11

G: vallecula

D: Epiglottis

B: ventricular fold (=vestibular fold)

A: vocal fold

F: Aryepiglottic fold

C: piriform recess

E2: cuneiform cartilage (조금 더 크다)

E1: corniculate cartilage

Difficult mask ventilation 7가지

OSA

55세 이상

남성

BMI 30이상

말람파티 3 혹은 4
턱수염

틀니

laryngoscope으로 기관 삽관에 실패했다. 그래서 bronchoscope으로 인튜베이션 중. fiberoptic직경은 5mm이고 tube 내경 7mm으로 시도하는데, fiberoptic은 carina까지 들어갔지만 tube 진입이 안된다. 이제 어떻게 할 것인가?

가. tube size 8.0로 바꾼다.

나. 3mm fiberoptic로 바꾼다.

다. murphy eye 있는 튜브로 바꾼다.

라. 반시계 방향으로 90도 회전해서 해본다.

마. 수술적 기도 확보를 고려한다.

이는 흔히 ETT bevel이 right arytenoid에 걸리기 때문이다. 이 경우 ETT를 약간 후퇴시킨 뒤 90도 반시계 방향 회전하여 bevel을 posterior로 향하게 하면 대부분 해결된다. Nasotracheal intubation에서는 90도 시계 방향 회전하여 bevel을 anterior로 향하게 하면 epiglottis와의 충돌을 예방할 수 있다.

4회! 3회까지 하고 손바꿔서 전문의가 마지막으로 1회

각성하 기관삽관에 대한 설명으로 옳은 것은?

가. 흡인 위험이 높은 환자에서 각성하 기관삽관은 절대 금기다.

나. Anticholinergics를 주기 전에 topical lidocaine을 분무한다.

다. 삽관 전 glossopharyngeal nerve, superior laryngeal nerve 차단이 도움이 된다.

라. Transtracheal block은 환자의 기침을 유발하지 않기 위해 천천히 주입해야 한다.

마. C-spine injury 환자에서 각성하 기관삽관은 시행하면 안된다.

답: 다.

도포하기 전, 분비물 건조를 돕기 위해 anticholinergics 투여를 고려해야 하며, 이는 국소마취 효과와 laryngoscopy 시야를 모두 향상시킨다.

가: Sup. laryngeal N. vagus nerve의 가지로, 하부 pharynx와 상부 larynx, 즉 epiglottis의 glottic surface와 aryepiglottic fold의 감각

나: glossopharyngeal N. 혀의 후방 1/3, vallcula, epiglottis의 전면, pharynx의 후벽과 측벽

다: Translaryngeal(transtracheal) block으로 trachea와 vocal cord의 마취

위에서부터 Glossopharyngeal – Superior laryngeal – transtracheal block 차단범위가 내려간다

20

답 : 라

Epiglottic elevating bar는 tube가 bowl 안으로 전진할 때 epiglottis를 들어 올리도록 설계되었다.
2번째 단계에서는 tracheal tube를 통과시키기 직전에 ILMA를 posterior pharyngeal wall에서 부드럽게 들어 올리고 이를 통해 endotracheal tube가 trachea로 부드럽게 통과할 수 있도록 한다.

답: 나

가 : Thyroid cartilage

나 : Cricothyroid membrane

다 : Cricoid cartilage

라, 마 : Trachea cartilage

연골은 저에코성으로 까맣게 보인다. 왼쪽이 머리, 오른쪽이 caudal. 가장 커다란 thyroid cartilage 옆에있으니까 “나”가 CTM

Cricothyroidotomy 하는 동영상 나오고 incision 부위는?

답 : C

답: C vs D (CTM 하부에 넣어야 해서 D라는 의견)
cricothyroidotomy는 percutaneous dilational과 surgical 두가지가 있다. surgical이 더 빠르고 신뢰도가 높아서 우선적임. 대표적인 surgical 테크닉에는 scalpel-bougie technique이 있다. CTM이 울대 바로 밑 오목한부분.

Percutaneous Dilational Cricothyrotomy는 키트 기반이고 CTM 하부 1/3에서 inferior로 향해 천자.

다음 사진이 나타내는 술기를 쓰시오.

답 : Percutaneous tracheostomy

cricothyroidotomy와는 인시전 부위가 다른걸 알수 있다.

답: A

소아의 larynx는 경부에서 더 cephalad위치에 있고 funnel shape(깔대기모양) (성인은 실린더모양이다), epiglottis는 더 짧고 omega shape. cricoid cartialge, 혹은 subglottic region에서 narrowest한 경우가 많아 ETT가 끼일수있다.

답 : 3

2세 소아 내원, 이마의 열상으로 봉합을 위해 깊은 진정을 계획하고 있다. 두 시간 전에 분유 먹었는데 수술을 언제까지 기다려야하는지?

가. 내원 직후

나. 내원 두시간 후

다. 내원 4시간 후

라. 내원 6시간 후

마. 내원 8시간 후

답 : 다

solid food (분유도 포함)에 대해 최소 6-hour fasting, breast milk에 대해 4-hour fasting, clear fluid에 대해 2-hour fasting

외래마취에서 금식에 관련하여 옳은 것은?

가. 맑은 음료 반감기 한시간이다

나. 수술 전 음료 먹으면 술 후 구역구토 증가한다

다. 어린이 껌 씹으면 위배출시간 감소한다

라. CHO 먹으면 인슐린 저항성 증가시킨다

마. 당뇨나 위식도역류 있는 사람은 맑은 음료 금식시간 2시간 이상으로 봐야한다

답 : 다

clear liquid는 조건이 붙어도 2시간 이상인 경우는 없다. fasting이 길어지면 PONV 발생률이 늘어난다. 껌은 소아 기준으로는 위배출시간 감소. 차/커피에 우유타는건 gastric emptying과 연관 없다.

참고로 GLP-1 agonist는 인젝은 1주, oral은 1일이상 중단하고 24시간 금식한다.

금식 // full stomach with clear liquid 어느거?

왼쪽이 금식 오른쪽이 물.sold meal은 비균질적으로 보인다. 금식은 target sign.

80세 여환 수술 당일까지 원래 복용하던 약을 다 복용하였다. 전신 마취 후 수액과 승압제에 반응하지 않는 저혈압이 발생했다. 다음 중 원인이 되는 약은?

가. Diazepam

나. Diltiazem

다. Levodopa

라. Simvastatin

마. Valsartan

답: 마

일반적으로 long-term antihypertensive treatment는 수술 당일까지 지속하는 것이 원칙이지만, ACEI 또는 ARB는 수술 전 24시간 동안 withholding

22세 남성이 평소 정신과약 복용 외에 다른 병력은 없었다. 상완신경총 차단으로 손목 수술 시행하였고 meperidine 투여 후 고열, 호흡곤란, 경련이 발생하였다. 원인이 되는 약은?

가. Lithium

나. TCA

다. Benzodiazepine

라. MAOi

마. SSRI

답 : 라

meperidine, tramadol, methadone과 MAOI의 병용은 serotonin syndrome을 유발할 수 있는데, confusion, fever, shivering, diaphoresis, ataxia, hyperreflexia, myoclonus, diarrhea 등의 증상.

당일 지속/중단해야 하는 약

NSAIDs

Sildenafil

Nortriptyline

ARB

Topical agent(ointment)

Pepcid (famotidine), ranitidine
Furosemide

digoxin

Prednisolone

Enlalapril

Thizide

Vit B

Ibuprofen

Oxycodone

statin

oral contraceptives

hypoglycemic agent

MAOi

대부분은 지속이다. 중단해야하는 것을 외우면 ACEi, ARB, P2Y12 inhibitor, topical, non-insulin OHA, diuretics(단 고혈압목적의 thiazide는 복용), sildenafil, NSAIDs, wafarin, 비타민, iron이 있다.

수술 전 calcium channel blocker를 복용하고 있던 환자의 마취관리로 옳은 것은?

가. 전신마취에 필요한 마취제 요구량이 25% 증가한다.

나. 비탈분극성과 탈분극성 근이완제 작용이 모두 연장된다.

다. 혈소판 응집 촉진으로 과응고상태가 된다.

라. 전신혈관저항, 심근수축력에 영향이 없다.

마. 기관지 수축시 악화된다.

답 : 나

CCB: inhaled, narcotic anesthetics의 SVR, ABP, 수축력 감소에 additive 효과, 탈분극성·비탈분극성 신경근차단제의 효과를 모두 강화, 뇌·관상혈관 연축, 기관지 수축, 정상 혈소판 응집에 필요하므로 뇌혈관 연축(nimodipine), 관상동맥 우회술 후 연축(nicardipine), 기관지 수축, 주술기 과도한 응고 상태 치료에 역할.

Negative chronotropy, negative inotropy, negatived dromotropy(전도속도 감소), 관상/뇌/전신 소동맥 확장 등의 효과가 발현된다. 니모디핀 항상 달고온거 기억나지?

수술 전 약제 복용과 관련하여 옳은 것은?

가. ARB 복용중인 경우 마취 인덕션 후 심각한 저혈압이 생길 수 있다.

나. Thiazide, furosemide 복용중인 경우 근이완제 요구량이 증가한다.

다. Thiazide 복용 시 고칼륨혈증, 저칼슘혈증이 잘 생긴다.

라. CCB 복용 시 마취제 요구량이 증가한다.

마. Statin은 수술 당일 복용 중단한다.

Thiazide 의 합병증으로 맞는 것은?

가. Hyperchloremia

나. Hypokalemia

다. Hypouricemia

라. Hypocalcemia

마. Hypoglycemia

답: 가 / 나

Thiazide diuretic drugs는 hypochloremic alkalosis, hypokalemia, hyperglycemia, hyperuricemia, 그리고 hypercalcemia와 연관되어 있다.

또한 thiazide diuretics와 furosemide는 neuromuscular blockade를 연장시키는 것으로 보인다.

참고로 lasix = furosemide = loop diuretics는 전해질 다 같지만 Ca 방출되는것만 다름

80세 여환. 15년 전 당뇨 고혈압 진단 받아서 metformin valsartan 복용 중. bisoprolol은 7개월 전 중단. 5개월 전 DES 시행 받고 ticagrelor aspirin 복용 중.

가. bisoprolol 수술 전에 복용 시작한다

나. ticagrelor 10일 중단한다

다. metformin 수술 당일 복용한다.

라. valsartan 수술 당일 복용한다

마. heparin bridging은 필요 없다

답: 마

DAPT: 일시 중단해야한다면 aspirin은 지속.

UFH나 LMWH는 antiplatelet bridging으로 사용하는거 아님. 헷갈리지말자. wafarin (항”응고”제)의 브릿지로 사용하는거임. 와파린은 반감기가 길어서 5일 전에 끊고 브릿징. 항혈소판제는 aspirin, P2Y12i 같은거임.

P2Y12 inhibitor: Ticagrelor 3일, clodpidogrel 5일, Prasugrel 7일, Ticlopidine 10일

DM CVA A.FIB 기저질환 있어 Edoxaban 복용 중인 70세 남환이 대장절제술 예정이다. eGFR 50mL/min으로 감소되어있으며, 주술기관리로 옳은것은?

가. Edoxaban 을 주술기동안 유지한다.

나. Edoxaban 2-3일간 중단한다.

다. Edoxaban 5-6일간 중단한다.

라. Edoxaban 중단 후 수술전 unfractionated Hepain bridging 시행한다.

마. Edoxaban 중단 후 Aspirin을 복용한다.

답: 나

CHA₂DS₂-VASc ≥2, female에서 ≥3인 경우 long-term oral anticoagulation: wafarin 혹은 DOAC (dabigatran 혹은 -xaban). 단 기계판막 혹은 중등도 이상 MS 등 valvular AF는 와파린.

와파린 복용중인 경우 minimal risk op에 다른 춣혈관련리스크 없으면 항응고제 지속, 아닌 모든경우 중단. DOAC이나 neuroaxial anesthesia도 포함된다.

브릿징은 (설령 와파린을 먹는다해도) thromboembolism 고위험아니면 안한다. 필요한 경우는 기계판막이거나 C-V 7점이상, VTE나 그런거 있을때.

참고로 -xaban은 factor Xa inhibitor고 다비가트란은 트롬빈(factor2a) inhibitor임.

문제에서는 NOAC복용중이고 브릿징하는건 와파린밖에없으니까 브릿징 안한다. 중단기간은 1~3일 하며 neuraxial anesthesia 예정시 3일 중단.

심초음파상 MV가 지저분함

답: 라

C-V 스코어상 warfarin/DOAC (-xaban, 다비가트란) 복용해야 하는 상황인데 valvular AF이 의심되니 와파린 복용중. minimal op risk가 아니기 때문에 와파린 중단해야 하며 브릿징이 필요한지 보려면 thromboembolism 여부 봐야하는데 C-V 7점이상이므로 필요. 브릿징은 헤파린(IV UFH)은 4시간이전 중단, enoxaparin은 24시간 이전 중단.

다음 건강보조제 중 저혈당을 유발할 수 있어 반드시 끊어야 하는 것은?

마늘, 은행, 인삼

답: 다

마늘: platelet aggregation inhibition, fibrinolysis, antihypertensive - 출혈 증가

은행: platelet aggregation inhibition - 출혈 증가

인삼: platelet aggregation inhibition, 혈당 저하, 출혈증가

특이과거력 없는 60kg 45세 여환 자궁근종 수술. Propofol 120mg, rocuronium 70mg, fentanyl 10mcg으로 전신마취시행. 마취 30분후 BP 60/30mmHg, HR 120회/분, SpO2 92%으로 변하였고, 최대 기도압력 20cmH2O에서 30cmH2O로 증가, 폐 청진상 양측 폐에서 쌕쌕거리는 소리가 들렸다. 다음 그림에서 해당하는 상황과 수액투여와 함께 초기처치를 알맞게 짝지은 것은? (A: 분포성 B: 저혈량성 C: 심인성)

가. B – beta agonist inhalation

나. B - famotidine

다. A - epinephrine 1mg IV

라. C – hydrocortisone 100mg IV

마. A – epinephrine 10 μg IV 후 지속정주

답: 마 (anaphylaxis)

IV epinephrine은 acute anaphylaxis에서 first-line이 아니다. 부정맥이나 ischemia risk 때문임. 하지만 선지에 없으니까.

48세 여자 발작성 고혈압, 다한증, 빈맥, 두통으로 시행한 검사상 3cm의 갈색세포종을 발견하였다. 수술 전 마취관리로 옳은 것은?

가. 수술 전 7~14일 이상 알파차단제를 사용한다.

나. 안정시 수축기 120mmHg 이하라면 전처치 필요없다.

다. 목표 혈압은 앉았을 때 수축기 140mmHg 이하이다.

라. 고혈압보다 빈맥이 주증상인 경우 베타블로커 전처치한다.

마. CCB는 마취유도시 저혈압을 유발하므로 금기이다.

답: 가

sitting 상태에서 blood pressure <130/80 mm Hg (standing 시 systolic blood pressure >90 mm Hg), sitting 시 heart rate 60–70 beats/min (standing 시 70–80 beats/min)을 목표.

a blocker 전처치는 7-14일 권고 (길어지면 vasopressor 필요량 증가)

Alpha blockade 없이 beta blocker를 먼저 투여하면 peripheral β-adrenergic receptor 차단으로 vasodilation이 억제되고 unopposed alpha stimulation이 발생하여 hypertension이 악화.

데스플루란은 굳이 쓰지마라.

당뇨, 갑상선 기능 저하를 가진 젊은 여자환자에서 마취 시 주의해야 할 것은?

가. H2 blocker는 전 투약할 필요 없다.

나. 경구피임약은 당일 중단한다.

다 갑상선약은 당일 중단한다.

라.

마. 혈액량 감소가 예상되어 약물에 대한 반응이 크다

답: 마

일반적으로 moderate 이상 hypothyroidism(증상과 무관하게 TSH증가 및 fT4 감소)이 있는 경우에는 elective surgery를 환자가 euthyroid 상태가 될 때까지 연기해야 한다.

Surgery가 긴급한 경우, hyperthyroid 환자는 β-adrenergic blocker, antithyroid medication(예: methimazole, propylthiouracil, potassium iodide), 그리고 corticosteroid로 치료할 수 있다.

모든 thyroid replacement therapy와 antithyroid drug은 수술 당일에도 지속

hypothyroid patient에서 myasthenia gravis의 빈도가 증가하므로, muscle relaxant를 신중히 투여하기 위해 peripheral nerve stimulator를 사용하는 것이 권장된다.