Inleiding en evidence- based medicine in psychologische interventies

Wat is een paradigma?

Een … is:

• een geheel van samenhangende aannames dat bepaalt hoe men naar de mens kijkt en menselijk functioneren begrijpt.

• Het vormt als het ware een bril waarmee men de werkelijkheid bekijkt.

Basisassumpties van …

• Belangrijke kenmerken:

  • Niet alle uitgangspunten kunnen rechtstreeks onderzocht worden.

  • Veel basisassumpties zijn slechts indirect toetsbaar.

  • Ze kunnen niet eenvoudig weerlegd worden door één onderzoek.

Voorbeelden van paradigma's

Experimentele psychologie

• Steunt op leertheorieën.

• Gedrag wordt gezien als het resultaat van leerprocessen.

Gezinstherapie

• Mensen worden bekeken binnen hun relaties.

• Rollen en interactiepatronen staan centraal.

Humanistische traditie

• Mensen hebben een natuurlijk vermogen tot groei.

• Focus op mogelijkheden in plaats van tekortkomingen.

Psychodynamische traditie

• Nadruk op:

  • hechting

  • vroegkinderlijke ervaringen

  • ontwikkeling van psychopathologie

Paradigma's als onderzoeksprogramma's

Sterke paradigma's:

• genereren voortdurend nieuwe onderzoeksvragen;

• zorgen voor nieuwe kennis en inzichten;

• blijven wetenschappelijk relevant.

Men spreekt dan van generatieve onderzoeksprogramma's.

Scientist-Practitioner Model

Professioneel handelen moet gebaseerd zijn op:

• wetenschappelijke kennis;

• systematisch onderzoek;

• theoretische inzichten.

Doel:

• vermijden dat men willekeurig technieken gebruikt.

• voorkomen van een "bricolage" van losse interventies zonder duidelijke onderbouwing.

Wat is psychotherapie?

Definitie

• een professionele behandeling;

• gebaseerd op psychologische principes;

• uitgevoerd door een opgeleide therapeut;

• gericht op mensen met psychische problemen of klachten;

• aangepast aan de specifieke cliënt.

Competenties van psychotherapeuten

1. Generische competenties

2. Basiscompetenties binnen een benadering

3. Specifieke competenties

4. Algemene meta-competenties

5. Probleemspecifieke competenties

6. Specifieke meta-competenties

Generische competenties

• Competentie van psychotherapeut

• Competenties die nodig zijn bij alle therapievormen.

• Voorbeelden:

  • therapeutische relatie opbouwen;

  • vertrouwen creëren;

  • empathisch communiceren.

Basiscompetenties binnen een benadering

• Competentie van psychotherapeut

• Vaardigheden die in de meeste therapieën van dezelfde stroming voorkomen.

• Voorbeeld:

  • persoonsgerichte basishouding binnen de humanistische benadering.

Specifieke competenties

• Competentie van psychotherapeut

• Technieken die typisch zijn voor een bepaalde therapievorm.

• Voorbeelden:

  • CGT

    • exposure

  • Psychodynamische therapie

    • werken met overdracht

Algemene meta-competenties

• Competentie van psychotherapeut

• Vaardigheden om het therapeutische proces te bewaken.

• Voorbeelden:

  • interventies evalueren;

  • therapieverloop opvolgen;

  • indien nodig bijsturen.

Probleemspecifieke competenties

• Competentie van psychotherapeut

• Technieken voor specifieke problemen.

• Voorbeelden:

  • Clark-model bij depressie (CGT)

  • Emotion Focused Therapy (EFT) (humanistische therapie)

  • Mentalization Based Treatment (MBT) (psychodynamische therapie)

  • Multisysteemtherapie (relatie- en gezinstherapie)

Specifieke meta-competenties

• Competentie van psychotherapeut

• Vermogen om:

  • de juiste techniek te kiezen;

  • interventies af te stemmen op cliënt en situatie.

Werkt psychotherapie?

Ja

• Onderzoek toont aan dat psychotherapie effectief is.

• Belangrijk hierbij zijn meta-analyses.

Meta-analyse

• Een meta-analyse combineert resultaten van verschillende studies.

• Voordelen:

  • grotere betrouwbaarheid;

  • sterkere conclusies.

Effect Size

• Maat voor de grootte van een effect.

Cohen's d

• Interpretatie:

  Waarde	Betekenis
  0,2	Klein effect
  0,5	Middelgroot effect
  0,8 of hoger	Groot effect

• Wordt gebruikt voor:

  • vergelijking tussen behandelingen;

  • vergelijking vóór en na behandeling.

Vergelijking van onderzoeksgroepen

Intention-To-Treat (ITT)

• Omvat:

  • alle patiënten die een behandeling starten.

• Voordeel:

  • realistisch beeld van resultaten.

Completer Sample

• Omvat:

  • patiënten die de behandeling bijna volledig afwerken.

Drop-outs

• Dit zijn cliënten die:

  • voortijdig stoppen met de behandeling.

• Belangrijk omdat zij de resultaten kunnen beïnvloeden

Klinische significantie

Wat betekent dit?

• De mate waarin iemand na therapie weer lijkt op een niet-klinische of normale populatie.

Verschil met statistische significantie

• Statistische significantie

  • Is er een verschil?

• …

  • Is dat verschil ook betekenisvol in het dagelijks leven?

Belangrijkste bevindingen

• Psychotherapie leidt vaak tot:

  • sterke verbetering;

  • resultaten vergelijkbaar met veel medische behandelingen.

• Toch:

  • behouden sommige cliënten nog lichte of subklinische symptomen.

Kosteneffectiviteit

Wat betekent dit?

• De verhouding tussen:

  • kosten van behandeling;

  • behaalde gezondheidswinst.

Belangrijkste bevinding

• Psychotherapie is doorgaans:

  • kosteneffectief;

  • economisch verantwoord.

• Vooral bij langdurige of dure problematieken.

QALY

• Quality Adjusted Life Year

• Maatstaf die:

  • levensduur;

  • kwaliteit van leven

• combineert in één cijfer.

Iatrogene effecten

Definitie

• Negatieve effecten die tijdens of na behandeling kunnen ontstaan.

Belangrijke cijfers

• Ongeveer: 5 à 10% van de cliënten gaat achteruit tijdens therapie.

• Belangrijk:

  • niet altijd veroorzaakt door therapie;

  • soms wel rechtstreeks verbonden aan de behandeling.

Werkzaamheid (Efficacy)

Interne validiteit

• Wordt onderzocht via Randomized Controlled Trials (RCT's).

• Kenmerken:

  • random toewijzen van deelnemers;

  • strikte selectiecriteria;

  • gebruik van behandelhandleidingen;

  • controle van therapeuten;

  • controle van behandelingsduur.

• Doel:

  • nagaan of de behandeling werkt onder ideale omstandigheden.

Doeltreffendheid (Effectiveness)

Externe validiteit

• Onderzoek in de dagelijkse praktijk.

• Kenmerken:

  • minder strikte controle;

  • grotere variatie tussen cliënten;

  • realistischer beeld.

• Vraag:

  • Werkt de therapie ook buiten het laboratorium?

  • Dit wordt onderzocht via benchmarking studies.

Vergelijking van verschillende therapievormen

Uitgangspunt

• Men dacht lange tijd dat:

  • vooral de specifieke technieken verantwoordelijk waren voor verandering.

Probleem met deze aanname

• Onderzoek toont dat vaak ook andere factoren cruciaal zijn:

Gemeenschappelijke factoren

• vertrouwen in therapie

• hoop

• therapeutische relatie

• motivatie van de cliënt

Invloed van cliënt en therapeut

• Vaak zijn minstens even belangrijk:

  • kenmerken van de cliënt;

  • kenmerken van de therapeut;

  • interactie tussen beiden.

Het Dodo Bird Verdict

Centrale conclusie

• Wanneer men verschillende goede therapievormen vergelijkt:

  • zijn de verschillen vaak zeer klein;

  • vaak worden geen duidelijke verschillen gevonden.

• Dit noemt men het:

  • …

    • "Everybody has won and all must have prizes."

    • Met andere woorden:

      • de meeste bona fide therapieën werken ongeveer even goed.

Mogelijke verklaringen

• Verschillen tussen therapieën verdwijnen vaak wanneer men controleert voor:

• Researcher Allegiance

  • onderzoekers zijn soms overtuigd van hun eigen methode;

  • dit beïnvloedt resultaten.

  • Correlatie: r = .85

Andere verklaringen

• Verschillen kunnen veroorzaakt worden door:

  • gebruikte meetinstrumenten;

  • verschillen in onderzochte populaties;

  • onderzoeksopzet.

Belangrijkste punten

• Vier theoretische stromingen: CGT, humanistische benadering, relatie-/gezinstherapie, psychodynamische therapie.

• Paradigma = samenhangend mensbeeld dat onderzoek en therapie stuurt.

• Scientist-practitioner model: therapie moet wetenschappelijk onderbouwd zijn.

• Zes soorten competenties van therapeuten kennen.

• Psychotherapie werkt en heeft effectgroottes vergelijkbaar met medische interventies.

• Klinische significantie ≠ statistische significantie.

• QALY = maat voor kosteneffectiviteit.

• Iatrogene effecten: 5-10% van cliënten gaat achteruit.

• Werkzaamheid (RCT's, interne validiteit) ≠ doeltreffendheid (praktijk, externe validiteit).

• Dodo Bird Verdict: bona fide therapieën verschillen meestal weinig in effectiviteit.