HTA COURS

def de l’HTA

se définit par une PA systolique >140 mmHg et une PA diastolique >90 mmHg

mésurée au cabinet médical et confirmée par 2 mesures consécutives

quelle est la valeur optimale de la PA systolique et diastolique?

PAS <120, PAD<80

quelle est la valeur normale de la PA systolique et diastolique?

PAS:120-130 , PAD:80-85

quelle est la valeur high normal de la PA systolique et diastolique?

PAS: 130-140 , PAD: 85-90

quelle est la valeur HTA grade 1 de la PA systolique et diastolique?

PAS: 140-160 , PAD: 90-100

quelle est la valeur HTA grade 2 de la PA systolique et diastolique?

PAS: 160-180 , PAD: 100-110

quelle est la valeur HTA grade 3 de la PA systolique et diastolique?

PAS >ou egal 180, PAD > ou egal 110

quelle est la valeur HTA systolique isolée de la PA systolique et diastolique?

PAS >ou egal 140 , PAD <90

donner le pourcentage d’hyperdentus dans la tranche d’age 20-29 ans

1%

donner le pourcentage d’hyperdentus dans la tranche d’age 60-69 ans

20%

donner le pourcentage d’hyperdentus au dela de 80 ans

>50%

expliquer la relation entre le vieillissement et l’HTA

Le vieillissement normal s'accompagne d'une perte de distensibilité des artères élastiques (gros troncs artériels), ce qui entraîne obligatoirement une **augmentation de la pression artérielle SYSTOLIQUE** →

\
L'HTA **systolique isolée** est donc un problème fréquent chez la personne âgée.!!!!!!!

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quel type d’HTA est le + fréquent chez la personne agée?

l’HTA systolique isolée due à une augmentation de la PA systolique à cause du veillissement

l’HTA est + fréquente chez quel types de personnes?

\-la femme

\-le sujet noir

\-les obèses

\-les populations à fortes consommation de sel et dans les couches défavorisées

quels sont les facteurs prédisposants à l’HTA?

\-femme

\-sujet noir

\-obèsité

\-fortes consommation de sel et dans les couches défavorisées

\-la consommation d’alcool

\-vie sédentaire

\-exposition à des stress répétés

\-prédisposition génétique dans 30% des cas

quel est le pourcentage d’une prédispostion génétique dans l’HTA?

30%

l’hypertension est un des facteurs de risque majeurs de …?

l’athérosclérose!!!!

plus de ..% des cas sont des HTA essentielles contre …% d’HTA secondaire

90% HTA essentielle

10% HTA secondaire

quel est le mécanisme principal de l’HTA essensielle?

un défaut d’excrétion du sodium ) long terme

quelles sont les manifestation cliniques (symptomes) de l’HTA?

\-céphalée occipitale légèrement battante, matinale, qui résiste volontiers aux antalgiques;habituels et cède en quelques minutes au lever ou progressivement dans la matinée,

\-phosphènes;(apparition soudaine de lumière, taches)

\-fatigabilité anormale, nervosité, insomnie;

\-épistaxis (saignement du nez)

la PA systolique correspond a quoi?

la PA systolique (PAS) correspond à **l'apparition du premier bruit** **(phase 1 de Korotkoff)**

la PA diastolique correspond à quoi?

la PA diastolique (PAD), correspond a la **disparition des bruits (phase V de Korotkoff**)

la différence des deux (PAS et PAD) s’appelle?

**pression pulsée (PP)** -

**Mésure de la pression artérielle - recommandations**

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* Sujet assis ou allongé au repos physique et psychique depuis plus de 5 minutes, à distance de plus de 30 minutes d'un effort physique, d'une prise de café ou d'exposition à la cigarette.
* Faire au moins deux mesures espacées de 1 à 2 minutes, à répéter si les deux premières mesures sont très différentes.
* Utiliser un brassard adapté à la taille du bras (disposer de trois tailles: obèse, standard, enfant) et positionné à hauteur du coeur.
* Mesurer la PA aux deux bras à la première consultation pour rechercher une asymétrie tensionnelle (atteinte artérielle périphérique). Dans ce cas, utiliser la valeur la plus élevée comme pression de référence.

Les indications reconnues à la MAPA (**Mesure ambulatoire de la pression artérielle)** sont:

• grande variabilité de la pression artérielle, la MAPA a la capacité de mieux apprécier la

réalité d'une HTA jugée limite et d'aider ainsi la décision thérapeutique;

• PA de consultation élevée chez un patient à faible risque cardiovasculaire;

• discordance entre PA mesurées en consultation et au domicile: hypertension artérielle

«blouse blanche» ou HTA masquée;

• HTA résistante;

• suspicion d'hypotension artérielle chez les diabétiques ou les sujets âgés.

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**quels sont les 5 facteurs de risque utilisés pour estimer le RCV (risque cardiovasculaire) global: + les 3 autres**

LES 5 PRINCIPAUX:

* Age (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme)
* Tabagisme (Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans)
* Antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce
. IDM, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1° degré de sexe masculin ;
. IDM, avant l’âge de 65 ans chez la mère ou du 1° degré de sexe féminin ;
. AVC précoce (< 45 ans)
* Diabète (Diabète traité ou non traité)
* Dyslipidémie
\- LDL-cholestérol > 1,60 g/l (4,1 mmol/l),
\- HDL-cholestérol ≤ 0,40g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe.

\
les 3 autres:

* **Obésité** 

obésité abdominale :

\- périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme 

\- périmètre abdominal > 88 cm chez la femme

ou obésité (IMC __>__ 30 kg/m2)

* **Sédentarité (absence d’activité physique régulière)**


* Consommation excessive d’**alcool** (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

comment faire l’évaluation du risque cardiovasculaire global ?

*  **Atteinte des organes cibles (AOC)**

\- Hypertrophie ventriculaire gauche 

\- Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l

-(plaques, IMT, CRP)

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* **Maladies cardiovasculaires et rénales**

\-   IR (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j  

\-   AIT et AVC,

\-  Insuffisance coronarienne,

\-  Artériopathie aorto- iliaque et des MI 

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comment se fait le retentissement de l’HTA?

1. **Atteinte infraclinique au niveau du cœur**
2. **Atteinte infraclinique des vaisseaux**
3. **Atteinte infraclinique des reins**
4. **Fond d’œil**

pdt le retentissment de l’HTA, quand il ya une atteinte infraclinique au niveau du coeur, qu’est ce qu’ion remarque au niveau de l’ECG et de l’échocardiographie?

sur l’ECG: **HVG!**!!!!!

sur l’echocardiographie:

**-HVG , définie par une masse VG >**

\-anomalies de remplissage

\-diminution des indices de fonction systolique

\-dysfonction diastolique

pdt le retentissment de l’HTA, quand il ya une atteinte infraclinique au niveau du coeur, qu’est ce qu’on cherche ?

* L'échographie des carotides avec mesure de l'épaisseur intima-média(> 0,9 mm au niveau de la carotide primitive) et recherche de plaques athéromateuses (bifurcations, carotides internes) affine la stratification du risque .
* Un index de pression systolique cheville/bras inférieur à 0,9 signe une artériopathie des membres inférieurs.
* La mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale . reflet de la rigidité artérielle des grosses artères

pdt le retentissment de l’HTA, quand il ya une atteinte infraclinique au niveau des reins, qu’est ce qu’on cherche ?

 Une augmentation de la créatinine ou une baisse de la clairance de la créatinine sont le reflet d'une baisse de la filtration glomérulaire, alors que la présence d'une protéinurie traduit une altération de la surface filtrante.

On parle de microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 heures et de protéinurie au-delà de

500 mg/24 heures.

La recherche de micro-albuminurie n'est systématique que chez le diabétique.

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pdt le retentissment de l’HTA, au niveau du fond d’oeil, qu’est ce qu’on cherche ?

Les stades 1 (rétrécissement artériolaire focal ou diffus) et 2 (signe du croisement) correspondent à des altérations artériolaires peu spécifiques, sauf chez les sujets jeunes.

Au contraire, les stades 3 (hémorragies ou exsudats) et 4 (oedème papillaire) sont associés à un risque accru d'événements cardiovasculaires.

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quel est le bilan initial en HTA (investigations)?

-glycémie à jeun, test de tolérance au glucose si glycémie à jeun ;

• cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL;

• kaliémie;

• créatinine, estimation de la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) ou de la filtration glomérulaire (formule MDRD);

• bandelette réactive urinaire pour recherche de protéinurie et d'hématurie, quantification si bandelette positive sur échantillon d'urine;

• ECG de repos;

• il est habituel d'y adjoindre le dosage de l'hémoglobine et de !'hématocrite et le dosage de l'uricémie;

quels sont les synonymes d’une HTA essensielle?

\-primitive

\-familiale

quelles sont les caractéristiques d’une HTA primitive (essensielle/familiale)

Adulte < 50 ans

Bilan étiologique négatif

 Antécédents familiaux d’HTA< 50 ans

 Facteurs favorisants: surpoids, alcool, excès de sel, réglisse, sédentarité;

Traitement facile, surveillance simple, FDR CV associées à dépister et traiter

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quelles sont les caractéristiques d’une HTA secondaire?

* HTA sur néphropathie (PKR)
*  HTA réno-vasculaire: sténose artère rénale uni ou bilatérale athéromateuse ou fibrodysplasie 
*  Iatrogènes : AINS, CO par oestrogènes, corticoïdes, immunosuppresseurs, VC nasaux, 
*  Hormonales : hyperplasie surrénalienne, adénome de Conn), sd. de Cushing, phéochromocytome, désordres endocriniens (dysthyroïdies, acromégalie);
*  Coarctation de l’aorte
*  Toxiques: amphétamines, cocaïne, ecstasy. 

quelles maladies nécessitent une prise en charge immédiate quelle que soit le chiffre de PA ?

**Insuffisance Coronarienne**

**AIT et AVC**

**Artériopathie symptomatique des membres inférieurs et aorto iliaque**

**Insuffisance rénale (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j**

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quelles sont les mesures non pharmacologiques dans le traitement de l’HTA?

* Règles hygiéno-diététiques indispensables
* ⇓ alcool,⇑ activité physique,⇓ surpoids,
* ⇓ excès de sel, réglisse
* __Indiquées à tous les stades de l’HTA__

quand est ce que nous se penche vers des traitements pharmacologiques ds le traitement de l’HTA ?

\-Après échec des  Regles hygieno-diététiques bien conduites pendant 3 à 6 mois pour les HTA de grade 1

\-directement pour les autres stades de l’HTA

quelles sont les 5 classes d’antihypertenseurs recommandées en première intention (**grade A)**

\-les bêta-bloquants,

\- les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

\- les antagonistes de l’angiotensine 2 (ARA2)

\- les inhibiteurs calciques

\- les diurétiques thiazidiques

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quels sont les autres classes thérapeutiques utilisés pr le traitement d’HTA a part les antihypertenseurs?

\-les alpha bloquants et les antihypertenseurs centraux

* n’ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, 
* ne sont pas recommandées 
* mais peuvent aider à atteindre l’objectif tensionnel en cas d’effets indésirables ou à compter du stade de trithérapie

le choix du traitement se fait en fonction de :

*  des situations cliniques particulières
* de l’efficacité 
* de la tolérance
* des comorbidités associées
* du coût du traitement 
* de sa surveillance

quelles sont les classes thérapeutiques préférentielles pr un sujet agé, avec hypertension systolique ?

Diurétique thiazidique

Inhibiteur calcique DHP longue durée d’action

quelles sont les classes thérapeutiques préférentielles pr une néphropathie diabétique (type 1 ou 2) à partir du stade de microalbuminurie?

IEC ou ARA2

Diurétique thiazidique

Diurétique de l’anse (si IR sévère)

\n

quelles sont les classes thérapeutiques préférentielles pr une cardiopathie post IDM?

IEC , beta bloquant

quelles sont les classes thérapeutiques préférentielles pr une maladie coronarienne?

beta bloquant

inhibiteur calcique de longue durée d’action

quelles sont les classes thérapeutiques préférentielles pr une insuff cardiaque systolique?

\

Diurétique thiazidique ou diurétique de l’anse 

IEC (1° intention) ou ARA2 ( si intolérance IEC)

Beta-bloquant

Antialdostérone (aux stades III et IV de la NYHA)

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quelles sont les classes thérapeutiques préférentielles pr une hypertrophie ventriculaire gauche?

ARA2, diurétique thiazidique

quelles sont les classes thérapeutiques préférentielles pr un antécédant d’AVC

Diurétique thiazidique

Diurétique thiazidique et IEC

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quelle est la stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux en HTA?

\-**monothérapie** (ou une association fixe à doses faibles) si effets indésirables ou absence reponse PA ,

apres 4 semaines

\-**bithérapie** ( si réponse PA insuffisante, )

apres 4 semaines

\-t**rithérapie** (comportant au moins un diurétique thiazidique) **(réponse tensionnelle insuffisante)**

(rép

entre 60-80 ans l la réduction de la PA diminue l’incidence de..?

\-des AVC

\-des événements cardiovasculaires

\-des démences (grade A) (trbls mentaux)

après 80 ans, la réduction de la PA diminue l’incidence de..?

\-des AVC (grade B)

quels sont les objections d’un patient entre 60-80 ans?

\-PA<140/90

\-pas d’hypoTA

\-une diminution de 20 a 30 mmHg est deja un resultat acceptable

quels sont les objectifs d’un patient >80 ans

\

\-PA <150

\-pas d’hypoTA

\-une diminution de 20 a 30 mmHg est deja un resultat acceptable

pr le traitement d’un patient >80 ans..

**ne pas proposer de restriction sodée.**

\
\
En dehors des cas particuliers

**-diurétiques thiazidiques** 

\-ou les **inhibiteurs calciques** (DHP) de longue durée d’action **(Grade A)**.

\
* **ne pas dépasser plus de 3 antihypertenseurs**

que faut t'-il surveiller ds le traitement d’un patient >80 ans?

* tolérance clinique (hypotension orthostatique) 
* tolérance biologique (créatinine, DFG, kaliémie, natrémie )

pr un sujet diabétique, la réduction de la PA diminue l’incidence de..

**des complications micro et macrovasculaires ou leur aggravation (grade A )**

\
tres important!!!

quel est la PA objectif d’un sujet diabétique?

* **PA < 130 / 80 mmHg**

qu’est ce qu’il faut surveiller ds le traitement d’un sujet diabétique?

FO, microalbuminurie / ans

quel est le traitement de l’HTA chez un sujet diabétique?

les 5 cinq classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diu thiazidique, BB cardiosélectif, inhibiteur calcique)

quel est le traitement de l’HTA chez un sujet diabétique avec microalbuminurie?

IEC ou ARA2

la polythérapie est souvent nécessaire chez qui?

les sujets diabétiques et les sujets avec une atteinte rénale

\
TRES IMPORTANT!!

chez un sujet avec une atteinte rénale, la diminution de la PA permet de :

* **prévenir ou de ralentir l’évolution vers une IRvTerminale**
* **prévenir des complications cardiovasculaires**  

quels sont les objectifs d’un sujet avec une atteinte rénale?

* **PA < 130 / 80 mmHg**
* **protéinurie < à 0,5 g/j.**


* **DFG < 60ml/mn**

quel est le traitement de l’HTA chez un sujet avec une atteinte rénale?

* IEC (ou ARA II en cas d’intolérance) 
* associé à diurétique thiazidique (ou anse si IR sévère = cl creat < 30 ml/mi