l'engagement durable dans les soins.

Points clés :

• Psychothérapie → TCC, soutien, approches analytiques, groupe ou famille.

• Traiter les comorbidités psychiatriques.

• Mobiliser la famille, surtout chez l'adolescent.

Traitement médicamenteux de la boulimie

Antidépresseurs :

• Certains inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) diminuent modérément la fréquence des crises de boulimie.

• Molécule particulièrement citée :

  • Fluoxétine.

• La fluoxétine possède une AMM dans cette indication.

• Posologie utilisée :

  • Plus élevée que celle habituellement prescrite dans un épisode dépressif caractérisé.

• Prescription d'antidépresseurs non systématique.

Correction des anomalies ioniques :

- L'hypokaliémie peut nécessiter :

• Une supplémentation potassique prolongée.

Points clés :

• Fluoxétine → AMM dans la boulimie.

• Efficacité modérée sur la fréquence des crises.

• Antidépresseurs non systématiques.

• Hypokaliémie → supplémentation potassique parfois prolongée.

Indications d'hospitalisation à temps plein pour boulimie

Hospitalisation réservée à certaines situations :

1. Trouble psychiatrique sévère

• Dépression sévère.

• Risque suicidaire.

• Autre comorbidité nécessitant une hospitalisation.

2. Complication somatique grave

- En premier lieu :

• Hypokaliémie sévère.

3. Boulimie très sévère

• État de mal boulimique.

• Nécessité d'interrompre :

  • Les crises boulimiques.

  • Et/ou les conduites de purge.

• Après échec de la prise en charge ambulatoire.

Après l'hospitalisation :

- Poursuite obligatoire d'un programme de soins structuré.

Pronostic :

• Résolution généralement plus rapide que celle de l'anorexie mentale.

• Mortalité associée → 2 % par décennie d'évolution.

Points clés :

• Hospitalisation → risque psychiatrique, complication somatique grave ou état de mal boulimique.

• Hypokaliémie = principale complication somatique justifiant une hospitalisation.

• Maintenir les soins après la sortie.

Hyperphagie boulimique : épidémiologie (rang A)

Prévalence :

- 3 à 5 % de la population générale.

Sex-ratio :

- 1 homme pour 2 femmes.

Association à l'obésité :

- Présente chez 30 à 50 % des personnes ayant une obésité massive.

Âge de début :

• Le plus souvent après 20 ans.

• Formes plus précoces possibles :

  • Généralement plus sévères.

Points clés :

• Hyperphagie boulimique → 3–5 % de prévalence.

• Obésité massive → 30–50 % de personnes concernées selon le collège.

• Début généralement après 20 ans.

Critères DSM-5 de l'hyperphagie boulimique : définition des accès (rang A)

Critère A : accès hyperphagiques récurrents.

Chaque accès associe :

1. Quantité alimentaire excessive

• Prise alimentaire sur une période limitée :

  • Généralement < 2 heures.

• Quantité très supérieure à celle habituellement consommée dans une situation comparable.

2. Perte de contrôle

- Impossibilité ressentie :

• D'arrêter de manger.

• De contrôler la nature des aliments.

• De contrôler les quantités.

Points clés :

• Hyperphagie boulimique → prise alimentaire excessive + perte de contrôle.

• Durée typique d'un accès → < 2 h.

Critères DSM-5 de l'hyperphagie boulimique : symptômes associés (rang A)

Critère B : au moins 3 manifestations parmi 5.

1. Manger nettement plus rapidement qu'habituellement.

2. Manger jusqu'à une distension abdominale pénible.

3. Manger des quantités importantes sans faim physique.

4. Manger seul par gêne concernant les quantités consommées.

5. Ressentir après l'accès :

   • Dégoût de soi.

   • Dépression.

   • Ou culpabilité importante.

Points clés :

• Il faut ≥ 3 symptômes sur 5.

• Retenir → rapidité, distension, absence de faim, solitude, culpabilité.

Critères DSM-5 de l'hyperphagie boulimique : fréquence, détresse et exclusion (rang A)

Critère C :

- Les accès entraînent une souffrance psychologique importante.

Critère D :

- Fréquence moyenne :

• ≥ 1 accès par semaine.

• Pendant 3 mois.

Critère E :

• Absence de comportements compensatoires inappropriés réguliers.

• Les accès ne surviennent pas exclusivement dans le cadre :

  • D'une boulimie.

  • D'une anorexie mentale.

Différence fondamentale avec la boulimie :

- Hyperphagie boulimique → absence de purges ou autres compensations régulières.

Points clés :

• ≥ 1 accès/semaine pendant 3 mois.

• Détresse marquée.

• Pas de compensations régulières.

Hyperphagie boulimique : rémission et sévérité DSM-5 (rang A)

Rémission partielle :

• Tous les critères ont été remplis auparavant.

• Fréquence devenue < 1 accès par semaine sur une période prolongée.

Rémission complète :

- Aucun critère diagnostique n'est plus rempli pendant une période prolongée.

Sévérité selon la fréquence hebdomadaire des accès hyperphagiques :

Sévérité	Nombre moyen d'accès par semaine
Légère	1 à 3
Modérée	4 à 7
Sévère	8 à 13
Extrême	≥ 14

Précision :

- La gravité peut également être majorée selon :

• Les autres symptômes.

• Le retentissement fonctionnel.

Points clés :

• Sévérité → fréquence des accès hyperphagiques, et non des purges.

• 1–3 / 4–7 / 8–13 / ≥ 14 accès par semaine.

• Rémission partielle → < 1 accès/semaine.

Présentation clinique de l'hyperphagie boulimique

Caractéristique principale :

• Récurrence de crises de boulimie.

• Absence de comportements compensatoires réguliers visant à contrôler le poids.

• Souffrance psychologique marquée associée aux crises.

Au cours des crises :

- Consommation alimentaire :

• En l'absence de faim physique.

• Généralement seul, par culpabilité.

• Plus rapidement qu'habituellement.

• En grandes quantités.

• Jusqu'à une distension abdominale pénible.

• Parfois d'aliments non plaisants, simplement disponibles.

Après les crises :

• Dégoût de soi.

• Humeur dépressive.

• Culpabilité importante.

Points clés :

• Hyperphagie boulimique → crises répétées sans compensation régulière.

• Pendant les crises → absence de faim + rapidité + isolement + excès alimentaire.

• Après → culpabilité et dégoût de soi.

Hyperphagie boulimique : évolution pondérale et relation aux régimes

État pondéral :

• Patients généralement en surpoids ou obèses.

• Absence de comportements compensatoires réguliers → favorise la prise de poids.

Évolution :

- Possibilité de prise de plusieurs dizaines de kilogrammes en quelques mois.

Chronologie caractéristique :

• Les crises hyperphagiques précèdent généralement les tentatives de régimes amaigrissants.

• Régimes le plus souvent infructueux.

Effet des régimes restrictifs :

• Peuvent provoquer une amélioration transitoire initiale :

  • Satisfaction liée à la démarche.

  • Impression de changement.

• Puis favorisent l'aggravation du trouble.

Dépistage :

- Penser systématiquement à rechercher une hyperphagie boulimique chez les personnes :

• En surpoids.

• En situation d'obésité.

Points clés :

• Hyperphagie boulimique → prise pondérale parfois très rapide.

• Contrairement à la boulimie, les crises précèdent généralement les régimes.

• Restrictions alimentaires répétées → aggravation possible des crises.

Comorbidités psychiatriques de l'hyperphagie boulimique

Comorbidités fréquemment associées :

• Dépression sévère.

• Anxiété chronique.

• Alcoolisme.

• Abus de substances ou de toxiques.

Troubles de personnalité :

• Personnalité borderline.

• Autres traits psychopathologiques plus fréquemment retrouvés.

Conséquences pratiques :

• Rechercher systématiquement les troubles psychiatriques associés.

• Évaluer leur sévérité.

• Les intégrer au projet thérapeutique global.

Points clés :

• Hyperphagie boulimique → dépression, anxiété, addictions +++.

• Rechercher également une personnalité borderline.

Prise en charge globale de l'hyperphagie boulimique

Principe :

• Évaluation et prise en charge globales, comme pour les autres TCA.

• Modalités de soins proches de celles de la boulimie.

Programme thérapeutique :

• Individualisé.

• Adapté :

  • À l'âge.

  • À la gravité du trouble.

  • À l'avis du patient.

  • Le cas échéant, à l'avis de sa famille.

Intensité des soins :

- À graduer selon la sévérité.

Objectif nutritionnel :

- Restaurer des habitudes alimentaires :

• Quantitativement adaptées aux besoins.

• Qualitativement adaptées aux besoins.

Points clés :

• Prise en charge → globale, individualisée, graduée.

• Objectif → restauration d'habitudes alimentaires adaptées.

• Modalités proches de celles de la boulimie.

Traitement médicamenteux de l'hyperphagie boulimique

Molécule mentionnée dans le référentiel :

- Fluoxétine.

Indication :

- Peut être proposée dans l'hyperphagie boulimique, comme dans la boulimie.

Place du traitement :

• S'intègre dans une prise en charge globale.

• Ne remplace pas les interventions :

  • Nutritionnelles.

  • Psychologiques.

  • Somatiques.

Points clés :

• Fluoxétine → peut être indiquée dans l'hyperphagie boulimique.

• Traitement intégré à une prise en charge multidimensionnelle.

Pica : définition et populations concernées

Définition :

• Ingestion répétée de substances non alimentaires.

• Pendant une durée de plus de 1 mois.

Exemples de substances :

• Terre.

• Objets métalliques.

• Craie.

• Cailloux.

Population principalement concernée :

- Enfants présentant :

• Un trouble envahissant du développement.

• Ou une déficience intellectuelle (désignée comme « arriération mentale » dans le référentiel).

Points clés :

• Pica → ingestion de substances non alimentaires pendant > 1 mois.

• Principalement chez les enfants présentant un trouble du développement ou une déficience intellectuelle.

Mérycisme : définition et manifestations cliniques

Définition :

• Régurgitation d'une partie du bol alimentaire peu après un repas.

• Suivie :

  • D'une remastication.

  • Puis d'une nouvelle ingestion.

  • Ou d'un recrachage.

Caractéristiques :

• Le va-et-vient alimentaire peut durer plusieurs minutes.

• Régurgitations sans nausées.

• Non expliquées par une maladie somatique telle que :

  • Reflux gastro-œsophagien.

  • Sténose du pylore.

Vécu du patient :

• Sensation possible :

  • De plaisir.

  • D'apaisement.

• Comportement le plus souvent dissimulé.

Points clés :

• Mérycisme → régurgitation → remastication → réingestion ou recrachage.

• Absence de nausées.

• Exclure une cause organique.

Différenciation des trois principaux TCA

Caractéristique	Anorexie mentale	Boulimie	Hyperphagie boulimique
Poids	Significativement bas	Souvent normal	Souvent surpoids/obésité
Restriction alimentaire	Centrale	Fréquente entre les crises	Régimes fréquents, souvent inefficaces
Crises hyperphagiques	Possibles selon le type	Obligatoires	Obligatoires
Comportements compensatoires réguliers	Possibles selon le type	Obligatoires	Absents
Image corporelle	Altérée ou déni de maigreur	Estime de soi influencée par poids/silhouette	Non exigée comme critère DSM-5
Fréquence minimale des crises	Selon la forme	≥ 1/semaine pendant 3 mois	≥ 1/semaine pendant 3 mois

Points clés :

• Anorexie mentale → restriction avec poids significativement bas.

• Boulimie → crises + compensations.

• Hyperphagie boulimique → crises sans compensations régulières.

Points essentiels de l'évaluation initiale devant tout TCA

Avant de conclure à un TCA :

- Éliminer une cause médicale non psychiatrique.

Après identification du trouble :

• Évaluer les répercussions :

  • Nutritionnelles.

  • Somatiques.

  • Psychologiques.

  • Sociales.

• Rechercher les comorbidités, particulièrement fréquentes.

• Évaluer systématiquement le risque suicidaire.

Situations particulières :

• Devant une obésité :

  • Rechercher une hyperphagie boulimique.

• Devant une anorexie mentale :

  • Connaître les critères d'hospitalisation.

Points clés :

• Tout TCA → cause organique à exclure + retentissement + comorbidités + suicidalité.

• Obésité → penser à l'hyperphagie boulimique.

• Anorexie mentale → évaluer la gravité somatique et psychiatrique.

Objectifs à long terme et organisation du parcours de soins

Objectif final :

• Rémission totale et durable des symptômes psychiatriques.

• Retour à un poids normal pour l'âge et le sexe lorsque pertinent.

Organisation :

• Dépistage aussi précoce que possible.

• Approche pluridisciplinaire associant :

  • Nutrition.

  • Soins somatiques.

  • Psychologie et psychiatrie.

  • Famille.

  • Environnement social.

Fondement de la prise en charge :

- Alliance thérapeutique.

Modalité de première intention :

- Soins ambulatoires.

Hospitalisation :

• Si urgence somatique.

• Si urgence psychiatrique.

• En cas d'échec d'une prise en charge ambulatoire adaptée.

Enjeux :

- Prévenir :

• La chronicisation.

• Les complications somatiques.

• Les complications psychiatriques.

• Les complications sociales.

Points clés :

• Objectif → rémission durable.

• Prise en charge → précoce + pluridisciplinaire + prolongée.

• Ambulatoire en première intention, hospitalisation selon gravité ou échec.