Bloque 12. Evento vascular cerebral (EVC)

Tratamiento durante las primeras horas

Caso: Hombre de 67 años con inicio súbito de hemiparesia derecha y afasia hace 90 minutos. La tomografía descarta hemorragia y cumple criterios de reperfusión. ¿Qué tratamiento farmacológico puede indicarse?

Alteplasa 0.9 mg/kg IV, máximo 90 mg; administrar 10% en bolo y el resto en infusión durante 60 minutos.

Grupo: Trombolítico, activador tisular del plasminógeno.
Justificación: Favorece la conversión de plasminógeno en plasmina y la degradación del trombo. Se utiliza en pacientes elegibles dentro de la ventana terapéutica.
Contraindicaciones: Hemorragia intracraneal, sangrado activo, plaquetas menores de 100 000/mm³ y otras exclusiones para trombólisis.

Alternativa para reperfusión

Caso: Mujer de 72 años con EVC isquémico discapacitante, sin hemorragia en la tomografía y elegible para trombólisis intravenosa. El equipo considera una alternativa a la infusión prolongada. ¿Qué medicamento y dosis se contemplan en tu presentación?

Tenecteplasa 0.25 mg/kg IV en bolo único, máximo 25 mg.

Grupo: Trombolítico, activador tisular del plasminógeno.
Justificación: Promueve la fibrinólisis y permite administrar el tratamiento en un solo bolo. La selección depende de los criterios clínicos y del protocolo de reperfusión.
Contraindicaciones: Hemorragia activa, hemorragia intracraneal y otras exclusiones para trombólisis.

Antiagregación en fase aguda

Caso: Hombre de 61 años con EVC isquémico no cardioembólico. La tomografía descarta hemorragia y no recibió trombólisis. ¿Qué antiagregante debe iniciarse durante las primeras 24–48 horas?

Ácido acetilsalicílico (AAS) 160–325 mg VO como dosis de carga, seguido de 75–100 mg cada 24 horas.

Grupo: Antiagregante plaquetario, inhibidor de COX-1.
Justificación: Disminuye la agregación plaquetaria y el riesgo de recurrencia isquémica. Si se administró trombólisis, debe retrasarse hasta después de 24 horas y realizar imagen de control.
Contraindicaciones: Sangrado activo e hipersensibilidad al medicamento.

Prevención temprana de recurrencia

Caso: Mujer de 59 años con EVC isquémico menor, NIHSS de 2, sin fibrilación auricular ni hemorragia en la imagen. Se encuentra dentro de las primeras 12 horas del inicio de síntomas. ¿Qué esquema antiagregante puede indicarse durante un periodo corto?

AAS 75–300 mg VO como carga, seguido de 75–100 mg cada 24 horas, más clopidogrel 300–600 mg VO como carga, seguido de 75 mg cada 24 horas.

Grupo: Doble antiagregación plaquetaria.
Justificación: En pacientes seleccionados con EVC menor o AIT de alto riesgo, la doble antiagregación temprana reduce las recurrencias isquémicas. Habitualmente se utiliza durante 21 días y después se continúa con un solo antiagregante.
Contraindicaciones: Sangrado activo e hipersensibilidad a cualquiera de los fármacos.

Selección del anticoagulante en el embarazo

Caso: Mujer embarazada de 26 semanas con TVP confirmada por ultrasonido, hemodinámicamente estable y sin sangrado activo. ¿Qué medicamento es el más indicado?

Enoxaparina 1 mg/kg SC cada 12 horas.

Grupo: Heparina de bajo peso molecular (HBPM).
Justificación: Inhibe principalmente el factor Xa mediante la antitrombina y evita la progresión del trombo. Es el anticoagulante preferido para tratar la TVP durante el embarazo.
Contraindicaciones: Sangrado activo importante, antecedente de trombocitopenia inducida por heparina y situaciones con alto riesgo hemorrágico.

Manejo de la presión arterial en EVC hemorrágico

Caso: Hombre de 64 años con hemorragia intracerebral confirmada por tomografía y presión arterial marcadamente elevada. Requiere reducción controlada de la presión con monitorización hospitalaria. ¿Qué fármaco intravenoso titulable puede utilizarse?

Nicardipino IV, iniciar a 5 mg/h y ajustar según la respuesta y el protocolo hospitalario.

Grupo: Calcioantagonista dihidropiridínico.
Justificación: Produce vasodilatación arterial y permite controlar la presión de manera gradual, ayudando a limitar la expansión del hematoma.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al fármaco y precaución en hipotensión o situaciones hemodinámicas específicas.

Tratamiento de un EVC con oclusión de gran vaso

Caso: Hombre de 70 años con déficit neurológico discapacitante y angio-TC que muestra oclusión de gran vaso. Se encuentra dentro de la ventana para tratamiento endovascular. ¿Qué estrategia de reperfusión debe valorarse?

Trombectomía mecánica endovascular, si cumple criterios de elegibilidad.

Justificación: Permite retirar el trombo de una arteria ocluida y recuperar el flujo cerebral. No sustituye la valoración de trombólisis intravenosa cuando esta también está indicada.

Prevención secundaria después de un EVC aterotrombótico

Caso: Mujer de 63 años con EVC isquémico asociado a enfermedad aterosclerótica. Una vez estabilizada, se plantea reducir el riesgo de nuevos eventos vasculares. ¿Qué grupo farmacológico debe considerarse junto con el control de los factores de riesgo?

Estatina de alta intensidad, según la indicación y tolerancia clínica.

Grupo: Inhibidor de la HMG-CoA reductasa.
Justificación: Reduce el colesterol LDL y el riesgo de nuevos eventos ateroscleróticos. La elección del fármaco y la dosis debe ajustarse al perfil lipídico y a la situación clínica.

Diferenciación del tratamiento agudo

Caso: Hombre de 68 años con déficit neurológico súbito. La tomografía identifica sangre dentro del parénquima cerebral. ¿Debe recibir alteplasa o tenecteplasa para tratar el evento?

No. La trombólisis está contraindicada en el EVC hemorrágico.

Justificación: Los trombolíticos degradan fibrina y pueden agravar el sangrado intracraneal. El manejo se enfoca en controlar la presión arterial, revertir anticoagulación cuando corresponda y valorar atención neuroquirúrgica.

Seguridad antes de la trombólisis

Caso: Mujer de 66 años con sospecha de EVC isquémico dentro de la ventana terapéutica. Antes de administrar un trombolítico, se identifica una presión arterial de 198/116 mmHg. ¿Qué debe hacerse antes de considerar la reperfusión farmacológica?

Reducir la presión arterial por debajo de 185/110 mmHg y reevaluar la elegibilidad para trombólisis.

Justificación: La hipertensión por encima de ese umbral aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal asociada a la trombólisis. El control debe realizarse con un protocolo monitorizado, sin retrasar innecesariamente la evaluación de reperfusión.