Rhumato MIKBOOK

Quelles sont les caractéristiques de la douleur mécanique de l'arthrose ?

• Douleur diurne

• Aggravée à l'effort, calmée au repos

Quelles sont les caractéristiques de la douleur inflammatoire de l'arthrite ?

• Douleur nocturne

• Aggravée par les mouvements, non calmée par le repos

• avec tuméfaction diffuse (épanchement), rougeur et chaleur

Quels sont les signes radiographiques de l'arthrose ? POGO

• Arthrose :

  • pincement localisé de l'interligne

  • géodes sous-chondrales localisées

  • ossification sous-chondrale

  • ostéophytes.

Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire dans l'arthrose vs l'arthrite ?

• Arthrose : liquide visqueux, citrin, transparent, < 2000 éléments/mm³.

• Arthrite : liquide fluide, trouble, > 2000 éléments/mm³ (PNN > 50 %), avec recherche de cristaux et de germes.

Quels sont les facteurs de risque classiques de l'arthrose ?

• Femme péri- ou post-ménopausée (souvent héréditaire)

• Obésité

• Déformation des membres inférieurs / traumatismes répétés

• Causes secondaires : dysplasie, hyperlaxité, dépôts microcristallins, Paget, ostéonécrose

Devant une polyarthrite avec atteinte du rachis, quel diagnostic faut-il rechercher ?

Une spondylarthrite (SPA).

Devant une polyarthrite avec signes extra-articulaires, quel diagnostic faut-il évoquer ?

Une connectivite (lupus++).

Devant une polyarthrite "nue" (sans signes systémiques ni atteinte du rachis), quel diagnostic évoquer ?

Une polyarthrite rhumatoïde.

Devant une polyarthrite fébrile (± souffle cardiaque), quel diagnostic faut-il éliminer en priorité ?

Une endocardite.

Devant une monoarthrite, quels 4 diagnostics doivent toujours être évoqués en premier ?

• L'arthrite septique, jusqu'à preuve du contraire.

• Arthrtie micro-cristalline: goutte , CCA

• Inflammatoire: PR, PPR, SPA

• Réactionnelle

Que doit-on faire systématiquement devant tout épanchement articulaire ?

Le ponctionner : il n'y a aucune contre-indication à la ponction d'une articulation superficielle.

Quels examens réaliser sur le liquide de ponction articulaire ? AB2C2

• Analyse macroscopique (transparence),

• Bactériologique et Biochimique

• Cytologique, , avec recherche de Cristaux.

Pourquoi l'arthrite septique est-elle une urgence thérapeutique absolue ?

Car il existe un risque de destruction de l'articulation.

Quelles sont les localisations préférentielles de l'arthrite septique ?

• La hanche et le genou (grosses articulations).

Quelle est la définition de l'ostéomyélite aiguë ?

Une infection métaphysaire primitive, par voie hématogène, à partir d'un foyer infectieux à distance le plus souvent.

Quelles sont les localisations typiques de l'ostéomyélite aiguë ?

• métaphyses les plus vascularisées = "Loin du coude, près du genou" : extrémité inférieure du fémur, extrémité supérieure du tibia, extrémité supérieure de l'humérus.

Que faut-il rechercher systématiquement devant une arthrite septique ou une ostéomyélite ?

• Une porte d'entrée infectieuse (ORL, cutanée…).

Quel bilan réaliser en cas de suspicion d'arthrite septique ou d'ostéomyélite aiguë ?

• Ponction articulaire ou métaphysaire

• hémocultures, ECBU, prélèvements bactériologiques de la porte d'entrée

• NFS-VS-CRP

• échographie cardiaque (recherche d'endocardite associée)

• Rx ± écho ± IRM si doute.

Quel est le germe le plus fréquemment responsable d'arthrite septique et d'ostéomyélite aiguë ?

• Le staphylocoque doré (1ère cause, dans les deux pathologies).

Quelles sont les autres bactéries à évoquer selon le contexte devant une arthrite septique ?

• Streptocoque, gonocoque, Brucella (contact avec animaux), BK (terrain immunodéprimé/migrants, monoarthrite progressive, principalement vértébral = mal de Pott).

Quel est le traitement antibiotique probabiliste de l'arthrite septique / ostéomyélite aiguë ?

Durée de 6 sem chez adulte - 12 sem si arthroplastie (2 sem chez enfant)

• Adulte : S. aureus sensible à la méticilline

  • C1G (céfazoline) ou pénicilline M (oxacilline, cloxacilline) IV

    • CLOXACILLINE 1 g, poudre pour solution injectable/perfusion : 2 g IV toutes les 6 heures → soit 8 g/jour.

  • + Gentamicine en cas de sepsis / choc septique

• Enfant : s. aureus sensible à la méticilline et K. kingæ

  • CIG (céfazoline) ou amoxicilline-acide clavulanique

  • + Gentamicine en cas de sepsis / choc septique

Quelles sont les autres composantes du traitement de l'arthrite septique en dehors de l'antibiothérapie ?

1. Traitement de la porte d'entrée

2. Drainage chirurgical (ponction évacuatrice et lavage articulaire)

3. Immobilisation plâtrée, mise en décharge de l'articulation et repos strict au lit.

Quels sont les signes cliniques de la gonococcémie disséminée ?

• Fièvre brutale

• Éruption papulo-pustuleuse en regard des articulations (faces latérales des doigts)

Comment confirmer le diagnostic de gonococcémie ?

• Ponction articulaire avec recherche spécifique de gonocoque sur gélose chocolat, acheminée rapidement au laboratoire (germe fragile).

Quel bilan IST associer devant une infection gonococcique ?

• Sérologies VIH, VHB, VHC, TPHA-VDRL, ainsi qu'une recherche de mycoplasme et Chlamydia.

Quel est le traitement de l'infection gonococcique disséminée ?

Antibiothérapie prolongée ≥ 3 mois (C3G puis relais oral) associée à la doxycycline pour couvrir Chlamydia, dépistage et traitement des partenaires, rapports protégés, vaccination VHB.

Quels sont les signes radiographiques de spondylodiscite ?

• Pincement discal global

• Flou et destruction des plateaux vertébraux

• Érosions et géodes

• Aspect grignoté en miroir de profil.

Quel est l'examen de référence pour le diagnostic de spondylodiscite ?

L'IRM rachidienne avec injection ⇒ Lésions centrées sur le disque (hypoT1, rehaussées après injection), hyperT2 vertébral.

Quelle est la définition de la chondrocalcinose ?

• Des dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium sur le cartilage articulaire et les fibrocartilages (ménisques).

Quel est le terrain typique de la chondrocalcinose ?

• Femme âgée, avec un début typique vers 50-55 ans, fréquence croissante avec l'âge.

Quelles 2 pathologies faut-il toujours rechercher devant une chondrocalcinose ?

• Une hyperparathyroïdie (5 %) et une hémochromatose (2 %).

Quelle est la présentation clinique de la chondrocalcinose articulaire aiguë ?

• Arthrite aiguë des grosses articulations (genoux, poignets, symphyse = "G.P.S."), parfois fébrile.

Quel est le traitement de la crise de chondrocalcinose ?

• Ponction évacuatrice et infiltration de corticoïdes

• AINS, antalgiques ± colchicine

• glace sur le genou, repos au lit

Quel est le terrain typique de la goutte ?

Homme, souvent "pléthorique", âgé de plus de 60 ans.

Quel est le seuil d'hyperuricémie définissant le risque de cristallisation ?

• > 60 mg/L, soit > 360 µmol/L.

Quelle est la principale étiologie de la goutte primitve est secondaires?

• La goutte primitive: idiopathique (sujet souvent pléthorique).

• Secondaires:

  • Insuffisance rénale chronique

  • Hémopathies

  • Médicaments (aspirine, diurétiques thiazidiques, pyrazinamide, éthambutol, chimiothérapies)

Quels sont les facteurs déclenchants classiques d'une crise de goutte ?

• Excès alimentaires (abats, gibiers, alcool)

• Post-opératoire

• Effort prolongé

• Prise d'un médicament hyperuricémiant

Quelle est la présentation clinique typique de la crise de goutte ?

• Douleur intense de la base du gros orteil (1ère MTP), inflammatoire ("monoarthrite aiguë du gros orteil")

• peau rouge, chaude, tendue, hyperesthésique

• avec impotence fonctionnelle majeure

Qu'est-ce que le tophus goutteux ?

• Une masse sous-cutanée (concrétion) d'acide urique apparaissant après plusieurs années d'évolution

  • pavillon de l'oreille

  • région rétro-olécrânienne

  • tendon d'Achille

  • juxta-articulaire

Quelles sont les complications de la goutte ?

Lithiase rénale (20 %) et néphropathie goutteuse, arthropathies chroniques.

Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire dans la goutte ?

Liquide inflammatoire aseptique avec cristaux d'urate de sodium effilés, pointus, intra- et extra-leucocytaires, biréfringents.

Quel bilan complémentaire réaliser systématiquement devant une goutte ?

Une recherche des facteurs de risque cardiovasculaire (syndrome métabolique, glycémie, bilan lipidique, ECG, TA).

• Glycémie à jeun

• HbA1c

• Bilan lipidique complet : CT / TG / LDL-c / HDL-c

• Créatininémie + DFG

• Ionogramme sanguin : Na⁺, K⁺

• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT ± PAL → notamment recherche de stéatose métabolique

Quels diagnostics différentiels évoquer devant des orteils "en saucisse" ?

• Le rhumatisme psoriasique ou d'autres spondylarthropathies (à distinguer de l'atteinte isolée du gros orteil = goutte).

Quelles sont les règles hygiéno-diététiques dans la goutte ?

Régime hypo-purinique et hypocalorique, arrêt de l'alcool, arrêt des médicaments hyperuricémiants.

Quel est le traitement de la crise de goutte ?

• Colchicine (2 mg le 1er jour puis 0,5 à 1 mg/j jusqu'à la fin de la crise) ou AINS selon l'état vasculaire.

Quelle est la toxicité de la colchicine et avec quels médicaments est-elle contre-indiquée ?

• Toxicité de type "poison du fuseau" ;

• contre-indiquée en association avec la Pyostacine et les macrolides (interaction).

Quand débuter un traitement de fond hypo-uricémiant dans la goutte, et lequel ?

• À distance de la crise (1 mois), si hyperuricémie symptomatique > 3 crises, complications ou tophus

  • allopurinol à vie, sous couverture de colchicine pendant les 3 premiers mois.

Quelles sont les caractéristiques communes aux spondylarthropathies ?

Association à l'antigène HLA B27 et à des facteurs environnementaux (mimétisme moléculaire), sensibilité aux AINS (bon pronostic).

Quel est le terrain typique de la spondylarthrite ankylosante ?

• Homme jeune (18-35 ans), caucasien, porteur de l'antigène HLA B27.

Quelles sont les 3 atteintes caractéristiques de la spondylarthrite ankylosante ?

• Atteinte axiale (sacro-iliaque et tout le rachis)

• Oligo-arthrite asymétrique des grosses articulations (coxite) avec talalgie inférieure et enthésopathies

• Atteintes viscérales (uvéite antérieure aiguë typiquement à hypopion)

Quel est l'élément clinique le plus évocateur de spondylarthrite ankylosante ?

• La sensibilité aux AINS, très évocatrice.

Quels sont les signes radiographiques rachidiens tardifs de la spondylarthrite ankylosante ?

• Syndesmophytes, mise au carré des vertèbres, aspect en colonne bambou.

Quel bilan pré-thérapeutique réaliser avant une biothérapie anti-TNF ?

Pour PR, SPA, Crohn, RCH, Psoriasis

• Sérologies VIH/VHB/VHC

• Radio de thorax

• NFS, transaminases, EPP

• FAN

• mise à jour des vaccins (pneumococcique, grippal).

Quelle est la définition de l'arthrite réactionnelle ?

• Une arthrite périphérique apparaissant environ 1 mois après une diarrhée ou une urétrite (Yersinia, Chlamydia, Mycoplasme).

Qu'est-ce que le syndrome de Fiessinger-Leroy ?

• L'association conjonctivite + urétrite/balanite + oligo- ou mono-arthrite (typiquement de la cheville).

Quelle est la présentation typique du rhumatisme psoriasique ?

• Atteinte articulaire asymétrique de toutes les articulations d'un rayon de la main ou du pied

• doigts ou orteils "en saucisse"

• lésions destructrices et constructrices associées (sur même zone)

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic des spondylarthropathies ?

• Coxite, dactylite

• présence de syndesmophytes au diagnostic

• début précoce

• syndrome inflammatoire important, résistance aux AINS

• tabac

Quel est le traitement symptomatique de première intention de la spondylarthrite ankylosante ?

• Repos et arrêt du sport en phase aiguë

• Antalgiques palier II

• AINS à forte posologie le soir au coucher, au long cours (Naproxène = seul AINS protecteur du risque CV)

Quel traitement de fond utiliser dans les formes axiales de spondylarthropathie résistantes aux AINS ?

Un anti-TNFα (infliximab, adalimumab).

Quel traitement de fond utiliser dans les formes périphériques de spondylarthropathie ?

Le méthotrexate ou la sulfasalazine/salazopyrine.

Comment surveiller l'efficacité du traitement dans la spondylarthrite ankylosante ?

• Distances occiput-mur, C7-mur, L3-mur, indice de Schöber, ampliation thoracique.

Quel est le terrain typique de la polyarthrite rhumatoïde ?

• Femme (sex-ratio 4/1), 40-50 ans, avec prédisposition génétique HLA DR4.

Quelle est la définition de la polyarthrite rhumatoïde ?

• Une polyarthrite (≥ 4 articulations) chronique (≥ 3 mois)

• bilatérale et symétrique, distale, des petites articulations, prédominant aux mains/poignets et pieds

• fixe, "nue", destructrice et déformante

Quelles sont les articulations typiquement atteintes au début de la polyarthrite rhumatoïde ?

• MCP et IPP (2e et 3e doigts) avec IPD respectées,

• poignets, ténosynovite des fléchisseurs

• genoux, 5e MTP (métatarsalgies du 1er pas)

Quelles sont les principales atteintes extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde ?

• Nodules rhumatoïdes

• atteinte pleuro-pulmonaire (pleurésie, fibrose pulmonaire, péricardite)

• syndrome de Felty (PR + SMG + leuconeutropénie)

• sclérite, syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire

• amylose secondaire (AA)

• atteinte neurologique (compression médullaire par luxation C1-C2, canal carpien): cervicalgies + Si compression médullaire :

  • paresthésies des membres ;

  • faiblesse des membres ;

  • syndrome pyramidal

Quels sont les clichés radiographiques obligatoires devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde ?

• Mains et poignets de face, pieds de face, et déroulé métatarsien.

• Rachis cervical: Pour rechercher une luxation antérieure C1-C2, une complication grave.

Quels sont les signes radiographiques de la polyarthrite rhumatoïde ?

• Déminéralisation épiphysaire en bande

• pincement articulaire global

• érosions et géodes (tête du 5e métatarsien)

Quels sont les deux auto-anticorps à rechercher dans la polyarthrite rhumatoïde et leur intérêt ?

• Les Ac anti-CCP (assez spécifiques, mauvais pronostic si positifs au diagnostic)

• Le facteur rhumatoïde (peu spécifique, positif dans 80 % des cas après 2 ans d'évolution).

Quel est le taux de rémission de la polyarthrite rhumatoïde après évolution ?

Une rémission dans 25 % des cas.

Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de la polyarthrite rhumatoïde ?

• Début polyarticulaire, érosions radiographiques précoces

• atteinte extra-articulaire

• FR très élevé

• mauvaise réponse au traitement

• Ac anti-CCP positifs au diagnostic

Quelles sont les mesures du traitement symptomatique initial de la polyarthrite rhumatoïde ?

• Repos/attelle pendant les poussées, rééducation

• orthèse

• antalgiques purs, AINS, corticothérapie à faible dose (recherche de la dose minimale efficace)

Quel est le traitement de fond de 1ère intention de la polyarthrite rhumatoïde ?

Le méthotrexate (0,3 mg/kg PO ou SC en une prise par semaine), associé à l'acide folique.

Quelle surveillance biologique réaliser sous méthotrexate ?

NFS et transaminases (surveillance hématologique et hépatique).

Quelles sont les alternatives au méthotrexate en cas d'intolérance ou pour les PR peu sévères ?

Le léflunomide (Arava), la salazopyrine, ou les antipaludéens de synthèse (hydroxychloroquine/Plaquenil) si doute avec un lupus.

Quelle surveillance ophtalmologique est nécessaire sous antipaludéens de synthèse ?

Champ visuel 10-2, ERG multifocal, OCT, réalisés dans l'année suivant l'introduction puis selon la dose cumulée et la durée d'exposition.

Quand introduire une biothérapie dans la polyarthrite rhumatoïde et laquelle en premier ?

En 2e/3e intention en cas de résistance au méthotrexate : un anti-TNFα (adalimumab), toujours associé au méthotrexate.

Quel est le principal risque infectieux des anti-TNF et quel bilan pré-thérapeutique réaliser ?

• Le risque de réactivation tuberculeuse (BK) ;
  ↳ bilan:

  • sérologies VIH/VHB/VHC

  • radio de thorax

  • quantiféron

  • NFS, transaminases

  • EPP, FAN

Quel est la définition et le terrain typique de la maladie de Horton ?

• définition: Une artérite inflammatoire des artères de gros et moyen calibre (branches de la carotide externe notamment).

• terrain: Femme plus souvent qu'homme, âgée de plus de 50 ans (le plus souvent > 60 ans).

Quels sont les signes cliniques céphaliques de la maladie de Horton ?

• Céphalées temporales

• Artère temporale inflammatoire rouge, douloureuse, indurée

• hyperesthésie du cuir chevelu (signe de Peigne)

• Claudication intermittente de la mâchoire (pathognomonique)

Quelle est la complication ophtalmologique majeure de la maladie de Horton ?

La cécité par NOIAA (neuropathie optique ischémique aiguë antérieure, 90 %) ou OACR (occlusion de l'artère centrale de la rétine, 10 %).

Qu'est-ce que la pseudo-polyarthrite rhizomélique et dans quel contexte survient-elle ?

Des douleurs inflammatoires des ceintures scapulaire et pelvienne avec AEG constante, sans atteinte des extrémités ni du squelette axial ;

• associée à la maladie de Horton dans 40 % des cas.

La biopsie d'artère temporale doit-elle retarder le traitement en cas d'atteinte visuelle ?

Non : la corticothérapie doit être débutée en urgence, sans attendre les résultats des examens complémentaires.

Quel est le traitement de la maladie de Horton sans atteinte visuelle ?

• Une corticothérapie orale à fortes doses (0,7 à 1 mg/kg/j), avec décroissance lente sur 12 à 18 mois.

Quel est le traitement en urgence de la maladie de Horton avec atteinte visuelle (NOIAA) ?

• Des bolus de corticoïdes IV (méthylprednisolone) avant relais oral, en urgence absolue.

Quelles sont les mesures adjuvantes de la corticothérapie ?

• Régime peu salé et pauvre en sucres rapides

• supplémentation potassique, vitamine D et biphosphonates

• aspirine systématique

Quelle est la définition de la maladie de Takayashu et son terrain typique ?

Une panartérite segmentaire et focale des grosses artères (crosse de l'aorte et ses branches), touchant la "femme sans pouls" jeune.

Quels sont les signes cliniques du syndrome de Kawasaki ?

• Fièvre prolongée > 5-10 jours, chez l’enfant

• conjonctivite, érythème bucco-pharyngé

• rash cutané maculo-papulaire palmo-plantaire scarlatiniforme puis desquamation en doigts de gants.

Quelle est la principale complication du syndrome de Kawasaki ?

• L'atteinte coronarienne (anévrisme/sténose), pouvant entraîner une mort subite.

Quel est le traitement du syndrome de Kawasaki ?

Immunoglobulines IV et aspirine, en urgence.

Quel est le terrain et la présentation clinique de la périartérite noueuse (PAN) ?

• Sujet de 40-60 ans ;

• fièvre, AEG, syndrome pseudo-grippal,

• purpura infiltré,

• multinévrite distale,

• HTA, néphropathie vasculaire,

• douleurs abdominales.

Quelle infection virale est associée à la périartérite noueuse ?

L'hépatite B (Ag HBs positif dans 30 à 50 % des PAN).

Quel examen d'imagerie confirme la périartérite noueuse ?

L'artériographie, qui montre des micro-anévrismes artériels.

Quel est le tableau clinique du purpura rhumatoïde (vascularite à IgA) ?

1. Purpura vasculaire infiltré des membres inférieurs

2. arthrites des membres inférieurs

3. atteintes digestive et rénale (grave).

Comment réaliser le prélèvement pour le diagnostic de cryoglobulinémie ?

À jeun, avec un prélèvement maintenu à 37°C puis centrifugation, le sérum étant conservé à 4°C.

Quelle infection virale est le plus souvent associée à la cryoglobulinémie mixte (types II et III) ?

Le virus de l'hépatite C (VHC).

Selon la nomenclature de Chapel-Hill, quelles vascularites des petits vaisseaux sont associées aux ANCA ?

• La polyangéite microscopique (p-ANCA)

• la granulomatose avec polyangéite = Wegener (c-ANCA)

• la granulomatose éosinophilique avec polyangéite = Churg-Strauss

Quel est le terrain typique de la maladie de Behçet ?

• Un adulte jeune, homme, originaire du bassin méditerranéen, HLA B51.

Quels sont les signes cliniques cardinaux de la maladie de Behçet ?

• Aphtose bipolaire (buccal et génital)

• atteinte ophtalmologique (uvéites avec hyalite et rétinite nécrosante)

• lésions cutanées

• ± atteinte neurologique (neuro-Behçet)

Comment évaluer la mobilité cervicale et lombaire lors d'une rachialgie ?

• Cervicale : distance menton-sternum.

• Lombaire : indice de Schöber (normale ≥ 3 cm) et distance mains-sol.

Quelles causes extra-vertébrales éliminer devant une rachialgie ?

• Urinaire (colique néphrétique, pyélonéphrite)

• Digestive (UGD, cancer, pancréas, lithiase biliaire)

• Cardiovasculaire (dissection aortique, anévrisme, syndrome coronarien, péricardite)

• Pleuro-pulmonaire (cancer, pneumothorax, pleurésie, pneumopathie)