Doença Arterial Coronariana Crônica (DAC)

Flashcards de pergunta e resposta abrangendo a Fisiopatologia, Diagnóstico, Métodos Complementares e Tratamento Clínico/Invasivo da Doença Arterial Coronariana Crônica baseados na aula.

Qual é a diferença fundamental no processo fisiopatológico da Doença Arterial Coronariana (DAC) crônica em relação à DAC aguda?

A DAC crônica envolve um processo de remodelamento crônico do vaso com fibrose, epitélio e calcificação progressiva, enquanto a doença aguda é caracterizada por uma complicação súbita, como a formação de um coágulo/trombo agudo após instabilização da placa.

Quais elementos histológicos/morfológicos são observados no remodelamento do vaso na DAC crônica, conforme demonstrado na lâmina da aula?

São observados epitélio, fibrose, cálcio (representado em roxo na lâmina histológica) e deposição de gordura.

Quais são os fatores de risco cardiovasculares clássicos listados para o desenvolvimento de DAC crônica?

Hipertensão, idade avançada, diabetes, LDL elevado ("macro LDL"), gorduras em geral, obesidade e inflamação.

De que forma a Doença Renal Crônica contribui para o desenvolvimento da aterosclerose coronariana?

A Doença Renal Crônica está implicada no processo porque causa inflamação sistêmica crônica, acelerando a formação de entupimentos coronarianos.

Por que mulheres que realizam radioterapia para tratamento de câncer na mama esquerda podem desenvolver aterosclerose coronariana?

Porque a radiação emitida na mama esquerda machuca o epitélio vascular das coronárias, podendo induzir fibrose e entupimentos arteriais locais.

Quais causas incomuns ou menos frequentes de entupimento coronariano foram mencionadas na aula além da radioterapia?

Quimioterapia e vasculites (como a doença de Kawasaki, referida no texto como "doença de carro azar").

No caso clínico citado do paciente de 65 anos, qual era a queixa principal ao subir até o 3º andar para visitar a filha?

Sensação estranha/desconforto no peito e ombro ao fazer o esforço de subir as escadas, necessitando ficar quieto por 3 a 4 minutos para passar.

Qual o nome dado à queixa clínica clássica de dor ou desconforto torácico provocada por isquemia miocárdica?

Angina.

Em uma angiotomografia coronariana, como são visualizados a gordura e o cálcio em uma placa na artéria descendente anterior?

A gordura é visualizada como uma placa preta dentro do vaso, enquanto o cálcio é identificado pela cor branca.

Como um paciente pode apresentar uma oclusão arterial coronariana total crônica por aterosclerose e nunca ter infartado?

Através do desenvolvimento de circulação colateral, onde outros vasos reperfundem a área após a obstrução lenta e crônica.

Quais são as três formas de manifestação clínica que a Doença Arterial Coronariana (DAC) crônica pode apresentar no paciente?

Angina (dor clássica), dispneia (cansaço/falta de ar) ou apresentação totalmente assintomática.

Qual o mecanismo bioquímico causador da dor na angina miocárdica durante a isquemia?

A falta de oxigênio induz a via anaeróbica, levando à liberação de ácido lático e acidose no tecido cardíaco.

O que significa dizer que a DAC crônica é um "contínuo" que pode virar uma doença aguda?

Significa que a presença de placas ativas e do processo inflamatório pode levar ao surgimento rápido ou instabilização de novas placas, desencadeando um infarto agudo.

Quais variáveis hemodinâmicas influenciam diretamente o limiar de angina em um paciente?

A pressão arterial e a frequência cardíaca (que determinam o consumo de oxigênio pelo miocárdio).

Por que uma paciente com DAC que desenvolve taquicardia supraventricular com frequência cardíaca de $150\,\text{bpm}$ passa a apresentar angina intensa?

Porque a frequência cardíaca elevada de $150\,\text{bpm}$ aumenta excessivamente o consumo de oxigênio pelo miocárdio, gerando déficit de perfusão e isquemia.

Quais são os três critérios clássicos que definem a dor da angina típica?

1) Desconforto retrosternal difuso de duração típica; 2) Desencadeada pelo esforço físico ou estresse; 3) Aliviada pelo repouso ou uso de nitrato.

Quais são as regiões para onde a dor de angina típica pode se irradiar no corpo?

Mandíbula/maxilar, braço esquerdo, braço direito, região epigástrica, dorso (costas) e, raramente, região umbilical.

Qual é o padrão de localização da dor anginosa descrito no exame físico e anamnese?

É uma dor difusa e esparramada (geralmente demonstrada com a mão aberta sobre o peito), e nunca uma dor pontual indicada com um só dedo.

Qual é a duração habitual da dor anginosa estável clássica antes de ceder com o repouso?

A dor dura em média até $10$ a $15\,\text{minutos}$.

Se um paciente relata dor no peito contínua há 3 dias, qual a probabilidade de ser uma angina de origem cardíaca?

Muito improvável; dores com duração de dias geralmente são de origem não cardíaca (muscular, esofágica, etc.).

O que é dor torácica atípica?

É aquela que preenche apenas 2 dos 3 critérios da dor anginosa típica.

O que é dor torácica não anginosa?

É aquela que preenche apenas 1 ou nenhum dos 3 critérios da dor anginosa típica.

Por que pacientes diabéticos podem apresentar sintomas anginosos mascarados ou atenuados?

Devido à neuropatia diabética, que compromete a inervação e reduz a percepção sensitiva da dor isquêmica.

Qual a manifestação atípica mais frequente de equivalência anginosa observada em mulheres idosas?

Dispneia (falta de ar ou cansaço aos esforços) em vez de dor torácica.

Qual a recomendação médica se a dor torácica do paciente não passar após $15\,\text{minutos}$ de repouso?

Realizar eletrocardiograma e avaliação hospitalar imediata, pois pode indicar instabilização de placa (síndrome coronariana aguda) ou outra emergência.

Qual a diferença observada na morfologia da placa aterosclerótica em pacientes fumantes em comparação aos diabéticos?

O tabagismo tende a causar placas mais focais, gordinhas e de rápida expansão (mais associadas a infarto agudo), enquanto o diabetes gera lesões mais longas e extensas.

Qual dos fatores de risco cardiovasculares é o mais fortemente implicado na ocorrência de eventos coronarianos agudos?

O tabagismo.

Anatomicamente, quais são as duas artérias coronárias principais que se originam da aorta?

Coronária esquerda e coronária direita.

Como a artéria coronária esquerda se divide anatomicamente?

Ela se divide em artéria descendente anterior e artéria circunflexa.

Qual a porcentagem do fluxo sanguíneo cardíaco total sob responsabilidade da artéria coronária esquerda?

A coronária esquerda responde por cerca de $60\%$ a $65\%$ do fluxo sanguíneo miocárdico.

Por que na cardiologia clínica e hemodinâmica considera-se a existência de "3 vasos coronarianos"?

Porque a coronária esquerda divide-se em duas grandes artérias (descendente anterior e circunflexa), que juntas com a coronária direita perfundem as três principais regiões do coração.

Qual a porcentagem mínima de estenose em um vaso coronariano epicárdico que, como regra geral, costuma provocar angina ao esforço?

Estenoses acima de $70\%$.

O que é o tronco da coronária esquerda (TCE)?

É o segmento inicial da artéria coronária esquerda antes da sua bifurcação nas artérias descendente anterior e circunflexa.

A partir de qual porcentagem de obstrução uma lesão no Tronco da Coronária Esquerda (TCE) já é capaz de causar angina e relevância clínica?

A partir de $50\%$ de estenose.

Por que uma lesão de $50\%$ no tronco da coronária esquerda é tão crítica quanto uma lesão de $70\%$ nos outros vasos?

Porque pelo tronco passa o fluxo sanguíneo que irriga uma enorme massa de miocárdio (aproximadamente $60-65\%$ do coração).

O que é a angina por doença microvascular?

É a ocorrência de isquemia e dor anginosa causada pela obstrução de microvasos e capilares coronarianos, sem a presença de lesões obstrutivas nas grandes artérias epicárdicas.

Como o aumento do tamanho do coração (hipertrofia miocárdica grave) pode provocar angina na ausência de placas coronarianas obstrutivas?

A grande massa muscular consome muito oxigênio e a rede vascular existente não consegue perfundir adequadamente todo o miocárdio hipertrofiado no esforço.

O que é a Angina de Classe Funcional I?

Angina que ocorre apenas com esforços físicos muito intensos, prolongados ou rápidos; ausente em atividades habituais.

O que é a Angina de Classe Funcional II?

Angina que ocorre com limitação leve para atividades habituais, como caminhar rápido ou subir mais de um lance de escadas (ex.: visitar a filha no 3º andar).

O que é a Angina de Classe Funcional III?

Angina que impõe limitação acentuada às atividades físicas habituais, surgindo ao caminhar um ou dois quarteirões ou subir um único lance de escadas.

O que é a Angina de Classe Funcional IV?

Angina que provoca incapacidade de realizar qualquer atividade sem desconforto, podendo estar presente no repouso ou aos mínimos esforços (como vestir-se ou levantar da cama).

O que ocorre com a mecânica ventricular do miocárdio submetido à isquemia aguda durante o esforço?

O segmento miocárdico isquêmico para de contrair (fica acinético ou hipocinético) para reduzir o gasto de oxigênio, gerando perda temporária da força sistólica.

Qual a principal alteração observada no segmento ST do eletrocardiograma durante a isquemia provocada por teste de esforço?

Infradesnivelamento do segmento ST (o segmento ST vai para baixo na repolarização).

Quais variáveis são cruzadas na tabela de probabilidade pré-teste da diretriz brasileira para avaliar a chance de DAC?

Sexo (homem vs. mulher), faixa etária e a caracterização da dor torácica (típica, atípica, não anginosa ou dispneia).

Como se compara a prevalência da Doença Arterial Coronariana entre homens e mulheres de mesma idade?

A prevalência de DAC é consideravelmente maior em homens do que em mulheres, especialmente nas faixas etárias mais jovens.

Qual a conduta indicada para pacientes cuja probabilidade pré-teste de DAC seja menor que $5\%$?

Pelas diretrizes, não se recomenda prosseguir com a investigação complementar para DAC, pois a chance de doença é muito baixa.

Qual o intervalo numérico que define a probabilidade pré-teste de baixo risco para DAC?

Entre $5\%$ e $15\%$.

Quais exames de investigação são adequados para um paciente classificado com probabilidade pré-teste de baixo risco ($5\%$ a $15\%$)?

Teste Ergométrico ou Angiotomografia Coronariana.

Qual o intervalo numérico que define a probabilidade pré-teste de risco intermediário/moderado para DAC?

Entre $15\%$ e $85\%$.

Qual o exame de imagem preferencialmente recomendado pelas diretrizes internacionais para investigar pacientes de probabilidade intermediária ($15\%$ a $85\%$)?

Angiotomografia coronariana.

Qual o valor percentual que define a alta probabilidade pré-teste de DAC?

Probabilidade pré-teste acima de $85\%$.

Em um paciente de alta probabilidade pré-teste ($>85\%$) e sintomas muito típicos, qual conduta diagnóstica direta pode ser adotada?

Encaminhamento direto para o Cateterismo Cardíaco (Cineangiocoronariografia) diagnóstico.

Quais são as duas principais limitações do Teste Ergométrico simples no diagnóstico da DAC?

Não visualiza placas anatômicas diretamente e apresenta uma elevada taxa de resultados falsos positivos (além de exigir ECG basal normal).

Como o Ecocardiograma com Estresse identifica a isquemia miocárdica induzida?

Observando em tempo real se alguma parede do ventrículo esquerdo apresenta alteração da contratilidade (para de contrair) durante o estresse físico ou farmacológico.

Quais fármacos podem ser utilizados para realizar o estresse farmacológico no Ecocardiograma?

Dobutamina ou dipiridamol.

Qual o valor médio aproximado de um ecocardiograma com estresse na rede particular citado na palestra?

Entre R$800,00$ e R$900,00$.

Como a Cintilografia Miocárdica (SPECT) demonstra a presença de isquemia miocárdica?

Comparando as imagens de perfusão do miocárdio no repouso com as imagens no estresse; áreas com captação reduzida no estresse que normalizam no repouso indicam isquemia.

Quais são as principais desvantagens logísticas do exame de Cintilografia Miocárdica?

É um exame caro (R$2000,00$ a R$3000,00$), exige dois dias/momentos de comparecimento do paciente e necessita de radiofármacos de armazenamento complexo.

Quais são as principais vantagens da Ressonância Magnética Cardíaca no estudo da DAC?

Excelente qualidade de imagem anatômica, capacidade de avaliar perfusão no estresse, anatomia valvar, grandes vasos e presença de fibrose/cicatriz.

Por que a Angiotomografia Coronariana é considerada um exame revolucionário na prevenção cardiovascular em relação aos testes funcionais de estresse?

Porque ela consegue visualizar anatomicamente placas ateroscleróticas leves e não obstrutivas (ex.: $20\%$ a $40\%$), que não causam isquemia nos testes funcionais, mas aumentam o risco cardiovascular.

O que acontece quando o médico identifica múltiplas placas não obstrutivas na Angiotomografia Coronariana de um paciente assintomático?

O médico reclassifica o risco cardiovascular do paciente e intensifica o tratamento preventivo (ex.: uso de estatina em alta dose), reduzindo futuros eventos agudos.

Qual é o primeiro pilar fundamental do tratamento farmacológico da DAC crônica com placas acima de $50\%$ para prevenir infarto?

Uso de Ácido Acetilsalicílico (AAS) na dose de $100\,\text{mg}$ ao dia.

Qual fármaco antiplaquetário é a alternativa de escolha para pacientes intolerantes ou alérgicos ao AAS?

Clopidogrel.

Quais são as duas estatinas de alta potência citadas para uso contínuo na DAC crônica?

Rosuvastatina (doses de $20\,\text{mg}$ a $40\,\text{mg}$) e Atorvastatina.

Conforme as novas diretrizes citadas na aula, qual é a meta de LDL-colesterol para pacientes com DAC crônica estabelecida?

LDL abaixo de $50\,\text{mg/dL}$.

Qual classe de antidiabéticos deve ser prescrita para pacientes diabéticos portadores de DAC devido à comprovação de redução de eventos cardiovasculares?

Inibidores do SGLT2.

Para pacientes obesos com DAC crônica, qual classe terapêutica reduz eventos cardiovasculares e deve ser considerada?

Agonistas do receptor de GLP-1.

Em quais pacientes portadores de DAC crônica indica-se o uso de inibidores da PCSK9 injetáveis?

Em pacientes com níveis extremamente elevados de LDL-colesterol que não atingem a meta mesmo com doses máximas de estatinas e ezetimiba.

Qual a razão do interesse do uso da Colchicina no tratamento da DAC crônica?

A Colchicina possui propriedade anti-inflamatória, ajudando a diminuir a inflamação vascular no processo aterosclerótico (embora seja tema ainda sob debate).

Quando se deve associar um inibidor da ECA (iECA) ou um Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA, ex.: Losartana) ao tratamento do paciente com DAC crônica?

Quando o paciente apresenta hipertensão arterial associada, disfunção ventricular ou histórico de infarto prévio.

Quais são os fármacos de primeira escolha para o tratamento sintomático e alívio da angina estável?

Betabloqueadores ou Bloqueadores dos Canais de Cálcio.

Qual a faixa de frequência cardíaca de repouso almejada ao titular a dose de um Betabloqueador para controle da angina?

Frequência cardíaca entre $60$ e $70\,\text{bpm}$.

Qual Bloqueador do Canal de Cálcio di-hidropiridínico é frequentemente prescrito para angina devido ao baixo custo e boa eficácia?

Anlodipino.

É clinicamente aceitável combinar um Betabloqueador e um Bloqueador de Canal de Cálcio no mesmo paciente para controle de angina?

Sim, em casos de controle inadequado dos sintomas, é possível e seguro utilizar ambas as classes simultaneamente.

Qual o papel dos nitratos de longa duração no manejo do paciente anginoso?

São fármacos de segunda ou terceira linha para controle sintomático crônico da dor no peito.

O que é o Lisordil e como ele deve ser administrado na crise de angina?

É o dinitrato de isosorbida em apresentação sublingual, administrado embaixo da língua no momento exato em que o paciente sente a dor anginosa.

Quantas vezes o paciente pode repetir o uso do nitrato sublingual durante uma crise antes de procurar atendimento de emergência?

Pode utilizar até 2 vezes; se a dor persistir após $10$ a $15\,\text{minutos}$, deve ir ao hospital.

Por que a combinação de nitratos (ex.: Lisordil) e medicamentos para disfunção erétil (ex.: Viagra/sildenafila) é absolutamente contraindicada?

Porque a interação medicamentosa causa uma vasodilatação profunda e hipotensão grave, podendo precipitar choque e infarto do miocárdio.

O uso de antianginosos como Betabloqueadores e nitratos reduz a mortalidade por si só em pacientes com DAC crônica?

Não; os antianginosos tratam apenas os sintomas de dor, enquanto o controle dos fatores de risco, AAS e estatina é que reduzem a mortalidade.

Qual a sobrevida em 5 anos de um paciente que possui DAC acometendo apenas 1 vaso coronariano?

A sobrevida em 5 anos é praticamente igual à da população geral sem a doença.

O que acontece com a sobrevida do paciente de DAC crônica quando a doença atinge 3 vasos arteriais?

A taxa de sobrevida diminui significativamente em relação à população saudável.

Por que a obstrução da artéria Descendente Anterior (DA) na sua porção proximal é considerada de pior prognóstico entre as lesões de vaso único?

Porque a Descendente Anterior proximal irriga a parede anterior e uma porção muito grande da massa muscular do ventrículo esquerdo.

Qual foi a principal conclusão do estudo clínico ISCHEMIA sobre o tratamento de pacientes com DAC estável?

Demonstrou que, em pacientes estáveis com isquemia moderada/grave, o tratamento clínico otimizado apresentou curvas de sobrevida semelhantes ao tratamento invasivo (revascularização por stent ou cirurgia).

Quais são os dois critérios clínicos/anatômicos principais que indicam a necessidade de revascularizar (abrir) vasos coronarianos na DAC crônica?

1) Angina refratária e limitante mesmo com tratamento clínico otimizado; 2) Lesões anatômicas de alto risco (Tronco da Coronária Esquerda $\ge 50\%$ ou triarterial $\ge 70\%$).

Qual a conduta indicada para um paciente com lesão de $50\%$ ou mais no Tronco da Coronária Esquerda (TCE)?

Indicação de revascularização miocárdica (cirúrgica ou angioplastia), devido ao alto risco de infarto grave e morte súbita.

O que é o "Heart Team" na abordagem das doenças coronarianas complexas?

É a reunião multidisciplinar entre o cardiologista clínico, o cirurgião cardíaco e o hemodinamicista para decidir a melhor estratégia de revascularização para o paciente.

O que avalia o Escore SYNTAX na cardiologia intervencionista?

Avalia a complexidade anatômica das lesões coronarianas visíveis no cateterismo para definir se o caso é mais favorável a Stent ou a Cirurgia.

Em que tipo de anatomia coronariana o uso de Stent é extremamente favorável e simples?

Em lesões únicas, curtas, focais e sem acometimento de bifurcações (baixo escore SYNTAX).

Por que uma lesão aterosclerótica que acomete uma bifurcação ou trifurcação arterial é de difícil tratamento com Stent?

Porque é impossível implantar stents bifurcados/trifurcados sem correr o risco de ocluir ou esmagar o fluxo de um dos ramos adjacentes.

Qual a principal limitação crônica associada ao implante de Stents nas artérias coronárias?

A ocorrência de reestenose (novo entupimento dentro do stent) ao longo do tempo.

Qual o tempo médio de duração do procedimento de implante de Stent coronariano em uma lesão focal simples?

Cerca de $20$ a $30\,\text{minutos}$.

Quais são as indicações clássicas em que a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) é superior ao Stent?

Lesões complexas do Tronco da Coronária Esquerda, doença arterial coronariana de múltiplos vasos (triarterial) com alta complexidade (alto SYNTAX) ou em pacientes diabéticos graves.

Como é feito o fechamento da caixa torácica ao término de uma cirurgia de revascularização miocárdica com esternotomia?

O osso esterno é reaproximado e amarrado com fios de aço inoxidável.

Em que consiste a técnica da ponte (enxerto) na cirurgia de revascularização miocárdica?

Consiste em criar um desvio (bypass) conectando um conduto vascular após a área do entupimento, sem remover a placa de dentro da artéria nativa.

Por que o cirurgião não "desentopa" ou raspa a placa de dentro das artérias coronárias diretamente?

Porque manipular o interior do vaso machuca gravemente o endotélio, levando à formação imediata de trombos e reestenose.

Qual o enxerto arterial de escolha na CRM por apresentar maior patência e sobrevida em longo prazo?

A Artéria Torácica Interna Esquerda (conhecida como artéria mamária esquerda).

Onde está localizada a Artéria Torácica Interna Esquerda no corpo humano?

Ela corre paralelamente ao osso esterno na parede interna do tórax.

Para qual artéria coronária a Artéria Torácica Interna Esquerda é rotineiramente anastomosada na CRM?

Para a artéria Descendente Anterior (DA).

O que significa a sigla RITA na cirurgia cardíaca?

Artéria Torácica Interna Direita (Right Internal Thoracic Artery).

Como é obtida e utilizada a Artéria Radial na cirurgia de revascularização?

É colhida através de uma incisão no antebraço do paciente e enxertada entre a aorta e uma artéria coronária.