TEMA 4: MPOC (Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica)

Estadificació i Classificació GOLD

L'avaluació de la MPOC es realitza mitjançant:

• Una combinació numèrica (gravetat de l'obstrucció)

• Una lletra (símptomes i risc d'exacerbacions).

Gravetat de l'obstrucció (Criteri Numèric)

Es determina mitjançant el valor de la FEV1 obtingut en l'espirometria.

Gravetat de l'obstrucció

• GOLD 1—> lleu—> > o = 80%

• GOLD 2—> moderada—> 50-79%

• GOLD 3—> greu—> 30-49%

• GOLD 4—> molt greu—> <30%

Impacte Clínic: Exacerbacions i Símptomes (Criteri de Lletres)

• Pacient Exacerbador (grup E)

• Pacient No excacerbador (grups A i B)

Pacient Exacerbador (Grup E)

Ha tingut:

• > o = 2 exacerbacions en l'últim any

• O

• Almenys 1 exacerbació que hagi requerit ingrés hospitalari.

Pacients No Exacerbadors (Grups A i B)

• 0 o 1 exacerbació en l'últim any (sense ingrés). Es divideixen segons la clínica (escala de dispnea mMRC o qüestionari CAT):

  • Grup A (Pocs símptomes): mMRC 0-1 o CAT < 10.

  • Grup B (Molt sintomàtics): mMRC > o = 2 o CAT > o = 10.

Tractament de la MPOC estable

Dades clau EIR:

• Els únics tractaments que disminueixen la mortalitat demostrats són:

  • Abandonament de l'hàbit tabàquic

  • Oxigenoteràpia crònica domiciliària (OCD).

• La rehabilitació respiratòria millora la qualitat de vida i, en alguns estudis, la supervivència.

Indicacions d'Oxigenoteràpia Crònica Domiciliària (OCD)

S'indica en pacients estables, amb ttment. BD correcte i havent deixat de fumar.

CRITERIS OCD

1. PaO2: < o = 55 mmHg (o SatO2 < o = 88%) en situació basal.

2. PaO2: d'entre 55 - 60 mmHg (o SatO2 de 89%) més comorbiditats:

   1. IC

   2. Trastorns del ritme cardíac

   3. Policitèmia

   4. Reducció de l'intel·lecte

   5. Hipertensió pulmonar o cor pulmonale.

3. PaO2: > 60 mmHg durant el dia, però que disminueix a < 55 mmHg durant el son o l'exercici.

Indicacions d'OCD: Alerta d'infermeria

• En pacients retenedors de CO2, l'oxigenoteràpia s'ha d'administrar amb una baixa FiO2 per evitar la depressió del centre ventilatori.

• Queden prohibits els fàrmacs depressors respiratoris (opioides, barbitúrics o benzodiazepines).

Esquema de Tractament Farmacològic segons el Grup GOLD

• Grup A: BD d'acció curta (SAMA o SABA) a demanda (o un d'acció llarga).

• Grup B: LAMA i/o LABA (BD d'acció llarga).

• Grup E: LAMA + LABA. Es pot afegir Corticoide Inhalat (CI) si el pacient té més de 300 eosinòfils a l'analítica.

Farmacologia: Anticolinèrgics / Antimuscarínics

• Acció curta (SAMA: bromur d'ipratropi)

• Acció llarga (LAMA: bromur de tiotropi).

• Benefici: Disminueixen les secrecions (molt útils en MPOC).

• EA: Sequedat bucal/ocular i risc de retenció urinària.

Farmacologia: Agonistes Beta-2 adrenèrgics

• Acció curta (SABA: salbutamol)

• Acció llarga (LABA: formoterol).

• EA: Taquicàrdia i tremolor.

Farmacologia: Corticoides inhalats (CI)

• Acció localitzada. Útils en exacerbadors i amb eosinòfils > 300.

• EA: Risc de candidiasi oral i sequedat de boca.

• Cura: Sempre cal esbandir-se la boca després de fer-los servir.

Cures d'Infermeria

• Hidratació adequada (1500-2000 ml/dia) xreduir la viscositat de les secrecions

• Vacunació antigripal i antipneumocòcica

• Pèrdua de pes en pacients obesos.

Ttment. de l'Agudització

Davant d'una exacerbació aguda, el ttment. és el mateix que en l'asma:

1. Oxigenoteràpia si hi ha insuficiència respiratòria.

2. BD d'acció curta (SABA i SAMA) inhalats o nebulitzats.

3. Corticoides per VO o VI (els sistèmics només s'usen en aguditzacions).

4. ATB—> Es sospita d'infecció bacteriana quan concorren 3 criteris:

• Augment de la dispnea

• Augment del volum de l'expectoració

• Augment de la purulència de l'esput.

Tipus de MPOC: Bronquitis Crònica vs. Emfisema

Característica	Bronquitis Crònica	Enfisema
Edat i Aspecte	~50 anys. (Abotargado (inflat) azul, cianosi, biotip pícnic (cos arrodonit, coll curt).	~60 anys. Sopladores (respiren ràpid i bufant amb els llavis pursats)rosados, astènic.
Clínica i Esput	Dispnea lleu. Esput abundant i purulent.	Dispnea greu. Esput escàs i mucós.
Infeccions / Aguditzacions	Molt freqüents.	Escasses (només en fases terminals).
Auscultació	Roncus i sibilàncies.	Disminució del murmuri vesicular.
Gasometria i DLCO	PaO2 molt disminuïda PaCO2 augmentada DLCO normal o poc disminuïda. DLCO: eficiència intercanvi de gasos als pulmons	PaO2 menys disminuïda PaCO2 normal DLCO disminuïda.
Radiografia de tòrax	Augment de la trama broncovascular (+ densitat de l’habitual seguint el camí dels bronquis i els v.sanguinis) i cardiomegàlia.	Atrapament aeri (excés d’aire bloquejat als pulmons).
Complicacions	Cor pulmonale, hipertensió pulmonar i poliglobúlia molt habituals.	Cor pulmonale i HTP menys habituals (només al final).

Inhaladors presuritzats (MDI / pMDI)

Mecanisme:

• Fàrmac en suspensió/solució amb gas propel·lent (x empenyer producte enfora)

Avantatge:

• Requereixen fluxos inspiratoris baixos (< o = 30 \text{ L/min).

Inconvenient:

• Precisen sincronització entre la pulsació i la inspiració. Si el pacient no es coordina, cal utilitzar una càmera d'espaiament.

Inhalador de boira fina

Mecanisme:

• Allibera el fàrmac en boira fina sense propel·lents.

Avantatge:

• Coordinació més fàcil, menor impacte orofaringi i requereix menys dosi de principi actiu.

Inhaladors de pols sec (DPI)

Mecanisme:

• El flux inspiratori del pacient allibera el pols micronitzat (sovint vehiculat amb lactosa).

Avantatge:

• No necessiten coordinació.

Inconvenient:

• Requereixen fluxos inspiratoris més alts per vèncer la resistència de l'aparell.

Nebulitzadors Jet

• Transformen el líquid en aerosol fent passar oxigen o aire a fluxos alts (6-9 L/min).

• Tenen un volum residual que no es pot nebulitzar (0.5 - 1 ml).

De dèbit constant:

• Generen aerosol contínuament (es perd el 60-70% del fàrmac en l'expiració).

D'efecte Venturi:

• Generen l'aerosol només durant la inspiració i tenen vàlvules limitadores. Són els més efectius i utilitzats.