Cours 1 : Sensibilité et douleur manque à ajouter les images

Quels sont les cinq grands types de sensibilité et leurs voies principales ?

• Sensibilité épicritique → voie lemniscale.

• Proprioception consciente → voie lemniscale.

• Sensibilité protopathique → tractus spinothalamique ventral.

• Sensibilité thermo-algésique → tractus spinothalamique latéral.

• Proprioception inconsciente → tractus spinocérébelleux dorsal et ventral.

Qu’est-ce que la sensibilité épicritique ?

C’est le tact fin et discriminatif, à finalité cognitive. Elle permet notamment de localiser précisément un contact et de distinguer deux stimulations rapprochées. Elle emprunte la voie lemniscale.

Que comprend la sensibilité proprioceptive consciente ?

Elle comprend le sens vibratoire ainsi que la perception consciente de la position et du mouvement des segments corporels. Elle emprunte la voie lemniscale.

Qu’est-ce que la sensibilité protopathique ?

C’est un tact grossier et non discriminatif, comme le chatouillement. Elle est transmise par le tractus spinothalamique ventral ou antérieur.

Qu’est-ce que la sensibilité thermo-algésique ?

Elle correspond à la perception des sensations thermiques et douloureuses. Elle est transmise par le tractus spinothalamique latéral.

Qu’est-ce que la sensibilité proprioceptive inconsciente ?

Elle renseigne inconsciemment le système nerveux sur la position du corps et le tonus axial grâce aux récepteurs musculaires et tendineux. Elle emprunte les tractus spinocérébelleux dorsal et ventral.

Qu’est-ce qu’un dermatome ?

Un dermatome est un territoire cutané dont la sensibilité dépend principalement d’une racine nerveuse spinale déterminée.

Image à ajouter : carte des dermatomes en vues antérieure et postérieure, présente sur la slide 4.

Où se situe le corps cellulaire du premier neurone sensitif ?

Il se situe dans le ganglion rachidien ou spinal, présent sur le trajet de la racine postérieure. Ce ganglion rassemble les corps cellulaires des premiers neurones sensitifs du segment correspondant.

Image à ajouter : coupe axiale de la vertèbre cervicale montrant les racines dorsale et ventrale, sur la slide 6.

Quel est le rôle respectif des racines dorsale et ventrale du nerf rachidien ?

• Racine dorsale ou postérieure → afférences sensitives vers la moelle.

• Racine ventrale ou antérieure → efférences motrices quittant la moelle.

Image à ajouter : schéma de la vertèbre cervicale avec les racines 1 et 2, sur la slide 6.

Quel est le trajet du faisceau grêle de Goll ?

Partie basse du corps et membre inférieur → cordon postérieur médial de la moelle → noyau grêle du bulbe → croisement de la ligne médiane → noyau thalamique VPL → capsule interne → cortex sensoriel primaire.

Image à ajouter : trajet des faisceaux grêle et cunéiforme, sur la slide 9.

Quelles sont les caractéristiques du faisceau grêle de Goll ?

• Grosses fibres myélinisées à conduction rapide.

• Croisement dans le bulbe rachidien.

• Organisation somatotopique.

• Transmission des sensibilités épicritique et proprioceptive consciente de la partie basse du corps.

Quel est le trajet du faisceau cunéiforme de Burdach ?

Partie haute du corps et membre supérieur → cordon postérieur externe de la moelle → noyau cunéiforme du bulbe → croisement de la ligne médiane → noyau thalamique VPL → capsule interne → cortex sensoriel primaire.

Image à ajouter : trajet des faisceaux grêle et cunéiforme, sur la slide 9.

Quelles sont les caractéristiques du faisceau cunéiforme de Burdach ?

• Grosses fibres myélinisées à conduction rapide.

• Croisement dans le bulbe rachidien.

• Organisation somatotopique.

• Transmission des sensibilités épicritique et proprioceptive consciente de la partie haute du corps.

Comment les faisceaux grêle et cunéiforme sont-ils disposés dans la moelle ?

• Faisceau grêle → partie médiale du cordon postérieur.

• Faisceau cunéiforme → partie plus latérale du cordon postérieur.

• Le faisceau cunéiforme apparaît aux niveaux médullaires supérieurs.

Image à ajouter : coupe médullaire indiquant les faisceaux grêle et cunéiforme, sur la slide 10.

Quel est le trajet principal de la sensibilité de la face ?

Nerf crânien V ou nerf trijumeau → tronc cérébral → noyau thalamique ventral postéro-médian ou VPM → cortex sensoriel primaire.

Quelles sont les caractéristiques de la voie sensitive de la face ?

• Elle dépend principalement du nerf trijumeau.

• Elle effectue un relais dans le noyau thalamique VPM.

• Elle se termine dans le cortex sensoriel primaire.

• Elle possède une organisation somatotopique.

Quel est le trajet du tractus spinothalamique latéral ?

Périphérie → corne postérieure de la moelle → commissure blanche antérieure → croisement médullaire → cordon latéral opposé → substance réticulée du tronc cérébral → groupe thalamique postérieur.

Image à ajouter : trajet du tractus spinothalamique latéral et ses niveaux médullaires, sur la slide 13.

Quelles sont les caractéristiques du tractus spinothalamique latéral ?

• Fibres fines, peu ou non myélinisées.

• Croisement dans la moelle.

• Transmission de la sensibilité thermo-algésique.

• Organisation somatotopique.

Comment est organisée la somatotopie du tractus spinothalamique latéral ?

Au niveau cervical, les fibres sacrées sont les plus latérales, puis viennent les fibres lombaires, thoraciques et cervicales, plus médiales.

Image à ajouter : coupe médullaire en C4 avec les repères S, L, T et C, sur la slide 13.

Quel est le trajet du tractus spinothalamique ventral ?

Périphérie → corne postérieure → commissure blanche antérieure → croisement médullaire → cordon antéro-latéral opposé → substance réticulée et noyau thalamique VPL.

Quelles sont les caractéristiques du tractus spinothalamique ventral ?

• Fibres fines et peu myélinisées.

• Voie multisynaptique et plus lente.

• Croisement dans la moelle.

• Transmission de la sensibilité protopathique.

• Segments caudaux latéraux et segments rostraux médiaux.

Quelle différence fonctionnelle existe entre les tractus spinothalamiques latéral et ventral ?

• Tractus latéral → sensibilité thermique et douloureuse.

• Tractus ventral → tact grossier ou sensibilité protopathique.

• Les deux croisent la ligne médiane dans la moelle.

Quel est le trajet du tractus spinocérébelleux dorsal pour le membre inférieur ?

Récepteurs musculaires et tendineux du membre inférieur → corne postérieure → cordon latéral homolatéral → tractus spinocérébelleux dorsal → pédoncule cérébelleux inférieur → cervelet.

Image à ajouter : trajet du tractus spinocérébelleux dorsal, sur la slide 18.

Quel est le trajet de la proprioception inconsciente du membre supérieur et de la nuque ?

Les fibres rejoignent le faisceau cunéiforme, gagnent le noyau cunéiforme externe ou accessoire dans le bulbe, puis empruntent le pédoncule cérébelleux inférieur jusqu’au cervelet.

Image à ajouter : trajet vers le noyau cunéiforme externe et le cervelet, sur la slide 18.

Quelles sont les caractéristiques du tractus spinocérébelleux dorsal ?

• Grosses fibres myélinisées.

• Pas de croisement de la ligne médiane.

• Trajet homolatéral.

• Transmission de la proprioception inconsciente.

• Organisation somatotopique.

Quel est le trajet du tractus spinocérébelleux ventral ?

Récepteurs musculaires et tendineux → corne postérieure → commissure blanche antérieure → premier croisement dans la moelle → cordon latéral opposé → tronc cérébral → second croisement dans le mésencéphale → pédoncule cérébelleux supérieur → cervelet.

Quelles sont les caractéristiques du tractus spinocérébelleux ventral ?

• Grosses fibres myélinisées.

• Transmission de la proprioception inconsciente.

• Deux croisements :

  • Dans la moelle puis

  • Dans le mésencéphale.

• La double décussation ramène finalement l’information du côté d’origine.

Quelle différence existe entre les tractus spinocérébelleux dorsal et ventral ?

• Dorsal → ne croise pas et entre par le pédoncule cérébelleux inférieur.

• Ventral → croise deux fois et entre par le pédoncule cérébelleux supérieur.

• Les deux transmettent la proprioception inconsciente.

Quel est le rôle du noyau thalamique VPL ?

Le noyau ventral postéro-latéral reçoit la voie lemniscale et les deux tractus spinothalamiques. Il transmet au cortex sensitif primaire les informations sensitives provenant de l’hémicorps opposé.

Image à ajouter : représentation des noyaux thalamiques VPL et VPM, sur la slide 22.

Quel est le rôle du noyau thalamique VPM ?

Le noyau ventral postéro-médian reçoit la voie trigéminée et transmet au gyrus postcentral les sensibilités épicritique et proprioceptive de l’hémiface opposée.

Image à ajouter : coupe schématique du thalamus indiquant le VPM, sur la slide 22.

Où se situe le cortex sensitif primaire ?

Il se situe dans le gyrus postcentral du lobe pariétal, en arrière du sillon central.

Image à ajouter : vue latérale du cerveau avec le gyrus postcentral numéroté 1, sur la slide 24.

Que représente l’homonculus sensitif de Penfield ?

Il représente l’organisation somatotopique du corps dans le cortex sensitif primaire. La taille de chaque représentation dépend de la finesse sensitive de la région et non de sa taille réelle.

Image à ajouter : homonculus sensitif de Penfield, sur la slide 25.

Qu’est-ce qu’une dysesthésie ?

C’est une sensation anormale, non douloureuse mais désagréable. Elle est habituellement déclenchée par un stimulus.

Qu’est-ce qu’une paresthésie ?

C’est une sensation anormale non douloureuse, comme un fourmillement, un picotement, un enraidissement cutané ou une sensation thermique. Elle peut être spontanée ou provoquée par un frôlement.

Comment examine-t-on les sensibilités tactile, douloureuse et thermique ?

• Tactile → coton.

• Douloureuse superficielle → épingle.

• Douloureuse profonde → pression sur le tendon d’Achille.

• Thermique → tubes froids de 5 à 15 °C et chauds de 40 à 45 °C.

Pourquoi faut-il comparer des zones symétriques lors de l’examen sensitif ?

La sensibilité varie normalement selon les régions corporelles. Par exemple, la pulpe des doigts possède une sensibilité tactile très fine, mais une sensibilité douloureuse moins importante.

Quelle différence existe entre une anesthésie et une hypoesthésie ?

• Anesthésie → absence de sensibilité.

• Hypoesthésie → diminution de la sensibilité.

Quelle différence existe entre un trouble sensitif global et un trouble dissocié ?

• Trouble global → toutes les modalités sensitives sont atteintes.

• Trouble dissocié → certaines modalités sont perdues alors que d’autres sont conservées, par exemple perte du chaud, du froid et de la douleur avec conservation du tact.

Comment examine-t-on la proprioception consciente ?

On mobilise passivement un orteil, yeux fermés, puis on demande au patient d’identifier sa position ou la direction du mouvement.

Qu’est-ce qu’une ataxie sensitive ?

C’est un déficit du contrôle sensitif du mouvement. Elle entraîne des mouvements dysmétriques, une marche instable et une difficulté à maintenir la station debout lorsque les informations visuelles sont supprimées.

Qu’est-ce que le signe de Romberg ?

C’est l’impossibilité ou la difficulté à rester debout, pieds joints et yeux fermés, en raison d’un déficit proprioceptif.

Comment examine-t-on la sensibilité vibratoire ?

Elle est explorée avec un diapason appliqué sur une surface osseuse. La perception du patient est comparée à celle d’un observateur sain.

Comment examine-t-on la discrimination entre deux points ?

On utilise un compas calibré pour déterminer la distance minimale à laquelle deux stimulations sont perçues séparément. Elle est de quelques millimètres à la pulpe des doigts et de plusieurs centimètres à la cuisse.

Qu’est-ce que l’extinction sensitive ?

Lors d’une stimulation simultanée des deux hémicorps, le patient ne perçoit que la stimulation appliquée du côté sain.

Comment différencier les lésions sensitives périphériques ?

Il faut reporter le déficit sensitif sur un schéma afin de déterminer s’il correspond au territoire d’un tronc nerveux, d’un plexus ou d’une racine postérieure.

Comment se manifeste une atteinte de la racine postérieure ?

Elle provoque principalement une douleur dans le territoire de la racine, avec généralement peu de déficit sensitif objectif.

Quelle est la répartition typique du déficit sensitif dans une polyneuropathie ?

Le déficit est symétrique et prédomine dans la partie distale des membres inférieurs, car les fibres nerveuses les plus longues sont atteintes en premier.

Quelles sensibilités sont atteintes selon le type de fibres touchées dans une neuropathie ?

• Grosses fibres → déficit proprioceptif.

• Petites fibres → déficit thermique et douloureux, parfois associé à des troubles trophiques.

Quelles sont les causes du syndrome cordonal postérieur ?

• Lésion intrinsèque des cordons postérieurs, par exemple dans la sclérose en plaques.

• Compression extramédullaire des cordons postérieurs.

Quels sont les signes du syndrome cordonal postérieur ?

• Tact, douleur et température préservés.

• Déficit de la vibration, de la position et de la localisation.

• Paresthésies.

• Ataxie sensitive.

• Signe de Lhermitte possible.

Qu’est-ce que le signe de Lhermitte ?

C’est une sensation de décharge électrique, généralement descendante, déclenchée par la flexion de la nuque. Elle peut être observée lors d’une atteinte des cordons postérieurs.

Comment se manifeste un syndrome spinothalamique médullaire ?

Il entraîne une anesthésie thermique et douloureuse de l’hémicorps controlatéral, sous le niveau de la lésion. Les autres modalités sensitives restent conservées.

Qu’est-ce que le syndrome de Brown-Séquard ?

Il résulte d’une lésion d’une hémi-moelle. Sous la lésion, il associe :

• Un syndrome cordonal postérieur homolatéral ;

• Un syndrome pyramidal homolatéral ;

• Un syndrome spinothalamique controlatéral.

Image à ajouter : schéma coloré du syndrome de Brown-Séquard, sur la slide 35.

Comment les troubles sensitifs se répartissent-ils dans le syndrome de Brown-Séquard ?

• Côté de la lésion → perte de la sensibilité épicritique et proprioceptive.

• Côté opposé → perte de la sensibilité thermique et douloureuse.

• Côté de la lésion → atteinte motrice associée.

Image à ajouter : schéma des atteintes homolatérales et controlatérales, sur la slide 35.

Qu’est-ce que le syndrome syringomyélique ?

Il résulte d’une lésion centro-médullaire ou de la corne postérieure interrompant les fibres thermo-algésiques avant leur croisement vers le faisceau spinothalamique controlatéral.

Quel trouble sensitif caractérise le syndrome syringomyélique ?

Il provoque, dans un territoire suspendu, une atteinte dissociée :

• Perte des sensibilités thermique et douloureuse ;

• Conservation de la sensibilité tactile.

Qu’est-ce qu’un syndrome sensitif alterne du tronc cérébral ?

Une lésion latéralisée bulbo-protubérantielle entraîne :

• Une perte thermo-algésique de l’hémicorps opposé ;

• Une perte thermo-algésique de la face du côté de la lésion.

Pourquoi l’atteinte sensitive est-elle croisée dans le syndrome sensitif alterne ?

• Corps controlatéral → atteinte du tractus spinothalamique déjà croisé.

• Face homolatérale → atteinte de la racine ou de la voie du nerf trijumeau avant son croisement.

Quels troubles sont provoqués par une lésion thalamique du VPL ou du VPM ?

Elle entraîne un déficit sensitif du côté opposé :

• VPL → hémicorps opposé.

• VPM → hémiface opposée. Les modalités discriminatives sont généralement les plus touchées.

Qu’est-ce que l’hyperpathie thalamique ?

C’est une douleur intense de l’hémicorps opposé à la lésion thalamique, avec des exacerbations déclenchées par des stimulations comme le frottement, le froid, la mobilisation ou certains facteurs émotionnels.

Quels sont les signes sensitifs d’une lésion du cortex pariétal ?

• Atteinte prédominante de la localisation, de la position et de la discrimination entre deux points.

• Hypoesthésie plus discrète des sensibilités élémentaires.

• Fourmillements, picotements ou engourdissements.

Pourquoi une lésion pariétale atteint-elle souvent la main et la face ?

Leurs représentations sont proches l’une de l’autre dans le cortex pariétal sensitif. Une même lésion corticale peut donc toucher simultanément ces deux régions.

Image à ajouter : homonculus sensitif montrant la proximité de la main et de la face, sur la slide 25.

Comment définir la douleur ?

La douleur est une sensation apparaissant lorsqu’une stimulation, par sa nature ou son intensité, provoque ou risque de provoquer une lésion tissulaire. Elle possède une fonction protectrice en favorisant l’évitement.

Qu’est-ce que la nociception ?

La nociception correspond à la détection et à la perception des stimulations susceptibles de générer une douleur.

Quelles sont les quatre composantes de la douleur ?

• Discriminative → caractéristiques qualitatives, temporelles et spatiales.

• Affective → caractère pénible de la douleur.

• Cognitive → attention, anticipation, distraction et expériences passées.

• Comportementale → manifestations observables et réactions physiologiques.

Qu’est-ce que l’asymbolie à la douleur ?

La personne détecte et localise la stimulation douloureuse, mais perd les réponses affectives et comportementales associées. Elle peut résulter d’une atteinte de l’insula postérieure avec déconnexion sensori-limbique.

En quoi consiste le contrôle inhibiteur segmentaire ou « gate control » ?

Dans la moelle, les collatérales des grosses fibres myélinisées issues des mécanorécepteurs activent des interneurones inhibiteurs. Ceux-ci diminuent la transmission du message provenant des petites fibres nociceptives.

Image à ajouter : schéma du contrôle de la douleur dans la corne postérieure, sur la slide 46.

Pourquoi frotter la peau près d’une région douloureuse peut-il diminuer la douleur ?

Le frottement active les grosses fibres tactiles myélinisées. Celles-ci stimulent les interneurones inhibiteurs médullaires, qui réduisent la transmission du message nociceptif. Image à ajouter : schéma du « gate control » sur la slide 46.

En quoi consiste le contrôle inhibiteur descendant de la douleur ?

Des noyaux du tronc cérébral, possédant des récepteurs aux opioïdes, donnent naissance à des voies descendantes qui inhibent les neurones nociceptifs de la corne postérieure.

Image à ajouter : schéma montrant le contrôle inhibiteur descendant, sur la slide 46.

Quel est le rôle du contrôle inhibiteur descendant ?

Il limite l’activité aux neurones nociceptifs directement concernés par la stimulation initiale. Sa défaillance pourrait participer à certaines douleurs chroniques.

Quelles structures participent au contrôle cortical de la douleur ?

• Cortex cingulaire antérieur → contrôle des émotions et des comportements associés.

• Cortex insulaire → participation à l’intégration de l’expérience douloureuse.

• Ces structures modulent le contrôle inhibiteur descendant.

Quel lien existe entre contrôle cortical et douleur chronique ?

Un dysfonctionnement du contrôle cortical et des voies inhibitrices descendantes pourrait favoriser l’évolution vers un syndrome douloureux chronique.

Comment distinguer la substance grise de la substance blanche dans la moelle ?

• Substance grise → région centrale en forme de papillon, contenant principalement les corps cellulaires.

• Substance blanche → région périphérique contenant les faisceaux ascendants et descendants.

Image à ajouter : coupe histologique de la moelle avec les repères 1 à 10, sur la slide 47.

Quelles structures faut-il reconnaître sur une coupe de moelle épinière ?

• Substance grise et substance blanche.

• Cornes antérieure et postérieure.

• Cordons antérieur et latéral.

• Fissure médiane antérieure.

• Sillon médian postérieur.

• Commissures grise et blanche antérieures.

Image à ajouter : coupe histologique légendée, sur la slide 47.

Que sont les lames de Rexed ?

Les lames de Rexed sont dix couches cytoarchitectoniques de la substance grise médullaire, numérotées de I à X. Elles se distinguent par leur organisation cellulaire et leurs fonctions.

Image à ajouter : schéma des couches I à X, de préférence celui de la slide 49.

Quel est le rôle des lames I à IV de Rexed ?

• I → tri des informations douloureuses et thermiques.

• II, substance gélatineuse de Rolando → tri des informations douloureuses, thermiques et mécaniques.

• III → interneurones entre les lames II et IV.

• IV → réception des stimuli tactiles de faible intensité.

Image à ajouter : schéma des lames de Rexed, sur la slide 49.

Quel est le rôle des lames V à X de Rexed ?

• V et VI → origine de voies spinothalamiques et spinocérébelleuses.

• VII → système nerveux végétatif sympathique.

• VIII → interneurones recevant des afférences extrapyramidales.

• IX → motoneurones somatiques.

• X → substance grise périépendymaire.

Image à ajouter : schéma des lames de Rexed, sur la slide 49.

Quels éléments faut-il rechercher lors de l’interrogatoire d’une douleur ?

• Caractéristiques de la douleur.

• Intensité.

• Durée et caractère permanent ou intermittent.

• Survenue spontanée ou provoquée.

• Dimension affective.

Comment fonctionne l’échelle visuelle analogique de la douleur ?

Elle utilise une ligne horizontale de 100 mm :

• 0 → absence de douleur.

• 100 → douleur la plus forte imaginable. Le patient place un repère correspondant à son intensité douloureuse.

Quelle limite faut-il connaître concernant l’échelle visuelle analogique ?

C’est une échelle très sensible, mais un score élevé peut aussi traduire le besoin de la personne de faire reconnaître l’importance de sa douleur.

Quelles sont les principales catégories de douleurs présentées dans le cours ?

• Douleurs nociceptives d’origine somatique.

• Douleurs nociceptives liées à une lésion tissulaire hors système nerveux.

• Douleurs neuropathiques périphériques.

• Douleurs neuropathiques centrales.

• Douleurs primitives.

Qu’est-ce qu’une douleur nociceptive ?

Elle résulte de l’activation des terminaisons nociceptives présentes dans la peau ou les structures profondes, comme les muscles, articulations, os, viscères, vaisseaux et méninges.

Quels stimuli peuvent provoquer une douleur nociceptive ?

• Stimulus mécanique.

• Stimulus thermique.

• Processus inflammatoire.

• Substances endogènes libérées lors d’une lésion.

Quel est le traitement général d’une douleur nociceptive ?

Le traitement associe la prise en charge de la cause à des médicaments antalgiques et, lorsque cela est indiqué, à des anti-inflammatoires.

Qu’est-ce que la sensibilisation douloureuse ?

La persistance d’une stimulation douloureuse n’entraîne pas une adaptation, mais une augmentation de la sensibilité à la douleur. Elle peut modifier la modulation douloureuse à différents niveaux du système nerveux.

Quelle différence existe entre hyperalgie et allodynie ?

• Hyperalgie → douleur excessive par rapport à l’intensité du stimulus douloureux.

• Allodynie → douleur provoquée par une stimulation normalement non douloureuse.

Qu’est-ce qu’une douleur neuropathique ?

C’est une douleur consécutive à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central.

Quelles sont les caractéristiques cliniques d’une douleur neuropathique ?

• Topographie correspondant à la localisation de la lésion.

• Signes sensitifs déficitaires fréquents.

• Douleur souvent permanente, de type brûlure.

• Exagération par certaines stimulations.

• Examen parfois normal, comme dans la névralgie du trijumeau.

Quels traitements sont proposés pour les douleurs neuropathiques ?

• Patchs anesthésiques locaux.

• Antidépresseurs tricycliques à faible dose.

• Antiépileptiques.

• Opiacés, comme le tramadol ou la morphine.

• Neurostimulation transcutanée.

• Traitement chirurgical dans certaines situations.

Qu’est-ce qu’une douleur primitive ?

C’est une douleur diagnostiquée après exclusion d’une lésion causale. Des facteurs psychologiques, existentiels et individuels peuvent contribuer à son maintien ou à sa chronicisation.

Quels facteurs peuvent intervenir dans les douleurs primitives ?

• Crainte d’une maladie grave.

• Contexte existentiel.

• Structure de la personnalité.

• Défaillance possible du contrôle central inhibiteur.

• Variabilité individuelle et facteurs génétiques.

Quels principes guident la prise en charge d’une douleur primitive ?

• Éviter la multiplication des examens complémentaires.

• Éviter les gestes invasifs inutiles.

• Proposer une approche cognitive.

• Prendre en compte la personne et son contexte global.