Sistema autonomo

Receptores Muscarínicos de Acetilcolina (Divisão Parassimpática)

• M_1 e M_3 (G_alpha q): Ativam a via $\text{PLC}\beta$/$\text{IP}_3$/DAG/$\text{Ca}^{2+}$18.

• M_2 (G_alpha i): Inibe a Adenilil Ciclase e reduz os níveis intracelulares de AMPc3.

alpha_2 (G_alpha i)

Inibe a Adenilil Ciclase (AC), reduzindo os níveis de AMPc. Atua como autoreceptor pré-sináptico no terminal nervoso adrenérgico; sua ativação diminui a liberação de noradrenalina na fenda sináptica.

alpha_1 (G_alpha q)

Ativa a enzima Fosfolipase C (PLC), que cliva o $\text{PIP}_2$ em $\text{IP}_3$ (promove a liberação de $\text{Ca}^{2+}$ do retículo endoplasmático) e DAG (ativa a Proteína Quinase C - PKC)8. Esse aumento de cálcio livre induz a contração do músculo liso vascular8.

Comprometimento Autonômico Cardíaco

A destruição dos gânglios e fibras autônomas do miocárdio elimina o controle modulador do SNA sobre o nó sinusal e o nó atrioventricular. Essa denervação, somada à fibrose e miocardite crônica, gera instabilidade elétrica, manifestando-se por arritmias ventriculares graves, bloqueios de condução, distúrbios de repolarização e evolução para cardiomegalia com insuficiência cardíaca congestiva.

Divisão Simpática

Responsável pelas respostas de "luta ou fuga", promovendo gasto de energia e prontidão cardiovascular perante estresse.

Divisão Parassimpática

Responsável pelas respostas de "repouso e digestão", conservando energia e estimulando o funcionamento das vísceras e processos de eliminação.

Neurônio Pré-ganglionar

Possui fibra mielinizada (de condução rápida) e libera obrigatoriamente Acetilcolina (ACh) no gânglio autonômico, ativando receptores nicotínicos ($N_n$) tanto no simpático quanto no parassimpático1.

Neurônio Pós-ganglionar

Possui fibra amielínica (de condução mais lenta) e conecta o gânglio ao órgão efetor1:

• No Parassimpático: Libera Acetilcolina (ACh), que atua em receptores muscarínicos ($M_2$ ou $M_3$)1.

• No Simpático: Libera predominantemente Noradrenalina (NA), que atua em receptores adrenérgicos ($\alpha$ ou $\beta$)1.

• Exceção Simpática: As glândulas sudoríparas écrinas são inervadas por neurônios simpáticos pós-ganglionares colinérgicos que liberam ACh em receptores muscarínicos $M_3$1.

Olhos / Pupilas

O simpático induz midríase (dilatação pupilar via $\alpha_1$), enquanto o parassimpático induz miose (constrição pupilar via $M_3$)1.

Coração

O simpático aumenta a frequência cardíaca (FC) e a força de contração (via $\beta_1$), enquanto o parassimpático reduz a FC e a condução no nó atrioventricular (via $M_2$)1.

Brônquios

• O simpático promove broncodilatação (via $\beta_2$), enquanto o parassimpático causa broncoconstrição e aumento de secreções (via $M_3$)1.

Trato Gastrointestinal (TGI)

O simpático diminui a motilidade (via $\alpha$/$\beta$), enquanto o parassimpático aumenta a motilidade, o tônus e as secreções (via $M_3$)1.

Bexiga

O simpático favorece a retenção urinária (relaxamento do músculo detrusor via $\beta_3$ e contração do esfíncter interno via $\alpha_1$), enquanto o parassimpático estimula a micção (contração do detrusor e relaxamento do esfíncter interno via $M_3$)1.

Neurotransmissores Principais

• Acetilcolina (ACh): Mediador dos neurônios pré-ganglionares, pós-ganglionares parassimpáticos e das glândulas sudoríparas simpáticas.

• Noradrenalina (NA): Principal neurotransmissor pós-ganglionar simpático com ação vasopressora.

• Adrenalina: Hormônio liberado pela medula adrenal na circulação sanguínea, promovendo resposta simpática sistêmica ampla.

Nicotínicos ($N_n$)

• Receptores do tipo canal iônico nos gânglios e na medula adrenal, de transmissão rápida.

Muscarínicos ($M_2$ e $M_3$)

Receptores acoplados à proteína G1.

• $M_2$: Presentes no coração (acoplados à proteína $G_i$), diminuindo a FC e o automatismo1.

• $M_3$: Presentes nos brônquios, TGI, bexiga, glândulas e olhos (acoplados à proteína $G_q$ com via $PLC \rightarrow IP_3 / Ca^{2+}$), promovendo contrações de músculo liso e secreções1.

Alpha 1

Músculo liso vascular (vasoconstrição e aumento da pressão arterial) e pupila (midríase).

Alpha 2

Receptores pré-sinápticos que inibem a liberação de noradrenalina, agindo como freio da atividade simpática.

Beta 1

Coração (aumento da FC, contratilidade e débito cardíaco) e rins (liberação de renina)

Beta 2

Músculo liso dos brônquios, vasos do músculo esquelético e útero (relaxamento e broncodilatação).

BNMs Não Despolarizantes (ex.: Rocurônio)

Antagonista competitivo do receptor $N_m$ que impede a despolarização muscular1.

• Reversão: Feita com Neostigmina (aumenta ACh), obrigatoriamente combinada com um antimuscarínico (como a Atropina) para prevenir colaterais vagais indesejados (como bradicardia e broncorreia)1.

BNM Despolarizante (ex.: Succinilcolina)

Mimetiza a ACh causando despolarização sustentada sem repolarização, resultando em paralisia muscular flácida rápida de curta duração.

Alerta Crítico

Paralisia NÃO significa anestesia, analgesia ou sedação! O paciente paralisado por BNM pode permanecer consciente e sentir dor caso não receba sedativos e analgésicos adequados.

Adrenalina

Agonista $\alpha_1, \beta_1, \beta_2$. Utilizada no tratamento da anafilaxia (vasoconstrição $\alpha_1$ reduz edema e eleva a PA; $\beta_1$ dá suporte cardíaco; $\beta_2$ reverte o broncoespasmo) e na parada cardiorrespiratória1.

Noradrenalina

Agonista predominantemente $\alpha_1$ e $\beta_1$. Funciona como principal vasopressor no choque, aumentando a resistência vascular periférica e a pressão arterial média (PAM)1.

$\beta$-bloqueadores Seletivos ($\beta_1$, ex.: Metoprolol)

Diminuem a FC e a contratilidade, reduzindo o trabalho do coração e o consumo de $O_2$

$\beta$-bloqueadores Não Seletivos ($\beta_1 + \beta_2$, ex.: Propranolol)

Além do efeito cardíaco, bloqueiam receptores $\beta_2$ nos brônquios, podendo precipitar ou agravar broncoespasmos graves em pacientes com asma ou DPOC1.

Antagonistas $\alpha_1$ (ex.: Prazosina, Doxazosina)

Bloqueiam $\alpha_1$ vascular promovendo vasodilatação; têm como efeito adverso marcante a hipotensão postural/ortostática e tonturas ao levantar1.

Monitoração Hemodinâmica e Respiratória

Acompanhar continuamente PA, PAM, FC, padrão respiratório, $SpO_2$ e traçado do ECG1.

Reconhecimento de Quadros Clínicos

• Sinais de Predomínio Simpático / Adrenérgico: Midríase, taquicardia, broncodilatação, retenção urinária e tremores.

• Sinais de Excesso Colinérgico / Toxicidade: Miose, bradicardia, diaforese, salivação excessiva, broncoespasmo/broncorreia e cólicas/diarreia.

Segurança na Administração

• Noradrenalina: Administrar preferencialmente em acesso venoso central via bomba de infusão contínua, atentando para sinais de extravasamento tecidual (risco de necrose)1.

• Bloqueadores Neuromusculares: Garantir suporte ventilatório invasivo e checar a associação obrigatória de sedação e analgesia1.

• Antagonistas $\alpha_1$: Orientar o paciente a realizar mudanças posicionais de forma lenta para prevenir quedas por hipotensão postural1.

Pilocarpina

Agonista muscarínico ($M_3$) usado no glaucoma (provoca miose e melhora a drenagem do humor aquoso) e na xerostomia (estimula salivação)1.

Betanecol

Agonista muscarínico ($M_3$) que estimula a contração do detrusor vesical, favorecendo a micção em quadros de retenção urinária1.

Anticolinesterásicos Reversíveis (ex.: Neostigmina, Piridostigmina, Fisostigmina)

Inibem a acetilcolinesterase (AChE), aumentando a ACh na fenda sináptica; indicados na Miastenia Gravis, no glaucoma e na reversão de bloqueadores neuromusculares.

Anticolinesterásicos Irreversíveis (Organofosforados)

Inseticidas e gases nervosos que causam síndrome colinérgica grave (bradicardia, broncorreia, diarreia, miose, fasciculações e risco de parada respiratória). Tratamento: Atropina e Pralidoxima.

Atropina

Antagonista competitivo muscarínico; bloqueia receptores $M_2$ cardíacos, anulando a ação vagal e aumentando a FC (usado na bradicardia)1.

Escopolamina

Antagonista muscarínico lipossolúvel (atravessa a barreira hematoencefálica); atua como antiespasmódico e na prevenção de cinetose.

pratrópio e Tiotrópio

Bloqueiam receptores $M_3$ pulmonares, promovendo broncodilatação e redução de secreções na asma e DPOC1.

Oxibutinina

Reduz contrações involuntárias do detrusor em casos de hiperatividade vesical.

Toxina Botulínica

Bloqueia a liberação pré-sináptica de ACh.