MAA2: Troubles liés aux substances

la dépendance dure t elle longtemps

c’est un trouble chronique avec des rechutes

la dépendance est marié par quels comportements s

•          une compulsion à chercher et consommer la substance ;

•          une perte de contrôle sur la quantité ;

• un état émotionnel négatif(dysphorie, anxiété, irritabilité) quand on n'y a pas accès.

au Quebec, cb de personnes en % ont deja bu de l’alcool

94%

cb de personnes au vont dvlpper un trouble lié a l’alcool au qc

13% à vie

quelle est la “substance” la + consommée au canada

alcool

comment évoluent les consommations de cannabis, tabac, cocaïne et opioides

cannabis en hausse

tabac en baisse

cocaine et opioides stables

quelles personnes dans la population consomment moins de substances

femmes et personnes âgées

MAIS les proportions de chaque substance restent les memes

quelles sont les drogues injectées de la + à la - utilisée

•          cocaïne > opioïdes médicaments > héroïne > crack

est ce que les troubles de l’usage coutent cher en soins de santé

•          Coûts en soins de santé (2020, Canada) : 13,4 milliards $.

quelles sont les substances consommées qui ont le + de couts pour le système de Santé

alcool en 1^er (19,7 G$</strong>, <strong>40$, 23 %), opioïdes (7,1 G$, 14$).

quel est le lien entre les personnes hospitalisées et les personnes ayant un trouble d’usage lié a l’alcool

Près de 20 % des personnes hospitalisées ont un trouble lié à l'alcool

donc réfléchir au lien entre le fait d’avoir un trouble lié a l’alcool et le fait d’avoir des problèmes de santé qui te rendent hospitalisé

pk les personnes ayant un trouble d’usage lié à l’alcool évitent d’être hospitalisées

1. Environ 8 % vont avoir des symptômes de sevrage pendant leur séjour, parce qu’à l’hôpital, ils arrêtent brusquement de boire.

un sevrage peut commencer combien de temps après le dernier verre

Un sevrage peut commencer 6 à 12 h après et se compliquer (convulsions, délirium tremens).

qu’est ce qu’on doit dmd au patient dès qu’il se fait hospitaliser

chez tout patient hospitalisé, il faut demander sa consommation d’alcool et l’heure du dernier verre.

Un sevrage peut commencer 6 à 12 h après et se compliquer (convulsions, délirium tremens).

On ne veut pas le découvrir trop tard, quand le patient devient confus au jour 2 ou 3 de son hospitalisation.

quel est le groupe d’age le plus a risque de développer un trouble d’usage de substance

plus on commence tôt (lobe frontal immature), plus le risque est élevé, donc les ados sont plus à risque.

quels sont les 3 dimensions de facteurs étiologiques du trouble d’usage des substances

Neurobiologique

Psychologique

Environnementaux

quels sont les facteurs neurobiologiques étiologiques du TUS

Génétique = 30 à 60 % du risque.

Exposition prénatale.

Effet des substances sur le cerveau.

Âge : plus on commence tôt (lobe frontal immature), plus le risque est élevé, donc les ados sont plus à risque

donne des exemples de variation génétiques prédisposant a un TUS

• Allèle A1 d'un gène du récepteur à dopamine.

• Allèle A118G du récepteur µ (opioïde) : plus de dopamine quand on boit, donc plus à risque, mais meilleure réponse à la naltrexone.

• Variations du CYP2D6 (métabolisme de la codéine).

quels sont les facteurs psychologiques qui prédisposent a un TUS

Tempérament.

Comorbidités psychiatriques et automédication (consommer pour soulager l'anxiété, la dépression, un trauma).

Négligence, violence, abus dans l'enfance (modifient l'expression des gènes par l'épigénétique, transmissible aux enfants).

quels sont les facteurs psychologiques qui prédisposent à développer un TUS

Statut socio-économique, milieu de vie, accès aux substances, coût, taxes, législation, valeurs culturelles, pression des pairs, contrôle parental.

décris le circuit de la récompense

normalement, le circuit de la récompense sert a quoi

Normalement, ce circuit renforce les comportements utiles (manger, dormir, liens sociaux, sexualité).

quel est l’effet que toutes les drogues addictives ont en commun

Toutes les drogues addictives ont un effet commun : elles augmentent massivement la dopamine dans ce circuit.

explique le principe de déséquilibre motivationnel

•          La drogue prend une valeur exagérée avec toute la dopamine qu’elle génère dans le circuit , au détriment des plaisirs naturels (nourriture, relations) = déséquilibre motivationnel.

quelles sont les drogues les + addictives

•          : plus la drogue arrive vite au cerveau (injectée ou fumée), plus elle est addictive.

explique le principe de down regulation

•          Avec le temps : « down regulation » de la dopamine. Le cerveau en libère moins et y répond moins.

Ex. cocaïne : la hausse de dopamine est réduite de 50 % chez les abstinents et de 80 % chez les usagers actifs → plus de mal à ressentir du plaisir naturel.

décris le cortex préfrontal d’une personne avec un TUS

moins actif face aux plaisirs naturels,

hyperactif face aux indices liés à la drogue → perte de contrôle, impulsivité, consommation compulsive.

quel rôles ont ces autres structures du cerveau dans la dépendance

quels sont les 4 groupes de critères pour le TUS

mnémotechnique:

Je perds le contrôle, ca affecte ma vie sociale donc je finis a la rue, je prends des risques (commence a vendre mon corps pour gagner de l’argent), je finis chez le pharmacien car j’ai catch plein d’ITSS

quels sont les.4 critères de la perte de contrôle

1. Plus grande quantité ou plus longtemps que prévu ·

2. Désir ou échec de diminuer/arrêter ·

3. Beaucoup de temps pour obtenir, consommer, récupérer ·

4.Craving(envie impérieuse)

quels sont les 3 critères de l’atteinte sociale

5. Échec aux obligations (travail, école, maison) ·

6. Continue malgré des problèmes sociaux/relationnels ·

7. Abandon d'activités importantes

quels sont les 2 critères de la consommation risquée

8. Usage dans des situations physiquement dangereuses ·

9. Continue malgré un problème physique ou psychologique connu

quels sont les 2 critères de la consommation pharmacologique

10. Tolérance (besoin de plus pour le même effet) ·

11.Sevrage(ou consommer pour l'éviter)

donne tout les 11 critères du DSM 5 pour le TUS

Au moins 2 critères sur 11 pendant 12 mois, avec souffrance ou atteinte du fonctionnement significative

4 critères de perte de contrôle

• 1. Plus grande quantité ou plus longtemps que prévu ·

  2. Désir ou échec de diminuer/arrêter ·

  3. Beaucoup de temps pour obtenir, consommer, récupérer ·

  4.Craving(envie impérieuse)

3 critères d’impact social

• 5. Échec aux obligations (travail, école, maison) ·

  6. Continue malgré des problèmes sociaux/relationnels ·

  7. Abandon d'activités importantes

2 critères de prise de risque

• 8. Usage dans des situations physiquement dangereuses ·

  9. Continue malgré un problème physique ou psychologique connu

2 critères pharmacologiques

• 10. Tolérance (besoin de plus pour le même effet) ·

  11.Sevrage(ou consommer pour l'éviter)

quelles sont 2 manifestations physiologiques du TUS

Sevrage et tolérance

est ce qu’une intoxication aiguë seule suffit pour poser un TUS

NAUR

(faut vrm remplir 2/11 critères pendant 12mois)

qu’est ce que l’intoxication

Syndrome réversible, propre à la substance, après une consommation récente

comment se manifeste une intoxication

. Changements de comportement ou psychologiques significatifs dus à l'action sur le SNC.

qu’est ce qu’on doit faire face a des symptômes d’intoxication

Exclure une cause médicale (hypoglycémie…).

qu’est ce que le sevrage

Syndrome propre à la substance après l'arrêt ou la diminution d'une consommation prolongée et massive.

Souffrance ou atteinte du fonctionnement.

quels sont les degrés de sévérité d’un TUS

Sévérité

•          Léger : 2-3 critères

•          Modéré : 4-5 critères

•          Sévère : ≥ 6 critères

quand est ce qu’on est considéré en rémission du TUS

entre 3 et 12 mois sans aucun critère (sauf le craving qui peut rester jusqu’à 12 mois) = RÉMISSION PRÉCOCE

plus que 12 mois sans aucun critère (sauf craving) = RÉMISSION PROLONGÉ

Quelle est la spécification qu’On doit donner quand on dit que le patient est en rémission

•          Spécifier « en environnement contrôlé » (prison, centre fermé).

donne des exemples de troubles induits par une substance

délirium, troubles neurocognitifs, Wernicke-Korsakoff, psychose,

troubles de l'humeur, anxieux, du sommeil, sexuels

qu’est ce qu’on questions e au patient pour faire un dépistage de TUS

Consommez-vous ? Essais d'arrêter sans succès ? Cravings ? Conséquences ?

qu’est ce qu’on questions e au patient pour faire une évaluation clinique de l consommation

On questionne les facteurs prédisposants (bio, psycho, sociaux)

On questionne les 11 critères du DSM

quels sont les 4 questionnaires standardisés pour évaluer la consommation

Questionnaires

•          AUDIT : alcool

•          ASSIST (OMS) : plusieurs substances

•          DAST : drogues autres que l'alcool

•          DEP-ADO : adolescents

quel est le désavantage du test urinaire

La concentration dans l'urine ne dit pas combien la personne consomme, ni si elle est intoxiquée en ce moment.

On peut être positif sans être sous l'effet de la drogue

explique comment les troubles de santé mentale et les TUS sont interlinked

troubles mentaux → 2x + de chance d’avoir un TU alcool et 3x + de chance d’avoir un TU de drogues illégales

la consommation de substances augmente le risque de trouble mental de 3 à 4 fois

quel est le trouble psychiatrique qui a le + de chance d’être comorbide avec un TUS

trouble de la personnalité antisociale (60-80%)

quels sont les 5 exemples de diagnostiques psychiatriques qui augmentent le risque de développer un TUS

quelles sont les conséquences de la comorbidité entre TUS et trouble mental

évolution plus mauvaise des deux troubles,

chez les patients qui ont les deux il y a : plus de suicide, d'automutilation et de violence, plus de judiciarisation, plus d'infections, troubles cognitifs, précarité

que chez les personnes qui ont 1 seul trouble

quel est le gros pb du système dans l’accueil des gens avec un TUS concomitant a un TSM

Deux réseaux séparés (santé mentale et dépendance) qui se connaissent mal → risque de double exclusion : le patient n'a sa place nulle part.

Faible rétention, rendez-vous manqués, découragement des soignants.

quelles sont les conséquences des Partage de seringues ou de matériel, relations sexuelles non protégées sous influence

Hépatites A, B, C, VIH, ITSS (chlamydia, gonorrhée, syphilis)

donc on fait des prises de sang et des dépistages ITSS chez les gens qui consomment

donne des exemples de problèmes cardiaques qui peuvent etre développés chez les consommateurs de substance

Ex. cocaïne, stimulants (arythmies, infarctus), certains opioïdes (QT long), alcool (fibrillation auriculaire)

donc on fait un ECG

pk il peut etre utile de faire une échographie abdominale pour les consommateurs de substances

Échographie abdominale du FOIEEEE

Alcool (stéatose, cirrhose), hépatites

quelles sont les 8 différentes catégories de substances

Stimulants

Stimulants mixtes

Inhalants

Hallucinogènes

Opioides

dissociatifs

Cannabinoïdes

Dépresseurs/sédatifs

décris les drogues stimulantes

Cocaïne, crack, amphétamines, méthamphétamine, caféine, nicotine

Éveil, énergie, concentration

stimulants mixtes

NMDA

MDA

Connexion émotionnelle, bien-être

décris les drogues inhalants

Colles, aérosols, essence

euphorie brève et désorientation

décris les drogues hallucinogènes

LSD, psilocybine, mescaline, DMT

perception altérée hallucinations

cannabinoides

Euphorie, relaxation, altération sensorielle

dissociatifs

PCP, DXM, Kétamine

Déconnexion du corps et de l'esprit

dépresseurs/sédatifs

Alcool, benzodiazépines, barbituriques, GHB

Ralentissent le cerveau, anxiolytiques

opioides

Héroïne, morphine, codéine, fentanyl, oxycodone

antidouleur/euphorie/sédation

quel est le sevrage qui est dangereux

celui des dépresseurs GABA:

• alcool

• Benzodiazépines

• GHB

comment est le sevrage des opioides

horrible mais pas mortel

comment est le sevrage des stimulants (Cocaïne, crack, amphétamines, méthamphétamine, caféine, nicotine)

Le sevrage des stimulants est surtout dépressif. (risque suicidaire)

sevrage vs intox : Alcool

intox = ralentissement → sevrage = hyperexcitation

Sevrage vs intox: Opioides

intox = myosis, constipation, sédation

→ sevrage = mydriase, diarrhée, agitation

Sevrage vs intox : stimulants

intox = énergie, euphorie → sevrage = fatigue, déprime.

quand on est intoxiqués on a un myriade ou myosis

stimulants → myriase

opioides→ myosis

explique le mécanisme de l’alcool d’un pdv neurobiologique

alcool augmente action du GABA

alcool diminue l’action du Glutamate

donc pour compenser, le corps diminue le GABA , et augmente le Glutamate

therefore, dès que tu arrêtes l’alcool, t’es en manque de GABA, t’es en trop plein de glutamate

quelles sont les 4 manifestations d’un sevrage d’alcool

manque de GABA: hyperexcitation : anxiété, tremblements, convulsions.

trop de glutamate (car les récepteurs NMDA ont augmentés):→ convulsions, délirium tremens.

a quoi correspond 1 consommation d’alcool

1 consommation standard = environ 13,5 g d'alcool pur :

•          Bière 5 % : 340 ml (12 oz)

•          Vin 12 % : 150 ml (5 oz)

•          Spiritueux 40 % : 43 ml (1,5 oz)

a quelle vitesse le corps fait t il redescendre l’alcoolémie

Le corps élimine environ 1 verre par heure (personne de 70 kg), soit une baisse de l'alcoolémie de 0,015 %/h, peu importe ce qu'on mange ou boit.

quels sont les repères canadiens de consommation recommandée par semaine

Repères canadiens 2023 (par semaine)

•          0 : meilleur pour la santé et le sommeil

•          ≤ 2 : on évite généralement les conséquences

•          3 à 6 : risque ↑ de cancers (sein, côlon)

•          ≥ 7 : + maladies du cœur, AVC

•          > 2 verres par occasion : blessures, violence

•          Grossesse : aucune quantité sécuritaire

quels sont les différents systèmes affectés par la consommation chronique d’alcool

SNC

épilepsie, AVC, Wernicke-Korsakoff, troubles cognitifs

Coeur

fibrillation auriculaire, cardiomyopathie dilatée, HTA

Système digestif

gastrite, ulcères, cancers (bouche, pharynx, œsophage, côlon, foie), stéatose → cirrhose, pancréatite, diabète

autres: cancer du sein, pneumonie, tuberculose, neuropathie périphérique, ostéopénie.

qu’est ce que le syndrome de Wernicke-Korsakoff

manque de thiamine (vitamine B1)

• Wernicke (aigu, réversible) : troubles de la vision (ophtalmoplégie), de la coordination (ataxie) et confusion.

• Korsakoff (chronique, persistant) : amnésie sévère (ne crée plus de nouveaux souvenirs), confabulation (invente des histoires pour combler les trous), désorientation.

• D'où l'importance de donner de la thiamine. le Korsakoff apparaît surtout quand un Wernicke n’a pas été traité, ou trop tard. D’où l’importance de donner de la thiamine à tout patient alcoolique (en sevrage, à l’urgence, hospitalisé) : on prévient le Korsakoff

décris l’intoxication légère à l’alcool

somnolence, nausées, étourdissements, ataxie (démarche instable), hypotension orthostatique

décris l’intoxication sévère à l’alcool

bradycardie, hypothermie, vomissements, perte de conscience, dépression respiratoire

quel sont les 8 critères DSM de l’intoxication à l’alcool

nystagmus, rougeur, discours bredouillant, concentration ↓, incoordination, jugement ↓, réflexes ralentis, stupeur ou coma

quels sont les symptômes d’une seule de bois et quand survient t il

(lendemain, 12-24 h) : mal de tête, nausées, fatigue, soif

quelle est la différence entre la gueule de bois et le sevrage

le gueule de bois est Inconfortable mais pas dangereux.

quelles sont les 4 étapes du sevrage d’alcoolémie

Sevrage simple

Hallucinations

Convulsions

Délirium Tremens

quand est ce que commencent les sx de sevrage

6-12h après la dernière consommation

est ce que le patient se rend compte que ses hallucinations ne sont pas réelles

•          Hallucinations : au début, le patient sait qu'elles ne sont pas réelles. Dans le délirium tremens, non.

pk les convulsions sont un signal d’alarme

Elles précèdent un DT dans environ 30 % des cas : signal d'alarme.

décris le délirium tremens

•          Délirium tremens : 48-72 h après l'arrêt, dure 3 à 5 jours.

Confusion (le signe principal), agitation, désorientation, hallucinations, fièvre, HTA, sueurs.

Complications : rhabdomyolyse, insuffisance rénale, collapsus cardiovasculaire, mort.

c’est quoi “l’effet kindling” du sevrage

•          Effet « kindling » : chaque sevrage sensibilise le cerveau, donc le suivant est pire.

quels sont les 5 FdR de sevrage sévère

•          ATCD de sevrage compliqué (convulsions, DT)

•          Sevrages répétés et rapprochés

•          Comorbidités (infections, électrolytes)

•          Autres dépresseurs (benzos, GHB, opioïdes)

•          Longue durée et grande quantité la consommation

quelle est la différence entre les FDR de sevrage compliqué et le CIWA

Les facteurs de risque servent à prédire si le sevrage risque de se compliquer, avant même qu’il commence. Le CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol) , lui, mesure les symptômes que la personne a maintenant.

qu’est ce que le CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)

Le CIWA, concrètement :

• Il compte 10 éléments qu’on observe ou qu’on demande au patient : nausées, tremblements, sueurs, anxiété, agitation, hallucinations (tactiles, auditives, visuelles), mal de tête et orientation.

• Plus le score est élevé, plus le sevrage est intense en ce moment.

• On le répète régulièrement (ex. toutes les heures) pour savoir quand donner une benzodiazépine et à quelle dose.

quelles sont les 6 étapes quand on prend en chargee un patient alcoolique à l’hôpital

1.        Dernière consommation (y a-t-il un risque de sevrage ?)

2.        Facteurs de risque de sevrage sévère (ATCD de DT, épilepsie…)

3.        Signes vitaux (TA, FC, T°, FR)

4.        Échelle CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol)

5.        Benzodiazépines si score élevé

6.        Thiamine (B1) : prévient Wernicke-Korsakoff.

explique l’utilité des benzodiazépines

Benzodiazépines = 1^re ligne : calment l'hyperexcitation et préviennent convulsions et DT.

Diazépam (Valium, longue demi-vie) le plus souvent.

Lorazépam (Ativan) ou oxazépam si personne âgée ou maladie du foie.

But : calme ou sédation légère, en réveillant le patient pour le surveiller. Plus on commence tôt, mieux c'est.

quel est le tx pharmacologique du patient APRÈS le sevrage

est ce qu’on donne de la naltrexone à la personne qui est en sevrage aigu

Sevrage aigu → benzodiazépines + thiamine.

Maintien de l'abstinence (plus tard) → naltrexone, acamprosate… La naltrexone ne sert à rien en plein sevrage.

quel est le mécanisme de benzos

•          renforcent le GABA-A (comme l'alcool).

Quels sont les effets des benzodiazépine

: anxiolytiques, hypnotiques, sédatifs, myorelaxants, anticonvulsivants

quelles sont les indications aux benzodiazépines

•         anxiété aiguë, insomnie aiguë, convulsions, sevrage d'alcool, pré-anesthésie.