Item 39 - AMP

Définition de l'assistance médicale à la procréation (rang A)

• AMP → ensemble des pratiques cliniques et biologiques permettant la procréation en dehors du processus naturel.

• Comprend :

  • Insémination artificielle.

  • Fécondation in vitro (FIV).

  • Transfert d'embryon.

  • Toute technique d'effet équivalent définie par la réglementation.

→ Point clé : AMP = techniques médicales permettant de réaliser un projet parental.

Définition de la préservation de la fertilité (rang A)

- Préservation de la fertilité → techniques permettant de :

• Recueillir des gamètes ou du tissu germinal.

• Les conserver.

• Les réutiliser ultérieurement dans un objectif de reproduction.

- Concerne :

• Femmes et hommes.

• Enfants, adolescents et adultes.

- Depuis la loi de 2021 :

• Préservation possible pour une indication médicale.

• Ou, sous conditions, sans indication médicale chez les adultes.

→ Point clé : préservation de la fertilité = conservation de gamètes ou de tissu germinal en vue d'une utilisation ultérieure.

Évolution législative et accès à l'AMP (rang B)

- Lois de bioéthique :

• 1994 → encadrement initial.

• Révisions en 2004, 2011 et 2021.

• Bonnes pratiques cliniques et biologiques → dernière mise à jour mentionnée par le collège : octobre 2023.

- Avant 2021 :

• AMP réservée aux couples homme-femme.

• Avec infertilité médicalement diagnostiquée.

- Depuis 2021 :

• AMP destinée à répondre à un projet parental.

• Accessible :

  • Aux couples homme-femme.

  • Aux couples de deux femmes.

  • Aux femmes non mariées.

- Évaluation préalable par une équipe clinico-biologique pluridisciplinaire.

→ Point clé : loi de 2021 → ouverture de l'AMP indépendamment de l'existence d'une infertilité médicalement diagnostiquée.

Conditions d'accès et obstacles à la réalisation d'une AMP (rang B)

- Conditions :

• Projet parental.

• Respect des limites d'âge.

• Entretiens préalables avec l'équipe pluridisciplinaire.

• Consentement préalable à l'insémination ou au transfert embryonnaire.

- Obstacles pour un couple :

• Décès d'un membre du couple.

• Demande de divorce.

• Demande de séparation de corps.

• Signature d'une convention de divorce ou de séparation.

• Cessation de la communauté de vie.

- Modalités :

• AMP intraconjugale → gamètes des deux membres du couple.

• AMP avec tiers donneur :

  • Don de spermatozoïdes.

  • Don d'ovocytes.

  • Don d'embryons.

→ Point clé : consentement + conditions d'âge + projet parental obligatoires.

Limites d'âge pour l'AMP et la préservation de la fertilité (rang B)

Tableau du collège — Page 83

Technique	Femme portant l'enfant	Autre membre du couple
FIV, ICSI, IMSI	18–43 ans	18–60 ans
IIU et transfert d'embryon congelé	18–45 ans	18–60 ans
Préservation médicale de la fertilité	Pas de limite inférieure – 43 ans	Pas de limite inférieure – 60 ans pour les hommes
Préservation non médicale	29–37 ans	29–45 ans pour les hommes

- Les limites d'âge dépendent de la technique et de la personne concernée.

→ Point clé : FIV jusqu'à 43 ans, IIU/transfert congelé jusqu'à 45 ans, selon le tableau du collège.

Principales indications de recours à l'AMP (rang A)

• Pathologies de la reproduction entraînant une infertilité.

• Projet parental dans les conditions prévues par la loi.

• Risque de transmission génétique d'une maladie particulièrement grave :

  • → diagnostic préimplantatoire (DPI).

• Risque de transmission virale à l'autre membre du couple.

• Préservation de la fertilité.

→ Point clé : l'AMP ne concerne pas uniquement l'infertilité.

Techniques d'AMP et de préservation disponibles (rang A)

• Insémination intra-utérine (IIU).

• FIV classique :

  • Fécondation en laboratoire.

  • Puis transfert embryonnaire.

• FIV avec ICSI :

  • Injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde.

• Congélation embryonnaire :

  • Conservation.

  • Décongélation.

  • Transfert ultérieur.

• Diagnostic préimplantatoire (DPI) :

  • Analyse génétique de cellule(s) embryonnaire(s).

• Autoconservation de gamètes.

• Techniques plus rares :

  • Maturation ovocytaire in vitro.

  • Cryopréservation de cortex ovarien.

  • Cryopréservation de tissu testiculaire.

→ Point clé : distinguer IIU, FIV classique, ICSI et préservation de la fertilité.

Prise en charge financière de l'AMP (rang B)

- Prise en charge à 100 % par l'Assurance maladie, dans les conditions réglementaires d'âge.

- Comprend :

• Bilan d'infertilité.

• Traitements d'AMP.

• 6 inséminations intra-utérines.

• 4 tentatives de FIV ± ICSI.

- Une tentative de FIV comprend :

• Stimulation ovarienne.

• Obtention et culture des embryons.

• Transfert des embryons frais ou congelés issus de cette tentative.

- Après une grossesse obtenue par AMP :

• Remise à zéro du compteur de tentatives pour un nouveau projet parental.

- Préservation non médicale :

• Prise en charge des techniques.

• Frais de conservation des gamètes exclus.

→ Point clé : 6 IIU + 4 tentatives FIV, avec remise à zéro après une grossesse.

Bilan médical avant recours à l'AMP (rang B)

- Objectifs :

• Rechercher les causes d'infertilité.

• Évaluer la balance bénéfice-risque de l'AMP.

- Bilan minimal :

• Anamnèse → facteurs de risque spécifiques.

• Examen clinique si nécessaire, des deux membres du couple.

• Exploration du cycle et du statut ovarien.

• Exploration utérine et/ou utéro-tubaire selon le contexte.

• Spermogramme.

• Spermocytogramme.

• Spermoculture.

• Test de migration-survie (TMS) si indiqué.

• Tests de sécurité sanitaire.

→ Point clé : bilan clinico-biologique des deux partenaires, adapté à l'indication d'AMP.

Tests de sécurité sanitaire avant AMP (rang B)

- Pour les deux membres du couple :

• VIH.

• VHB.

• VHC.

• Syphilis → sérologie optionnelle selon le collège.

- Délais :

• Premier bilan → moins de 6 mois avant la première tentative.

• Puis renouvellement annuel.

→ Point clé : VIH + VHB + VHC avant AMP, à renouveler tous les ans.

Test de migration-survie des spermatozoïdes avant AMP (rang B)

• Complément du spermogramme.

• Indiqué lorsqu'une technique d'AMP est envisagée.

- Principe :

• Reproduit la préparation des spermatozoïdes avant AMP.

• Sélectionne les spermatozoïdes les plus mobiles.

• Favorise leur capacitation, nécessaire à la fécondation.

- Résultat :

• Nombre de spermatozoïdes à mobilité progressive utilisables en AMP.

- Intérêt :

• Aide au choix entre IIU, FIV et ICSI.

→ Point clé : TMS = estimation du nombre de spermatozoïdes mobiles exploitables.

Bilan psychosocial et préconceptionnel avant AMP (rang B)

- Évaluation psychologique :

• Peut être proposée à tous les patients.

• Entretien avec psychologue ou psychiatre systématiquement proposé en cas de :

  • Don de gamètes.

  • Don d'embryons.

- Bilan préconceptionnel :

• Rubéole.

• Toxoplasmose.

• TSH.

• Bilan métabolique si nécessaire.

• Évaluation des facteurs de risque de complications gravidiques.

→ Point clé : objectif final de l'AMP = naissance vivante, pas seulement grossesse.

Épidémiologie du recours à l'AMP en France (rang B)

- Environ 1 couple sur 4 à 6 consulte pour infertilité.

- Données françaises de 2018, citées par le collège :

• Plus de 47 000 tentatives d'IIU.

• Plus de 60 000 ponctions ovocytaires pour FIV ± ICSI.

• Plus de 25 000 naissances après AMP.

• Soit environ 3 % des naissances en France.

→ Point clé : selon les données du collège, environ 3 % des naissances sont issues d'une AMP.

Définition et principes de l'insémination intra-utérine (rang A)

• IIU → dépôt de spermatozoïdes sélectionnés dans la cavité utérine.

• Objectif :

  • Favoriser la fécondation in vivo.

  • Réaliser l'insémination le jour de l'ovulation.

- Deux modalités :

• IAC → spermatozoïdes du conjoint.

• IAD → spermatozoïdes d'un donneur.

→ Point clé : IIU = fécondation dans l'organisme, contrairement à la FIV.

Recueil et préparation du sperme avant IIU (rang B)

- Recueil :

• Par masturbation.

• Dans un laboratoire d'AMP agréé.

• Conditions d'asepsie.

- Préparation :

• Sélection des spermatozoïdes les plus mobiles.

• Technique similaire au test de migration-survie.

• Activation de leur pouvoir fécondant.

- Sperme utilisé :

• Frais.

• Ou décongelé :

  • Autoconservation.

  • Donneur → spermatozoïdes systématiquement congelés.

→ Point clé : seuls les spermatozoïdes sélectionnés et préparés sont inséminés.

Stimulation ovarienne avant insémination intra-utérine (rang B)

- Objectif → maturation de 1 à 3 follicules dominants maximum.

• Stimulation ovarienne paucifolliculaire.

- Traitement :

• Gonadotrophines :

  • FSH.

  • Ou FSH + LH.

• Induction de l'ovulation si anovulation ou dysovulation.

- Monitorage :

• Échographies pelviennes → croissance folliculaire.

• Dosages hormonaux → notamment estradiol.

- Déclenchement de l'ovulation :

• Follicule(s) de 16–20 mm.

• Injection d'hCG :

  • Recombinante.

  • Ou d'extraction urinaire hautement purifiée.

• hCG → agit sur les récepteurs de la LH.

→ Point clé : IIU = 1 à 3 follicules maximum, puis déclenchement par hCG à 16–20 mm.

Déroulement de l'insémination intra-utérine (rang B)

Moment → environ 36 h après le déclenchement de l'ovulation.

- Technique :

• Préparation spermatique d'environ 250 µL.

• Introduction d'un cathéter adapté.

• Dépôt délicat des spermatozoïdes dans la cavité utérine.

- Objectif :

• Inséminer au moment de l'ovulation.

→ Point clé : hCG → 36 h → IIU.

Conditions indispensables à la réalisation d'une IIU (rang B)

- Perméabilité tubaire :

• Au moins 1 trompe perméable.

- En cas d'IAC avec sperme frais :

• Au moins 1 million de spermatozoïdes mobiles progressifs.

• Nombre évalué après test de migration-survie.

- Conditions prévues par les bonnes pratiques d'octobre 2023 citées dans le collège.

→ Point clé : IIU = ≥ 1 trompe perméable + ≥ 1 million de spermatozoïdes mobiles progressifs après TMS en cas d'IAC avec sperme frais.

Indications de l'IAC avec sperme frais (rang B)

- Infertilité inexpliquée :

• Y compris après échec d'une induction simple de l'ovulation.

- Infertilité cervicale :

• Anomalies du col utérin.

• Anomalies de la glaire cervicale.

- Altérations modérées du spermogramme.

- Troubles sexuels :

• Dysfonction érectile.

• Éjaculation anté-portas.

→ Point clé : IAC si infertilité inexpliquée, cervicale, masculine modérée ou troubles sexuels.

Indications de l'IAC avec sperme congelé (rang B)

- Spermatozoïdes autoconservés avant traitement gonadotoxique :

• Si persistance d'une altération sévère de la spermatogenèse après traitement.

• Évaluation à 2 ans après la fin du traitement.

- Autres indications :

• Difficultés de recueil du sperme.

• Troubles éjaculatoires fluctuants.

• Risque viral.

→ Point clé : sperme congelé notamment après préservation avant traitement gonadotoxique.

Indications de l'insémination avec donneur (IAD) (rang B)

Indications masculines :

• Azoospermie.

• Échec d'extraction chirurgicale des spermatozoïdes testiculaires.

• Échecs répétés d'ICSI pour cause masculine.

• Pathologie génétique ou cytogénétique masculine → éviter une transmission.

- Projet parental :

• Couple de femmes.

• Femme non mariée.

→ Point clé : IAD = indications masculines sévères ou projet parental nécessitant un don de spermatozoïdes.

Résultats de l'insémination intra-utérine (rang B)

- Taux moyen de grossesse par tentative :

• IAC → 10–15 %.

• IAD → 20–25 %.

- Facteurs influençant les résultats :

• Âge féminin.

• Rang de la tentative.

• Indication.

• Nombre de spermatozoïdes mobiles progressifs inséminés.

→ Point clé : taux de grossesse plus élevé avec IAD (20–25 %) qu'avec IAC (10–15 %) selon le collège.

Induction simple de l'ovulation : indications et traitements (rang B)

- Indication :

• Infertilité expliquée uniquement par une anovulation.

• Après bilan complet d'infertilité.

• Rapports sexuels programmés possibles.

• → N'est pas une technique d'AMP à elle seule.

- Traitements :

- Citrate de clomifène :

• SERM → stimule la sécrétion endogène de FSH et LH.

• Voie orale, 5 jours en début de cycle.

• Indications :

  • SOPK.

  • Anovulations avec imprégnation œstrogénique conservée (groupe 2 OMS).

- Létrozole :

• Inhibiteur de l'aromatase.

• Utilisé dans des situations similaires.

• Pas d'AMM dans cette indication en France, selon le collège.

- Pompe à GnRH :

• Délivrance sous-cutanée pulsatile.

• Anovulation hypothalamique, congénitale ou acquise.

- Gonadotrophines :

• FSH ± LH, en injections sous-cutanées.

• Adaptées au type d'anovulation.

- Surveillance :

• Échographie + dosages hormonaux.

• → contrôler la réponse ovarienne.

• → limiter les grossesses multiples.

- Anovulation secondaire à une endocrinopathie :

• Hyperprolactinémie, Cushing, dysthyroïdie…

• → traitement de la cause.

- Insuffisance ovarienne prématurée :

• Pas d'induction médicamenteuse efficace.

• → don d'ovocytes ou adoption, selon le collège.

→ Point clé : induction simple ≠ AMP ; traitement adapté à l'origine de l'anovulation.

Définition et principes de la FIV (rang A)

• FIV → fécondation extracorporelle.

• Réalisation en laboratoire :

  • Fécondation des gamètes.

  • Premières étapes du développement embryonnaire.

• Puis transfert embryonnaire dans l'utérus.

- Premières naissances après FIV :

• 1978 → Angleterre.

• 1982 → France.

- Étapes principales :

• Stimulation ovarienne.

• Ponction ovocytaire.

• Préparation des spermatozoïdes.

• Fécondation in vitro.

• Culture embryonnaire.

• Transfert embryonnaire.

• ± Congélation des embryons surnuméraires.

→ Point clé : IIU = fécondation in vivo ; FIV = fécondation in vitro.

Stimulation ovarienne contrôlée en FIV (rang B)

- Objectif → maturation de plusieurs follicules.

• Hyperstimulation ovarienne contrôlée.

- Traitement :

• Gonadotrophines exogènes à fortes doses.

• Injections sous-cutanées :

  • FSH seule.

  • Ou FSH + LH.

- Prévention de l'ovulation prématurée :

• Blocage de l'axe hypothalamo-hypophysaire.

• Agonistes ou antagonistes de la GnRH.

→ Point clé : FIV = stimulation plurifolliculaire + prévention du pic spontané de LH.

Monitorage et déclenchement de l'ovulation en FIV (rang B)

- Surveillance échographique :

• Nombre et croissance des follicules.

• Épaisseur endométriale.

- Surveillance hormonale :

• Estradiol.

• LH.

• Progestérone.

- Objectifs :

• Évaluer la réponse ovarienne.

• Choisir le jour du déclenchement.

• Dépister :

  • Hyperstimulation ovarienne.

  • Réponse ovarienne insuffisante.

- Déclenchement :

• Plusieurs follicules de 16–20 mm.

• Injection de :

  • hCG → activation des récepteurs de la LH.

  • Ou agoniste de la GnRH → pic endogène de LH et FSH.

→ Point clé : follicules 16–20 mm → déclenchement par hCG ou agoniste GnRH.

Ponction ovocytaire en FIV (rang B)

• Délai → environ 36 h après le déclenchement.

• Réalisée au bloc opératoire.

- Technique :

• Ponction folliculaire par voie transvaginale.

• Sous contrôle échographique.

- Anesthésie possible :

• Locale.

• Sédation / diazanalgésie.

• Générale.

- Au laboratoire :

• Examen du liquide folliculaire.

• Recherche des complexes cumulo-ovocytaires :

  • Ovocyte entouré de cellules folliculaires.

→ Point clé : déclenchement → 36 h → ponction ovocytaire échoguidée.

Origine et préparation des spermatozoïdes pour la FIV (rang B)

- Origine des spermatozoïdes :

• Éjaculat frais → masturbation le jour de la ponction.

• Spermatozoïdes congelés :

  • Partenaire.

  • Tiers donneur.

• Prélèvement chirurgical :

  • Épididymaire.

  • Testiculaire.

  • → azoospermie obstructive ou non obstructive.

• Urines alcalinisées :

  • En cas d'éjaculation rétrograde.

- Prélèvement chirurgical :

• Utilisation possible à l'état frais ou congelé.

- Préparation au laboratoire :

• Adaptée à la technique de fécondation envisagée.

→ Point clé : FIV possible avec spermatozoïdes éjaculés, congelés ou prélevés chirurgicalement.

Fécondation in vitro conventionnelle (FIV classique) (rang A)

- FIV conventionnelle (FIV-c) :

• Mise en contact des ovocytes recueillis avec des spermatozoïdes préparés.

• Fécondation réalisée en laboratoire.

- Principe :

• Le spermatozoïde pénètre l'ovocyte sans micro-injection.

- Ovocyte utilisé :

• Ovocyte mature en métaphase II.

• Présence du 1er globule polaire.

→ Point clé : FIV classique = mise en contact des gamètes, sans injection du spermatozoïde.

FIV avec injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) (rang A)

- ICSI → Intracytoplasmic Sperm Injection.

- Technique :

• Sélection d'un spermatozoïde.

• Micro-injection directe dans le cytoplasme de l'ovocyte.

• Ovocyte :

  • Décoronisé.

  • En métaphase II.

  • Avec 1er globule polaire visible.

- IMSI :

• Sélection des spermatozoïdes à très fort grossissement.

• Puis réalisation de l'ICSI.

• Utilisée dans certains centres et situations particulières.

→ Point clé : FIV classique = contact des gamètes ; ICSI = micro-injection d'un spermatozoïde.

Culture et transfert embryonnaire après FIV (rang B)

- Après fécondation :

• Culture embryonnaire en laboratoire.

• Observation régulière du développement des embryons.

- Transfert embryonnaire :

• 1 ou 2 embryons.

• Après 2 à 6 jours de culture.

• Dépôt dans la cavité utérine.

- Choix du jour et du nombre d'embryons :

• Selon plusieurs facteurs cliniques et biologiques.

- Contrôle de grossesse :

• Dosage sanguin environ 14 jours après la ponction.

→ Point clé : transfert à J2–J6, avec 1 à 2 embryons.

Congélation et conservation des embryons (rang B)

- Embryons non transférés :

• Congélation possible si développement adéquat.

• Utilisation pour un transfert ultérieur.

- Conservation :

• Utilisation de cryoprotecteurs.

• Embryons placés dans des paillettes.

• Stockage dans l'azote liquide à −196 °C.

- Durée :

• Pas de limite de conservation indiquée dans le collège.

- Projet parental :

• Consultation annuelle des personnes concernées.

• En cas d'arrêt du projet parental ou de séparation :

  • Arrêt de conservation / destruction.

  • Don pour la recherche.

  • Don à d'autres personnes ou couples selon les conditions légales.

→ Point clé : embryons surnuméraires → cryoconservation à −196 °C + réévaluation annuelle du projet parental.

Transfert d'embryons congelés (TEC) (rang B)

- Principe :

• Utilisation d'embryons précédemment congelés.

• Décongélation avant transfert.

- Préparation de l'utérus :

• Préparation de l'endomètre selon différents protocoles.

• Objectif → rendre l'endomètre apte à recevoir l'embryon.

- Transfert embryonnaire :

• Réalisé après préparation endométriale.

→ Point clé : TEC = décongélation embryonnaire + préparation endométriale + transfert intra-utérin.

Diagnostic préimplantatoire (DPI) : définition et indications (rang B)

• DPI → analyse génétique d'embryons avant leur transfert utérin.

• Objectif :

  • Éviter la transmission d'une maladie génétique d'une particulière gravité.

  • Éviter le recours au diagnostic prénatal et à une éventuelle IMG.

- Indications :

• Maladies chromosomiques.

• Maladies géniques.

• Couple pas nécessairement infertile.

- Validation obligatoire :

• Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN).

→ Point clé : DPI = sélection d'embryons selon leur statut génétique, pour une maladie d'une particulière gravité.

Diagnostic préimplantatoire : technique (rang B)

- Après fécondation in vitro :

• Biopsie d'une ou plusieurs cellules embryonnaires.

• Analyse génétique.

- Techniques cytogénétiques, notamment FISH :

• Étude partielle du contenu chromosomique.

• Identification des embryons :

  • Sains.

  • Porteurs d'anomalies chromosomiques équilibrées ou déséquilibrées.

- Biologie moléculaire :

• Recherche de mutations.

• Maladies :

  • Autosomiques dominantes.

  • Autosomiques récessives.

  • Liées à l'X.

→ Point clé : DPI = biopsie embryonnaire + analyse cytogénétique ou moléculaire.

Principales indications de la FIV classique et de l'ICSI (rang B)

FIV conventionnelle	FIV avec ICSI
Infertilité tubaire +++	Anomalies spermatiques sévères
Endométriose	Spermatozoïdes prélevés chirurgicalement
Échec d'IIU	Spermatozoïdes d'origine épididymaire ou testiculaire
Échec d'induction simple de l'ovulation	Spermatozoïdes recueillis dans les urines (éjaculation rétrograde)
	Échec de fécondation en FIV classique

→ Point clé :

• Cause tubaire → FIV classique.

• Cause masculine sévère → ICSI.

Résultats de la FIV et facteurs pronostiques (rang B)

- Taux moyen de naissance vivante :

• Environ 20 à 40 % par transfert embryonnaire.

• Toutes populations et étiologies confondues.

- Principal facteur pronostique → âge féminin :

• À partir de 35 ans → diminution modérée des chances de succès.

• Après 40 ans → diminution importante.

→ Point clé : 20–40 % de naissances vivantes par transfert ; pronostic fortement dépendant de l'âge féminin.

Don de gamètes : définition et grands principes (rang A)

- Don de gamètes :

• Intervention d'un tiers donneur de spermatozoïdes.

• Ou d'une donneuse d'ovocytes.

• Réalisé dans les CECOS.

- Épidémiologie selon le collège :

• Environ 5 % des tentatives d'AMP.

• Environ 1 250 enfants/an.

- Conditions d'accès :

• Identiques à celles de l'AMP intraconjugale.

- 3 principes fondamentaux :

• Volontariat.

• Gratuité.

• Anonymat initial.

→ Point clé : don de gamètes = volontaire, gratuit et initialement anonyme.

Volontariat, gratuité et accès aux origines du don de gamètes (rang B)

- Volontariat :

• Don librement consenti.

• Consentement écrit du donneur ou de la donneuse.

• Consentement des receveurs selon la procédure légale.

- Gratuité :

• Aucune rémunération en contrepartie du don.

• Prise en charge des frais occasionnés.

- Anonymat :

• Donneur et receveurs ne connaissent pas leurs identités respectives.

• Depuis la loi de bioéthique de 2021 :

  • Personne née d'un don → possibilité de demander l'accès à ses origines à sa majorité.

  • Demande examinée par une commission dédiée.

- Nombre maximal d'enfants par donneur ou donneuse :

• 10 enfants.

- Parentalité antérieure :

• Avoir déjà eu des enfants n'est pas obligatoire pour donner ses gamètes.

→ Point clé : 10 enfants maximum par donneur ; accès possible aux origines à 18 ans.

Indications du don d'ovocytes et de spermatozoïdes (rang B)

- Infertilité sévère ou stérilité :

• Insuffisance ovarienne prématurée → don d'ovocytes.

• Azoospermie → don de spermatozoïdes.

• Autres altérations spermatiques très sévères.

- Risque de transmission :

• Maladie génétique d'une particulière gravité à l'enfant.

• Maladie virale d'une particulière gravité à l'autre membre du couple.

- Autre situation :

• Certains échecs d'AMP intraconjugale.

→ Point clé : don de gamètes possible devant stérilité sévère, risque génétique/viral ou échecs d'AMP.

Accueil d'embryon et double don de gamètes (rang B)

- Accueil d'embryon :

• Transfert d'un embryon congelé donné par un autre couple.

• Embryon surnuméraire issu d'une AMP.

• Couple donneur ayant terminé son projet parental.

- Double don de gamètes :

• Ovocyte d'une donneuse.

• Spermatozoïde d'un donneur.

• Fécondation en laboratoire.

- Indications communes :

• Double infertilité sévère.

• Double stérilité.

• Double indication génétique :

  • Chaque membre du couple présente une anomalie transmissible.

→ Point clé : accueil d'embryon = embryon déjà constitué ; double don = deux gamètes provenant de donneurs.

Préservation médicale de la fertilité : principes généraux (rang A)

- Préservation de la fertilité (PF) :

• Cryoconservation de :

  • Spermatozoïdes.

  • Ovocytes.

  • Embryons.

  • Tissus germinaux.

- Indications :

• Pathologie ou traitement risquant d'altérer la fertilité future.

• Situations oncologiques ou non oncologiques.

- Organisation :

• Centres habilités.

• Décision en concertation pluridisciplinaire.

• Prise en compte de :

  • Âge.

  • Pronostic de la maladie.

  • Traitement prévu.

  • Souhait du patient.

- Prise en charge :

• 100 % selon le collège, dans les situations médicales éligibles.

• Réévaluation annuelle de la poursuite de la conservation.

- Limite fondamentale :

• Aucune technique ne garantit une grossesse future.

→ Point clé : préservation médicale = anticiper une altération de la fertilité, sans garantir une naissance.

Préservation de la fertilité masculine (rang B)

- Après la puberté :

• Technique principale → congélation de spermatozoïdes éjaculés.

• Recueil par masturbation au laboratoire.

• Si recueil impossible :

  • Prélèvement chirurgical épididymaire.

  • Ou testiculaire.

- Conservation :

• Cryoprotecteurs.

• Paillettes.

• Azote liquide à −196 °C.

- Garçon prépubère :

• Absence de spermatozoïdes matures dans les testicules.

• Présence de cellules germinales souches, notamment spermatogonies.

• → Cryoconservation de tissu testiculaire.

- Utilisation du tissu testiculaire prépubère :

• Encore au stade de recherche :

  • Spermatogenèse in vitro.

  • Greffe de tissu testiculaire.

  • Transplantation de cellules germinales.

→ Point clé :

• Après puberté → congélation de spermatozoïdes.

• Avant puberté → congélation de tissu testiculaire, utilisation future expérimentale.

Préservation de la fertilité féminine : vitrification ovocytaire et embryonnaire (rang B)

- Technique de référence, lorsque réalisable :

• Stimulation ovarienne par gonadotrophines.

• Prévention de l'ovulation spontanée :

  • Analogues de la GnRH.

  • Ou progestatifs antiovulatoires, notamment désogestrel.

• Ponction ovocytaire transvaginale échoguidée.

- Deux possibilités :

• Vitrification ovocytaire :

  • Cryoconservation des ovocytes matures.

• Cryoconservation embryonnaire :

  • Fécondation préalable.

  • Puis congélation des embryons.

- Conservation :

• Cryoprotecteurs.

• Vitrification ultrarapide.

• −196 °C.

- Limites :

• Nécessite environ 2 semaines.

• Non adaptée à un traitement gonadotoxique à réaliser en extrême urgence.

• Augmentation importante de l'estradiol :

  • Précautions en cas de maladie hormonodépendante, notamment cancer du sein.

• Possible seulement après la puberté.

→ Point clé : vitrification d'ovocytes ou d'embryons = technique de référence après la puberté, si le délai avant traitement le permet.

Maturation ovocytaire in vitro (MIV) (rang B)

• Indication → stimulation ovarienne hormonale impossible ou non réalisable.

• Technique :

  • Ponction des ovocytes des petits follicules antraux.

  • Sans injection d'hormones.

  • Maturation au laboratoire pendant 24–48 h.

  • Conservation des ovocytes devenus matures.

  • Ou fécondation puis cryoconservation embryonnaire.

- Avantages :

• Réalisable en urgence.

• Quelle que soit la phase du cycle menstruel.

- Limite :

• Ponction plus difficile qu'après stimulation ovarienne.

→ Point clé : MIV = ponction sans stimulation + maturation au laboratoire pendant 24–48 h.

Préservation ovocytaire et embryonnaire : différences et réutilisation (rang B)

- Cryoconservation ovocytaire :

• Conservation des ovocytes matures.

• Réutilisation ultérieure par ICSI obligatoire :

  • Ovocytes préalablement décoronisés.

- Cryoconservation embryonnaire :

• Fécondation des ovocytes avant congélation.

• Selon le collège, réutilisation uniquement :

  • Dans le cadre du même couple.

  • Avec le conjoint vivant.

- Conséquence :

• Préférence croissante pour la congélation ovocytaire.

→ Point clé : les ovocytes conservés offrent davantage d'autonomie pour un projet parental ultérieur.

Cryopréservation du cortex ovarien : technique (rang B)

- Prélèvement :

• Partie d'ovaire ou ovaire entier.

• Par cœlioscopie.

- Préparation :

• Isolement du cortex ovarien.

• Contient les follicules primordiaux.

• Découpe en petits fragments.

- Conservation :

• Cryoprotecteurs.

• −196 °C, dans l'azote liquide.

- Réutilisation :

• Autogreffe de fragments.

• Le plus souvent dans la loge ovarienne.

→ Point clé : cortex ovarien = réserve de follicules primordiaux pouvant être conservés puis autogreffés.

Cryopréservation du cortex ovarien : résultats, avantages et limites (rang B)

- Autogreffe ovarienne :

• Permet la maturation ovocytaire in vivo.

• Peut restaurer :

  • La fertilité.

  • La sécrétion hormonale endogène.

- Efficacité :

• Plus de 130 enfants nés dans le monde en 2021 après autogreffe, selon le collège.

• Grossesses :

  • Spontanées.

  • Ou après FIV.

- Risque majeur :

• Réintroduction de cellules tumorales lors de la greffe.

• Particulièrement en cas de pathologie maligne diffuse.

- Maturation folliculaire in vitro à partir du cortex :

• Non réalisable chez l'humain selon le collège.

• Succès expérimental chez la souris.

- Jeune fille prépubère :

• Seule technique de préservation de la fertilité féminine possible selon le collège.

→ Point clé : autogreffe de cortex ovarien = restauration potentielle de fertilité et de fonction hormonale, avec risque de réintroduction tumorale.

Autres méthodes de protection de la fonction ovarienne (rang B)

- Agonistes de la GnRH :

• Injections visant à mettre les ovaires au repos.

• Objectif → limiter la toxicité de certaines chimiothérapies sur les follicules primordiaux.

• Utilisation possible en complément d'une autre méthode.

• Ne permettent pas de conserver les gamètes.

- Transposition ovarienne :

• Indication → radiothérapie pelvienne.

• Déplacement des ovaires par cœlioscopie.

• Positionnement hors du champ d'irradiation.

• Objectif → éviter l'effet gonadotoxique des rayonnements.

- Limite :

• La transposition ovarienne n'est pas, à proprement parler, une technique de préservation de la fertilité.

→ Point clé : agonistes GnRH et transposition ovarienne = mesures de protection, non de cryoconservation.

Indications médicales de préservation de la fertilité féminine (rang B)

- Pathologies cancéreuses :

• Leucémies.

• Lymphomes de Hodgkin et non hodgkiniens.

• Cancer du sein.

• Autres cancers.

- Pathologies non cancéreuses :

• Maladies systémiques nécessitant :

  • Chimiothérapie.

  • Radiothérapie.

  • Greffe de moelle osseuse.

• Pathologies ovariennes :

  • Tumeurs ovariennes bénignes bilatérales.

  • Endométriose ovarienne sévère ou récidivante.

  • Pathologies à risque de torsion ovarienne.

• Risque d'insuffisance ovarienne prématurée :

  • Prémutation du gène FMR1.

  • Antécédents familiaux évocateurs.

→ Point clé : préservation possible devant un traitement gonadotoxique ou un risque d'altération prématurée de la fonction ovarienne.

Préservation de la fertilité féminine sans indication médicale (rang B)

• Autorisée depuis la loi de bioéthique de 2021.

• Objectif → différer le projet de grossesse.

• Technique principale :

  • Vitrification ovocytaire.

- Limites d'âge selon le collège :

• À partir de 29 ans.

• Jusqu'au 37e anniversaire.

- Utilisation ultérieure des ovocytes :

• En AMP jusqu'au 43e anniversaire.

- Prise en charge :

• Technique remboursée à 100 % par l'Assurance maladie.

• Frais annuels de conservation exclus du remboursement.

→ Point clé : autoconservation ovocytaire non médicale entre 29 ans et le 37e anniversaire.

Indications médicales de préservation de la fertilité masculine après la puberté (rang B)

- Traitements gonadotoxiques :

• Chimiothérapie.

• Médicaments altérant les cellules souches spermatogoniales ou le génome spermatique.

• Radiothérapie testiculaire ou proche des testicules.

- Chirurgie testiculaire :

• Cancer ou tumeur bénigne.

• Torsion testiculaire.

• Cure de cryptorchidie tardive.

• Traumatisme testiculaire.

• Cure de varicocèle.

- Chirurgie des voies spermatiques :

• Chirurgie des voies excrétrices.

• Vasectomie.

- Chirurgie à risque de troubles sexuels irréversibles :

• Prostatectomie radicale.

• Curage ganglionnaire rétropéritonéal.

• Résection transurétrale de la prostate.

• Chirurgie du col vésical.

• → risque d'anéjaculation ou d'éjaculation rétrograde.

- Anomalies testiculaires congénitales ou génétiques évolutives :

• Oligozoospermie sévère.

• Syndrome de Klinefelter.

• Microdélétion AZF du chromosome Y.

→ Point clé : préservation avant toute intervention susceptible d'altérer durablement la spermatogenèse, l'érection ou l'éjaculation.

Préservation de la fertilité masculine avant la puberté (rang B)

- Méthode → congélation de tissu testiculaire.

- Principales indications :

• Avant allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) :

  • Leucémies aiguës.

  • Drépanocytose.

  • Aplasie médullaire.

• Avant certaines autogreffes de CSH :

  • Lymphomes.

  • Tumeurs du système nerveux central.

- Justification :

• Traitements fortement toxiques pour les cellules souches spermatogoniales.

• Risque de stérilité à l'âge adulte.

- Limite :

• Réutilisation future du tissu testiculaire encore expérimentale.

→ Point clé : garçon prépubère → tissu testiculaire, surtout avant traitements très gonadotoxiques.

Préservation de la fertilité masculine sans indication médicale (rang B)

• Autorisée depuis 2021.

• Objectif → différer un projet parental.

• Technique :

  • Cryoconservation de spermatozoïdes éjaculés.

- Limites d'âge selon le collège :

• À partir de 29 ans.

• Jusqu'au 45e anniversaire.

- Utilisation ultérieure :

• Jusqu'au 60e anniversaire.

- Prise en charge :

• Technique remboursée à 100 %.

• Frais de conservation non remboursés.

→ Point clé : autoconservation masculine non médicale entre 29 ans et le 45e anniversaire, avec utilisation possible jusqu'à 60 ans.

Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) : physiopathologie et signes (rang B)

• Principale complication de la stimulation ovarienne.

• Mécanisme :

  • Réponse ovarienne excessive.

  • Nombreux follicules + estradiol élevé.

  • Augmentation du VEGF.

  • → hyperperméabilité capillaire.

  • → constitution d'un 3e secteur.

- Signes cliniques :

• Douleurs pelviennes.

• Ballonnements.

• Prise de poids.

• Ascite.

• ± Épanchement pleural.

- Apparition :

• Fin de stimulation.

• Après ponction.

• Après transfert embryonnaire.

- Formes graves :

• Pronostic vital engagé.

• Hospitalisation possible en réanimation.

→ Point clé : SHO = VEGF ↑ → perméabilité capillaire ↑ → 3e secteur.

Syndrome d'hyperstimulation ovarienne : risque thromboembolique et prise en charge (rang B)

- Complication majeure → thrombose :

• Veineuse → phlébite, embolie pulmonaire.

• Artérielle.

- Mécanismes favorisants :

• Hémoconcentration.

• Augmentation de la viscosité sanguine.

• Hyperœstrogénie.

- Signes d'alerte après ponction :

• Douleur thoracique.

• Dyspnée.

• → suspecter une complication thromboembolique.

- Prévention thrombotique si SHO avéré :

• HBPM.

• Si grossesse obtenue → poursuite généralement pendant le 1er trimestre.

→ Point clé : SHO avéré → thromboprophylaxie par HBPM selon le collège.

Autres complications de la stimulation et de la ponction ovarienne (rang B)

- Stimulation ovarienne :

• Rares réactions locales aux injections :

  • Rougeur.

  • Gonflement.

• Torsion d'annexe :

  • Ovaire augmenté de volume.

  • Douleur pelvienne brutale, aiguë, latéralisée.

  • Défense pelvienne.

  • → urgence chirurgicale.

- Ponction ovocytaire :

• Risques liés à l'anesthésie.

• Complications très rares :

  • Hémopéritoine.

  • Infection pelvienne.

  • Abcès tubo-ovarien.

  • Lésion digestive.

  • Lésion urinaire.

→ Point clé : douleur pelvienne brutale pendant une stimulation → évoquer une torsion d'annexe.

Complications des grossesses obtenues après AMP (rang B)

- Complications du début de grossesse :

• Fausse couche spontanée.

• Grossesse extra-utérine.

• Saignements → rechercher ces complications.

- Suivi obstétrical :

• Identique au suivi d'une grossesse spontanée, selon le collège.

- Risque thromboembolique veineux gravidique :

• Légèrement augmenté après FIV ou ICSI.

- Grossesses multiples plus fréquentes :

• Transfert de 1 ou 2 embryons.

• Réponse plurifolliculaire à la stimulation avant IIU.

- Conséquences des grossesses multiples :

• Prématurité.

• Césarienne.

• Petit poids de naissance.

• Mortalité périnatale augmentée.

→ Point clé : principaux risques obstétricaux = grossesses multiples et complications associées.

Risques à long terme de l'AMP (rang B)

- Transmission possible d'une anomalie génétique responsable de l'infertilité :

• Masculine.

• Féminine.

- Risques potentiels chez l'enfant après FIV/ICSI :

• Certaines malformations congénitales :

  • Musculosquelettiques.

  • Cardiaques.

  • Urogénitales.

• Possible faible augmentation de certains cancers pédiatriques.

- Données du collège :

• Environ 4,5 % après FIV/ICSI.

• Contre 3,8 % après conception naturelle.

• Complications restant rares.

- Incertitude :

• Risque lié aux techniques d'AMP ?

• Ou aux facteurs biologiques de l'infertilité ?

• → distinction non établie.

- Risques carcinologiques maternels :

• Données jugées rassurantes dans le collège.

→ Point clé : légère augmentation possible de certains risques, mais balance bénéfices-risques favorable selon le référentiel.