Registros de Enfermagem no Prontuário do Paciente e Aspectos Legais

Prontuário do Paciente (Etimologia)

Termo derivado do latim "promptuariu", que significa o lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão e que pode ser necessário a qualquer momento.

Prontuário do Paciente (Resolução CFM nº 1.638/2002)

Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação da equipe e a continuidade do cuidado.

Registro de Enfermagem

Elemento indispensável ao processo do cuidar que reúne as anotações efetuadas pela equipe (enfermeiro, técnico e auxiliar), com a finalidade de fornecer informações sobre a assistência, garantir a continuidade do cuidado e servir como instrumento legal e de avaliação da qualidade.

Partilha de Informações

Finalidade dos registros de enfermagem que consiste em estabelecer uma comunicação efetiva e segura entre a equipe de enfermagem e os demais profissionais de saúde envolvidos na assistência.

Garantia de Qualidade

Finalidade do registro em prontuário que serve como fonte de subsídios para comitês internos hospitalares avaliarem a assistência prestada e os padrões de atuação profissional.

Relatório Permanente

Registro documental em ordem cronológica de toda a evolução da enfermidade do paciente e dos cuidados recebidos, desde a admissão até a alta, transferência ou óbito.

Evidência Legal (Registros)

Característica do prontuário como instrumento probatório perante a justiça tanto para o paciente quanto para a equipe de saúde, sendo cada profissional responsável pelas anotações que firma.

Auditoria de Enfermagem

Finalidade dos registros voltada à análise sistemática das atividades, cuidados e interven