T10: komorki macierzyste

Definicja PKK (przeszczepienia komórek krwiotwórczych)

Złożona procedura terapeutyczna polegająca na transferze komórek macierzystych dla krwiotworzenia od dawcy do biorcy lub pobranych i przeszczepionych od tej samej osoby.

Definicja przeszczepu allogenicznego a autologicznego

Allogeniczny to transfer komórek od dawcy do biorcy; autologiczny to pobranie i przeszczepienie komórek od i dla tej samej osoby.

Dwa główne cele terapii PKK w organizmie biorcy

Wszczepienie komórki macierzystej i zmiana składowych układu krwiotwórczego biorcy (allogeniczne) lub ograniczenie toksyczności wysokodawkowanej terapii (autologiczne).

Zadanie allogenicznego PKK w chorobach nowotworowych

Uzyskanie immunologicznego efektu terapeutycznego skierowanego przeciwko komórkom nowotworowym (efekt przeszczep przeciwko guzowi/białaczce - GvT/L).

Siła immunologicznego efektu GvT/L w terapii nowotworowej

Szacuje się, że efekt GvT/L odpowiada za około 60% całkowitej siły tej terapii.

Zadanie allogenicznego PKK w chorobach nienowotworowych

Całkowita lub częściowa substytucja niedoborowego bądź dysfunkcyjnego składnika układu krwiotwórczego przy minimalnej toksyczności i unikaniu GvHD.

Zadanie autologicznego PKK w chorobach nowotworowych

Umożliwienie przeprowadzenia radio- lub chemioterapii w dawkach znacząco przekraczających standardowe (terapia wysokodawkowana) w celu przełamania oporności.

Zadanie autologicznego PKK w schorzeniach autoimmunologicznych

Umożliwienie przeprowadzenia intensywnej immunosupresji i odbudowanie z komórki macierzystej sprawnego układu odpornościowego (tzw. teoria drugiego rozdania kart).

Sześć kolejnych etapów procedury PKK

1. Rozpoznanie i kwalifikacja, 2. Dobór pary dawca-biorca, 3. Przygotowanie dawcy i pobranie, 4. Przygotowanie biorcy, 5. Przetoczenie i wszczepienie, 6. Utrzymanie przeszczepu.

Podstawa immunologiczna doboru pary dawca-biorca w PKK

Podstawę stanowi zgodność w układzie antygenów zgodności tkankowej człowieka HLA klasy I i II.

Antygeny HLA klasy I brane pod uwagę w PKK i ich rola

HLA-A, HLA-B oraz HLA-C; są obecne na wszystkich komórkach jądrzastych, a prezentowane patogeny są rozpoznawane przez limfocyty CD8+.

Antygeny HLA klasy II brane pod uwagę w PKK i ich rola

HLA-DR, HLA-DQ oraz HLA-DP; występują na APC, aktywowanych limfocytach T i śródbłonku, a prezentowane antygeny rozpoznają limfocyty CD4+.

Pierwszeństwo w wyborze dawcy do procedury PKK

Zawsze w pierwszym rzędzie należy dokonać sprawdzenia dostępności zgodnego w HLA dawcy spośród rodzeństwa chorego.

Dostępność zgodnego dawcy wśród rodzeństwa według praw Mendla

Zgodnie z drugim prawem Mendla (prawem niezależnej segregacji cech) taki dawca dostępny jest w mniej niż 25% przypadków.

Metoda i kryterium uznania dawcy rodzinnego za zgodnego

Ocenę wykonuje się metodami serologicznymi badając loci HLA-A, B oraz DR; dawcę uznaje się za zgodnego przy doborze 6/6 lub 5/6 (dobór genotypowy).

Algorytm wyboru dawcy niespokrewnionego z rejestrów

W pierwszym rzędzie z rejestru narodowego, w drugiej kolejności z rejestrów najbliższych terytorialnie, a dalej z innych, bardziej odległych obszarów.

Metoda i kryterium uznania dawcy niespokrewnionego za zgodnego

Sprawdzenie metodami molekularnymi wysokiej rozdzielczości (PCR) w loci A, B, Cw oraz DR, DQ; zgodność wynosi 10/10 lub 9/10 (dobór fenotypowy).

Trzecia kolejność wyboru w przypadku braku dawcy rodzinnego i niespokrewnionego

Rozważa się dobór krwi pępowinowej od dawców niespokrewnionych lub haploidentycznego dawcy rodzinnego (w połowie zgodnego, np. jeden z rodziców).

Zalety wykorzystania krwi pępowinowej jako źródła przeszczepu

Duża tolerancja immunologiczna (zgodność serologiczna klasy I i mol. klasy II na poziomie 6/6, 5/6 lub 4/6), mniejsze ryzyko GvHD oraz możliwość przeszczepienia kilku jednostek.

Wady wykorzystania krwi pępowinowej w procedurze PKK

Mała dostępność jednostek, mała zawartość komórek macierzystych na kg masy ciała biorcy, długi czas rekonstytucji (>30 dni) oraz mniejsza siła efektu GvT/L.

Trzy kryteria optymalizacji doboru, gdy dostępny jest więcej niż jeden dawca zgodny w HLA

Zaleca się wybrać jako dawcę: mężczyznę, dawcę o identycznym statusie serologicznym CMV oraz dawcę zgodnego w grupach głównych krwi AB0.

Rola niezgodności grupy krwi AB0 w przeszczepianiu PKK

W przeciwieństwie do transplantacji narządowych, w PKK zgodność w zakresie grup głównych krwi AB0 nie ma istotnego znaczenia (można prowadzić przeszczep przy dużej/małej niezgodności).

Trzy źródła pozyskiwania komórek macierzystych dla krwiotworzenia

Pozyskuje się je wyłącznie przyżyciowo: ze szpiku kostnego, z krwi obwodowej (po uprzedniej mobilizacji) oraz z krwi pępowinowej.

Zalecane źródło przeszczepu w leczeniu dzieci i wymóg prawny wobec niepełnoletniego rodzeństwa

Zalecanym źródłem jest szpik kostny; u dawcy niepełnoletniego pobiera się szpik, a na użycie krwi mobilizowanej G-CSF wymagana jest zgoda sądu rodzinnego.

Procedura preparatyki i warunki przechowywania autologicznego materiału przeszczepowego

Usunięcie erytrocytów, połączenie z mieszaniną krioochronną (DMSO), kontrolowane zamrożenie do -80°C i przechowywanie w parach ciekłego azotu (około -143°C).

Definicja pojęcia kondycjonowania (conditioning) u biorcy

Około tygodniowy cykl złożonej radioterapii i/lub chemioterapii oraz immunoterapii przeprowadzany bezpośrednio przed podaniem przeszczepu.

Dwa główne cele kondycjonowania u pacjenta przed PKK

Stworzenie przestrzeni dla nowych komórek w szpiku oraz uzyskanie głębokiej immunosupresji zapobiegającej odrzuceniu (w nowotworach dodatkowo niszczenie choroby resztkowej).

Definicja chimeryzmu całkowitego a częściowego po kondycjonowaniu

Chimeryzm całkowity oznacza, że 100% składowych hematopoezy pochodzi od dawcy; częściowy (mieszany) oznacza współwystępowanie elementów dawcy i biorcy.

Cztery historyczne etapy ewolucji protokołów kondycjonowania

A. TBI mieloablacyjne MAC -> B. BuCy mieloablacyjne MAC -> C. Protokoły nieablacyjne NMAC -> D. Protokoły o zredukowanej intensywności i toksyczności RIC.

Charakterystyka kondycjonowania mieloablacyjnego (MAC)

Wiąże się z istotnym ryzykiem zachorowalności i śmiertelności; wskaźnik śmiertelności niezwiązanej z nawrotem (NRM) po 1 roku wynosi 25,3%.

Charakterystyka kondycjonowania o zredukowanej intensywności (RIC)

Niższe dawki leków/radioterapii, mniejsza toksyczność i śmiertelność (NRM po 1 roku to 16,9%); stanowi opcję dla osób starszych i z obciążeniami.

Zastosowanie i cecha protokołu kondycjonowania Treo-Flu

Wykazuje dobrą skuteczność i bezpieczeństwo u pacjentów ciężko przeleczonych oraz w przypadku drugich transplantacji.

Trzy przyczyny mogące wywołać odrzucenie przeszczepu krwiotwórczego

Przeszukanie niewystarczającej liczby komórek, niewydolność podścieliska szpiku biorcy lub czynne zniszczenie komórek przez przetrwałe komórki/przeciwciała biorcy.

Czynniki zwiększające ryzyko odrzucenia przeszczepu szpiku

Kondycjonowanie nieablacyjne, przeszczepienie krwi pępowinowej, niepełna zgodność HLA oraz stan wysokiego zimmunizowania biorcy (przeciwciała anty-HLA dawcy).

Definicja choroby przeszczep przeciwko biorcy (GvHD)

Zespół kliniczny wywołany przez odpowiedź immunologiczną przeszczepionych, immunokompetentnych komórek dawcy przeciwko antygenom zgodności tkankowej biorcy.

Trzy bezwzględne warunki konieczne do rozwoju choroby GvHD

1. Materiał zawiera komórki immunokompetentne, 2. Dawca i biorca wykazują niezgodność HLA, 3. Układ immunologiczny biorcy jest w supresji i nie może zniszczyć tych komórek.