Error humano

¿Por qué no puede eliminarse completamente el error humano en aviación?

Porque forma parte de la actuación humana; se debe identificar, comprender y mitigar sus causas y consecuencias.

¿Para qué sirve estudiar el error humano?

Para aprender, detectar debilidades del sistema, prevenir riesgos y aumentar la resiliencia operacional.

¿Cómo se define el error en un contexto operativo?

Una situación en la que una secuencia planificada de acciones no consigue alcanzar el objetivo.

¿El error en el sistema ATC se limita a los errores de los controladores?

No. Se considera el conjunto de la organización y su contexto operacional.

¿Qué modelo clasifica los errores en deslices, lapsus y equivocaciones?

El GEMS de James Reason (General Error Modelling System).

¿Qué tres tipos de error distingue el modelo GEMS?

Deslices, lapsus y equivocaciones.

¿Qué es un desliz (slip)?

Una acción no intencional debida a un fallo de atención o de ejecución.

¿Qué ejemplos de deslices hay?

Omitir una acción, invertir acciones o alterar el orden o el momento de una secuencia.

¿Qué es un lapsus?

Una acción no intencional causada por un fallo de memoria u olvido.

¿Qué ejemplos de lapsus existen?

Olvidar información reciente, olvidar una intención futura o no almacenar cierta información.

¿Qué es una equivocación (mistake)?

Una acción intencional que parte de una planificación, regla o decisión incorrecta para la situación.

¿Cuáles son dos tipos de equivocación descritos en el temario?

Aplicar incorrectamente una regla correcta o aplicar correctamente una regla que no es adecuada para esa situación.

¿Cuál es la diferencia clave entre deslices/lapsus y equivocaciones?

Deslices y lapsus son fallos no intencionales de atención o memoria; las equivocaciones implican una decisión o planificación incorrecta.

¿Qué proceso cognitivo está especialmente relacionado con los deslices?

La atención y el control de la ejecución.

¿Cómo se pueden reducir los deslices?

Con entrenamiento procedimental y atencional, monitorización mutua, procedimientos y listas de comprobación.

¿Qué proceso cognitivo está especialmente relacionado con los lapsus?

La memoria y la gestión de información en la memoria de trabajo.

¿Cómo se pueden mitigar los lapsus?

Refrescando la información y usando ayudas externas, como anotaciones, etiquetas o fichas.

¿Por qué puede ser difícil prevenir los lapsus?

Porque a veces no reconocemos que todos somos vulnerables a los fallos de memoria.

¿Con qué procesos están relacionadas las equivocaciones?

Con el mantenimiento de la conciencia situacional y la toma de decisiones.

¿Cómo puede provocar una equivocación una conciencia situacional desactualizada?

Puede generar un modelo mental incorrecto y conducir a decisiones inadecuadas.

¿Cómo se pueden mitigar las equivocaciones?

Mediante procedimientos y métodos de trabajo estandarizados, además de reconocer la propia vulnerabilidad a sesgos.

¿Qué es un sesgo cognitivo?

Una tendencia sistemática del pensamiento que puede influir en la interpretación de información o en las decisiones.

¿Qué es una heurística?

Una regla mental rápida del tipo «si A, entonces B», que facilita decidir, pero puede llevar a errores.

¿Por qué pueden ser peligrosas las heurísticas en ATM?

Porque una regla mental útil en otras situaciones puede interferir en un entorno operacional complejo.

¿Qué tres sesgos cognitivos menciona el temario como ejemplos?

Sesgo de continuidad de plan, sesgo de expectativa y sesgo de familiaridad.

¿Cuáles son las cuatro familias generales de sesgos citadas en el temario?

Sesgos sobre qué recordar; sobre cómo filtrar información; sobre actuar rápidamente; y sobre información con significado insuficiente.

¿Qué es el sesgo de continuidad de plan?

La tendencia a continuar con el plan inicial aunque las circunstancias hayan cambiado.

¿Qué es el sesgo de expectativa?

La tendencia a percibir o interpretar la información según lo que esperamos que ocurra.

¿Qué es el sesgo de familiaridad?

La tendencia a confiar en lo conocido o habitual, aunque la situación actual requiera otra respuesta.

¿Qué significa TEM?

Threat and Error Management: gestión de amenazas y errores.

¿Quién desarrolló el concepto TEM según el temario?

La OACI.

¿Cuál es el objetivo del modelo TEM?

Identificar cómo surgen amenazas y errores, cómo se detectan y gestionan y qué consecuencias pueden tener.

¿Qué analiza especialmente el modelo TEM?

Acciones u omisiones que crean estados inseguros, incluso si finalmente no se produce un suceso.

¿Cuáles son los tres componentes básicos del TEM?

Amenazas, errores y estados no deseados.

¿Qué es una amenaza en el modelo TEM?

Un factor externo o una incidencia que aumenta la complejidad operacional sin haber sido provocado por el controlador.

¿Qué ejemplos de amenazas aparecen en el temario?

Indicativos similares, procedimientos locales no normalizados, restricciones del espacio aéreo, meteorología adversa, congestión y contingencias.

¿Qué diferencia hay entre una amenaza previsible y una imprevista?

La previsible puede anticiparse, como la meteorología adversa; la imprevista surge inesperadamente, como un piloto que copia instrucciones destinadas a otra aeronave.

¿Son eliminables todas las amenazas y todos los errores?

No. El TEM parte de que no pueden eliminarse por completo y de que es necesario desarrollar estrategias para gestionarlos.

¿Puede una amenaza provocar un estado no deseado sin que el controlador cometa un error?

Sí.

¿Puede cometerse un error sin que exista una amenaza previa?

Sí.

¿Qué es un error en el modelo TEM?

Una decisión u omisión que impide cumplir el objetivo previsto y puede comprometer los márgenes de seguridad.

¿Qué tipos de errores contempla el TEM según su origen?

Errores espontáneos, ligados a amenazas o que forman parte de una cadena de errores.

¿Qué es un estado no deseado (undesired state)?

Una situación operacional en la que falla la planificación prevista y se reducen los márgenes de seguridad.

¿Qué ejemplos de estados no deseados da el temario?

Una aeronave asciende a un nivel de vuelo no autorizado o vira a un rumbo no planificado.

¿Un estado no deseado equivale a un accidente?

No. Es una situación de riesgo que aún puede corregirse antes de que ocurra un desenlace.

¿Qué puede ocurrir si el CTA gestiona correctamente un estado no deseado?

Puede restaurar los márgenes de seguridad reglamentarios.

¿Qué puede ocurrir si no se corrige un estado no deseado?

Puede desencadenarse un incidente o accidente.

¿Qué diferencia hay entre un estado no deseado y su desenlace?

El estado no deseado todavía puede resolverse; una vez producido el desenlace, no se puede volver atrás.

¿Por qué es esencial entrenar la detección de estados no deseados?

Porque permite reconocer situaciones inseguras a tiempo y aplicar medidas para recuperar la seguridad.

¿Los estados no deseados solo se originan por errores del CTA?

No. También pueden surgir de forma natural por la evolución del tráfico y del contexto operacional.

¿Qué relación existe entre amenaza, error y estado no deseado?

Una amenaza puede contribuir a un error y este a un estado no deseado, pero la secuencia no es necesariamente lineal ni siempre aparecen los tres.

¿Qué idea fundamental comparten GEMS y TEM?

Comprender cómo se producen los errores para prevenirlos, detectarlos y reducir sus consecuencias.

¿Qué papel desempeñan los procedimientos y las listas de comprobación?

Ayudan a estandarizar la actuación y reducir determinados errores, especialmente los deslices y las equivocaciones.

¿Qué papel desempeña la monitorización mutua?

Permite que los profesionales detecten posibles fallos y se apoyen para mantener la seguridad.

¿Qué debe hacer el sistema de seguridad operacional con los factores subyacentes al error?

Integrarlos en su gestión de seguridad para mitigar riesgos y fortalecer el sistema.