TEMA 6 HIATO, ERGE, BARRET

1. Hernia diafragmática: Definición y clasificación general

Protrusión de vísceras abdominales al tórax a través del diafragma. Se clasifican en Congénitas (mayoría: Bochdalek y Morgagni) y Adquiridas (Hernia de hiato, la más frecuente).

2. Hernia de Bochdalek: Características principales

Defecto posterolateral (triángulo de Bochdalek), más frecuente (70-90%), predomina en lado izquierdo (80-85%). Contenido: intestino, estómago, bazo, hígado. Debut neonatal con distrés respiratorio e hipoplasia pulmonar (grave). Tratamiento: reparación quirúrgica urgente en neonatos.

3. Hernia de Morgagni: Características principales

Defecto anterior/retroesternal (foramen de Morgagni), menos frecuente (10-30%), predomina en lado derecho (90%). Contenido: omento, colon (más frecuente), intestino delgado, hígado. Presentación más leve, asintomática o tardía (infancia/adultez). Tratamiento: reparación quirúrgica electiva si es asintomática.

4. Clasificación de las Hernias de Hiato (Tipos I - IV)

• Tipo I: Por deslizamiento o deslizante (~90%).

• Tipo II: Paraesofágica o rodante (desplazamiento del fundus).

• Tipo III: Mixta (combinación de I y II).

• Tipo IV: Masiva (con otras vísceras abdominales).

5. Tríada de Borchardt (Vólvulo Gástrico)

1. Dolor y distensión epigástrica intensa.

2. Vómitos intensos o imposibilidad para vomitar.

3. Dificultad o imposibilidad para introducir la sonda nasogástrica (SNG). (¡Urgencia médica por riesgo de isquemia gástrica!).

6. Vólvulo gástrico: Tipos principales y tratamiento

Rotación anormal del estómago. Tipos: Organoaxial (eje longitudinal), Mesoaxial (eje transversal), Mixto e Incompleto. Tratamiento: descompresión SNG, desrotación endoscópica o quirúrgico (urgente si hay obstrucción/isquemia).

7. Diagnóstico de Hernia de Hiato

• Tránsito baritado: Estudio de elección (define anatomía, tamaño y tipo).

• Radiografía de tórax: Cámara gástrica/nivel hidroaéreo en tórax.

• Endoscopia: Valora esofagitis, Barrett y anatomía del cardias.

• Manometría esofágica: Función del EEI y motilidad (prequirúrgico).

• pHmetría 24h: Cuantifica el reflujo.

8. Tratamiento de la Hernia de Hiato

• Asintomáticas pequeñas: Conservador (IBP, procinéticos).

• Sintomáticas / Complicadas / Muy grandes o jóvenes: Cirugía (reducción, cierre de pilares ± malla + funduplicatura de Nissen o Toupet).

9. Indicaciones y tipos de malla en cirugía de hernia de hiato

Indicaciones: Hiatos grandes (>5 cm), reparaciones con tensión, hernias recidivadas, debilidad tisular, cirugía de revisión. Tipos: Sintética no absorbible (propileno), biológica absorbible, parcialmente absorbible.

10. ERGE: Definición y fisiopatología

Reflujo de contenido gástrico al esófago que produce síntomas y/o lesiones mucosas. Fisiopatología: relajaciones transitorias del EEI, hipotonía del EEI, hernia de hiato, aumento de presión intraabdominal, retraso vaciamiento gástrico, alteración depuración esofágica, mayor sensibilidad.

11. ERGE: Manifestaciones clínicas (Típicas, Atípicas y Alarma)

• Típicas: Pirosis (ardor retroesternal) y regurgitación ácida.

• Atípicas: Tos crónica, disfonía/carraspera, síntomas respiratorios (asma, laringitis), lengua saburral.

• Signos de alarma: Disfagia progresiva, pérdida de peso, anemia ferropénica, vómitos persistentes, sangrado digestivo.

12. Pruebas diagnósticas en ERGE

• Endoscopia: Valora esofagitis (escritura Los Ángeles B) y Barrett; descarta otras patologías.

• pH-metría 24h / pH-impedancia: Cuantifica número de reflujos y correlación sintomática (Escala de DeMeester).

• Manometría esofágica: Evalúa motilidad y función del EEI para definir nivel/tipo de funduplicación.

13. ERGE: Modificaciones del estilo de vida y dieta

1. Perder peso (sobrepeso/obesidad).

2. Evitar comer 2 horas antes de acostarse.

3. Elevar la cabecera de la cama.

4. Evitar desencadenantes (grasas, cafeína, alcohol, vainilla, cítricos, tabaco).

5. Comidas más pequeñas y frecuentes.

14. Tratamiento farmacológico de la ERGE

• Antiácidos: Alivio rápido a demanda (no curan la esofagitis).

• Antagonistas H2 (Famotidina): Síntomas leves/intermitentes o alérgicos a IBP.

• IBP (Omeprazol): Tratamiento de elección en esofagitis y síntomas moderados-graves (30-60 min antes del desayuno).

• Procinéticos (Metoclopramida): Vaciamiento gástrico retrasado o regurgitación.

15. Tratamiento quirúrgico de la ERGE: Opciones

• Funduplicatura: Nissen (360°, completa, más frecuente) o Toupet (270°, posterior, parcial).

• Nuevas técnicas: Anillo magnético (LINX®), RefluxStop®, radiofrecuencia Stretta, plicatura endoscópica.

16. Estenosis esofágica: Etiología benigna vs maligna

• Benigna (más frecuente): Péptica (por ERGE crónico), cáusticos, radiación, esofagitis eosinofílica.

• Maligna: Cáncer de esófago (adenocarcinoma o carcinoma epidermoide).

17. Estenosis esofágica: Clínica y diagnóstico

• Clínica: Disfagia progresiva (primero a sólidos, luego a líquidos), sensación de atasco, pérdida de peso, regurgitación.

• Diagnóstico: Endoscopia + biopsia (confirma, dilata y descarta malignidad) y Esofagograma con bario (localización y longitud).

18. Tratamiento de la estenosis esofágica

• Dilatación endoscópica: Primera línea en benignas (balones/bujías).

• Prótesis/Stent esofágico: Refractarias o malignas.

• IBP: Imprescindibles en origen péptico para evitar recurrencia.

• Cirugía: Casos seleccionados/refractarios.

19. Úlceras esofágicas: Etiología y clínica

• Etiología: ERGE (más frecuente), fármacos (AINEs, bisfosfonatos, potasio, hierro, doxiciclina), infecciones (CMV, HSV, Candida), radiación, Crohn.

• Clínica: Odinofagia (dolor al tragar), disfagia, dolor retroesternal, hemorragia digestiva (hematemesis/melenas).

20. Úlceras esofágicas: Diagnóstico y tratamiento

• Diagnóstico: Endoscopia con biopsia.

• Tratamiento: IBP a dosis altas (cicatrización), retirar fármaco causante, antivirales/antifúngicos si es infeccioso, o tratamiento endoscópico/quirúrgico en complicaciones.

21. Esófago de Barrett: Definición e histología

Sustitución del epitelio escamoso plano estratificado (no secretor) normal del esófago distal por epitelio cilíndrico con células caliciformes (secretor) mediante METAPLASIA INTESTINAL, secundaria a ERGE crónico.

22. Esófago de Barrett: Importancia clínica y factores de riesgo

• Importancia: Lesión precancerosa que aumenta el riesgo de Adenocarcinoma Esofágico.

• Factores de riesgo: ERGE crónico (principal), varón >50 años, obesidad central, tabaquismo.

23. Esófago de Barrett: Diagnóstico y visión endoscópica

• Diagnóstico: Endoscopia + Biopsia (confirma la metaplasia intestinal).

• Endoscopia: Mucosa columnar de aspecto rojo salmón en esófago distal.

24. Algoritmo de manejo del Esófago de Barrett

1. Sin displasia: IBP + Cambios en estilo de vida + Vigilancia endoscópica periódica.

2. Displasia de bajo grado: Ablación endoscópica (radiofrecuencia/crioterapia) + Seguimiento.

3. Displasia de alto grado / Adenocarcinoma: Cirugía (Esofagectomía) o ablación/resección endoscópica según el caso.

25. Caso clínico 1: Varón de 45 años con pirosis y regurgitación de >1 año (sin alarma, IMC 29)

• Diagnóstico: ERGE.

• Tratamiento inicial: IBP (Inhibidores de la Bomba de Protones).

• Estilo de vida: Pérdida de peso, elevar cabecera, evitar acostarse tras comer, evitar grasas/alcohol/tabaco.

• Endoscopia: Indicada si hay síntomas de alarma, mala respuesta a IBP o sospecha de Barrett.

26. Caso clínico 2: Mujer de 68 años con AINEs crónicos, odinofagia y dolor retroesternal

• Etiología: Úlcera esofágica secundaria a AINEs.

• Tratamiento: IBP a dosis altas y suspensión de AINEs.

• Diagnóstico diferencial: ERGE, infecciosa (HSV, CMV, Candida), otros fármacos, neoplasia.

• Endoscopia de control: A las 8-12 semanas para confirmar cicatrización y descartar malignidad.

27. Caso clínico 3: Lactante de 2 semanas con dificultad respiratoria leve (Rx con visceras en tórax)

• Diagnóstico: Hernia de Morgagni (hernia diafragmática congénita anterior).

• Prueba complementaria: TC toracoabdominal para confirmar y definir contenido.

• Tratamiento de elección: Reparación quirúrgica (vía abdominal o toracoscópica).

• Complicaciones no tratadas: Infecciones respiratorias de repetición, compromiso respiratorio, obstrucción/estrangulación intestinal.

28. Resumen comparativo: Bochdalek vs Morgagni

• Bochdalek: Posterolateral | Frecuente (70-90%) | Lado Izquierdo (80-85%) | Neonatal severo (distrés) | Intestino/estómago/bazo.

• Morgagni: Anterior | Menos frecuente (10-30%) | Lado Derecho (90%) | Asintomática/tardía | Omento/colon.