Bệnh học Tai Mũi Họng - Bài 11: Chấn Thương Thanh Quản

Bộ flashcards thuật ngữ và khái niệm trọng tâm bài Chấn thương thanh quản: dịch tễ, giải phẫu ứng dụng, sinh bệnh học, phân loại Schaefer-Fuhrman, chẩn đoán hình ảnh và phác đồ điều trị cấp cứu.

Dịch tễ học chấn thương thanh quản

Một cấp cứu tối khẩn cấp có tỷ lệ tử vong rất cao (chỉ đứng sau chấn thương sọ não); chiếm khoảng $1/5.000 - 1/30.000$ tổng số cấp cứu, tần suất ở người lớn là $1/137.000$ và ở trẻ em chiếm $0{,}5\%$.

Vị trí giải phẫu thanh quản

Nằm ở vùng cổ trước, tương ứng với các đốt sống cổ từ $C_4$ đến $C_6$; giới hạn trên là bờ trên sụn giáp và giới hạn dưới là bờ dưới sụn nhẫn nối tiếp với vòng sụn khí quản đầu tiên.

Khung sụn thanh quản

Gồm các sụn chính: sụn giáp (Thyroid cartilage), sụn nhẫn (Cricoid cartilage), sụn nắp thanh môn (Epiglottic cartilage) và hai sụn phễu (Arytenoid cartilage).

Sụn nhẫn (Cricoid cartilage)

Cấu trúc sụn duy nhất tạo thành một vòng khép kín hoàn toàn của đường thở; khi bị tổn thương gãy vỡ có nguy cơ cao gây hẹp thanh quản và tổn thương thần kinh quặt ngược.

Dây chằng nhẫn – giáp giữa (Median cricothyroid ligament)

Cấu trúc dây chằng nối giữa sụn giáp và sụn nhẫn ở đường giữa, đóng vai trò là mốc giải phẫu quan trọng để thực hiện mở màng nhẫn giáp cấp cứu.

Hệ màng và dây chằng thanh quản

Bao gồm màng giáp – móng, màng tứ giác (Quadrangular membrane), nón đàn hồi (Conus elasticus), dây chằng tiền đình (băng thanh thất), dây chằng thanh âm và dây chằng nhẫn – khí quản.

Cơ nhẫn – phễu sau (Posterior cricoarytenoid)

Cơ duy nhất của thanh quản có chức năng mở dây thanh âm (mở khe thanh môn), được chi phối bởi thần kinh thanh quản quặt ngược.

Thần kinh thanh quản dưới (TK thanh quản quặt ngược)

Nhánh của dây thần kinh số X, vận động tất cả các cơ nội tại của thanh quản (ngoại trừ cơ nhẫn – giáp); dễ bị tổn thương, chèn ép khi gãy sụn nhẫn hoặc đứt tách rời nhẫn – khí quản.

Thần kinh thanh quản trên (Internal & External divisions)

Nhánh của dây X gồm: nhánh trong đi qua lỗ màng giáp – móng chi phối cảm giác niêm mạc tầng trên thanh môn; nhánh ngoài vận động cơ nhẫn – giáp.

Cơ chế & nguyên nhân chấn thương thanh quản (Mechanisms of injury)

Được phân chia thành hai nhóm chính: chấn thương trong (Internal injuries: do dị vật, thủ thuật y khoa, bỏng nhiệt, hóa chất) và chấn thương ngoài (External trauma: chấn thương kín đụng dập hoặc vết thương hở xuyên thấu).

Sinh bệnh học chấn thương thanh quản kín

Khi có lực đập trực diện vào cổ trước, thanh quản bị ép chặt vào cột sống cổ ($C_4 - C_6$); ở người $> 30$ tuổi (Nam > Nữ), sụn đã vôi hóa mất tính đàn hồi nên dễ bị gãy dọc hoặc vỡ nát nhiều mảnh thay vì bật trở lại.

Tổn thương phối hợp theo ATLS (Advanced Trauma Life Support)

Tỷ lệ tổn thương đi kèm gồm: Vết thương cổ hở ($18\%$) và Gãy xương hàm mặt ($18\%$) chiếm cao nhất; Chấn thương nội sọ ($17\%$); Gãy cột sống cổ ($13\%$); Chấn thương ngực ($13\%$); Tổn thương mặt khác ($10\%$); Vỡ xương sọ ($7\%$); Vết thương họng hở ($4\%$).

Chấn thương kiểu mắc dây phơi (Clothesline injury)

Cơ chế chấn thương kín xảy ra khi nạn nhân chạy xe vướng phải dây vắt ngang tầm cổ, tạo lực giằng xé mạnh gây vỡ vụn các sụn thanh quản hoặc đứt rời khí quản.

Tam chứng chấn thương hở thanh quản

Bộ ba dấu hiệu lâm sàng kinh điển gồm: (1) Khó thở thanh quản; (2) Khàn hoặc mất tiếng; (3) Tràn khí dưới da; có thể thấy máu và bọt khí phì phò qua vết thương.

Dấu hiệu lâm sàng gợi ý sớm nhất của chấn thương kín thanh quản

Khàn tiếng; trong khi đó triệu chứng khó thở và ho khạc đờm lẫn máu có thể xuất hiện muộn sau vài giờ.

Nguy cơ diễn tiến muộn trong chấn thương kín thanh quản

Tụ máu và phù nề dưới niêm mạc tiến triển âm thầm gây tắc nghẽn đường thở cấp tính sau vài giờ dù giờ đầu bệnh nhân vẫn thở được; bắt buộc theo dõi sát đường thở tối thiểu $24\,\text{giờ}$ đầu.

Thời điểm vàng để thăm khám vùng cổ trong chấn thương hở thanh quản

Chỉ có giá trị chính xác trong những giờ đầu sau tai nạn; sau thời gian này hiện tượng phù nề và tràn khí dưới da lan rộng sẽ xóa mờ các mốc giải phẫu sụn.

Chống chỉ định tương đối của Nội soi thực quản ống cứng (Rigid esophagoscopy)

Chỉ được phép thực hiện sau khi đã loại trừ hoàn toàn chấn thương cột sống cổ/tủy cổ, nhằm tránh nguy cơ gây đứt tủy khi ưỡn cổ soi.

Chụp mạch đồ (Arteriography)

Tiêu chuẩn vàng (Gold standard) với độ nhạy và độ đặc hiệu $> 90\%$ để đánh giá tổn thương mạch máu trong chấn thương xuyên thấu vùng cổ (đặc biệt Zone I và Zone III), đồng thời hỗ trợ can thiệp thuyên tắc cầm máu.

Group 1 theo phân loại Schaefer-Fuhrman (Nhóm I – Nhẹ)

Tụ máu hoặc vết rách nhỏ ở niêm mạc nội thanh quản; không phát hiện gãy sụn trên CT scan; xử trí bằng điều trị nội khoa bảo tồn và theo dõi đường thở.

Group 2 theo phân loại Schaefer-Fuhrman (Nhóm II – Trung bình)

Phù nề, tụ máu, rách niêm mạc nhẹ nhưng không bộc lộ sụn; gãy sụn đơn độc không di lệch (Nondisplaced fracture); tắc nghẽn đường thở thay đổi; xử trí điều trị bảo tồn hoặc mở khí quản nếu khó thở.

Group 3 theo phân loại Schaefer-Fuhrman (Nhóm III – Nặng)

Phù nề lan tỏa lớn, rách niêm mạc rộng có bộc lộ sụn (exposed cartilage), gãy sụn có di lệch (Displaced fractures) và bất động (liệt) dây thanh âm; bắt buộc mở khí quản và phẫu thuật mở thanh quản phục hồi sụn (ORIF).

Group 4 theo phân loại Schaefer-Fuhrman (Nhóm IV – Rất nặng)

Gồm các tổn thương của Nhóm III kèm rách nát niêm mạc nghiêm trọng, rách đứt mép trước dây thanh (anterior commissure), sụn gãy mất vững ($\ge 2$ đường gãy/vỡ vụn); chỉ định phẫu thuật ORIF kết hợp đặt Stent nội thanh quản.

Group 5 theo phân loại Schaefer-Fuhrman (Nhóm V – Nguy kịch)

Đứt tách rời hoàn toàn thanh – khí quản (Complete laryngotracheal separation); xử trí cấp cứu khẩn trương bằng mở khí quản, cắt lọc và khâu nối tận – tận thì đầu (Primary anastomosis).

Nguyên tắc kiểm soát đường thở cấp cứu ở người lớn bị chấn thương thanh quản

Phương pháp an toàn nhất là mở khí quản dưới gây tê tại chỗ hoặc soi phế quản ống cứng; chỉ đặt nội khí quản đường miệng khi có bác sĩ giàu kinh nghiệm và sử dụng ống nội khí quản cỡ nhỏ.

Nguyên tắc kiểm soát đường thở cấp cứu ở trẻ em bị chấn thương thanh quản

Ưu tiên đặt thông khí qua nội soi phế quản ống cứng (rigid bronchoscopic intubation) trước để cố định và bảo vệ đường thở, sau đó mới tiến hành mở khí quản.

Sáu biện pháp điều trị nội khoa bảo tồn (TABLE 77.3)

Áp dụng cho Nhóm I và II gồm: (1) Nghỉ giọng tuyệt đối; (2) Corticosteroid toàn thân; (3) Nằm đầu cao $30 - 45^\circ$; (4) Thở khí làm ẩm; (5) Kháng sinh phòng viêm sụn; (6) Thuốc chống trào ngược (PPI).

Phẫu thuật kết hợp sụn gãy bằng nẹp vít (ORIF)

Kỹ thuật cố định các mảnh sụn giáp bị gãy vỡ bằng chỉ thép hoặc nẹp vít mini (mini-plates); nẹp tự tiêu có khả năng tự phân hủy hoàn toàn trong vòng $1 - 2\,\text{năm}$.

Chỉ định đặt Stent nội thanh quản

Áp dụng khi khung sụn gãy vụn mất vững nhiều mảnh (Nhóm IV), hoặc khi mất lớp niêm mạc đối xứng hai bên dây thanh nhằm ngăn ngừa dính xơ sẹo mép trước (anterior web).

Lưu đồ phác đồ xử trí chấn thương thanh quản (Laryngeal Trauma Management Protocol)

Quy trình phân loại từ đánh giá ban đầu (tắc nghẽn cấp vs đường thở ổn định) qua nội soi ống mềm (FNE) và CT scan, từ đó quyết định điều trị bảo tồn, mở khí quản hoặc phẫu thuật (ORIF/Stent/Khâu nối).

Bốn bước điều trị bỏng thanh quản (nhiệt hoặc hóa chất)

Bệnh nhân phải được theo dõi sát đường thở ít nhất $24\,\text{giờ}$ đầu và thực hiện 4 bước: (1) Chống choáng bằng dịch ngọt ưu trương; (2) Chống đau; (3) Chống khó thở (thở oxy, mở khí quản); (4) Chống sẹo hẹp bằng đặt stent nong.

Nghiên cứu Casper JK về di chứng bỏng đường thở

Chấn thương thanh quản do bỏng nhiệt hoặc hóa chất ăn mòn có thể để lại di chứng chít hẹp đường thở nghiêm trọng kéo dài tồn tại từ $16$ đến $25\,\text{năm}$ sau chấn thương.

Xử trí biến chứng bất động dây thanh âm (TABLE 77.4)

Theo dõi hồi phục thần kinh trong $6 - 12\,\text{tháng}$; nếu liệt 1 bên gây khàn tiếng thì tiêm làm đầy hoặc chỉnh hình sụn giáp đẩy dây thanh vào giữa; nếu liệt 2 bên gây hẹp khít đường thở thì phẫu thuật cắt sụn phễu kết hợp treo mở dây thanh ra ngoài.

Di chứng khớp giả (Pseudarthrosis) và cứng khớp (Ankylosis) sau chấn thương

Di chứng muộn sau nhiều năm gồm tạo khớp giả ở đường gãy phần trước sụn giáp và cứng khớp nhẫn – phễu kèm cốt hóa mỏm thanh âm, gây biến dạng hẹp lòng hạ thanh môn và rối loạn giọng nói.