evidence based kritisch handelen

enkele definities Baartman, 1986

diagnostiek is een zoeken naar zin of betekenis en/of naar wegen om tot (meer gedeelde) zin en betekenis te geraken; een zoeken naar de aard van iemands verhouding tot zijn handelen, gericht op herstel of bewerkstelligen van autonomie; en het zoeken naar wegen van openingen ter realisering van iemands eigen geschiedenis

enkele definities De Bruyn, 2003

diagnostiek is een zoek- en beslissingsproces waarbij de diagnosticus problemen onderkent en analyseert in dialoog met de cliënt en zijn omgeving. De diagnosticus zoekt naar mogelijke verklaringen voor de problemen met als doel het geven van een advies dat gericht is op het oplossen van die problemen.

AIRD

Algemene Intersectorale Richtlijn Diagnostiek

AIRD 7 kwaliteitspijlers

A. Biopsychosociale visie op het menselijk functioneren

 B. Idiografisch karakter: oog voor wat deze ene cliënt uniek maakt

 C. Integratief beeld van de cliënt

 D. Participatie van cliënt en context

 E. Gebruik van kwaliteitsvolle methodieken en instrumenten

 F. Reflexiviteit van de diagnosticus en het diagnostisch team

 G. Interdisciplinaire samenwerking

Vormen van samenwerken, Multidisciplinair

aparte disciplines, info wordt gedeeld maar het werk blijft gescheiden

Vormen van samenwerken, Interdisciplinair

gezamenlijke doelen, afgestemde rollen, integrale aanpak op maat

Vormen van samenwerken, Transdisciplinair

grenzen tussen disciplines vervagen, taken kunnen overlappen (bv intensieve thuisbegeleidingsdienst)

Vormen van samenwerken, Interprofessioneel

ook cliënt en informele zorgverleners (ouders, leerkracht) actief betrokken

Het referentiekader wordt gevormd door vier soorten invloeden

▶︎Persoonlijke invloeden: overtuigingen, waarden, opleiding, ervaringen

▶︎Organisatiegebonden invloeden: visie, procedures, teamcultuur

▶︎Maatschappelijke invloeden: normen, tijdsgeest, diagnostische 'modes'

▶︎Relationele invloeden: machtsverhouding hulpverlener-cliënt, vertrouwen

Vertekening bij het verzamelen van informatie, Confirmatiebias

info die de eigen hypothese bevestigt weegt zwaarder

Vertekening bij het verzamelen van informatie, Invloed van volgorde (primacy-/recency-effect)

Vertekening bij het verzamelen van informatie, Overmatig verzamelen

Vertekening bij het verzamelen van informatie, Zoeken naar het buitengewone

voorkeur voor een zeldzame verklaring boven een voor de hand liggende, zoals draagkracht-draaglast

Vertekening bij het interpreteren Het beeld van de cliënt

Invloed van herkenbaarheid (representativiteit)

Invloed van één aspect (halo (positief)-/horn (negatief)-effect)

Invloed van emoties

Diagnose als 'ding'

Individu verward met groep

Vasthoudendheid en overschatting, Confirmation bias

•je zoekt en interpreteert info die je eigen hypothese bevestigt.

Vasthoudendheid en overschatting, Belief perseverance

•je blijft aan die overtuiging vasthouden, zelfs als nieuw bewijs ze weerlegt

bv. de ADHD-hypothese uit de intake blijft overeind terwijl de onderzoeksfase net op angst wijst.

Vasthoudendheid en overschatting, Overconfidence

je overschat de kwaliteit van je eigen oordeel; naarmate de problematiek ernstiger is, worden beslissingen irrationeler en wegen persoonlijke normen zwaarder door

Tips tegen vertekening (5)

Wees bewust van je eigen denkproces en patronen

Zoek actief naar alternatieve verklaringen

Betrek verschillende perspectieven

Onderbouw je redenering

Sta stil bij je taal

wetenschappelijke diagnostiek wetenschappelijk naarmate:

▶︎Explicieter werkt met theorieën en verschillende theorieniveaus met elkaar in verband brengt

▶︎Weet waarom hij in bepaalde gevallen kiest voor welke theorie en niet voor een andere

▶︎De denkstappen vastlegt die hebben geleid tot het advies

▶︎De waarde van de theorieën onderzoekt voor de problemen waar ze betrekking op hebben en de effecten van de ingrepen

▶︎De resultaten van eigen werk uitwisselt met collega’s

empirische cylcus (wetenschappelijke cyclus→ diagnostisch traject)

observatie → vraagverheldering

inductie → hypothese vorming

deductie → onderzoeks-plan

toetsing → diagnostisch onderzoek

evaluatie → advies en evaluatie

regulatieve cyclus

probleemstelling

diagnose

plan

ingreep

evaluatie

Evidence-based diagnostiek Vier verschillende bronnen

- research based

- expert of practice based (mensen met expertise)

- opinion of client based

- value-based (waardes)

Uitgangspunten HGD (handelgerichte diagnostiek)

Doelgericht

Transactioneel kader

Samenwerking is belangrijk

Oog voor positieve aspecten en deze benutten

Systematische en transparante procedures

Behoeften van cliënt en context

doelgericht

Diagnostiek is geen doel op zich maar middel om te vraag van cliënt te beantwoorden

Alleen informatie verzamelen die bijdraagt tot advisering

Goed advies is een bruikbaar advies (bv niet een behandeling aan de nadere kant van het land aanbevelen)

transactioneel

kind ontwikkeld zich in wissel werking met zijn omgeving

Niet alleen kind maar ook opvoedings- en onderwijsleersituatie wordt onderzocht

Onderzoek in de context (D ecologisch valide)

Advies gericht op verbeteren afstemming, wegnemen risicoF en vergroten protectieve F

samenwerken

Samenwerken in intake, onderzoeksfase en adviesfase

Praten met cliënt en niet over cliënt

Gedetailleerde uitleg wat, waarom en hoe onderzoeken

Gebruik van meta-communicatie (het doel van dit gesprek is voor mij …, ik vraag u naar … want als we dit weten dan …)

Het Pris model

(Dit model biedt een kapstok om 'samenwerken' — één van de 7 HGD-uitgangspunten — doorheen de hele module concreet te maken)

P—— Persoon centraal en participatief werken

R — Rolverdeling & teamsamenstelling en Reflectief handelen

I — Informatie uitwisselen en Interactief teamoverleg

S — Samenwerkingscompetenties en Sociale dynamieken

positieve aspecten

Diagnositek sterk gericht op problemen waardoor positieve aspecten vergeten

▶︎Tegengewicht voor negatieve beeld

▶︎Competentieverhogend

Soms meer haalbaar positieve te versterken dan negatieve te verminderen

systematisch

Volgens een procesmodel bestaand uit verschillende fasen gebaseerd op de empirische cyclus van de Groot (1961)

▶︎Prescriptief

▶︎Gebaseerd op methodologische regels

▶︎Gebruik van formulieren

systematisch

Verschillende vragen zijn geassocieerd met verschillende analyses:

▶︎Klachtenanalyse – vraag om verheldering - verheldering

▶︎Probleemanalyse – onderkennende vraag - classificatie

▶︎Verklaringsanalyse – verklarende vraag -verklaring

▶︎Indicatieanalyse – indicerende vraag – aanbeveling/advies-veranderingsgericht-evaluerend

5 fasen van HGD

intakefase

strategiefase

onderzoeksfase

indiceringsfase

adviesfase

intake fase

starten met een diagnostisch proces en samenwerking , verzamelen van informatie

intakefase doelgericht (4)

▶︎ Context van de aanmelding verhelderen

▶︎ Samenwerkingsrelatie starten

▶︎ Diagnostische vraagstellingen bepalen ifv behoeften van client en context

▶︎ Werkafspraken maken

transactioneel kader intake fase

model bronfenbrenner

kind staat centraal

verschillende lagen rond het kind kunnen intressant zijn

intakefase systematisch

1 Voorbereiden van intakegesprek

2 Reden van aanmelding, wensen en verwachtingen

3 Overzicht van problematische en positieve gedragingen

4 Voorgeschiedenis, ondernomen activiteiten

5 Attributies, doelen en oplossingen

6 Inschatten van de veiligheid op school en thuis

7 Afronding van intakefase: vraagstellingen, werkafspraken en feedback

2 Reden van aanmelding, wensen en verwachtingen

Onderkennend: beschrijvend, niveaubepalend of classificerend

▶︎ Verklarend: vaak link met wisselwerking/afstemming

▶︎ Indicerend

• Veranderingsgerichte: effect van een aanpak

• Adviesgericht

▶︎ Evaluerend

3 Overzicht van problematische en positieve gedragingen

Problematische kenmerken – klachtenanalyse -> probleemanalyse (strategiefase)

▶︎ Belemmerende factoren

▶︎ Risicofactoren (wetenschappelijk aangetoond)

Positieve kenmerken

▶︎ Bevorderende of stimulerende factoren

▶︎ Protectieve factoren (wetenschappelijk aangetoond)

nog steeds 3, ASPECTEN ONDERWIJSLEER- OPVOEDINGSSITUATIE

Interactie kind-school

Opvoedingssituatie

4 Voorgeschiedenis, ondernomen activiteiten

Voorgeschiedenis ifv vraag/probleem︎// Reeds ondernomen maatregelen

• in de school

• buiten de school

• er wordt tevens nagegaan

INTAKEFASE, Einde vier doelen bereikt

▶︎ Context van aanmelding is helder

▶︎ Samenwerkingsrelatie is gestart

▶︎ Diagnostische vraagstellingen zijn bekend

▶︎ Werkafspraken zijn gemaakt

strategie fase

wat is nodig om de vragen te beantwoorden? “een fase van reflectie”

informatie word gewogen en beoordeeld

strategie fase

doelgericht

transactioneel

samenwerking

positieve aspecten

strategiefase, systematische stappen

1 wat weten we al +ernst (transactioneel)

2 moeten we meer weten

3 wat moeten we nog vragen

4 afrondingsfase

wat weten we al

transactioneel “kind ouders school”

cluster kinderkenmerken

cluster van onderwijsleer en opvoedssituatie

strategiefase icf international classification of functioning

functies

autonome eigenschappen

activiteit

participatie

externe factoren

beschrijven en clusteren kindkenmerken ernst

Zijn de klachten problemen met criteria Rutter?

stap 2 betekenis

is het voldoende of gaan we naar stap 3

Stap 3: wat moeten we nog weten?

▶︎Formuleren (cfr attributies intake!)

▶︎Selecteren van hypotheses

▶︎Onderzoeksvragen maken van de hypotheses

formuleren hypothese

1 of meer problemen

1 of meer factoren die van invloed zijn

De aard van de invloed

soorten hypothesen

onderkennende hypothese

verklarende hypothese

indicerende hypothese (adviesgerichte, veranderings)

evaluerende hypothese

WAAROM WERKEN MET HYPOTHESEN:

1 Onderdeel van empirische cyclus en bevordert EB werken

2 doelgericht informatie verzamelen

3 bewuste oordeelsvorming

4 diagnostische proces wordt inzichtelijk en controleerbaar

5 voorkomen valkuilen – oordeelsfouten

6 therapeutische waarde: ”het is nog niet zeker, maar het zou kunnen dat…”

RICHTLIJNEN OPSTELLEN HYPOTHESEN

Baseer zoveel mogelijk op wetenschappelijke inzichten

▶︎ Waarschijnlijkheid

▶︎ Toetsbaarheid

-︎ Mono vs multicausaal

▶︎ Alternatieven (differentiaal diagnostisch denken)

▶︎ Transactioneel

▶︎ Gepast aantal (clusters)

▶︎ Impact op besluitvorming (als…dan…) – relevantie (i.c. advies)

Consistentie

ONDERZOEKSFASE

doel= toetsen van hypothese en beantwoorden van onderzoeksvragen

systematiek hanteren 6 stappen onderzoeksfase

▶︎Operationaliseren van de begrippen uit de hypothesen

▶︎Keuze van de onderzoeksmiddelen

▶︎Formuleren toetsingscriteria

▶︎Informeren van de betrokkenen over de onderzoeksopzet

▶︎Verzamelen van de onderzoeksgegevens

▶︎Interpreteren onderzoeksgegevens

stap 1 strategie → onderzoek

vraag→vraagstelling→hypothese→onderzoeksvraag

stap 2 keuze onderzoeksmiddelen

Psychometrische criteria (=kwaliteit)

Praktische criteria (kosten-batenanalyse)

stap 3 toetsingscriteria

Dsticus voorspelt wanneer een Hypothese bevestigd is

Idee is niet willekeurig en ad hoc beslissen

Draagt bij tot transparantie van beslissingen

stap 4 informeren

meta-communicatie “wat waar hoe waarom”

stap 4 informeren, leerling, leraar, ouder als medewerker “voorwaarden”

betrokken, bereid, onbevooroordeeld, overleg

stap 5 verzamelen

spreekt voor zichzelf

stap 6 interpreteren , beantwoorden van vragen

…

indiceringsfase, “integratiefase”

eerste doel is tot integratief beeld komen

tweede doel is als diagnosticus tot aanbevelingen komen

integrassiefase systematisch

stap 1 formuleren van integratief beeld

stap 2 doelen: wat willen/kunnen veranderen

stap 3 van doel naar gewenste aanpak

stap 4 argumenten voor en tegen aanpak

stap 5 preadvies

STAP1: Formuleren van integratief beeld, Vijf aandachtspunten

▶︎ Is het beeld consistent met info uit voorgaande fasen?

▶︎ Is het een transactioneel beeld?

▶︎ Is er aandacht voor positieve en beschermende factoren?

▶︎ Kun je het beeld visualiseren?

▶︎ Hebben we (nog) een gezamelijke kijk?

STAP 2: doelen: wat willen/kunnen veranderen

Bepalen van veranderbaarheid van kindkenmerken, onderwijs- en opvoedingssituatie door begeleiding

Vaststellen hulpverleningsdoelen (korte/lange termijn) en gewenste hulpverlening

van wenselijke naar haalbare hulpverlening

STAP 2: doelen: wat willen/kunnen veranderen, Maak doelen zo SMARTI mogelijk:

Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar (en begrijpelijk), Realistisch, Tijdsgebonden, Inspirerend

Denk aan KISS:

Keep It Short and Simple

STAP 3: van doel naar gewenste aanpak

Wie heeft wat nodig om de doelen te behalen?

(geinspireerd door boeken)

KORTETERMIJNDOELEN => BEHOEFTEN

STAP 4: argumenten voor en tegen aanpak

Wat kunnen we veranderen// Van wenselijk naar haalbaar/overweeg opties

AANBEVELINGEN WIKKEN EN WEGEN

STAP 4: argumenten voor en tegen aanpak 5 B’S

Beschikbaarheid

Bereikbaarheid

Bruikbaarheid

Betaalbaarheid

Begrijpbaarheid

STAP 5 - preadvies

Aanbevelingen (verschillende alternatieven) beargumenteerd met voor en tegen

Primair in het belang van het kind (grenzen van diagnosticus)

Geordend van wenselijk naar minimaal noodzakelijk

ADVIESFASE = OVERLEG

DOEL

▶︎integratief beeld en advies waar iedereen achter staat

▶︎Afspraken uitvoering

▶︎Evaluatie diagnostisch traject

ADVIESFASE systematisch

Stap 1: Voorbereiden van het adviesgesprek

Stap 2:

▶︎ Inleiden van het adviesgesprek

▶︎ Informatie geven aan de cliënt over diagnosestelling

▶︎ Controleren van de gegeven informatie

Stap 3: bespreken integratie-indicatiestelling

Stap 4: Overleggen met de cliënt over begeleidingsalternatieven en opstellen van handelings- of verwijzingsplan

Stap 5: afronden

STAP 1: VOORBEREIDING: AANWEZIGEN?

Redenen voor gezamenlijke adviesgesprek met bijvoorbeeld verschillende hulpverleners

Voorwaarden voor gezamenlijk gesprek

Aanwezigheid van het kind?

STAP 2: AFSTEMMING VERHAAL

Maak onderscheid tussen (objectieve) feiten en interpretaties

Stem verhaal af op informatiebehoefte cliënt (cognitieve, emotionele, betekenis, gedragscomponent)

controle

TYPE VRAAGSTELLING

Onderkennend, verklarend of evaluerend=> afronding

Veranderingsgericht of adviesgericht => doelen en aanpak en kiezen van geschikte aanpak (stap 3 en 4)

STAP 3: BESPREKEN VAN DOELEN EN AANPAK

Korte en lange termijn doelen// voorstel aanpak

STAP 4 KIEZEN AANPAK EN OPSTELLEN VAN HANDELINGS- OF VERWIJZINGSPLAN

In samenspraak

Aanpak op maat

STAP 4 KIEZEN AANPAK EN OPSTELLEN VAN HANDELINGS- OF VERWIJZINGSPLAN, Belemmerende factoren

▶︎ Emotioneel

▶︎ Sociaal

▶︎ Opvattingen of tegenwerpingen

▶︎ Persoonlijke ineffectiviteit van één van betrokken partijen

▶︎ Praktische moeilijkheden

▶︎ Motivationele barrières

=> detecteer, bespreek en zoek oplossing

ADVIES REKENING HOUDEN MET : STADIA VAN GEDRAGSVERANDERING

STAP 4: INHOUD HANDELINGS- OF VERWIJZINGSPLAN

interventiedoel

Soort interventie (plaatsing, ambulante begeleiding, …)

Aard of type interventie (CGT, sociale vaardigheidstraining, …)

Personen die bij de interventie kunnen worden betrokken voor een goede afstemming

STAP 5: AFRONDEN

Advies op maat en voldoende draagvlak

▶︎ Check

▶︎ Afspraken (best ook in plan opnemen)

▶︎ Evaluatie van diagnostisch proces

KRITISCHE REFLECTIE

DIAGNOSTISCH VERSLAG

alles overlopen