Item 125 - Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et femme âgée

Caractéristiques de la miction normale (rang A)

- Miction normale :

• Permet une vidange complète de la vessie.

• Volontaire.

• Contrôlée.

• Indolore.

• Prédomine pendant la journée.

- Fréquence :

• Dépend des apports hydriques.

• Environ 1 miction toutes les 3 à 4 heures dans la journée.

- Structures impliquées :

• Détrusor.

• Sphincter lisse.

• Sphincter strié.

• Coordination indispensable entre ces structures.

- Contrôle neurologique :

• Parasympathique médullaire → contrôle la contraction du détrusor.

• Système sympathique → participe au contrôle sphinctérien.

→ Point clé : miction normale = vidange complète, volontaire, indolore, grâce à la coordination détrusor–sphincters.

Symptômes du bas appareil urinaire : phase de remplissage (rang A)

- SBAU = symptômes du bas appareil urinaire.

- Phase de remplissage :

- Pollakiurie diurne :

• Augmentation de la fréquence des mictions pendant la journée.

- Nycturie :

• Besoin d'uriner réveillant le patient.

- Énurésie :

• Miction involontaire.

• Énurésie nocturne → miction involontaire pendant le sommeil.

- Urgenturie :

• Envie soudaine, impérieuse et irrépressible d'uriner.

- Incontinence urinaire (IU) :

• Perte involontaire d'urine par l'urètre.

• Non précédée d'une sensation de vessie pleine, selon la définition du chapitre.

→ Point clé : pollakiurie = fréquence ↑ ; nycturie = réveil nocturne ; urgenturie = besoin irrépressible.

Symptômes du bas appareil urinaire : phases de vidange et post-mictionnelle (rang A)

- Phase de vidange :

• Anomalie du jet urinaire.

• Dysurie :

  • Difficulté à uriner.

  • Possibilité de poussée abdominale pour déclencher ou maintenir la miction.

- Phase post-mictionnelle :

• Sensation de vidange incomplète.

• Perte d'urine après la fin de la miction.

- Classification des SBAU en 3 phases :

• Remplissage.

• Vidange.

• Post-mictionnelle.

→ Point clé : dysurie = trouble de vidange ; sensation de résidu ou fuite terminale = trouble post-mictionnel.

Incontinence urinaire d'effort : définition et mécanismes (rang A/B)

- Incontinence urinaire d'effort (IUE) :

• Fuite involontaire d'urine lors d'un effort physique.

• Exemples :

  • Course.

  • Tennis.

  • Toux.

  • Éternuement.

  • Rire.

- Caractéristique majeure :

• Fuite non précédée d'un besoin d'uriner.

- Mécanismes principaux :

• Insuffisance sphinctérienne.

• Cervico-cystoptose.

• Hypermobilité urétrale.

→ Point clé : fuite à l'effort sans urgenturie préalable = IUE.

Incontinence urinaire par urgenturie : définition et mécanisme (rang A/B)

- Incontinence urinaire par urgenturie (IUU) :

• Fuite d'urine associée à un besoin impérieux et irrépressible d'uriner.

- Mécanisme :

• Hyperactivité du détrusor.

• Ou hyperactivité vésicale.

- Symptômes associés :

• Urgenturie.

• Pollakiurie.

- Origines possibles mentionnées dans les objectifs du chapitre :

• Obstruction.

• Cause neurologique.

• Cause idiopathique.

→ Point clé : urgenturie + fuite = IUU, liée à une hyperactivité vésicale ou détrusorienne.

Autres types d'incontinence urinaire et diagnostics différentiels (rang B)

- Incontinence urinaire mixte (IUM) :

• Association de :

  • IUE.

  • IUU.

• → fuites à l'effort et lors d'urgenturies.

- Incontinence urinaire permanente :

• Pertes urinaires continues.

- Miction par regorgement :

• Contexte de rétention chronique.

• Globe vésical chronique.

• → fuites par débordement.

- Fistule vésicovaginale :

• Perte d'urine par le vagin.

• Favorisée notamment par des antécédents de dystocie.

→ Point clé : distinguer fuites d'effort, urgenturies, fuites mixtes, regorgement et fistule vésicovaginale.

Interrogatoire : caractérisation des fuites urinaires (rang B)

- Objectif :

• Identifier le type d'incontinence.

• Préciser le mode de survenue.

• Rechercher des signes associés.

- Fuites à l'effort :

• Préciser les circonstances :

  • Toux.

  • Éternuement.

  • Rire.

  • Activité sportive.

  • Autre effort physique.

- Urgenturie :

• Impossibilité de retenir longtemps les urines lorsque la vessie est pleine.

• Nécessité ressentie de vider immédiatement la vessie.

- Fuites mixtes :

• Recherche de circonstances :

  • D'effort.

  • D'urgenturie.

→ Point clé : les circonstances des fuites permettent d'orienter vers une IUE, une IUU ou une IUM.

Interrogatoire : antécédents gynéco-obstétricaux et facteurs mécaniques (rang B)

- Antécédents obstétricaux :

• Parité :

  • Risque d'IU augmentant avec le nombre d'accouchements.

• Déroulement des accouchements :

  • Traumatismes périnéaux.

  • Accouchement par le siège.

• Poids de naissance > 4 kg :

  • Facteur de risque d'IU.

• Rééducation du post-partum.

- Facteurs favorisant les pressions abdominales :

• Constipation :

  • Poussées abdominales.

• Bronchopathies chroniques :

  • Toux fréquente.

• Obésité.

• Activité professionnelle avec port de charges lourdes.

- Antécédents thérapeutiques :

• Radiothérapie pelvienne.

• Chirurgie pelvienne :

  • Notamment hystérectomie.

→ Point clé : rechercher accouchements traumatiques, macrosomie > 4 kg, constipation, toux chronique, obésité et chirurgie pelvienne.

Interrogatoire : facteurs neurologiques, médicamenteux et tumoraux (rang B)

- Pathologies neurologiques :

• Sclérose en plaques (SEP).

• Maladie de Parkinson.

• Traumatisme médullaire.

• Traumatisme pelvien.

• Diabète.

- Médicaments :

• Anticholinergiques.

• Dérivés morphiniques :

  • → possibles mictions par regorgement.

• Diurétiques :

  • → peuvent majorer les symptômes urinaires.

- Facteurs de risque de tumeur vésicale :

• Tabagisme.

• Expositions professionnelles :

  • Amines aromatiques.

→ Point clé : ne pas méconnaître une origine neurologique, iatrogène ou tumorale.

Quantification et retentissement de l'incontinence urinaire (rang B)

- Évaluation de la gêne fonctionnelle :

• Fréquence des épisodes.

• Importance des pertes urinaires.

• Nécessité de porter des protections.

• Impact sur la qualité de vie.

- Questionnaire USP :

• Urinary Symptom Profile.

• Permet de caractériser et coter les symptômes urinaires.

- Calendrier mictionnel :

• Peut être demandé.

• Recueil de :

  • Fréquence des mictions diurnes.

  • Fréquence des mictions nocturnes.

- Évaluation complémentaire mentionnée dans les objectifs de l'item :

• Score de Sandvik.

• Pad test.

• Questionnaires de qualité de vie.

→ Point clé : quantifier les symptômes et leur retentissement avant de décider de la prise en charge.

Signes urinaires et pelviens associés à rechercher (rang A/B)

- Cystalgies / cystites :

• Douleur localisée à la vessie.

• Augmente habituellement pendant le remplissage vésical.

• Peut persister après la miction.

• Souvent associée à une hyperactivité vésicale.

- Urétrites / urétralgies :

• Douleurs localisées à l'urètre.

• Fréquentes après la ménopause.

• Peuvent être liées à l'atrophie vulvovaginale.

- Signes évocateurs d'infection urinaire :

• Brûlures mictionnelles.

• Douleurs mictionnelles.

• Pollakiurie.

• Urgenturie ou IU.

• Parfois hématurie macroscopique.

• → ECBU.

- Autres signes associés :

• Incontinence anale.

• Sensation de pesanteur pelvienne.

• Extériorisation d'une boule vaginale :

  • → évoque un prolapsus génital.

→ Point clé : brûlures, pollakiurie, urgenturie ou hématurie → rechercher une infection urinaire par ECBU.

Principales situations devant faire rechercher une cause grave (rang B)

- Signes ou contextes d'alerte :

• Déficit neurologique.

• Hématurie sans infection.

• Douleur persistante.

• Infections urinaires récidivantes.

• Résidu post-mictionnel important.

• Prolapsus extériorisé.

• Suspicion d'obstacle urétral :

  • Impossibilité de cathétériser l'urètre.

• Histoire très ancienne d'incontinence urinaire.

• Échec du traitement médical de première intention.

- Conduite à tenir :

• → adresser la patiente à un urologue ou à un gynécologue chirurgien.

- Principales causes graves à éliminer selon les objectifs du chapitre :

• Infection.

• Corps étranger.

• Tumeur.

• Maladie neurologique.

→ Point clé : hématurie inexpliquée, déficit neurologique, rétention ou douleur persistante → avis spécialisé.

Examen clinique devant une incontinence urinaire (rang B)

- Examen clinique avec touchers pelviens.

- Recherche d'une cause locale :

• Compression pelvienne.

• Corps étranger.

• Endométriose.

- Évaluation des muscles du plancher pelvien :

• Demander à la patiente une contraction volontaire du périnée.

• → apprécier la fonction musculaire.

- Recherche d'un prolapsus génital :

• Inspection avec un spéculum à valve.

• Identification des compartiments atteints.

• Cotation du degré de prolapsus.

- Manœuvres fonctionnelles :

• Recherche d'une instabilité vésicale.

• Manœuvre de Bonney.

- Examen neurologique périnéal :

• Sensibilité périnéale.

• Réflexes sphinctériens.

→ Point clé : examen clinique = touchers pelviens + plancher pelvien + prolapsus + manœuvres fonctionnelles + examen neurologique.

Recherche et classification clinique d'un prolapsus génital associé (rang B)

• Recherche d'un prolapsus à l'examen gynécologique.

• Cotation clinique de 0 à 3 selon le référentiel :

Stade	Caractéristiques
0	Absence de prolapsus
1	Prolapsus intravaginal
2	Prolapsus affleurant la vulve
3	Prolapsus extériorisé

- Trois compartiments à rechercher :

• Vésical → cystocèle.

• Utérin → hystéroptose.

• Rectal → rectocèle.

- Refoulement du prolapsus :

• Peut démasquer une incontinence urinaire jusque-là masquée par le prolapsus.

→ Point clé : prolapsus extériorisé = stade 3 ; le refoulement peut révéler une IU.

Manœuvres fonctionnelles et examen neurologique périnéal (rang B)

- Manœuvres cliniques :

• Rechercher une instabilité vésicale.

• Évaluer les mécanismes de l'incontinence urinaire.

- Manœuvre de Bonney :

• Utilisée dans l'évaluation de l'IUE.

• Peut aider à prédire le succès d'une intervention par bandelette sous-urétrale.

- Examen neurologique :

• Recherche d'une anomalie de la sensibilité périnéale.

• Évaluation des réflexes sphinctériens.

- Anomalie neurologique retrouvée :

• → rechercher une vessie neurologique.

• → avis spécialisé.

→ Point clé : ne pas oublier la sensibilité périnéale et les réflexes sphinctériens devant des troubles mictionnels.

Examens urinaires biologiques devant des troubles mictionnels (rang A)

- Bandelette urinaire :

• Peut être réalisée en consultation.

- ECBU systématique devant des signes évoquant une infection urinaire :

• Brûlures mictionnelles.

• Cystite.

• Urétrite.

• Hématurie.

• Urgenturie.

• Dysurie.

- Cytologie urinaire :

• Si suspicion de tumeur vésicale.

→ Point clé : symptômes évocateurs d'infection → ECBU ; suspicion tumorale → cytologie urinaire.

Indications de l'échographie pelvienne et du bilan urodynamique (rang A)

- Échographie pelvienne indiquée en cas :

• D'anomalie à l'examen clinique.

• De suspicion de compression pelvienne.

• De suspicion d'endométriose.

• De miction par regorgement.

- Utilité supplémentaire :

• Évaluation du résidu post-mictionnel.

- Explorations urodynamiques :

• Prescrites par l'urologue ou le gynécologue chirurgien.

• Notamment lorsqu'une intervention chirurgicale est envisagée.

- Pas de bilan urodynamique systématique :

• Avant le traitement médical ou la rééducation périnéale de première intention.

→ Point clé : échographie si anomalie, compression ou rétention ; bilan urodynamique non systématique avant la première ligne de traitement.

Épidémiologie de l'incontinence urinaire féminine (rang B)

- Fréquence :

• Incontinence urinaire 2 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme.

- Prévalence féminine :

• 10 à 57 % selon les études.

- Évolution avec l'âge :

• Prévalence augmentant avec l'âge.

• Plus fréquente après la ménopause.

- Facteurs ménopausiques :

• Hypoœstrogénie.

• Atrophie vulvovaginale.

- Grossesse et post-partum :

• Incontinence parfois transitoire.

• Sa survenue augmente le risque de réapparition ultérieure.

→ Point clé : IU féminine très fréquente, notamment après la ménopause, avec un risque de récidive après une IU gravidique ou du post-partum.

Étiologies gynécologiques et générales de l'incontinence urinaire (rang B)

- Ménopause :

• Hypoœstrogénie.

• Atrophie vulvovaginale.

• IU volontiers associée à :

  • Dyspareunie.

  • Cystites ou urétrites, souvent abactériennes.

  • Parfois dysurie avec sténose urétrale.

- Accouchements :

• IU possible au décours des accouchements.

- Maladies du tissu conjonctif :

• Exemple → syndrome d'Ehlers-Danlos.

- Diagnostics différentiels :

• Miction par regorgement sur globe vésical chronique.

• Fistule vésicovaginale :

  • Perte d'urine par le vagin.

  • Favorisée par les antécédents de dystocie.

→ Point clé : rechercher notamment ménopause, antécédents obstétricaux et maladies du tissu conjonctif.

Causes de pollakiurie et de dysurie (rang A/B)

- Pollakiurie :

• Augmentation de la fréquence des mictions.

• Peut résulter d'une compression vésicale :

  • Myome utérin.

  • Tumeur pelvienne.

  • Tumeur abdominale.

- Diagnostic différentiel :

• Polyurie :

  • Augmentation du volume des urines.

• → à distinguer de la pollakiurie.

- Causes de dysurie :

• Endométriose.

• Obstacle local :

  • Corps étranger vaginal.

  • Corps étranger urétral.

  • Corps étranger rectal.

  • Lithiase enclavée dans l'urètre.

  • Tumeur pelvienne.

- Retentissement sur le haut appareil urinaire :

• Possible en cas d'obstacle.

• Bilan :

  • Créatininémie.

  • Imagerie à la recherche d'une dilatation pyélocalicielle.

→ Point clé : dysurie obstructive → créatinine + imagerie pour rechercher une atteinte du haut appareil.

Étiologies des vessies neurologiques (rang B)

- Vessie neurologique → trouble de la fonction vésicale associé à une atteinte neurologique.

- Causes centrales :

• Sclérose en plaques.

• Traumatisme médullaire.

• Maladie de Parkinson.

- Causes périphériques :

• Diabète.

• Syndrome de la queue de cheval.

• Éthylisme chronique.

→ Point clé : devant des troubles mictionnels, rechercher une cause neurologique centrale ou périphérique.

Traitement de première intention de l'incontinence urinaire féminine (rang A)

- Rééducation périnéale :

• Traitement de premier recours.

• Doit être poursuivie dans la durée, selon le référentiel.

- Femme ménopausée :

• Œstrogènes vaginaux :

  • Présentés comme indispensables dans le collège.

- Urgenturie :

• Anticholinergiques.

- Cystites, urétrites et infections urinaires :

• Boissons abondantes selon le référentiel.

• Prise en charge de l'infection urinaire lorsqu'elle est présente.

→ Point clé : première ligne = rééducation périnéale, associée selon le contexte aux œstrogènes vaginaux ou aux anticholinergiques.

Échec du traitement de première intention et indications d'avis spécialisé (rang A)

- En cas d'échec du traitement initial :

• Après au moins 6 mois de :

  • Rééducation périnéale.

  • Traitements locaux associés.

• → explorations urodynamiques.

• → avis spécialisé.

- Orientation vers un urologue ou un gynécologue chirurgien en présence de :

• Déficit neurologique.

• Histoire très ancienne d'IU.

• Infections urinaires récidivantes.

• Prolapsus extériorisé.

• Résidu post-mictionnel important.

• Suspicion d'obstacle urétral :

  • Impossibilité de cathétériser l'urètre.

• Échec du traitement médical de première intention.

• Douleur persistante.

• Hématurie sans infection.

→ Point clé : échec après ≥ 6 mois de rééducation + traitements locaux → bilan urodynamique et avis spécialisé.