Prise en charge d'une décompensation aiguë de diabète aux urgences

Flashcards de vocabulaire médical portant sur les complications métaboliques aiguës du diabète (hypoglycémie, acidocétose diabétique, décompensation hyperosmolaire et acidose lactique) et leur prise en charge aux urgences.

Hypoglycémie chez le diabétique

Complication aiguë la plus fréquente du diabète, définie biologiquement par une glycémie inférieure à $0{,}5\,\text{g/L}$ et cliniquement par une résolution rapide des symptômes dès la normalisation glycémique.

Triade de Whipple

Présentation clinique typique de l'hypoglycémie associant la présence de signes neurovégétatifs ou neuroglucopéniques (comme palpitations, sueurs, tremblements), une glycémie basse documentée et la disparition rapide de ces symptômes après resucrage.

Signes adrénergiques de l'hypoglycémie

Manifestations neurovégétatives précoces causées par la décharge de catécholamines en réponse à l'hypoglycémie, comprenant les sueurs, les palpitations, les tremblements et la sensation brutale de faim.

Signes neuroglucopéniques

Manifestations neurologiques secondaires au manque de glucose cérébral, comprenant troubles de la concentration, difficultés d'élocution, incoordination motrice, diplopie, démarche ébrieuse, convulsions et coma.

Encéphalopathie hypoglycémique

Forme la plus grave de l'hypoglycémie chez le patient diabétique, responsable de $2\,\%$ à $4\,\%$ des décès imputables au diabète.

Protocole de resucrage oral (Règle des $15\,\text{g}$)

Prise en charge de première intention chez le patient conscient consistant à administrer $15\,\text{g}$ de sucres rapides (eau sucrée, jus de fruits, bonbons), complétée obligatoirement par un apport de sucres lents (collation ou repas).

Traitement de l'hypoglycémie sévère avec coma

Correction d'urgence par voie intraveineuse (alimentation orale strictement contre-indiquée) reposant sur l'injection de $20\,\text{mL}$ à $40\,\text{mL}$ de soluté glucosé hypertonique à $30\,\%$ ($\text{G}30\,\%$). Le glucagon est contre-indiqué chez le diabétique de type 2.

Décompensation acidocétosique (DAC)

Complication métabolique aiguë survenant principalement chez le diabétique de type 1, résultant d'une carence absolue ou relative en insuline qui stimule la lipolyse, la cétogenèse hépatique et entraîne une acidose métabolique.

Phase de cétose simple

Stade initial de la décompensation cétosique associant syndrome polyuro-polydipsique (SPP), soif intense, troubles digestifs (nausées, douleurs abdominales) et haleine acétonique caractéristique, sans acidose décompensée majeure.

Dyspnée de Kussmaul

Respiration ample, profonde, bruyante et rapide (polypnée supérieure à $20\,\text{cycles/min}$) à deux ou quatre temps, typique de la décompensation acidocétosique, visant l'élimination respiratoire compensatrice de $CO_2$.

Critères biologiques de la décompensation acidocétosique

Association biologique caractéristique comprenant une hyperglycémie supérieure à $2{,}5\,\text{g/L}$ ($14\,\text{mmol/L}$), une cétonémie élevée ($> 0{,}5\,\text{mmol/L}$) ou cétonurie franche, un pH artériel inférieur à $7{,}30$ et des bicarbonates plasmatiques inférieurs à $15\,\text{mmol/L}$.

Critères de gravité de la DAC

Paramètres d'alerte pronostique dans l'acidocétose comprenant un pH artériel inférieur à $7{,}00$, une kaliémie initiale inférieure à $4\,\text{mmol/L}$, la présence de troubles de la conscience ou une défaillance viscérale.

Insulinothérapie intraveineuse continue dans la DAC

Perfusion intraveineuse continue d'insuline rapide au pousse-seringue électrique à la dose de $0{,}1\,\text{UI/kg/h}$, visant une diminution glycémique de $0{,}5\,\text{g/L/h}$ ($3\,\text{mmol/L/h}$ à $4\,\text{mmol/L/h}$), réduite de moitié avec adjonction de sérum glucosé à $5\,\%$ dès que la glycémie descend sous $2{,}5\,\text{g/L}$.

Critères de relais par insuline sous-cutanée (DAC)

Conditions nécessaires pour interrompre la voie intraveineuse : reprise de l'alimentation orale, bicarbonates $> 18\,\text{mmol/L}$, pH $> 7{,}30$, trou anionique $< 12\,\text{mmol/L}$, glycémie $< 2\,\text{g/L}$ ($< 11\,\text{mmol/L}$) et cétonémie négative ($< 0{,}5\,\text{mmol/L}$).

Règle de gestion du potassium dans la DAC

Apport potassique systématique de $1{,}5\,\text{g/L}$ à $2\,\text{g/L}$ dès que la kaliémie est $< 5\,\text{mmol/L}$. Si la kaliémie initiale est $< 3{,}3\,\text{mmol/L}$, l'insulinothérapie doit être impérativement retardée jusqu'à correction potassique au PSE.

Décompensation hyperosmolaire (DHO) / Coma hyperosmolaire

Complication métabolique aiguë du sujet âgé diabétique de type 2, définie par une osmolalité sérique supérieure à $320\,\text{mOsm/kg}$, une hyperglycémie majeure supérieure à $6\,\text{g/L}$ ($> 33\,\text{mmol/L}$), une déshydratation globale sévère et l'absence d'acidocétose significative (pH $> 7{,}30$).

Natrémie corrigée (formule de Katz)

Formule estimant la natrémie réelle masquée par l'hyperglycémie osmotique : $\text{Natrémie corrigée} = \text{Na} + 1{,}6 \times G\,(\text{g/L})$ ou $\text{Na} + 0{,}3 \times G\,(\text{mmol/L})$.

Acidose lactique sous metformine

Urgence médicale métabolique survenant chez le patient sous biguanides en situation d'hypoxie tissulaire ou d'insuffisance rénale, définie par un pH artériel $< 7{,}30$, un trou anionique élevé et des lactates plasmatiques supérieurs à $5\,\text{mmol/L}$ (mortalité $> 50\,\%$).

Contre-indications majeures des biguanides (Metformine)

Situations cliniques imposant l'arrêt ou l'éviction de la metformine pour prévenir l'acidose lactique : insuffisance rénale aiguë ou chronique, insuffisance hépatique, insuffisance cardiaque ou respiratoire, anesthésie générale et injection de produits de contraste iodés.