Item 99 - Migraine, névralgies du trijumeau et algies de la face

Céphalées et algies faciales — Classification internationale

• La classification internationale des céphalées est l'ICHD :

    → International Classification of Headache Disorders

• Les céphalées et les algies faciales ne sont pas clairement distinguées dans cette classification.

• Explication :

    → Une cause de céphalée peut provoquer une douleur faciale

    → Une cause de douleur faciale peut provoquer une céphalée

• Cette intrication est liée à l'anatomie du :

    → Complexe trigémino-cervical

→ Point clé : les céphalées et les algies faciales peuvent se chevaucher en raison du complexe trigémino-cervical.

Céphalée — Définition anatomique

• Une céphalée est une douleur de la tête située :

    → Au-dessus de la nuque

    → Au-dessus de la ligne orbitoméatale

• La ligne orbitoméatale relie :

    → L'orbite

    → À l'orifice du conduit auditif externe

→ Point clé : une céphalée correspond à une douleur située au-dessus de la ligne orbitoméatale.

Algie faciale — Définition anatomique

• Une algie faciale est une douleur de la tête située :

    → Au-dessous de la ligne orbitoméatale

    → En avant du pavillon de l'oreille

    → Au-dessus du cou

→ Point clé : une algie faciale se situe sous la ligne orbitoméatale, en avant de l'oreille et au-dessus du cou.

Céphalées et algies faciales primaires — Définition

• Ce sont des maladies neurologiques.

• Mécanisme :

    → Mise en jeu spontanée des systèmes nociceptifs crâniens

    → En l'absence d'autre cause

• Principales formes :

    → Migraine

    → Céphalée de tension

    → Algie vasculaire de la face

• Évolution :

    → Par crises

    → Douleur crânienne et/ou faciale

• Diagnostic :

    → Fondé sur les critères ICHD

    → Examens complémentaires normaux

→ Point clé : les céphalées primaires sont diagnostiquées cliniquement, selon les critères ICHD, sans cause secondaire identifiée.

Céphalées et algies faciales primaires — Évolution et traitement

• Les crises peuvent persister :

    → Pendant plusieurs années

    → Parfois toute la vie

• Les traitements disponibles :

    → Améliorent les symptômes

    → Ne permettent pas toujours une guérison

• Le traitement doit être :

    → Le plus spécifique possible

• La précision du diagnostic conditionne :

    → L'efficacité thérapeutique

→ Point clé : le diagnostic précis permet de choisir le traitement spécifique adapté.

Céphalées et algies faciales secondaires — Définition

• Elles sont symptomatiques d'une autre affection.

• Causes possibles :

    → Générales

    → Neurologiques

    → Locales : dents, sinus, yeux…

• À évoquer devant :

    → Une douleur crânienne et/ou faciale récente

    → Une douleur inhabituelle

• Évolution :

    → Disparaissent généralement après le traitement de la cause

→ Point clé : une céphalée récente et inhabituelle doit faire rechercher une cause secondaire.

Neuropathies crâniennes douloureuses — Définition et caractéristiques

• Douleurs strictement localisées au territoire sensitif d'un nerf.

• Nerfs concernés :

    → Trijumeau (V)

    → Nerf intermédiaire (VII bis)

    → Glossopharyngien (IX)

    → Grand nerf occipital

• Deux types de douleurs :

    → Névralgie : douleur en décharge électrique

    → Douleur neuropathique : brûlure continue

• Origine possible :

    → Secondaire (symptomatique)

    → Idiopathique

→ Point clé : névralgie = décharges électriques ; douleur neuropathique = brûlure continue.

Céphalées — Prévalence générale

• Dans le monde :

    → 50 à 75 % des adultes ont présenté au moins une céphalée au cours des 12 derniers mois.

• Dans la majorité des cas, il s'agit :

    → D'une céphalée de tension

    → Ou d'une migraine

→ Point clé : les céphalées sont très fréquentes : 50 à 75 % des adultes en ont présenté au moins une dans l'année.

Céphalée de tension — Épidémiologie

• Céphalée primaire la plus fréquente.

• Forme épisodique :

    → Moins de 15 jours/mois

    → Affecte 50 à 70 % de la population selon les pays.

• Forme chronique :

    → Au moins 15 jours/mois

    → Affecte 1 à 2 % des adultes.

• Débute souvent à l'adolescence.

• Prédominance féminine :

    → 3 femmes pour 2 hommes

• Aggravation possible par :

    → Surconsommation d'antalgiques

• Handicap généralement moins important que dans la migraine

→ Point clé : la céphalée de tension est la plus fréquente des céphalées primaires, avec un seuil de chronicité de 15 jours/mois.

Migraine — Épidémiologie

• Prévalence mondiale :

    → Environ 15 %

    → Soit 1 milliard de personnes

• Migraine épisodique :

    → Moins de 15 jours/mois

    → Environ 12 % des adultes

• Migraine chronique :

    → Au moins 15 jours/mois

    → 1,7 % des adultes en France

• Début fréquent à la puberté.

• Prédominance féminine :

    → 2 femmes pour 1 homme

• Pic de prévalence :

    → Entre 35 et 39 ans

• Caractère souvent familial.

• Responsable d'un handicap considérable

→ Point clé : la migraine touche environ 15 % de la population mondiale, prédomine chez les femmes et peut être très invalidante.

Algie vasculaire de la face — Épidémiologie

• Céphalée primaire rare et très invalidante.

• Prévalence :

    → Environ 1 personne sur 1 000

• Début habituel :

    → Chez l'adulte jeune

    → Vers 30 ans

• Prédominance masculine :

    → 4 à 5 hommes pour 1 femme

• Deux formes évolutives :

    → Épisodique

    → Chronique

• Crises :

    → Courtes (moins de 4 heures)

    → Très intenses

    → Strictement unilatérales

    → Avec signes dysautonomiques

→ Point clé : 1 personne sur 1 000, prédominance masculine, crises très intenses et strictement unilatérales.

Céphalée par abus médicamenteux — Mécanisme et fréquence

• Favorisée par une consommation excessive de traitements de crise.

• Situations favorisantes :

    → Automédication

    → Prise en charge inadaptée

• Conséquences :

    → Aggravation de la céphalée primaire initiale

    → Passage possible vers une migraine chronique

    → Ou une céphalée de tension chronique

• Prévalence :

    → 1 à 5 % des adultes selon les pays

→ Point clé : la surconsommation de traitements de crise peut entretenir les céphalées et favoriser leur chronicisation.

Céphalée par abus médicamenteux — Prévention

• Limiter la prise des traitements de crise :

    → À 8 jours par mois maximum

• Ne pas prescrire d'antalgiques opiacés dans les céphalées et algies faciales primaires.

• Risques des opiacés :

    → Céphalée par abus médicamenteux

    → Addiction

→ Point clé : maximum 8 jours de traitement de crise par mois et éviter les antalgiques opiacés.

Céphalées primaires — Retentissement individuel et sociétal

• Les céphalées primaires peuvent entraîner :

    → Une douleur importante

    → Un handicap fonctionnel

    → Une diminution de la qualité de vie

• Conséquences économiques :

    → Coûts directs liés aux soins

    → Coûts indirects liés à l'absentéisme

• Selon l'OMS :

    → Les céphalées primaires sont sous-estimées

    → Insuffisamment reconnues et traitées

→ Point clé : les céphalées primaires peuvent provoquer un handicap majeur, même en l'absence de lésion neurologique.

Céphalée primaire — Principes du diagnostic

• Le diagnostic est clinique.

• Il repose sur :

    → L'interrogatoire

    → Les critères diagnostiques de l'ICHD-3 (2018)

    → La normalité de l'examen clinique

• Il n'existe pas de :

    → Marqueur biologique

    → Marqueur radiologique spécifique

• Exception à la normalité de l'examen :

    → Signes dysautonomiques pendant une crise d'algie vasculaire de la face

→ Point clé : interrogatoire + critères ICHD-3 + examen clinique normal orientent vers une céphalée primaire.

Céphalée secondaire — Signes imposant une exploration

• Toute céphalée aiguë, récente et inhabituelle doit être considérée comme :

    → Potentiellement secondaire

• Elle nécessite :

    → Une exploration rapide

    → La recherche de drapeaux rouges

• Ne pas poser un diagnostic de céphalée primaire :

    → Lors d'un premier épisode

→ Point clé : une céphalée récente ou inhabituelle impose d'abord d'éliminer une cause secondaire.

Céphalées — Drapeaux rouges : début brutal et aura atypique

• Céphalée brutale ou en coup de tonnerre :

    → Suspecter une hémorragie sous-arachnoïdienne

• Céphalée avec aura migraineuse atypique :

    → Accident ischémique transitoire (AIT)

    → Accident vasculaire cérébral (AVC)

    → Épilepsie

    → Malformation artérioveineuse

→ Point clé : céphalée en coup de tonnerre = rechercher une hémorragie sous-arachnoïdienne ; une aura atypique impose de rechercher une autre cause neurologique.

Céphalées — Drapeaux rouges : traumatisme et aggravation progressive

• Traumatisme crânien :

    → Suspecter un hématome sous-dural

• Céphalée progressive :

    → Suspecter un processus expansif intracrânien

→ Point clé : traumatisme crânien → hématome sous-dural ; céphalée progressive → processus expansif intracrânien.

Céphalées — Drapeaux rouges : influence de la posture

• Céphalée modifiée par la posture :

    → Suspecter un trouble de la pression intracrânienne

• Céphalée augmentée en décubitus :

    → Hypertension intracrânienne

• Céphalée augmentée en position debout :

    → Hypotension intracrânienne

→ Point clé : aggravation couchée = hypertension intracrânienne ; aggravation debout = hypotension intracrânienne.

Céphalées — Drapeaux rouges : toux, éternuement et effort

• Céphalée provoquée par :

    → La toux

    → L'éternuement

    → L'effort

• Diagnostic à suspecter :

    → Processus expansif intracrânien

→ Point clé : une céphalée déclenchée par la toux, l'éternuement ou l'effort impose de rechercher un processus expansif intracrânien.

Céphalées — Drapeaux rouges : signes généraux et âge

• Céphalée associée à :

    → Amaigrissement

    → Troubles mnésiques

    → Modification de la personnalité

• Diagnostic à suspecter :

    → Céphalée secondaire

• Début des céphalées après 50 ans :

    → Rechercher une céphalée secondaire

    → Toujours évoquer une artérite temporale

→ Point clé : céphalée débutant après 50 ans = évoquer une artérite temporale ; les signes généraux ou cognitifs orientent vers une cause secondaire.

Céphalées — Drapeaux rouges à l'examen : fièvre et raideur de nuque

• Fièvre inexpliquée :

    → Suspecter une méningite

• Raideur de nuque :

    → Suspecter une méningite

    → Ou une hémorragie sous-arachnoïdienne

→ Point clé : fièvre inexpliquée + raideur de nuque = rechercher une méningite ; une raideur de nuque peut également évoquer une hémorragie sous-arachnoïdienne.

Céphalées — Drapeaux rouges à l'examen : signes neurologiques et généraux

• Déficit neurologique focal :

    → Suspecter une céphalée secondaire

• Perte de poids :

    → Suspecter une céphalée secondaire

• Altération :

    → De la mémoire

    → De la conscience

    → Du caractère

• Ces anomalies orientent vers :

    → Une céphalée secondaire

→ Point clé : déficit focal, perte de poids ou altération neuropsychique sont des drapeaux rouges nécessitant une recherche de cause secondaire.

Céphalées primaires — Conditions du diagnostic

• Le diagnostic d'une céphalée primaire est envisagé après avoir établi que le patient présente :

    → Des céphalées habituelles

    → Des céphalées anciennes

    → Évoluant depuis au moins 3 mois, souvent beaucoup plus longtemps

• L'interrogatoire permet de préciser les caractéristiques des céphalées.

• Le profil temporel est particulièrement important pour orienter le diagnostic.

→ Point clé : devant des céphalées habituelles depuis au moins 3 mois, l'interrogatoire permet d'identifier le type de céphalée primaire.

Céphalées primaires — Éléments du profil temporel

• L'interrogatoire doit préciser :

    → La durée des crises sans traitement

    → Le nombre de jours de céphalée par mois

    → La durée des céphalées sans traitement

• Ces éléments permettent de distinguer :

    → Les céphalées épisodiques

    → Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ)

→ Point clé : retenir les 3 paramètres temporels : durée des crises, fréquence mensuelle et durée des céphalées sans traitement.

Céphalées primaires — Céphalées épisodiques

• Définition :

    → Céphalées présentes moins de 15 jours par mois

• Principales causes :

    → Migraine épisodique

    → Céphalée de tension épisodique

→ Point clé : moins de 15 jours de céphalée par mois évoquent principalement une migraine ou une céphalée de tension épisodique.

Céphalées chroniques quotidiennes — Définition et classification

• Définition :

    → Céphalées présentes au moins 15 jours par mois

• Deux catégories selon la durée :

    → CCQ de courte durée : moins de 4 heures

    → CCQ de longue durée : plus de 4 heures

→ Point clé : CCQ = au moins 15 jours/mois, avec distinction selon le seuil de 4 heures.

Céphalées chroniques quotidiennes — Principales étiologies

• CCQ de courte durée (< 4 heures) :

    → Algie vasculaire de la face (AVF)

    → Névralgie du trijumeau

• CCQ de longue durée (> 4 heures) :

    → Migraine chronique

    → Plus rarement, céphalée de tension chronique

• Ces formes prolongées peuvent survenir :

    → Avec ou sans abus médicamenteux

• La douleur peut être :

    → Permanente du lever au coucher

    → Et se poursuivre pendant la nuit

→ Point clé : moins de 4 h : AVF ou névralgie du trijumeau ; plus de 4 h : migraine chronique ou céphalée de tension chronique.

Migraine sans aura — Critères diagnostiques ICHD-3

• Critère A :

    → Au moins 5 crises répondant aux critères B, C et D

• Critère B :

    → Crises durant 4 à 72 heures sans traitement ou avec traitement inefficace

• Critère C :

    → Au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes :

        → Topographie unilatérale

        → Douleur pulsatile

        → Intensité modérée ou sévère

        → Aggravation par les activités physiques habituelles ou évitement de celles-ci

• Critère D :

    → Au moins 1 des 2 associations suivantes :

        → Nausées et/ou vomissements

        → Photophobie et phonophobie

• Critère E :

    → Symptômes non mieux expliqués par un autre diagnostic de l'ICHD-3

→ Point clé : migraine sans aura = au moins 5 crises de 4 à 72 h, avec 2 caractéristiques douloureuses sur 4 et au moins 1 critère associé.

Migraine — Nature neurovasculaire et retentissement

• La migraine est une maladie neurovasculaire :

    → Associée à des altérations subtiles neuronales et vasculaires

• Prévalence :

    → Environ 15 % de la population

• Maladie qualifiée de bénigne :

    → Absence de déficit neurologique persistant

• Cependant :

    → Handicap très important

    → Handicap souvent invisible

→ Point clé : la migraine est une maladie neurovasculaire, sans déficit neurologique persistant, mais potentiellement très invalidante.

Migraine — Deux grandes variétés

• Migraine sans aura (MSA) :

    → Forme la plus fréquente

    → Prévalence : 6 à 10 % de la population

• Migraine avec aura :

    → Prévalence : 3 à 6 %

    → Céphalée précédée ou accompagnée de symptômes neurologiques transitoires

→ Point clé : distinguer la migraine sans aura, la plus fréquente, et la migraine avec aura, associée à des manifestations neurologiques transitoires.

Migraine avec aura — Risque d'infarctus cérébral

• La migraine avec aura constitue un facteur de risque indépendant d'infarctus cérébral.

• Risque d'infarctus cérébral :

    → Multiplié par 2

• Risque majoré en présence de cofacteurs :

    → Sexe féminin

    → Âge inférieur à 45 ans

    → Tabagisme

    → Contraception œstroprogestative

→ Point clé : migraine avec aura = risque d'infarctus cérébral × 2, augmenté notamment par le tabac et la contraception œstroprogestative.

Migraine — Prédisposition génétique

• La migraine est une maladie héréditaire.

• Plus de 180 gènes de susceptibilité connus en 2024.

• Ces gènes sont exprimés dans :

    → Les neurones

    → Les vaisseaux

• ils favorisent :

    → Une hyperexcitabilité cérébrale

    → Une dysfonction des centres modulant la nociception céphalique

• Localisation de ces centres :

    → Hypothalamus

    → Tronc cérébral

→ Point clé : la susceptibilité génétique favorise l'hyperexcitabilité cérébrale et une altération du contrôle de la douleur.

Migraine — Génétique et âge de début

• Plus les crises commencent précocement :

    → Plus la contribution des facteurs génétiques est importante.

• Avant la puberté :

    → Environ 7 % des enfants sont migraineux.

    → Pas de différence de fréquence entre filles et garçons

→ Point clé : un début précoce renforce le poids de la prédisposition génétique.

Migraine — Rôle des changements dans le déclenchement des crises

• La migraine est une maladie de l'adaptation aux changements.

• Les crises peuvent être favorisées par des modifications de l'homéostasie cérébrale.

• Déclencheurs internes ou externes :

    → Modification des repas : qualité ou quantité

    → Modification du sommeil

    → Effort physique inhabituel

    → Changements climatiques

    → Chute des œstrogènes en période cataméniale

    → Émotions positives ou négatives

→ Point clé : les crises sont favorisées par les changements d'équilibre, plutôt que par un facteur déclenchant unique et constant.

Migraine — Âge de début et évolution avec l'âge

• Maladie principalement du sujet jeune.

• 90 % des crises débutent avant 40 ans.

• Fréquence maximale :

    → Entre 30 et 50 ans

• Avec l'âge :

    → Diminution de l'excitabilité cérébrale

    → Diminution de la fréquence des migraines

• Migraine rare après 65 ans

→ Point clé : 90 % des migraines débutent avant 40 ans et elles deviennent plus rares avec le vieillissement.

Migraine — Influence du sexe et des hormones

• La migraine est environ 3 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

• Après la puberté :

    → L'imprégnation en œstrogènes augmente l'excitabilité cérébrale.

• Les variations hormonales au cours du cycle favorisent :

    → Les crises cataméniales

• Évolution typique :

    → Amélioration pendant la grossesse

    → Amélioration après la ménopause

→ Point clé : les variations œstrogéniques participent à la prédominance féminine et aux crises cataméniales.

Migraine — Les cinq phases du cycle migraineux

• La migraine est une maladie paroxystique et cyclique.

• Elle comporte 5 phases :

    → 1. Prodromes

    → 2. Aura

    → 3. Céphalée

    → 4. Post-dromes

    → 5. Période interictale

• L'aura n'est pas obligatoire pour qu'une crise migraineuse survienne.

→ Point clé : retenir les 5 phases ; l'aura est facultative.

Migraine — Physiopathologie des prodromes

• Les prodromes associent :

    → Une hyperactivité hypothalamique

    → Une dysfonction du système nerveux végétatif

• L'activation hypothalamique :

    → Est visible en imagerie fonctionnelle

    → Peut débuter jusqu'à 72 heures avant la céphalée

    → Entraîne une levée de l'inhibition exercée sur le tronc cérébral et le système trigémino-vasculaire

→ Point clé : les prodromes peuvent précéder la céphalée de 72 heures et impliquent une hyperactivité hypothalamique.

Migraine — Rôle du système nerveux végétatif

• Les systèmes sympathique et parasympathique possèdent :

    → Des noyaux dans le tronc cérébral

    → Des projections artérielles et méningées

• Ces projections se situent au voisinage des :

    → Afférences trigéminées

• Rôle :

    → Régulation de l'adaptation du débit sanguin cérébral aux besoins énergétiques

→ Point clé : le système nerveux végétatif participe à l'adaptation du débit sanguin cérébral et intervient dans la physiopathologie migraineuse.

Migraine avec aura — Dépression corticale envahissante

• L'aura est liée à une dépression corticale envahissante (DCE).

• Il s'agit d'une onde qui :

    → Se propage lentement

    → D'arrière en avant

    → À une vitesse de 3 à 5 mm/minute

• Elle provoque des symptômes neurologiques transitoires :

    → Variables selon les régions corticales traversées

→ Point clé : l'aura correspond à une DCE progressant à 3–5 mm/minute, expliquant l'installation progressive des symptômes.

Migraine avec aura — Phases de la dépression corticale envahissante

• La DCE est un phénomène biphasique.

• Première phase :

    → Hyperactivité neuronale brève

    → Hyperperfusion

• Deuxième phase :

    → Hypoactivité neuronale prolongée

    → Hypoperfusion modérée

    → Sans atteindre le seuil ischémique

• La DCE peut :

    → Activer directement le système trigémino-vasculaire

    → Ou renforcer son activation

• L'aura concerne des personnes ayant une susceptibilité génétique spécifique

→ Point clé : la DCE provoque une hyperactivité suivie d'une hypoactivité neuronale, sans ischémie cérébrale.

Points clés — Physiopathologie de la migraine

• Maladie neurovasculaire avec prédisposition génétique et hyperexcitabilité cérébrale.

• Migraine avec aura : risque d'infarctus cérébral multiplié par 2.

• Déclencheurs : modifications de l'homéostasie cérébrale.

• Prodromes : activation hypothalamique jusqu'à 72 h avant la céphalée.

• Aura : dépression corticale envahissante progressant à 3–5 mm/min.

Migraine — Activation du système trigémino-vasculaire

• La céphalée migraineuse est liée à l'activation du système trigémino-vasculaire.

• Cette activation survient en réponse à :

    → Une rupture de l'homéostasie cérébrale

• La branche ophtalmique du nerf trijumeau :

    → V1

    → Innerve les vaisseaux intracrâniens et les méninges :

        → Dure-mère

        → Pie-mère

→ Point clé : la céphalée migraineuse résulte de l'activation du système trigémino-vasculaire, dont les afférences V1 innervent les vaisseaux intracrâniens et les méninges.

Migraine — Rôle physiologique du réflexe trigémino-vasculaire

• Le réflexe trigémino-vasculaire possède un rôle physiologique :

    → Protection du cerveau contre le risque ischémique

• Mécanisme :

    → Libération de neuropeptides vasodilatateurs par les afférences trigéminées

• Principal neuropeptide :

    → CGRP : Calcitonin Gene-Related Peptide

→ Point clé : le réflexe trigémino-vasculaire protège physiologiquement le cerveau grâce à la libération de neuropeptides vasodilatateurs, notamment le CGRP.

Migraine — CGRP et inflammation neurogène

• Le CGRP et les autres neuropeptides déclenchent :

    → Une inflammation aseptique périvasculaire et méningée

    → Une vasodilatation modérée

• Les patients migraineux présentent :

    → Une hypersensibilité au CGRP

• Lors des tests de provocation :

    → L'administration intraveineuse de CGRP déclenche une céphalée chez les migraineux

    → Mais pas chez les sujets sains

→ Point clé : le CGRP participe à l'inflammation aseptique et à la vasodilatation méningée ; les migraineux présentent une hypersensibilité au CGRP.

Migraine — Transmission du message douloureux et complexe trigémino-cervical

• Le message douloureux est transmis :

    → Par la branche V1 du trijumeau

    → Vers le noyau caudal du trijumeau situé dans le tronc cérébral

• Ce noyau reçoit également :

    → Des afférences de la racine C2

• Le complexe trigémino-cervical reçoit une convergence d'afférences sensitives :

    → V1 : partie antérieure de la tête

    → C2 : partie postérieure de la tête

    → V2 et V3 : face

• Conséquence :

    → La douleur migraineuse est typiquement une céphalée

    → Mais peut également toucher la face et le cou

→ Point clé : la convergence des afférences V1, V2, V3 et C2 dans le complexe trigémino-cervical explique les localisations crâniennes, faciales et cervicales de la douleur migraineuse.

Migraine — Sensibilisation centrale et allodynie cutanée

• L'activation du premier neurone entraîne celle du :

    → Deuxième neurone central

• Ce deuxième neurone relie :

    → Le complexe trigémino-cervical

    → Au thalamus

• Lors de crises migraineuses :

    → Prolongées

    → Et/ou fréquentes

• Il peut apparaître une :

    → Sensibilisation centrale

• Conséquence :

    → Allodynie cutanée

• Définition de l'allodynie :

    → Douleur provoquée par un stimulus normalement indolore

→ Point clé : les crises prolongées ou fréquentes favorisent la sensibilisation centrale, responsable d'une allodynie cutanée.

Migraine — Phase des post-dromes

• Les post-dromes surviennent :

    → Après la fin de la céphalée

• Ils correspondent à :

    → Un rétablissement progressif de l'homéostasie cérébrale

→ Point clé : les post-dromes correspondent à la phase de récupération progressive de l'homéostasie cérébrale après la céphalée.

Migraine — Période interictale

• La période interictale correspond à la période entre les crises.

• Sa durée est variable.

• Elle dépend de l'efficacité :

    → Des systèmes de contrôle du réflexe trigémino-vasculaire

    → Des systèmes de contrôle des voies de la nociception

→ Point clé : la durée de la période interictale dépend de l'efficacité des systèmes de contrôle de la douleur.

Migraine sévère ou chronique — Symptômes persistants entre les crises

• Dans la migraine sévère ou la migraine chronique, la période interictale peut s'accompagner de :

    → Photophobie permanente

    → Phonophobie permanente

    → Osmophobie permanente

    → Allodynie cutanée permanente

• Ces manifestations :

    → S'aggravent pendant les prodromes

    → Culminent pendant la céphalée

→ Point clé : dans les migraines sévères ou chroniques, l'hypersensibilité sensorielle et l'allodynie peuvent persister entre les crises.

Migraine — Variabilité des types de crises

• La migraine peut se manifester par :

    → Des crises sans aura

    → Des crises avec aura

• Chez un même patient :

    → Le type de crise peut changer au cours de la vie

    → Les caractéristiques des crises peuvent également évoluer

→ Point clé : les migraines avec et sans aura peuvent coexister chez un même patient et évoluer au cours de sa vie.

Migraine sans aura — Présentation clinique

• Le diagnostic de migraine sans aura concerne les patients :

    → Présentant uniquement des crises sans aura

    → N'ayant jamais présenté d'aura isolée

• Les crises comportent :

    → Une céphalée invalidante

    → Une hypersensibilité à la lumière et/ou des nausées

• Durée de la céphalée sans traitement :

    → 4 à 72 heures

• Localisations possibles :

    → Frontale

    → Orbitaire

    → Temporale

    → Occipitale

→ Point clé : la migraine sans aura associe une céphalée invalidante de 4 à 72 heures à des symptômes associés, notamment photophobie et/ou nausées.

Migraine sans aura — Symptômes non douloureux

• Symptômes sensoriels :

    → Photophobie

    → Phonophobie

    → Osmophobie

    → Allodynie cutanée

• Symptômes généraux et neuropsychiques :

    → Fatigue

    → Bâillements

    → Troubles de concentration

    → Troubles de l'humeur : tristesse

• Autres manifestations :

    → Troubles digestifs

    → Raideur de nuque

    → Pâleur

    → Sensations vertigineuses

→ Point clé : la crise migraineuse ne se limite pas à la douleur : elle peut comporter de nombreux symptômes sensoriels, digestifs, généraux et neuropsychiques.

Migraine sans aura — Manifestations digestives et dysautonomiques

• Les troubles digestifs peuvent être :

    → Majeurs

    → Responsables d'une impossibilité de prise alimentaire

• Anciennes appellations erronées :

    → « Crise de foie »

    → « Crise d'acétone »

• Certains patients présentent des signes dysautonomiques :

    → Larmoiement

    → Congestion nasale

    → Autres manifestations similaires à celles de l'algie vasculaire de la face

• Ces signes sont toutefois :

    → Moins importants que lors d'une AVF

→ Point clé : une migraine peut provoquer des troubles digestifs majeurs et des signes dysautonomiques, généralement moins marqués que dans l'AVF.

Migraine chez l'enfant — Particularités des crises

• Chez l'enfant, la crise migraineuse :

    → S'accompagne de pâleur

    → Dure souvent moins de 4 heures

    → Est calmée par le sommeil

→ Point clé : chez l'enfant, une migraine peut durer moins de 4 heures, s'accompagner de pâleur et être soulagée par le sommeil.

Migraine avec aura — Diagnostic et fréquence

• Le diagnostic de migraine avec aura est retenu dès qu'un patient a présenté :

    → Au moins 2 crises avec aura

• Cela reste valable quel que soit :

    → Le nombre de crises de migraine sans aura

• Environ 1/3 des migraineux présentent des auras.

• Les auras sont le plus souvent :

    → Typiques

→ Point clé : 2 crises avec aura suffisent au diagnostic de migraine avec aura, indépendamment du nombre de crises sans aura.

Migraine avec aura typique — Manifestations neurologiques

• L'aura typique peut comporter :

    → Des troubles visuels

    → Des troubles sensitifs

    → Des troubles de la parole ou du langage

• Ces manifestations sont :

    → D'installation progressive

    → Éventuellement successives

    → Entièrement réversibles

→ Point clé : l'aura typique associe des symptômes visuels, sensitifs ou langagiers, d'installation progressive et réversibles.

Migraine avec aura typique — Troubles visuels

• Manifestations les plus fréquentes de l'aura.

• Elles intéressent :

    → Les deux yeux

• Phénomènes visuels positifs :

    → Scotome scintillant associé à une tache aveugle

    → Phosphènes

    → Zigzags lumineux

• Parfois, phénomènes déficitaires :

    → Vision floue

    → Hémianopsie latérale homonyme

→ Point clé : l'aura visuelle typique est binoculaire, souvent faite de scintillements ou de zigzags, parfois accompagnés d'un déficit visuel.

Migraine avec aura typique — Troubles sensitifs

• Manifestations moins fréquentes que les troubles visuels.

• Symptômes :

    → Paresthésies unilatérales

    → Avec ou sans hypoesthésie

• Progression caractéristique :

    → Début au bout des doigts

    → Extension vers le coude

    → Puis vers l'hémiface

• Cette progression survient :

    → Au fil des minutes

• Elle constitue la :

    → Marche migraineuse

→ Point clé : la marche migraineuse correspond à une progression sensitive doigts → coude → hémiface en plusieurs minutes.

Migraine avec aura typique — Troubles du langage

• Manifestations plus rares.

• Elles peuvent comporter :

    → Un manque du mot

    → Une dysarthrie

    → Parfois une aphasie totale

→ Point clé : l'aura peut comporter des troubles du langage allant du manque du mot à une aphasie totale.

Migraine avec aura — Relation entre aura et céphalée

• L'aura est généralement :

    → Suivie d'une céphalée

    → Ou accompagnée d'une céphalée

• La céphalée peut :

    → Avoir les mêmes caractéristiques que celle d'une migraine sans aura

    → Être moins intense

    → Être plus courte

• L'aura peut également survenir :

    → Sans céphalée

• On parle alors :

    → D'aura isolée sans céphalée

→ Point clé : une aura migraineuse peut survenir sans céphalée.

Migraine avec aura atypique — Manifestations et conduite diagnostique

• Les auras atypiques peuvent comporter :

    → Des troubles basilaires : vertige, ataxie, diplopie

    → Des troubles moteurs : migraine hémiplégique

    → Des troubles visuels monoculaires : migraine rétinienne

• Ces manifestations imposent :

    → Des examens complémentaires systématiques

    → Un avis neurologique

→ Point clé : une aura avec vertige, ataxie, diplopie, déficit moteur ou trouble visuel monoculaire nécessite des explorations et un avis neurologique.

Migraine avec aura typique — Critères diagnostiques A et B

• Critère A :

    → Au moins 2 crises répondant aux critères B et C.

• Critère B :

    → Aura comportant des symptômes entièrement réversibles :

        → Visuels

        → Sensitifs

        → De la parole ou du langage

    → Absence de symptômes :

        → Moteurs

        → Basilaires

        → Rétiniens

→ Point clé : au moins 2 crises, avec une aura entièrement réversible, sans symptôme moteur, basilaire ou rétinien.

Migraine avec aura typique — Critère C : caractéristiques temporelles et cliniques

• Critère C :

    → Au moins 3 des 6 caractéristiques suivantes :

• 1. Au moins un symptôme se développe progressivement en ≥ 5 minutes.

• 2. Au moins deux symptômes surviennent successivement.

• 3. Chaque symptôme dure 5 à 60 minutes.

• 4. Au moins un symptôme est unilatéral.

• 5. Au moins un symptôme est positif.

• 6. L'aura est accompagnée d'une céphalée ou suivie d'une céphalée dans les 60 minutes

→ Point clé : retenir 3 caractéristiques sur 6, notamment la progression en ≥ 5 minutes, la durée de 5–60 minutes et le délai maximal de 60 minutes avant la céphalée.

Migraine avec aura typique — Critère D et exclusion diagnostique

• Critère D :

    → Les manifestations ne sont pas mieux expliquées par un autre diagnostic de l'ICHD-3.

    → Un accident ischémique transitoire (AIT) a été exclu

→ Point clé : le diagnostic de migraine avec aura typique nécessite d'écarter un AIT.

Migraine chronique — Définition et seuils diagnostiques

• Migraine épisodique :

    → Moins de 15 jours de céphalée/mois

• Migraine chronique :

    → Au moins 15 jours de céphalée/mois

    → Depuis plus de 3 mois

    → Dont au moins 8 jours/mois correspondant à une migraine avec ou sans aura

→ Point clé : migraine chronique = ≥ 15 jours de céphalée/mois pendant plus de 3 mois, dont ≥ 8 jours migraineux/mois.

Migraine chronique — Évolution et épidémiologie

• Environ 3 % des personnes ayant une migraine épisodique développent une migraine chronique chaque année.

• Cette évolution est appelée :

    → Transformation

    → Chronicisation

    → Progression

• Prévalence en France :

    → 1,7 % des adultes

• Il existe une prédominance féminine

→ Point clé : environ 3 % des migraines épisodiques se chronicisent chaque année ; la migraine chronique touche 1,7 % des adultes en France.

Migraine chronique — Retentissement fonctionnel

• La migraine chronique entraîne un retentissement majeur sur :

    → La santé physique

    → La santé mentale

    → Le fonctionnement social et familial

    → Les capacités de travail : scolarité ou emploi

• Elle altère profondément la qualité de vie.

• Son retentissement est nettement supérieur à celui de la migraine épisodique.

→ Point clé : la migraine chronique provoque un handicap majeur, supérieur à celui de la migraine épisodique.

Migraine chronique — Critères diagnostiques A à D

• Critère A :

    → Céphalée migraineuse ou tensive

    → Au moins 15 jours/mois depuis plus de 3 mois

    → Répondant aux critères B et C

• Critère B :

    → Patient ayant présenté au moins 5 crises de migraine sans aura et/ou avec aura

• Critère C :

    → Au moins 8 jours/mois depuis plus de 3 mois, la céphalée satisfait les critères :

        → De la migraine sans aura (code 1.1)

        → Ou de la migraine avec aura (code 1.2)

• Critère D :

    → Céphalée non mieux expliquée par un autre diagnostic de l'ICHD-3

→ Point clé : retenir 15 jours de céphalée/mois, 8 jours migraineux/mois, plus de 3 mois et au moins 5 crises migraineuses antérieures.

Céphalée par abus médicamenteux — Définition

• La céphalée par abus médicamenteux (CAM) survient :

    → Au moins 15 jours/mois

    → Chez un patient présentant une céphalée préexistante

    → Dans un contexte de surconsommation de traitements de crise

    → Depuis plus de 3 mois

→ Point clé : CAM = céphalée ≥ 15 jours/mois associée à une surconsommation de traitements de crise depuis plus de 3 mois.

Céphalée par abus médicamenteux — Médicaments à risque

• Les médicaments présentant le plus haut risque de CAM sont :

    → Les opiacés

    → Les antalgiques combinés

• La surconsommation d'antalgiques peut être :

    → Une cause de l'augmentation de fréquence des céphalées

    → Une conséquence de cette augmentation

    → Ou les deux simultanément

→ Point clé : les opiacés et les antalgiques combinés présentent le risque le plus élevé de CAM.

Céphalée par abus médicamenteux — Interprétation clinique

• Le rôle de la surconsommation d'antalgiques dans l'apparition d'une migraine chronique :

    → Ne doit pas être surestimé

• Risques d'une mauvaise interprétation :

    → Stigmatisation du patient

    → Patient considéré à tort comme responsable de sa maladie

    → Sevrage privilégié comme traitement unique

    → Négligence d'autres solutions thérapeutiques plus efficientes

• Une migraine chronique peut être diagnostiquée :

    → Même en présence d'un abus médicamenteux associé

→ Point clé : migraine chronique et CAM peuvent coexister ; le sevrage ne doit pas être considéré systématiquement comme l'unique traitement.

Céphalée par abus médicamenteux — Critères diagnostiques ICHD-3

• Critère A :

    → Céphalée survenant au moins 15 jours/mois

    → Chez un patient ayant une céphalée préexistante

• Critère B :

    → Surconsommation régulière depuis plus de 3 mois d'un ou plusieurs traitements de crise :

        → Antalgiques non opiacés : AINS, aspirine, paracétamol pris ≥ 15 jours/mois

        → Triptans, ergotamine, opiacés et/ou antalgiques combinés pris ≥ 10 jours/mois

• Critère C :

    → Céphalée non mieux expliquée par un autre diagnostic de l'ICHD-3

→ Point clé : CAM : ≥ 15 jours/mois pour les antalgiques non opiacés, mais ≥ 10 jours/mois pour les triptans, ergotamine, opiacés et antalgiques combinés, pendant plus de 3 mois.

Migraine — Examen clinique pendant une crise

• L'examen clinique pendant une crise migraineuse peut montrer :

    → Pâleur

    → Hypotension ou hypertension artérielle

    → Raideur des muscles cervicaux

    → Sensibilité des muscles cervicaux

    → Allodynie cutanée

    → Parfois, des signes dysautonomiques crâniens

→ Point clé : pendant une crise, l'examen peut retrouver des signes végétatifs, des manifestations cervicales et une allodynie cutanée.

Migraine — Examen clinique en période interictale

• Entre les crises, l'examen clinique est :

    → Typiquement normal

• Il peut néanmoins montrer :

    → Une allodynie cutanée

    → Une sensibilité des muscles crâniens

    → Une sensibilité des muscles cervicaux

→ Point clé : l'examen est habituellement normal entre les crises, mais une allodynie ou une sensibilité musculaire peut persister.

Migraine sans aura — Diagnostic différentiel

• L'interrogatoire permet :

    → D'éliminer une céphalée secondaire

    → De distinguer les autres céphalées primaires selon la durée et les caractéristiques des crises

• Dans la migraine chronique :

    → Les céphalées peuvent être quotidiennes

    → Certaines ont des caractéristiques tensives

    → D'autres ont des caractéristiques migraineuses

• Risques d'erreur diagnostique :

    → Attribuer la douleur aux yeux, dents, sinus ou cervicales

    → L'attribuer à tort à une cause psychologique ou au stress

→ Point clé : une migraine chronique peut associer des céphalées tensives et migraineuses ; éviter les diagnostics locaux ou psychologiques erronés.

Aura migraineuse et AIT — Diagnostic différentiel

• Aura migraineuse :

    → Symptômes d'installation progressive

    → Extension possible sur plusieurs minutes

• Accident ischémique transitoire (AIT) :

    → Déficits neurologiques brusques

    → Maximaux d'emblée

    → Durée généralement inférieure à 30 minutes

• Au moindre doute :

    → Explorations cérébrales et cardiovasculaires complètes

    → Introduction d'un traitement antiplaquettaire selon l'évaluation médicale

• Vigilance particulière :

    → Sujet de plus de 50 ans

    → Présence de facteurs de risque vasculaire

→ Point clé : aura = progression graduelle ; AIT = déficit brutal maximal d'emblée. En cas de doute, rechercher une cause vasculaire en urgence.

Aura migraineuse et épilepsie focale — Diagnostic différentiel

• Aura migraineuse :

    → Symptômes neurologiques durant généralement plusieurs minutes

• Crise d'épilepsie focale :

    → Symptômes ou signes neurologiques durant généralement quelques secondes à quelques minutes

    → Durée nettement plus courte que celle d'une aura migraineuse

→ Point clé : les manifestations d'une crise épileptique focale sont généralement beaucoup plus brèves que celles d'une aura migraineuse.

Aura symptomatique — Causes à rechercher

• Certaines pathologies peuvent provoquer des auras symptomatiques :

    → Malformation artérioveineuse cérébrale

    → Maladies des petites artères cérébrales

    → États hypercoagulables

→ Point clé : une aura n'est pas toujours migraineuse : rechercher notamment une malformation artérioveineuse, une microangiopathie cérébrale ou un état hypercoagulable.

Migraine — Principes d'orientation diagnostique

• Toute céphalée :

    → Évoluant par crises

    → Depuis plus de 3 mois

    → Motivant une consultation

    → Doit faire considérer une migraine jusqu'à preuve du contraire

• Toute céphalée chronique quotidienne :

    → Depuis plus de 3 mois

    → Avec IRM cérébrale normale

    → Doit faire considérer une migraine chronique jusqu'à preuve du contraire

→ Point clé : devant des céphalées récurrentes anciennes ou chroniques quotidiennes avec IRM normale, rechercher prioritairement une migraine.

Migraine épisodique sans aura — Absence d'indication d'imagerie

• L'imagerie cérébrale n'est pas recommandée si toutes les conditions suivantes sont réunies :

    → Migraine épisodique sans aura

    → Respect de tous les critères ICHD-3

    → Crises présentes depuis au moins 1 an

    → Examen physique normal

• L'imagerie cérébrale :

    → N'a aucun rôle diagnostique dans cette situation.

→ Point clé : migraine épisodique sans aura typique depuis ≥ 1 an + examen normal = pas d'imagerie cérébrale recommandée

Migraine — Examens locaux inutiles en l'absence de signe d'appel

• En l'absence de point d'appel évident, les examens locaux n'ont aucun rôle dans le diagnostic étiologique.

• Régions concernées :

    → Yeux

    → Sinus

    → Dents

    → Cou

• La migraine peut provoquer des douleurs :

    → Faciales

    → Cervicales

• Cela peut entraîner des diagnostics erronés :

    → Céphalée d'origine sinusienne

    → Céphalée d'origine ophtalmologique

    → Névralgie d'Arnold

    → Arthrose cervicale

• Conséquence :

    → Investigations inutiles

→ Point clé : les douleurs faciales ou cervicales peuvent appartenir à la migraine et ne justifient pas systématiquement des examens locaux.

Migraine — Indications d'une IRM cérébrale au moins une fois

• Une IRM cérébrale est nécessaire au moins une fois chez les patients présentant :

    → Des crises de migraine débutant après 50 ans

    → Une migraine avec aura

    → Une migraine chronique

→ Point clé : retenir les 3 indications d'IRM au moins une fois : début après 50 ans, migraine avec aura, migraine chronique.

Céphalées — Indications d'une imagerie cérébrale urgente

• Une imagerie cérébrale urgente est nécessaire devant une céphalée associée à :

    → Un début brutal ou en coup de tonnerre

    → Un début récent avec aggravation progressive depuis moins de 7 jours

    → Une fièvre sans cause générale évidente

    → Des signes neurologiques associés

    → Des caractéristiques suggérant une intoxication, notamment au monoxyde de carbone

    → Un contexte d'immunodépression

→ Point clé : une céphalée brutale, rapidement progressive, fébrile, neurologique, toxique ou survenant chez un immunodéprimé impose une imagerie urgente.

Migraine avec aura — Anomalies possibles de l'IRM cérébrale

• Chez les patients présentant une migraine avec aura, l'IRM cérébrale peut montrer :

    → Des hypersignaux de la substance blanche cérébrale

• Ces hypersignaux sont :

    → Non spécifiques

→ Point clé : l'IRM peut retrouver des hypersignaux non spécifiques de la substance blanche chez les migraineux avec aura.

Migraine — Facteurs déclenchants liés aux habitudes de vie

• Les facteurs déclenchants ont pour point commun un changement intrinsèque ou extrinsèque.

• Modifications de l'alimentation et de l'hydratation :

    → Horaires, quantité ou qualité des repas

    → Quantité ou horaires d'hydratation

• Modifications du sommeil :

    → Qualité et durée

    → Horaires de coucher et de lever

• Effort physique intense et inhabituel

• Stress ou périodes de décontraction :

    → Week-ends

    → Vacances

→ Point clé : ce sont surtout les changements de rythme de vie qui favorisent les crises migraineuses.

Migraine — Facteurs déclenchants hormonaux, environnementaux et émotionnels

• Changements climatiques :

    → Pression atmosphérique

    → Température

    → Hygrométrie

• Changements hormonaux :

    → Période cataméniale

    → Reprise des migraines en post-partum

• Émotions négatives :

    → Colère, contrariété

• Émotions positives :

    → Anniversaire, mariage

• Déclencheurs pharmacologiques :

    → Alcool

    → Inhibiteurs de la phosphodiestérase

→ Point clé : les variations hormonales, climatiques, émotionnelles et certains médicaments peuvent favoriser les crises.

Migraine — Surestimation des facteurs déclenchants

• Le rôle des facteurs favorisants est souvent surestimé.

• Pendant les prodromes :

    → Dysfonction hypothalamique

    → Fringales : chocolat, gâteaux

    → Hypersensibilité sensorielle

• Le patient peut attribuer à tort la crise ultérieure :

    → À un aliment

    → À une lumière

    → À un bruit

    → À une odeur

• Ces manifestations peuvent en réalité être des symptômes prémonitoires de la crise.

→ Point clé : une fringale ou une hypersensibilité sensorielle peut être un prodrome, et non la cause de la migraine.

Migraine chronique — Trois principaux facteurs de chronicisation

• Les 3 facteurs de risque majeurs de passage à une migraine chronique sont :

    → Fréquence initiale élevée des céphalées

        → Surveillance par un agenda des crises

    → Dépression

        → Dépistage par l'échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale)

    → Surconsommation de traitements de crise

        → Surveillance par l'agenda des crises

→ Point clé : fréquence élevée des céphalées + dépression + abus de traitements de crise constituent les trois facteurs majeurs de chronicisation.

Migraine — Retentissement fonctionne

• La migraine peut entraîner :

    → Un absentéisme professionnel ou scolaire

    → Une annulation d'activités sociales

    → Des jours passés au lit

• L'impact de la migraine peut être évalué par :

    → L'échelle HIT-6 (Headache Impact Test)

    → L'agenda des céphalées

→ Point clé : le retentissement de la migraine est évalué par l'HIT-6 et l'agenda des céphalées.

Migraine sévère — Formes résistantes et réfractaires

• La migraine sévère peut être difficile à traiter.

• Migraine résistante :

    → Échec d'au moins 3 classes différentes de traitements de fond

• Migraine réfractaire :

    → Échec de tous les traitements de fond

→ Point clé : migraine résistante = échec d'au moins 3 classes ; migraine réfractaire = échec de tous les traitements de fond.

Migraine — Évaluation du traitement de crise

• Le patient migraineux consulte volontiers :

    → Lorsqu'il n'est plus soulagé par l'automédication

    → Lorsqu'il s'inquiète de sa consommation importante d'antalgiques

• Lors de la première consultation et du suivi, évaluer :

    → Le type de traitement utilisé

    → Le nombre mensuel de prises (agenda)

    → La tolérance

    → La dose

    → La voie d'administration

    → Le moment de la prise par rapport au début de la céphalée

    → Le respect des contre-indications

→ Point clé : évaluer traitement, nombre de prises, tolérance, dose, voie d'administration, moment de prise et contre-indications.

Migraine — Évaluation de l'efficacité et de la tolérance du traitement de crise

• Reprise des activités :

    → Capacité à reprendre rapidement les activités normales après le traitement :

        → Travail

        → Activités familiales ou sociales

        → Loisirs

• Soulagement à 2 heures :

    → Soulagement suffisant 2 heures après la prise lors de la plupart des crises

• Nombre de prises :

    → Une seule prise du traitement dans les mêmes 24 heures

• Confiance dans le traitement :

    → Confiance suffisante pour planifier les activités quotidiennes

• Tolérance :

    → Traitement bien toléré

→ Point clé : les 5 critères sont la reprise rapide des activités, le soulagement à 2 heures, une seule prise en 24 heures, la confiance et la bonne tolérance.

Migraine — Explications à donner au patient

• Les crises migraineuses résultent d'une affection neurologique héréditaire.

• Les examens complémentaires ne permettent pas :

    → De voir la maladie

    → D'en identifier une cause

• Il est important d'expliquer au patient :

    → La nature neurologique de la migraine

    → Les limites des examens complémentaires

→ Point clé : la migraine est une affection neurologique héréditaire qui ne peut pas être visualisée par les examens complémentaires.

Migraine — Éducation du patient : évaluation du handicap

• Évaluer l'impact fonctionnel des crises.

• Proposer :

    → La tenue d'un agenda des céphalées

    → Une évaluation par l'échelle HIT-6

→ Point clé : l'agenda des céphalées et le HIT-6 permettent d'évaluer le retentissement fonctionnel de la migraine.

Migraine — Éducation du patient : hygiène de vie et facteurs déclenchants

• Encourager une hygiène de vie régulière :

    → Sommeil suffisant

    → Horaires de lever réguliers

    → Repas équilibrés et réguliers

    → Hydratation optimale

    → Pratique d'activités physiques

• Décourager les comportements d'éviction excessifs :

    → Par exemple, les régimes draconiens

• Ces comportements d'éviction :

    → Contribuent à diminuer la qualité de vie

→ Point clé : privilégier la régularité du mode de vie plutôt que des restrictions excessives.

Migraine — Prévention du passage à la migraine chronique

• Dépister et lutter contre les 3 principaux facteurs de chronicisation :

• 1. Fréquence élevée des céphalées :

    → Dépister grâce à l'agenda

    → Instaurer une prophylaxie

• 2. Dépression :

    → Dépister par l'échelle HAD

    → Prendre en charge la dépression

• 3. Surconsommation des traitements de crise :

    → Limiter les prises à 8 jours par mois

→ Point clé : agenda + prophylaxie, dépistage de la dépression et limitation des traitements de crise à 8 jours/mois.

Migraine — Objectifs du traitement de crise

• Le patient doit être :

    → Activement impliqué dans la prise en charge

    → En accord avec des objectifs thérapeutiques réalistes

• Le traitement de crise est pris lors de chaque crise.

• Objectifs :

    → Soulagement de la céphalée dans les 2 heures suivant la prise

    → Absence de récurrence dans les 24 heures

• Il n'existe aucun traitement permettant d'écourter les auras

→ Point clé : traitement de crise = soulagement en 2 heures, sans récurrence à 24 heures ; aucun traitement n'écourte l'aura.

Migraine — Objectifs du traitement de fond

• Le traitement de fond est destiné aux patients éligibles.

• Objectifs :

    → Diminuer la fréquence des crises

    → Diminuer leur sévérité

• Il ne permet pas de faire disparaître toutes les crises.

• Objectifs de réduction du nombre de jours de céphalée par mois :

    → Migraine épisodique : 50 %

    → Migraine chronique : 30 %

→ Point clé : objectif du traitement de fond = −50 % des jours de céphalée dans la migraine épisodique et −30 % dans la migraine chronique.