11

G: vallecula

D: Epiglottis

B: ventricular fold (=vestibular fold)

A: vocal fold

F: Aryepiglottic fold

C: piriform recess

E2: cuneiform cartilage (조금 더 크다)

E1: corniculate cartilage

Difficult mask ventilation 7가지

OSA

55세 이상

남성

BMI 30이상

말람파티 3 혹은 4
턱수염

틀니

laryngoscope으로 기관 삽관에 실패했다. 그래서 bronchoscope으로 인튜베이션 중. fiberoptic직경은 5mm이고 tube 내경 7mm으로 시도하는데, fiberoptic은 carina까지 들어갔지만 tube 진입이 안된다. 이제 어떻게 할 것인가?

가. tube size 8.0로 바꾼다.

나. 3mm fiberoptic로 바꾼다.

다. murphy eye 있는 튜브로 바꾼다.

라. 반시계 방향으로 90도 회전해서 해본다.

마. 수술적 기도 확보를 고려한다.

이는 흔히 ETT bevel이 right arytenoid에 걸리기 때문이다. 이 경우 ETT를 약간 후퇴시킨 뒤 90도 반시계 방향 회전하여 bevel을 posterior로 향하게 하면 대부분 해결된다. Nasotracheal intubation에서는 90도 시계 방향 회전하여 bevel을 anterior로 향하게 하면 epiglottis와의 충돌을 예방할 수 있다.

4회! 3회까지 하고 손바꿔서 전문의가 마지막으로 1회

각성하 기관삽관에 대한 설명으로 옳은 것은?

가. 흡인 위험이 높은 환자에서 각성하 기관삽관은 절대 금기다.

나. Anticholinergics를 주기 전에 topical lidocaine을 분무한다.

다. 삽관 전 glossopharyngeal nerve, superior laryngeal nerve 차단이 도움이 된다.

라. Transtracheal block은 환자의 기침을 유발하지 않기 위해 천천히 주입해야 한다.

마. C-spine injury 환자에서 각성하 기관삽관은 시행하면 안된다.

답: 다.

도포하기 전, 분비물 건조를 돕기 위해 anticholinergics 투여를 고려해야 하며, 이는 국소마취 효과와 laryngoscopy 시야를 모두 향상시킨다.

세 블록의 이름과 차단 부위

가: Sup. laryngeal N. vagus nerve의 가지로, 하부 pharynx와 상부 larynx, 즉 epiglottis의 glottic surface와 aryepiglottic fold의 감각

나: glossopharyngeal N. 혀의 후방 1/3, vallcula, epiglottis의 전면, pharynx의 후벽과 측벽

다: Translaryngeal(transtracheal) block으로 trachea와 vocal cord의 마취

위에서부터 Glossopharyngeal – Superior laryngeal – transtracheal block 차단범위가 내려간다

20

답 : 라

Epiglottic elevating bar는 tube가 bowl 안으로 전진할 때 epiglottis를 들어 올리도록 설계되었다.
2번째 단계에서는 tracheal tube를 통과시키기 직전에 ILMA를 posterior pharyngeal wall에서 부드럽게 들어 올리고 이를 통해 endotracheal tube가 trachea로 부드럽게 통과할 수 있도록 한다.

답: 나

가 : Thyroid cartilage

나 : Cricothyroid membrane

다 : Cricoid cartilage

라, 마 : Trachea cartilage

연골은 저에코성으로 까맣게 보인다. 왼쪽이 머리, 오른쪽이 caudal. 가장 커다란 thyroid cartilage 옆에있으니까 “나”가 CTM

Cricothyroidotomy 하는 동영상 나오고 incision 부위는?

답 : C

답: C vs D (CTM 하부에 넣어야 해서 D라는 의견)
cricothyroidotomy는 percutaneous dilational과 surgical 두가지가 있다. surgical이 더 빠르고 신뢰도가 높아서 우선적임. 대표적인 surgical 테크닉에는 scalpel-bougie technique이 있다. CTM이 울대 바로 밑 오목한부분.

Percutaneous Dilational Cricothyrotomy는 키트 기반이고 CTM 하부 1/3에서 inferior로 향해 천자.

다음 사진이 나타내는 술기를 쓰시오.

답 : Percutaneous tracheostomy

cricothyroidotomy와는 인시전 부위가 다른걸 알수 있다.

답: A

소아의 larynx는 경부에서 더 cephalad위치에 있고 funnel shape(깔대기모양) (성인은 실린더모양이다), epiglottis는 더 짧고 omega shape. cricoid cartialge, 혹은 subglottic region에서 narrowest한 경우가 많아 ETT가 끼일수있다.

소아 NPO time, 미국/유럽기준으로 각각

solid, 분유 6

breast milk 4

clear water 미국 2 유럽 1

외래마취에서 금식에 관련하여 옳은 것은?

가. 맑은 음료 반감기 한시간이다

나. 수술 전 음료 먹으면 술 후 구역구토 증가한다

다. 어린이 껌 씹으면 위배출시간 감소한다

라. CHO 먹으면 인슐린 저항성 증가시킨다

마. 당뇨나 위식도역류 있는 사람은 맑은 음료 금식시간 2시간 이상으로 봐야한다

답 : 다

clear liquid는 조건이 붙어도 2시간 이상인 경우는 없다. fasting이 길어지면 PONV 발생률이 늘어난다. 껌은 소아 기준으로는 위배출시간 감소. 차/커피에 우유타는건 gastric emptying과 연관 없다.

참고로 GLP-1 agonist는 인젝은 1주, oral은 1일이상 중단하고 24시간 금식한다.

postop inslun 저항성은 감소한다.

금식 // full stomach with clear liquid 어느거?

왼쪽이 금식 오른쪽이 물.sold meal은 비균질적으로 보인다. 금식은 target sign.

supine, sitting, right lateral position에서 평가

Serotonin syndrome의 증상, 유발하는 약제

meperidine, tramadol, methadone과 MAOI의 병용은 serotonin syndrome을 유발할 수 있는데, confusion, fever, shivering, diaphoresis, ataxia, hyperreflexia, myoclonus, diarrhea 등의 증상.

당일 지속/중단해야 하는 약

NSAIDs

Sildenafil

Nortriptyline

ARB

Topical agent(ointment)

Pepcid (famotidine), ranitidine
Furosemide

digoxin

Prednisolone

Enlalapril

Thizide

Vit B

Ibuprofen

Oxycodone

statin

oral contraceptives

hypoglycemic agent

MAOi

대부분은 지속이다. 중단해야하는 것을 외우면 ACEi, ARB, P2Y12 inhibitor, topical, non-insulin OHA, diuretics(단 고혈압목적의 thiazide는 복용), sildenafil, NSAIDs, wafarin, 비타민, iron이 있다.

warfarin은 cataract같은 minimal bleeding risk op에서는 중단 x

수술 전 calcium channel blocker를 복용하고 있던 환자의 마취관리로 옳은 것은?

가. 전신마취에 필요한 마취제 요구량이 25% 증가한다.

나. 비탈분극성과 탈분극성 근이완제 작용이 모두 연장된다.

다. 혈소판 응집 촉진으로 과응고상태가 된다.

라. 전신혈관저항, 심근수축력에 영향이 없다.

마. 기관지 수축시 악화된다.

답 : 나

CCB: inhaled, narcotic anesthetics의 SVR, ABP, 수축력 감소에 additive 효과, 탈분극성·비탈분극성 신경근차단제의 효과를 모두 강화, 뇌·관상혈관 연축, 기관지 수축, 정상 혈소판 응집에 필요하므로 뇌혈관 연축(nimodipine), 관상동맥 우회술 후 연축(nicardipine), 기관지 수축, 주술기 과도한 응고 상태 치료에 역할.

Negative chronotropy, negative inotropy, negatived dromotropy(전도속도 감소), 관상/뇌/전신 소동맥 확장 등의 효과가 발현된다. 니모디핀 항상 달고온거 기억나지?

Thiazide, furosemide에서 Cl, pH, K, glucose, uric acid, Ca 어떻게 되는지. 근이완제 영향은?

Thiazide diuretic drugs는 hypochloremic alkalosis, hypokalemia, hyperglycemia, hyperuricemia, 그리고 hypercalcemia와 연관되어 있다.

또한 thiazide diuretics와 furosemide는 neuromuscular blockade를 연장시키는 것으로 보인다.

참고로 lasix = furosemide = loop diuretics는 전해질 다 같지만 Ca 방출되는것만 다름

furosemide: NKCC(Na K 2Cl) cotransporter. 모든 전해질을 내보낸다

Thiazide: Nacl cotransporter. 전해질 중 ca만 재흡수한다

80세 여환. 15년 전 당뇨 고혈압 진단 받아서 metformin valsartan 복용 중. bisoprolol은 7개월 전 중단. 5개월 전 DES 시행 받고 ticagrelor aspirin 복용 중.

가. bisoprolol 수술 전에 복용 시작한다

나. ticagrelor 10일 중단한다

다. metformin 수술 당일 복용한다.

라. valsartan 수술 당일 복용한다

마. heparin bridging은 필요 없다

답: 마

DAPT: 일시 중단해야한다면 aspirin은 지속.

UFH나 LMWH는 antiplatelet bridging으로 사용하는거 아님. 헷갈리지말자. wafarin (항”응고”제)의 브릿지로 사용하는거임. 와파린은 반감기가 길어서 5일 전에 끊고 (필요 시)브릿징. 항혈소판제는 aspirin, P2Y12i 같은거임.

P2Y12 inhibitor: Ticagrelor 3일, clodpidogrel 5일, Prasugrel 7일, Ticlopidine 10일. ticlo ticlo라고 외우자.

DM CVA A.FIB 기저질환 있어 Edoxaban 복용 중인 70세 남환이 대장절제술 예정이다. eGFR 50mL/min으로 감소되어있으며, 주술기관리로 옳은것은?

가. Edoxaban 을 주술기동안 유지한다.

나. Edoxaban 2-3일간 중단한다.

다. Edoxaban 5-6일간 중단한다.

라. Edoxaban 중단 후 수술전 unfractionated Hepain bridging 시행한다.

마. Edoxaban 중단 후 Aspirin을 복용한다.

답: 나

CHA₂DS₂-VASc ≥2, female에서 ≥3인 경우 long-term oral anticoagulation: wafarin 혹은 DOAC (dabigatran 혹은 -xaban). 단 기계판막 혹은 중등도 이상 MS 등 valvular AF는 와파린. (ESRD에서도 와파린 쓸수도)

와파린 복용중인 경우 minimal risk op에 다른 출혈관련리스크 없으면 항응고제 지속, 아닌 모든경우 중단. DOAC이나 neuroaxial anesthesia도 포함된다.

브릿징은 (설령 와파린을 먹는다해도) thromboembolism 고위험아니면 안한다. 필요한 경우는 기계판막이거나 C-V 7점이상, VTE, 3개월 내 stroke

참고로 -xaban은 factor Xa inhibitor고 다비가트란은 트롬빈(factor2a) inhibitor임.

문제에서는 NOAC복용중이고 브릿징하는건 와파린밖에없으니까 브릿징 안한다. 중단기간은 1~3일 하며 neuraxial anesthesia 예정시 3일 중단.

심초음파상 MV가 지저분함

답: 라

C-V 스코어상 warfarin/DOAC (-xaban, 다비가트란) 복용해야 하는 상황인데 valvular AF이 의심되니 와파린 복용중. minimal op risk가 아니기 때문에 와파린 중단해야 하며 브릿징이 필요한지 보려면 thromboembolism 여부 봐야하는데 C-V 7점이상이므로 필요. 브릿징은 헤파린(IV UFH)은 4시간이전 중단, enoxaparin은 24시간 이전 중단.

다음 건강보조제 중 저혈당을 유발할 수 있어 반드시 끊어야 하는 것은?

마늘, 은행, 인삼

답: 다

마늘: platelet aggregation inhibition, fibrinolysis, antihypertensive - 출혈 증가

은행: platelet aggregation inhibition - 출혈 증가

인삼: platelet aggregation inhibition, 혈당 저하, 출혈증가

특이과거력 없는 60kg 45세 여환 자궁근종 수술. Propofol 120mg, rocuronium 70mg, fentanyl 10mcg으로 전신마취시행. 마취 30분후 BP 60/30mmHg, HR 120회/분, SpO2 92%으로 변하였고, 최대 기도압력 20cmH2O에서 30cmH2O로 증가, 폐 청진상 양측 폐에서 쌕쌕거리는 소리가 들렸다. 다음 그림에서 해당하는 상황과 수액투여와 함께 초기처치를 알맞게 짝지은 것은? (A: 분포성 B: 저혈량성 C: 심인성)

가. B – beta agonist inhalation

나. B - famotidine

다. A - epinephrine 1mg IV

라. C – hydrocortisone 100mg IV

마. A – epinephrine 10 μg IV 후 지속정주

답: 마 (anaphylaxis)

IV epinephrine은 acute anaphylaxis에서 first-line이 아니다. 부정맥이나 ischemia risk 때문임. 하지만 선지에 없으니까.

48세 여자 발작성 고혈압, 다한증, 빈맥, 두통으로 시행한 검사상 3cm의 갈색세포종을 발견하였다. 수술 전 마취관리로 옳은 것은?

가. 수술 전 7~14일 이상 알파차단제를 사용한다.

나. 안정시 수축기 120mmHg 이하라면 전처치 필요없다.

다. 목표 혈압은 앉았을 때 수축기 140mmHg 이하이다.

라. 고혈압보다 빈맥이 주증상인 경우 베타블로커 전처치한다.

마. CCB는 마취유도시 저혈압을 유발하므로 금기이다.

답: 가

sitting 상태에서 blood pressure <130/80 mm Hg (standing 시 systolic blood pressure >90 mm Hg), sitting 시 heart rate 60–70 beats/min (standing 시 70–80 beats/min)을 목표.

a blocker 전처치는 7-14일 권고 (길어지면 vasopressor 필요량 증가)

Alpha blockade 없이 beta blocker를 먼저 투여하면 peripheral β-adrenergic receptor 차단으로 vasodilation이 억제되고 unopposed alpha stimulation이 발생하여 hypertension이 악화.

데스플루란은 굳이 쓰지마라.

당뇨, 갑상선 기능 저하를 가진 젊은 여자환자에서 마취 시 주의해야 할 것은?

가. H2 blocker는 전 투약할 필요 없다.

나. 경구피임약은 당일 중단한다.

다 갑상선약은 당일 중단한다.

라.

마. 혈액량 감소가 예상되어 약물에 대한 반응이 크다

답: 마

일반적으로 moderate 이상 hypothyroidism(증상과 무관하게 TSH증가 및 fT4 감소)이 있는 경우에는 elective surgery를 환자가 euthyroid 상태가 될 때까지 연기해야 한다.

Surgery가 긴급한 경우, hyperthyroid 환자는 β-adrenergic blocker, antithyroid medication(예: methimazole, propylthiouracil, potassium iodide), 그리고 corticosteroid로 치료할 수 있다.

모든 thyroid replacement therapy와 antithyroid drug은 수술 당일에도 지속

hypothyroid patient에서 myasthenia gravis의 빈도가 증가하므로, muscle relaxant를 신중히 투여하기 위해 peripheral nerve stimulator를 사용하는 것이 권장된다.

고도비만 환자 수술 시 마취관리로 옳은 것은?

가. 수술 2시간전 clear liquid 300ml는 흡인 위험 증가시킨다

나. 비만 그 자체로 흡인위험성이 있다.

다. 척추마취와 경막외마취는 위험하여 추천되지 않는다.

라. 개복술 시 흉추경막외마취는 술후 폐활량 보존에 탁월한 효과가 있다.

마. 비만-저호흡 증후군 (Pickwickian syndrome)이 흔하며 central respiratory drive는 유지된다.

젊은 여자환자 160cm에 118kg BMI 45인 환자가 bariatric 수술하러 내원하였다. 특이 과거력 없었고 PaO2 63이었으며 내원당시 혈압 200/121이지만 혈압약은 먹지 않았다. 옳은 것은?

가. 그냥 예정대로 수술한다

나. obese hypoventilation syndrome에 의해 central ventilatory drive가 저하되어 있다.

다. 수술 전 비만치료로 먹던 약들은 수술에 크게 영향 미치지 않는다

라. IV잡기 힘드므로 IM으로 약 준다

마. 불안한 상태이므로 깊게 진정시켜준다

답: 라 / 나

obesity 자체는 aspiration risk를 증가시키지 않는다.

morbidly obese patient에서 open laparotomy를 시행하는 경우, 통증 조절을 위한 thoracic epidural catheter의 가장 중요한 이점은 수술 후 vital capacity 감소를 완화하는 데 있다.

obesity hypoventilation syndrome (=Pickwickian syndrome): impaired central ventilatory drive를 특징으로 하며 OSA와는 구별되는 질환. awake 상태에서의 chronic hypoxemia(PaO₂ <65 mm Hg)와 연관.

Blood pressure 측정 시에는 cuff의 width가 팔 둘레의 약 2/3, length가 사지를 충분히 감쌀 수 있는 크기여야 한다.

다음 중 외래 마취가 부적절한 환자는?

가. BMI 50 초고도비만

나. 37주 출산한 수태 60주 환아

다. 3주전 coronary stent 삽입

라. 심부전 증상없는 승모판역류증

마. Pacemaker 넣은 환자

외래 마취 금기증 싹다 외워둘 것.

답: 다

surgical factor: significant blood loss 예상될 때

obesity: 단독으로는 ok지만 심폐질환 (angina, asthma)동반시 금기

OSA: 소아(3세이하?)에서 편도절제술의 경우 상대적 금기지만 controversial

PCA < 60주: 미숙아 병력시 contraindication

HTN: DBP < 110이면 ok.

severe Unstable angina: rest pain 있을 시 contra. 4METs(계단 1층 못감)이하는 contra

중추작용 약물 (MAOi, cocaine) 만성투어

coronary intervention: 2주 이내 혈관성형술, CABG 1개월 이내, bare metal stent 4-6주이내, DES 12개월 이내,

valvular Dz: 심부전 증상 없고 severe 아니면 대체로 ok.

defibrillator, pacemaker: 정상 작동이면 ok.

가정 내 간호인력 부재: contra

OSA STOP-Bang 검사에서 high risk 기준

3점부터 high risk. 2점까지 low. 5개이상부터 중등도/중증

Snoring

Tired

Observed apnea

Pressure (HTN)

BMI 35

Age 50

Neck circumference > 40cm

Gender male

PONV(postop), PDNV(post discharge) 항목 및 확률, 소아 PONV 항목 및 확률

PONV: Pemale 수술후 Opoid(수술중x) Non-smoker V는 그냥 PONV Hx로 외우자.

확률은 10 20 40 60 80. 1 2468으로 외우자.

PDNV: PONV에서 비흡연자 빠지고 age<50, 회복실 nausea.

확률은 10 20 30 50 60 80. PONV에서 중간이 세분화된걸로 1 2 35 68이라고 생각하자.

소아 PONV: 334+Hx라 외우자. 30분이상 수술, 3세 이상, 사시, 이전 PONV Hx.

확률은 10 10 30 55 70.

답: 라

vagus N가 emetic center로 전달

vestibular system, GI tract, 시각/미각 정보가 통해되어 vomiting reflex 유발

기저질환없는 75세 여자 laparoscopic appendectomy 시행 예정일 때, 구역 구토 예방하는 약물로 가장 적절한 것은?

가. Ondansteron

나. Promethazine

다. Dexamethasone

라. Metoclopromide

마. Prochlorperazine

답: 가

5-HT3 receptor antagonise (ondansetron 등)가 노인 환자에서 쓰기 낫다.

대부분의 항구토제는 항콜린 pathway에 영향을 미쳐 섬망을 일으키기 쉽다.

prochlorperazine, promethazine, metoclopramide, corticosteroid 등은 피할것을 권고.

수용체를 세포내로 internalization 시키는 결합을 하고, QT 연장이 없으며 퇴원 후 PDNV를 예방하는 약물은?

가. Ondansetron

나. Ganisetron

다. Palonosetron

라. Metoclopramide

마. Dexamethasone

답: 다

Palonosetron은 다른 5-HT3 antagonist에 비해 100배 높은 affinity, receptor internalization이 특징.

duration도 길고 다른 antagonist와 달리 QT연장이없다…고 하지만 밀러에서는 QT연장 가능하다고 함.

다음 환자의 원인이 되는 약물은?

환자 : 불안하고 가만히 있을 수 없어요. 움직이면 좀 편안해져요.

40대 후반 정도의 여성이 눈을 한 곳에 주시하지 못하고 불안해하며 팔 다리를 계속 떨고 있다.

가. ondansetron

나. metoclopramide

다. scopolamine

라. propranolol

답: 나

항구토제

Metoclopramide: akathisia(정좌불능증, 좌불안석증) 증가

droperidol: dopaminergic receptor(D2) antagonist. QT interval prolongation 일으킴

serotonin 5-HT3 Rc antagonist: 부작용으로 OT/PT증가, 두통, QT 증가

PADSS(post anesthetic discharge scoring system)

PANIC: 9점이상이면 귀가. P로 둘다 시작한다고 생각하자.

Pain - acceptable 2점, 아니면 1점 (0점없다는거 주의)

Ambulation - 보조필요하면 1점, 멀쩡하면 2점, 못하면 0점

N/V - minimal 까지 2점, moderate 1점, severe 0점

Incision bleeding - 2/1/0 1점이 드레싱 2번까지. 2점은 아예없는것

Circulation - 2/1/0 1점이 bp/HR 마취이전에 비해 20-40% 변화

ASS(Aldrete scoring system)

CRACS: 9점 이상이면 회복실 퇴실

Consciousness: 2/1/0 부르면 깨면 1점

Respiration: 2/1/0 dyspnea, limited breathing이 1점

Ambulation: 2/1/0 사지 중 2개 움직이면 1점

Circulation: 2/1/0 1점이 마취전보다 BP 20-50%. PADSS와 달리 HR은 없고 퍼센트도 다르다

Saturation: 2/1/0 산소달고 90%이상이면 1점, 산소없이 92%이상이면 2점.

PADSS와 비교하면 PADSS는 pain, N/V, 출혈이 있고 ASS는 의식, saturation, respiration이 있다.

둘다 9점 이상 되어야 함.

fast track recovery 개념으로 white & song score에서 1차 회복실 없이 2차 안정실로 바로 가는게 있는데 ASS와 비교하여 추가된 항목은?

PACU에서 치료되는 항목들인 post op pain, PONV.

ASS는 PACU 퇴실 기준이다 보니 해결가능한 저 두가지는 빠져있다.

74세 남환 통원수술 척추마취로 발목 관절경 수술 할 때 맞는 것은?

가. 마취약제로 lidocaine은 적합하다

나. 마취약제로 bupivacaine은 적합하지 않다

다. Quincke보다는 Whitacre needle을 사용하는 것이 좋다

라. Fentanyl을 척수강내 투여하는 것을 권장하지 않는다

마. 통증이 조절되고 보행 가능하면 배뇨 가능 유무와 관계없이 퇴원시킬 수 있다

답: 다

quinke가 제일 안좋다. sportte도 나오니까 알아둘것. whitacer = pencil needle이 제일 PDPH가 적다

지주막하 오피오이드는 오심·구토, 소양감, 요저류를 증가시킬 수 있어 외래 환경에서의 일상적 사용은 권장되지 않는다…고 하지만 꾸준히 쓸수있다고 족보로 나옴. 펜타닐은 회복을 약간 지연시키고 가려움증이 있을 수 있으나 수술 후 통증과 진통제 요구량을 감소시킨다.

lidocaine은 일과성 신경 증후군 (TNS)발생때문에 현재는 중단되었음.

부피바카인 > 7mg시 서혜부 탈장수술 고령 환자에서 수술 후 요저류 위험 증가한다는 건 알아두자.

78세 남자 고혈압, 당뇨, BPH 치료중. 전신마취로 inguinal hernia OP시행함. 퇴원시 소변에 대한 내용으로 옳은 것은?

가. 소변 잔료량과 퇴원여부는 관계없다

나. 잔료 소변량 100ml 이므로 퇴원한다

다. 잔료 소변량 300ml 이면 Foley catheter 하고 퇴원한다

라. 잔료 소변량 500ml 이면 경과관찰한다

마. 잔료 소변량 300ml 이므로 퇴원하고 소변이 12시간 이내로 나오지 않으면 재내원하도록 한다

답: 나

배뇨 가능 여부는 요저류 low risk 환자들에게서는 척추마취를 한 이후이더라도 더 이상 퇴원에 필수 조건은 아니다. 고위험군에서는 초음파로 방광 용적을 측정하여 그에 따른 management가 필요하다. (=저위험군은 그냥 퇴원하고 12시간내 배뇨안되면 재내원)

고위험군은 70세 이상, 비뇨기과/비뇨부인과/inguinal/perianal 수술, bupivacaine>7mg 사용한 척추마취, 배뇨장애나 요실금 과거력이 있는 경우이다. 고위험군에서 최대 4시간 기다린 후 배뇨시도.

배뇨 가능시 <150: 퇴원 후 12시간내 배뇨 불가시 재내원

150~400mL : 경과관찰

>400mL : 폴리 갖고 퇴원

2) 배뇨 불가능하다면 초음파 스캔

<400mL : 경과관찰

>400mL : 폴리 갖고 퇴원

400을 넘으면 고위험군에서 폴리갖고 퇴원인걸 기억하자.

81세 남자가 당일수술 계획하에 탈장봉합수술을 시행하였다. 수술시간은 40분이었으며 회복실 입실 후 활력징후는 안정적이었다. 운동, 감각 기능은 회복되었고 방광초음파상 방광용적은 600ml 정도 확인되었다. 환자는 배뇨하지 못하는 상황이다. 요저류 관련하여 옳은것은?

가. 카테터를 이용한 배뇨는 추천하지 않는다.

나. 이 환자의 경우 수술 시간이 요저류 원인 중 하나이다.

다. 당일수술에서 요저류와 마취방법은 상관이 없다.

라. 작용시간이 짧은 국소마취제를 사용하면 요저류 위험이 높아진다.

마. 탈장 봉합수술 자체가 요저류의 위험인자이다.

답 : 마

작용시간이 짧은 국소마취제 사용이 위험인자가 아니라, 이들 국소마취제를 사용할 때 작용시간을 연장하기 위해 첨가하는 intrathecal opioid가 요저류 위험을 높인다. 수술 시간은 요저류 risk factor에 포함되지 않는다.

spinal anesthesia는 older patient에서 bupivacaine >7 mg을 사용할 때 postoperative urinary retention risk를 더 높이며, 이 risk는 inguinal hernia surgery 후 특히 높다. 이 경우 local anesthetic infiltration만으로도 충분한 anesthesia를 제공할 수 있다.

sedation 5가지 단계.

minimal sedation 최소 진정

conscious sedation 각성 하 진정

moderate sedation 중등도 진정

deep sedation 깊은 진정

general anesthesia 전신 마취

최소진정: 아무것도 영향 X

중등도 진정: 가벼운 선잠 (구두/가벼운 접촉에 의미있는 반응)

깊은 진정: IVA에서 포폴 많이 들어갔을때

각성하 진정은 모르겠음

수면내시경: 중등도 진정

MRI sedation, 침습적 시술에서 진정할때: 깊은 진정

MOAA/S 점수

• 5점: 오(5)케이 정상 대화 (평상시 톤으로 이름 부르면 즉각 반응)

• 4점: 사(4)알짝 느림 (평상시 톤으로 부르면 멍하게/느리게 반응)

• 3점: 세(3)게 소리침 (크고 반복해서 이름을 불러야 반응)

• 2점: 이(2)리저리 흔듦 (가볍게 툭툭 치거나 어깨를 흔들어야 반응)

• 1점: 일(1)부러 꼬집음 (승모근 압박 등 유해/통증 자극을 줘야 반응)

• 0점: 영(0) 반응 없음 (통증 자극에도 전혀 무반응)

MRI 촬영 시 마취에 관해 올바른 설명은?

1. 마취심도검사 필요없다

2. EtCO2보다 SpO2가 더 호흡저하 발견에 민감하다

3. 말초산소포화모니터링으로 호흡 저하를 사전에 예측할 수 있다.

4. Stainless steel은 mri compatible과 아닌 것으로 나뉜다.

5. MRI는 산소포화도와 EKG 노이즈 만들지 않는다.

6. MRI실 들어가기 전에 술 전 진정은 스테인리스 침대에서 한다.

7. Glycopyrrolate 전처치가 무의미하다

8. 폐쇄공포있거나 통증심한환자는 중등도진정을 한다.

9. 응급삽관시 리튬전지, 알루미늄 후두날을 사용한다.

10. Pacemaker 가진 환자 촬영 가능하다.

환자 모니터, 인공호흡기 및 전기 주입펌프는 자기장에 너무 가까이 있으면 오작동이 일어날 수 있으며 심전도는 자기 신호에 민감하여 허상 제거가 거의 불가능하다.

capnography는 ventilation뿐 아니라 circulation과 metabolism을 모니터링하는 standard of care로 자리 잡았다. (pulse oximetry는 이 목적에 중대한 한계를 가진다.)

stainless 는 제품에 따라 safe / unsafe / conditional 로 분류되어있음.

후두경이 필요할 경우 일반적으로 쓰이는 아연 전지는 강한 철 자성을 띠므로 플라스틱으로 된 후두경에 리튬전지와 알루미늄 후두경날을 사용해야 한다.

분비물 양을 줄이기 위해 glycopyrrolate를 투여할 수 있다.

심전도는 환자가 정적인 자기장에 노출되었을 때 대동맥혈류에 의해 발생하는 전압으로 T, ST파 이상이 발생할 수 있다.

맥박산소측정기 사용은 매우 어려운 것으로 되어있다.

NIBP의 경우 혈압 커프, 호스를 연결하는 금속부에 의해 문제가 생길 수 있다. 이 부품을 플라스틱으로 바꿈으로써 해결한다.

pacemaker는 pacemaker dependent인지 아닌지에 따라 모드체인지 하고… 보비랑 똑같은가봄.

6세 소아 MRI 찍을 예정. red flag sign 개수는?

recent pneumonia (5wks ago)

Craniofacial anomaly

Thiopental allergy

Cyanotic cardiac disease

Prior sedation failed

답: 5

폐렴이 8주기준인건 알아두자. tremor도 있다는 것.

답: 라

“feed-and-swaddle” 기법은 sedation 없이 영상 촬영을 수행하는 방법으로 Scanner appointment time 직전에 아이에게 수유를 시행하고, 청력 보호 장치를 착용시킨 뒤, 패딩된 beanbag 또는 기타 immobilization device로 감싸준다.

약 18 months까지의 infants는 neonate에서와 유사한 feed-and-swaddle approach를 사용해 sedation 없이 촬영할 수 있는 경우가 많다. 다만 12 months 이후에는 성공률이 감소한다.

4세 환아 MRI 찍으려고 하는데 250ml 조영제를 먹어야 한다. 진정 전 언제까지 먹여야 하는가?

가. 진정 직전

나. 1시간 전

다. 3시간 전

라. 4시간 전

마. 6시간 전

답: 나

정상적인 장운동을 가진 환자에서는 영상 촬영 약 1시간 전에 조영제를 경구로 복용하거나 위관을 통해 주입한다.

참고로 CT 조영제도 enteral tube로 1시간 전.

24세 여자환자 조현병, 우울증으로 약물치료중 호전없어 ECT위해 내원 후 시행한 lab에서 고탄산혈증, 고콜레스테롤 혈증 보임. ECT 경련 역치를 높이는 것은?

가. 여자

나. 조현병

다. 우울증약 복용

라. 고탄산혈증

마. 고콜레스테롤혈증

답: 라

역치 증가 인자:

고령, 두개골 두께, 양측 전기자극, 반복된 전기자극, 약물(barbiturate, BZD, anticonvulsant)

역치 저하 인자:

선천성 경련, 저이산화탄소혈증/과환기, 여성, 과산소화, 약물(카페인, 항우울제, clozapine)

ECT 시행시 옳은 것은?

가. 신경근차단제 불필요

나. 치아 손상 예방 위한 bite block 불필요

다. 자극 주고 경련 후 부교감 신경 활성

라. 경련시간 짧으면 다음에 프로포폴 사용

마. 팔이나 다리에 지압대를 감아 경련시간을 정확히 측정한다

답: 마

첫 번째 (tonic) phase는 강한 parasympathetic discharge가 특징이며, 빠르게 두 번째 (clonic) phase로 이어지며, 이 단계에서는 sympathetic overstimulation이 나타나 tachycardia와 hypertension이 특징적으로 발생.

propofol은 강력한 anticonvulsant로, ECT 중 사용 시 seizure threshold를 증가시키고 seizure duration을 단축시킬 수 있다.

대안으로는 intravenous etomidate (0.2–0.3 mg/kg)가 있으며, 이는 hemodynamic stability를 유지하는 장점이 있고 일부 환자에서는 seizure threshold를 낮추고 seizure duration을 증가시킬 수 있다. 그러나 etomidate는 nonepileptic myoclonic activity를 유발할 수 있으며, 단 1회 투여만으로도 adrenal insufficiency를 초래할 수 있다.

답: 라

fentanyl이 흔히 사용되며, 소량 bolus(20–25 mcg)로 빠르게 analgesia를 달성한다. Morphine과 비교하면, fentanyl은 통증을 더 빠르게 조절하고 PONV 발생을 줄인다. Rescue fentanyl은 oxycodone보다 adverse effect가 더 적었다.

비침습적 혈압 측정에서 낮게 나오는 경우?

가. renal artery stenosis

나. polycystic kidney disease

다. PDA 환아의 우측 상지

라. 혈압계 커프 너비가 팔의 3분의 2 감기는 경우

마. coarcrtation of aorta 환자의 하지

소아 비침습적 혈압측정 시 실제보다 낮게 나오는 경우는?

가. 혈압계를 다리에 감았을 경우

나. 동맥관 개존(Patent ductus arteriosus) 환자의 하지

다. 혈압계 너비가 좁은 경우

라. 혈압계의 길이가 팔의 반을 감을 수 있는 정도일 때

마. 대동맥 축착(Coarctation of aorta) 환자의 상지

답: 마 / 나

Chronic HTN in children: polycystic kideny, renal artery stenosis 등등

질문이 “실제보다” 낮게가 아니라는것에 주의. 그냥 고혈압이란 거임.

renal쪽에 허혈이있으면 hypotension이라고 판단해서 renin이 나오기 때문에 고혈압 발생.

PDA: 상지는 좌우측 비슷하며 하지가 실제보다 낮게 나올 수 있음. 참고로 우측상지는 preductal이라 조금더 높아질 수 있고 좌측상지는 애매하고 하지는 (혈류량이 줄어드니까) 떨어짐.

CoA: 하지가 실제보다 낮게 나올 수 있음. 상지고혈압동반 가능. 아래로 가는 혈류량이 줄어드니까. PDA와 사실상 비슷한듯.

커프의 폭은 적용 부위 사지 길이의 약 ⅔를 덮어야 한다.

bladder width(세로길이)가 해당 extremity circumference의 약 40%에 해당해야 하며, bladder length(감싸는쪽, 즉 가로길이)는 extremity의 최소 80% 이상을 둘러쌀 수 있어야 한다고 권고한다. bladder length가 짧으면 = 너비가 좁으면 팔을 온전히 감싸지 못해 압력이 비효율적으로 동맥을 압박하니까 더 많은 압력이 필요해서 혈압이 높게 나온다.

비침습적 동맥 측정 낮게 나오는 경우?

가. 고용량의 혈관수축제 사용

나. 심한 동맥경화증 환자

다. 직경이 작은 커프 사용

라. 재측정 간격이 1분 이내

마. 심장 위치보다 낮은 위치에서 혈압 측정

답: 가

심인성 쇼크나 고용량 혈관수축제투여 등 말초혈류량이 병리적/의인성 원인에 의해 감소될 경우 Korotkoff 음 발생을 억제해 혈압이 낮게 측정될 수 있다. 아무튼 말초가 너무 수축돼서 제대로 안재지고 korotokoff음도 안들린다는거임.

심한 동맥경화를 가지고 있는 환자는 상대적으로 압축되지 않는 동맥을 가지고 있기 때문에 실제 동맥압과 비교해 높은 커프 주변 압력을 야기할 수 있다.

10-s interval로 여러 번 측정한 BP readings이 conventional 1-min interval로 측정한 값보다 더 높다. (실제론 다른원인이지만 불편하니까 아파서라고 외우자)

답: 가

WHO 신생아 영아 저체온증 기준은 경도 36~36.4도 / 중등도 32~35.9도 / 중증 32도 미만.

저체온증 3단계

A, The internal redistribution of heat.: 마취 유도 후 급격히 중심체온 감소. 총 체열량 감소가 아니라 말초구획 확장/수축으로 재분포되는 것임. 각성상태에서는 core가 말초보다 체온이 높은데 이게 같아지면서 core는 떨어지고 말초는 오르는 것.

B, The thermal imbalance phase: 2-3시간 지속되며 열 생산 감소 & 열 손실 증가

C, The thermal steady state, which in children and infants is a rewarming phase.: 열생산/소실 같아지는 열 평형 상태. 성인에서는 말초 혈관 수축으로 열손실 줄이거나 중심구획 축소해 유지하며 소아에서는 rewarming phase인데 이유는 혈관수축이 더 강해서 중심구획이 축소되고 생산된 열이 작은 부피에 집중되기 때문.

마취제는 cold defense mechanism(혈관수축, shivering)이 시작되는 체온 역치를 낮추고, heat defense mechanism(발한)이 시작되는 체온 역치를 높인다. 그냥 response자체가 좀 약해진다고 외우자. 마취 깨우면 shivering하는거 보면 알지?

1. 1세 남아 장중첩증 수술시 수술실 온도 높이는 것은 어떤 기전으로의 열 손실을 막기 위한 것인가?

2. 4세 소아 팔수술 체온 심부 37 말초 34, 마취 후 심부 35.5 말초 35 가장 큰 원인은?

3. 수액을 가온해서 주는 것은 어떤 기전의 열손실을 막기 위함인가?

1.Radiation

2.Convection

3.Evaporation

4.Conduction

5.Internal Redistribution

6.Loss of Nonshivering thermogenesis

7.Loss of Shivering thermogenesis

8.Loss of active muscle activity

답 1/5/4

Radiation(복사): 주요 heat loss 기전이며 수술실 환경과 환자의 온도차가 결정. 수술방을 따뜻하게 해주면 된다.

Convection(대류): air-conditioning system에 의해 발생. 덮어주면 완화된다. 피부가 conduction으로 얇은 공기층을 데워주면 이게 convection으로 소실되는 것.

Evaporation(증발): 땀, 호흡기로의 water loss와 피부 도포 액체의 증발. opsite나 테가덤 등 self adhesive film으로 수술부위를 덮어주면 체온조절이 용이해진다.

Conduction(전도): 직접 접촉에 의한 loss. 금속 표면 접촉, 차가운 IV.irrigation fluid등에 의해 악화될수있다. warming mattress가 이걸 줄여주는 것.

마취제는 cold defense mechanism(혈관수축, shivering)이 시작되는 체온 역치를 낮추고, heat defense mechanism(발한)이 시작되는 체온 역치를 높인다.

다음 영아의 열생성 기전 중 shivering에 의한 것은?

답: B

4가지 열생성 기전

Nonshivering thermogenesis: newborn, infant의 주요 기전. 생후 1년 이후 빠르게 감소. 근육과 무관한 metabolic 열 발생이며 brown fat tissue에서의 대사로 주로 발생.

voluntary muscle activity

involuntary muscle activity(shivering): 더 큰 소아, 성인의 주된 기전

dietary thermogenesis

심부체온 4가지

답: A

심부체온: 식도(하단 1/3), 비인두, 고막, 폐동맥혈

직장, 방광은 심부체온 아니다. CPB등 급격히 체온이 변화하는 경우 중간체온을 재기 위해 측정.

SpO2가 실제(SaO2)보다 높게 측정되는 경우/낮게 측정되는 경우

높게 측정되는 경우:

CarboxyHb(COHb), IABP(Intra-Aortic Balloon Pump)

낮게 측정되는 경우: 저혈압, anemia, motion, Hb K, 메틸렌블루, 인디고카민, 인도시아닌그린, henna(단, red는 영향x), sensor contact, MetHb (85로 수렴하는경향)

무관: jaundice, cyanmetHb, Polycythemia

A 정상 기계환기

B 정상 자발호흡

C bronchospasm 혹은 부분폐쇄된 ET tube/breathing circuit

D cardiogenic oscillation

E: 기계환기 중 자발호흡

F: 식투베이션

G: CO2 rebreathing. faulty expiratory valve 또는 exhausted absorber system.

H: Faulty inspiratory valve: 흡기밸브의 문제로 이전 호기가스가 일부 역류해서 co2넘어오는 것.

I: single lung transplant 환자. 좌우폐의 순응도/저항 차이로 발생.

J: Faulty inspiratory valve. 이것도 H처럼 CO2가 inspiratory로 섞여서 생기는 문제다.

K: ruptured 또는 leaking endotracheal tube cuff의 급작스러운 발생을 시사. 혹은 side stream sampling의 문제일수도. 서킷 밖의 공기가 섞이는 것이다.

L: sidestream sample line leak. 바깥공기가 섞이는 거임. 그러니까 20대정도로 훅 깎여.

phase 0이 흡기, phae 1-4가 호기. 이해포기하고 그냥 페이즈 0이 문제면 흡기니까 흡기밸브라고 외우자.

미숙아 NEC로 수술 예정이며 마취 전 이산화탄소 흡수제 교체하였다. 마취 유도 후 EtCO2 다음과 같다 옳은 것은?

가. 이산화탄소 흡수제 다시 교체한다

나. 사강이 많으므로 불필요한 연결부위 제거한다

다. 폐순환이 감소된 상태이므로 수액 투여한다

라. 기관내튜브 새므로 유량을 증가시킨다

마. 자발호흡 회복된 상태이므로 신경근차단제 추가투여한다

답: 나

불충분한 fresh gas flow나 floating unidirectional valve로 나타날 수 있다.

작은 소아에게는 기구 자체의 사강, 작은 1회 호흡량, 빠른 호흡수, 폐내 션트 변화, 튜브와 성대문 사이로 가스 유출 등으로 부정확하게 측정되는 경우가 있으므로 주의해야 한다.

왼쪽 그림에서 plateau phase가 보이지 않는데 이는 poor sampling을 의미한다.

plateau가 안 보이는 상황에서의 capnography monitoring은 useless.

A, Abrupt reduction : mechanical disruption, disconnection, accidental extubation, or plugged sampling line.

B Sudden reduction to a lower P etco 2 while preserving plateau and characteristics of a good trace : sudden increase in dead space ventilation as occurs with a pulmonary embolus (either thrombus or air).

C Exponential reduction to zero : no pulmonary blood flow and thus either massive embolus or cardiac arrest.

왼쪽이 정상. 가운데/오른쪽은 무엇?

VCV임.

가운데: increased airway resistance. peak pressure(PIP)만 오르고 Pplat은 동일. 다음 흡기 이전에 volume curve에서 0으로 도달하지 못하는 경우 I:E ratio 변경해야할 수 있다.

오른쪽: elastic component의 증가. Pplat 증가로 호기시 fast emptying.

ex) pneumothorax, mainstem intubation. 트렌델렌버그, ascites, gas insufflation, tension pnx, endotrachial intubation

참고로 emphysema는 순응도가 증가하는거라 상관없다. endotrachial intubation은 한쪽폐만 빵빵, 반대쪽은 쪼그라들어서 순응도가 낮아진다.

elastance가 높다 = compliance가 낮다 = 딱딱

PCV.

가운데가 airway obstruction.

오른쪽이 increased elastance. 딱딱하니까 zero flow에 도달하는 시간이 단축되는 걸 볼 수 있다.

답: 4

마취 중 total respiratory system(폐와 흉벽)의 static compliance는 평균적으로 95에서 60 mL/cmH₂O로 감소한다.

대부분의 연구에서는 마취가 respiratory resistance를 증가시키며, 특히 mechanical ventilation 중에 그러한 경향이 나타난다고 보고한다.

마취는 diaphragm의 cranial shift와 thorax의 transverse diameter 감소를 유발한다. 이러한 효과들은 functional residual capacity (FRC)의 감소에 기여한다.

답: 마

위에서부터 wake, sedated, unresponsive, surgically anesthetized, deeply anesthetized

마취가 깊어질수록 초기의 beta activation 이후 slowing, burst suppression, isoelectricity.

답: 다

alpha oscillation (10Hz부근의 빨간색)은 4개월부터 나타나서 3세에 peak 후 점점 줄어든다.

다음 EEG를 유발하는 약제는?

Burst suppresion

일으키는 약제: propofol, etomidate, barbiturate, halothane을 제외한 흡입마취제. PEBI라고 외우자. 우리병원에서 인덕션으로 사용하는 약물 거의 대부분. (미다졸람 제외). 참고로 halothane은 독성때문에 burst일으키는 농도로 할 수 없어서임.

일으키지 않는 약제: N2O, ketamine, BZD, opoids, dexmedetomidine

답: 4

카테터때문에 damping되어 sbp는 낮게, dbp는 높게 나타나고 mAP는 같다.

말초로 갈수록 sbp상승, dicrotic notch 더 늦게, 이완기 파형 뚜렷, dBP감소하여 pp는 더 넓다. mAP는 약간 증가한다.

A: 정상. R파 기준으로 두 파형이 유사한 시점에 나타남

B: AS. 일회박출량이 감소하고 박출 속도가 느려진다. dicrotic notch가 명확하지 않고 파형의 진폭이 작아지며(pulsus parvus), 수축기 상승부가 완만하고(pulsus tardus), 수축기 최고점이 지연된다. PAP 파형에서는 beat-to-beat respiratory variation이 관찰된다.

C: AR. bisferiens pulse(두 개의 수축기 최고점)와 넓은 맥압이 나타난다. 잘 보면 dicrotic notch 이전에 두개의 봉우리가 나타나는 것을 볼 수 있음. 두번째 최고점은 아주빠르게 혈류가 지나간 후 말초에서 부딪혀서 생기는 것. dicrotic notch가 AV가 닫히면서 AV로 되돌아 가려는 혈류가 반사되어 생긴다는 것을 감안하면 저 봉우리 두개는 모두 수축기에 생긴다는 것을 이해할 수 있다.

D: HCMP. spike & dome 형태. 수축기 중기에 LVOTO때문에 동맥압이 급격이 감소. 이후 말초에서 반사된 파형이 도달하여 수축기 말기에 두번째 혈압상승. (두 번째 상승의 원인 자체는 AR과 동일함). D오른쪽은 수술한 후임. 정상.

(A) Pulsus alternans : 호흡 주기와 연관되어 압력이 큰 파형과 작은 파형이 번갈아 나타나는 양상으로, 일반적으로 중증 LV failure이나 AS과 연관된다.

(B) Pulsus paradoxus : 자발 호흡 시 흡기 동안 SBP(>10–12 mmHg)과 맥압이 현저하게 감소하는 소견(화살표)은 cardiac tamponade에서 전형적으로 관찰되는 특징이다. 실제로 역설적인 현상이라기보다는, 자발 호흡 시 정상적으로 존재하는 혈압 변동이 과장된 형태이다. cardiac tamponade에서 중요한 임상 징후이지만, 심낭 구축, 중증 기도 폐쇄, 기관지경련, 호흡곤란, 또는 흉강 내 압력 변동이 큰 모든 상태에서도 관찰될 수 있다.

중요한 점은, 심장압전의 경우에는 흡기 시 맥압과 좌심실 일회박출량이 감소한다는 것이다. 이는 흉강 내 압력 변동이 큰 다른 상황들에서 맥압이 비교적 일정하게 유지되는 양상과 대조된다.

둘의 차이는 alternans는 호흡과 무관하게 번갈아 나타나고 paradoxus는 흡기때 나타나는 것.

중심정맥관 삽입시 가장 흔한 급성 합병증은?

가. 동맥천자

나. 기흉

다. 신경손상

라. 감염?

마. 동정맥 샛길

답: 가

subclavian도 동맥천자가 가장 흔함.

가장 흔한 지연 합병증은 infection

가. Attenuation of y descent - tricuspid regurgitation

나. Tall systolic c-v wave - tricuspid regurgitation

다. Loss of x descent - tricuspid regurgitation

라. Tall a wave - tricuspid stenosis

마. Attenuation of x descent - tricuspid stenosis

답: 라

a wave: end-diastloe, atrial contraction

c wave: early systole, isovolumic contraction, tricuspid 닫히면서 atrium으로 밀림

v wave: late systole, systolic filling of atrium

x descent: mid-systole, atrial relaxation, systolic collapse. tricuspid annulus가 cardiac apex쪽으로 당겨지면서 atrial pressure가 감소함.

y descent: early diastole, early ventricular filling, diastolic collapse

AF: a wave 소실, c wave 뚜렷. atrial contraction이 명확하지 않아서.

Isorhythmic atrioventricular dissociation 또는 accelerated junctional (nodal) rhythm: atrial contraction이 ventricular systole동안 발생하여 cannon a wave가 발생함

TR: systolic x descent를 소실시키는 넓고 높은 systolic c-v wave.

TS: diastolic atrial emptying과 ventricular filling 장애 유발하여 a wave 비정상적으로 커지고 y descent 감소.

pericardial constriction: tall a & v, steep x & y

cardiac tamponade: CVP현저히 상승, diastolic volume/CO/SV 감소.x가 지배적이고 y가 소실. pericardial fluid에 의해 early diastolic a-to-v flow가 제한.

PVR, SVR 공식

PVR = (mPAP-PCWP) * 80 / CO

다 평균값으로 계산하면 된다.

SVR = (MAP-CVP) * 80 / CO

LVEDP underestimated

가. PEEP 10

나. pneumonectomy 직후

다. PHTN

라. MR

마. Tachycardia

PCWP/CVP 으로 수액 monitoring 할때 over-estimation 될 가능성이 있는 것은 ?

가. Post-pneumonectomy

나. AR

다. PR

라. MR

마. LV dysfuntion

답: 나 / 라

LVEDP와 PCWP가 차이나는 상황을 물어보는 것.

이해하기 굉장히 어렵다.. 그냥 under estimate 5개를 외우자.

DAPRP

혼합정맥혈 산소포화도가 82%일 때 의심되는 상황은?

가. 혈색소 8g/dL

나. 심박출량감소

다. 패혈증

라. Shivering

마. 체온상승

답 : 다

SvO₂의 정상 범위는 65–80%이다

심박출량이 감소하면 조직의 산소 추출이 증가하고, 그 결과 혼합정맥혈의 헤모글로빈 산소포화도는 감소한다.

septic shock에서는 O₂ extraction impairment로 인해 tissue hypoxia가 있어도 SvO₂가 정상으로 보일 수 있다.

ScvO₂는 superior vena cava 수준의 혈액 포화를 반영하며, brain과 upper extremities의 O₂ 공급/요구 균형을 나타낸다. 정상 상태에서는 ScvO₂가 SvO₂보다 2–5% 낮은데, 이는 splanchnic 및 renal venous blood의 O₂ content가 더 높기 때문이다.

심장수술 환자를 대상으로 한 한 연구에서는 혼합정맥 산소포화도를 70% 이상(그리고 혈중 젖산 <2 mg/dL)으로 유지하도록 한 프로토콜 기반 치료군에서 더 좋은 예후를 보였다.

45세 여자환자 T10 척수내 종양 제거술중이다. SSEP, MEP 모니터링 중 허혈을 의심할 수 있는 소견은?

가. 잠복기 증가 진폭 증가

나. 잠복기 그대로 진폭 증가

다. 잠복기 증가 진폭 감소

라. 잠복기 증가 진폭 그대로

마. 잠복기 감소 진폭 증가

답 : 다

일반적으로 잠복기가 1mm 이상 연장되거나 기준치의 10% 이상으로 연장될 때 그리고 진폭이 50% 이상 감소될 때 의미있는 변화의 기준

답 : 나

말초에서 감각중추로 전달되는 신경전달로의 감각유발전위(Sensory evoked potential, SEP)와 운동중추로부터 말초의 골격근 반응에 이르는 신경전달로의 운동유발전위(motor evoked potetial, MEP)로 나눈다.

감각유발전위는 통증으로 감각신경을 자극하는 몸감각 유발전위(Somatosensory SEP, SSEP)와 빛으로 시신경을 자극하는 시각유발전위(visual EP, VEP), 소리로 청신경을 자극하는 청각유발전위(auditory EP, AEP)로 나눈다.

45세 여자 대뇌동맥류 coil/clipping 중 신경손상을 막기 위해 어떤 감시방법을 사용해야 하는지 고르시오.

가. 근전도

나. 운동유발전위

다. 시각유발전위

라. 몸감각유발전위

마. 뇌간청각유발전위

답: 라