Carcinoma pancreático

¿Qué es el adenocarcinoma ductal infiltrante de páncreas, y qué lugar ocupa como causa de muerte por cáncer en EE. UU.?

Es el cáncer pancreático, la tercera causa de muerte por cáncer en EE. UU., solo después de los cánceres de pulmón y colon.

¿Cuántos estadounidenses se estimó que serían afectados por cáncer pancreático en 2020, y qué proporción moriría por la enfermedad?

Aproximadamente 57.600 personas, casi todas las cuales morirían por la enfermedad.

¿Cuál es la supervivencia a 5 años del cáncer pancreático?

Un nefasto 10%.

¿Cómo se denomina globalmente a las lesiones precursoras no infiltrantes del cáncer pancreático?

Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN).

¿Qué porcentaje de los cánceres pancreáticos se desarrolla a partir de PanIN?

Más del 90% (el resto se origina a partir de lesiones quísticas).

¿Qué observación respalda que la PanIN de alto grado casi nunca se observa en ausencia de cáncer infiltrante?

Que, aunque las lesiones aisladas de PanIN de bajo grado pueden verse en el páncreas de personas ancianas, la PanIN de alto grado (carcinoma in situ) casi nunca se observa sin cáncer infiltrante asociado.

¿Qué otro nombre recibe la PanIN de alto grado?

Carcinoma in situ.

¿Qué alteración característica presentan las células epiteliales en la PanIN que predispone a la acumulación de anomalías cromosómicas?

Un drástico acortamiento de los telómeros.

¿En qué dos formas se diferencian las PanIN según sus características morfológicas?

De bajo grado y de alto grado.

¿Cuál es el oncogén alterado con mayor frecuencia en el cáncer pancreático y en qué porcentaje de casos?

KRAS (cromosoma 12p), con mutaciones puntuales activadoras en más del 90% de los casos.

¿Qué efecto produce la activación constitutiva de Ras por mutación de KRAS?

Activa varias vías distales que aumentan el crecimiento y la supervivencia celular, especialmente las vías MAPK y PI3K/AKT.

¿Qué gen supresor tumoral está inactivado en aproximadamente el 30% de los cánceres pancreáticos, y qué proteínas codifica?

CDKN2A (cromosoma 9p), que codifica p16/INK4a (inhibidor de la cinasa dependiente de ciclina) y ARF (intensifica la función de p53).

¿En qué porcentaje de cánceres pancreáticos está inactivado el gen SMAD4, y qué función cumple?

En el 55% de los casos

¿En qué porcentaje de cánceres pancreáticos está inactivado el gen TP53, y qué función cumple su proteína?

En el 70-75% de los casos

¿Qué alteraciones epigenéticas son generalizadas en el cáncer pancreático?

Anomalías de la metilación del ADN: la hipermetilación del promotor silencia genes supresores tumorales (como CDKN2A), y la hipometilación induce sobreexpresión de oncogenes (como GATA6 y BRD4).

¿Cuáles son los dos subtipos transcriptómicos de cáncer pancreático identificados, y cómo difiere su pronóstico?

El tipo basal (muy agresivo) y el tipo clásico (pronóstico algo más favorable).

¿A qué edad es más frecuente el cáncer pancreático?

Es principalmente una enfermedad de personas de edad avanzada

¿En qué grupos poblacionales está aumentada la incidencia de cáncer pancreático en EE. UU.?

Afroamericanos, estadounidenses de origen japonés, nativos de las islas Hawái y judíos sefardíes.

¿Cuál es la influencia ambiental más fuerte sobre el riesgo de cáncer pancreático?

El consumo de tabaco, que duplica el riesgo.

¿Qué relación existe entre la pancreatitis y el riesgo de cáncer pancreático?

La pancreatitis es un factor de riesgo adicional, posiblemente reflejo de la asociación entre inflamación crónica, reparación tisular y neoplasia.

¿Qué otros factores de riesgo metabólicos se asocian al cáncer pancreático?

La obesidad visceral, el alto índice de masa corporal y la diabetes mellitus (factor de riesgo de alcance moderado).

¿Por qué la diabetes mellitus de nuevo inicio puede ser relevante en el diagnóstico de cáncer pancreático?

Porque puede ser la primera indicación de un cáncer pancreático oculto, ya que la tolerancia anómala a la glucosa o la diabetes manifiesta están presentes hasta en la mitad de los pacientes hasta 3 años antes de los signos clínicos de cáncer.

¿Qué porcentaje de pacientes con cáncer pancreático presenta una mutación en línea germinal deletérea en un gen de predisposición al cáncer?

Alrededor del 10%.

¿Cuál es la causa genética más común del cáncer pancreático familiar?

Las mutaciones en BRCA2.

¿Qué otros genes de cánceres hereditarios de mama y ovario se asocian a un aumento de riesgo de cáncer pancreático (4-10 veces)?

BRCA1, PALB2 y ATM.

¿Por qué se recomienda actualmente realizar estudios de línea germinal en todos los pacientes con cáncer pancreático?

Por la disponibilidad de agentes terapéuticos que actúan específicamente sobre cánceres con defectos de reparación del ADN, predominantemente mutaciones en BRCA1 o BRCA2.

¿Qué relevancia terapéutica tiene la identificación de inestabilidad de microsatélites en el cáncer pancreático?

Es más probable que estos cánceres respondan al tratamiento con puntos de control del sistema inmunitario (inmunoterapia).

¿Qué síndrome hereditario confiere el mayor riesgo relativo (130 veces) de cáncer pancreático, y qué gen está implicado?

El síndrome de Peutz-Jeghers, asociado al gen STK11.

¿Qué riesgo de cáncer pancreático hacia los 70 años presenta la pancreatitis hereditaria (genes PRSS1/SPINK1)?

Entre el 25-40%.

¿En qué porcentaje de los cánceres pancreáticos se originan en la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas respectivamente?

60% en la cabeza, 15% en el cuerpo, 5% en la cola

¿Qué tipo histológico representa la gran mayoría de las neoplasias pancreáticas?

Adenocarcinomas que recuerdan al epitelio ductal normal, formando glándulas y secretando mucina.

¿Cuáles son los dos rasgos característicos de los cánceres de páncreas según su comportamiento biológico?

1) Son altamente invasivos, extendiéndose a tejidos peripancreáticos

¿Qué aspecto macroscópico tienen la mayoría de los cánceres de páncreas como consecuencia de estas características?

Masas duras, estrelladas, de tono gris-blanquecino y poco definidas.

¿Qué diferencia clínica existe entre los carcinomas de la cabeza del páncreas y los del cuerpo/cola en cuanto a las vías biliares?

Los de la cabeza obstruyen el conducto colédoco distal y provocan dilatación del árbol biliar en un 50% de los pacientes

¿Qué estructuras suelen infiltrarse directamente en el cáncer de páncreas avanzado?

El bazo, las glándulas suprarrenales, el colon transverso y el estómago, además de ganglios linfáticos peripancreáticos, gástricos, mesentéricos, epiploicos y portohepáticos.

¿Dónde ocurren principalmente las metástasis a distancia del cáncer pancreático?

En el hígado y los pulmones.

¿Son histológicamente distinguibles los carcinomas de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas?

No, son indiferenciables

¿Por qué la intensa desmoplasia de los cánceres pancreáticos dificulta la interpretación de biopsias con aguja?

Porque buena parte de la masa tumoral no es neoplásica, independientemente de la diferenciación tumoral.

¿Cuáles son algunas variantes morfológicas menos frecuentes del cáncer de páncreas?

Carcinomas adenoescamosos, carcinoma coloide, carcinoma hepatoide, carcinoma medular, carcinoma de células en anillo de sello, carcinoma indiferenciado y carcinoma indiferenciado con células gigantes de tipo osteoclástico.

¿Cuál suele ser el primer síntoma del cáncer de páncreas, y qué implica su aparición?

El dolor abdominal

¿A qué se asocia la ictericia obstructiva en el cáncer de páncreas?

A la mayoría de los casos que afectan a la cabeza del páncreas, por bloqueo del conducto colédoco.

¿Qué es el signo de Courvoisier?

Una vesícula biliar no sensible a la palpación pero significativamente agrandada, con ictericia indolora leve, característica del cáncer de cabeza de páncreas.

¿Qué es el signo de Trousseau y en qué porcentaje de pacientes con cáncer pancreático ocurre?

La tromboflebitis migratoria, atribuible a factores activadores de plaquetas y procoagulantes elaborados por el carcinoma

¿Quién describió el signo de Trousseau y cuál fue su curiosa relación personal con este signo?

Armand Trousseau (1801-1867), médico del Hotel Dieu de París, quien sospechó acertadamente que padecía un carcinoma al desarrollar él mismo trombosis migratorias espontáneas.

¿Qué porcentaje de cánceres de páncreas son irresecables en el momento del diagnóstico, y por qué?

Más del 80%, por invasión de vasos sanguíneos u otras estructuras, o por metástasis a distancia.

¿Qué antígenos séricos pueden estar elevados en el cáncer de páncreas, y para qué son útiles?

El antígeno carcinoembrionario y el antígeno CA19-9

¿Recomienda la USPSTF la detección selectiva del cáncer pancreático en la población general?

No, debido a los potenciales efectos de los falsos positivos y el consiguiente perjuicio.

¿Para quién se recomienda la detección selectiva del cáncer pancreático?

Para las personas con mutaciones deletéreas en la línea germinal que las exponen a un riesgo aumentado.

¿Qué son los carcinomas de células acinares y qué complicación puede desarrollar hasta el 15% de los pacientes afectados?

Carcinomas que forman gránulos de cimógeno y producen enzimas exocrinas (tripsina, lipasa)

¿Qué vía de señalización muestra activación aberrante en los carcinomas de células acinares?

La vía Wnt, por mutaciones de pérdida de función del gen supresor tumoral o por mutaciones activadoras de TCNNB1 (β-catenina).

¿Qué es el pancreatoblastoma y a qué grupo de edad afecta principalmente?

Una neoplasia infrecuente que afecta principalmente a niños de 1 a 15 años.

¿Qué aspecto microscópico característico presenta el pancreatoblastoma?

Islotes escamosos mezclados con células acinares.

¿Cómo es el pronóstico del pancreatoblastoma comparado con el adenocarcinoma ductal pancreático?

Son malignos, pero la supervivencia es mayor que en los adenocarcinomas ductales pancreáticos.

¿Qué vía de señalización suelen albergar mutaciones activadoras en los pancreatoblastomas, al igual que en los carcinomas de células acinares?

La vía de señalización Wnt.