besprekingen per GM de Meyer

amitriptylline (redomex)

• TCA

• heeft men van de markt willen halen owv de hartritmestoornissen (en zelfs nu nog zijn er grote verpakkingen op de markt dus geef het niet af aan mensen waarvan je zelfdodingsrisico verwacht)

• anticholinerg: let op bij ouderen owv de zoals verward zijn (delier), droge mond en obstipatie (vermindert ook de therapietrouw)

• sedatief—> handig voor een depressie met agitatie (bij een depressie met slaperigheid geef je beter een SSRI)

paroxetine

• enige SSRI met anticholinerge werking

• CYP2D6-remmer—> GM-interacties (bv. tamoxifen is niet meer werkzaam tegen borstkanker)

• in vgl met andere SSRI’s meer sedatie en seksuele dysfunctie

• meeste ontrekkingsverschijnselen bij plotse stopzetting

• sederend

• liefst niet vroeg in de zwangerschap

sertaline

• veelgebruikte SSRI omdat het niet veel CYP-interacties heeft (zeker bij oudere mensen met polymedicatie)

• relatief veilig bij borstvoeding

escitalopram en citalopram

• SSRI

• nauwelijks CYP-interacties maar wel QT-verlenging (hoe meer GM die QT-verlenging geven, hoe groter het risico op torsade de pointes)

trazodon

• niet-tricyclische antidepressiva

• werking:

• 1) hoge dosis (200-300 mg): antidepressivum: SARI = Seretonin Antagonist (alfa-2) and Re-uptake (SERT-transporter) Inhibitor

• 2) lage dosis (50-100 mg): slaapmiddel: antagonisme van alfa-1 en -2, H1 en 5-HT2a

• nevenw: slaperigheid, priapisme en orthostatische hypotensie

• interacties: NSAIDs en CYP2D6-inh

mirtazapine

• tetracyclisch antidepressivum

• werking:

• 1) alfa-2-antagonist—> meer seretonine en NA

• 2) 5-HT2 en 5-HT3 antagonist—> minder nevenw want alle seretonine wordt nu op de gewenste 5-HT1 receptor gedwongen :)

• nevenw: mensen klagen van gewichtstoename en sedatie (sterke H1- antagonist, let op met de rijvaardigheid, soms zelfs voorgeschreven als slaapmiddel)

• niet anticholinerg :)

• CI: epilepsie

• goede keuze igv seksuele dysfunctie bij SSRI’s door de 5-HT2 blokkade

Venlafaxine

• in lage dosis (75 mg) als SSRI vs. in hoge dosis (225 mg) als SNRI

• weinig CYP2D6 interacties

• gebruikt in de behandeling van opvliegers

duloxetine

• SNRI

• indicaties: majeure depressie, gegeneraliseerde angststoornissen en perifere diabetische neuropathie (meestal)—> vraag dus steeds naar de indicatie en begin je uitleg niet te doen over depressies als iemand komt met een diabetische voet

• afbraak via CYP1A2

citalopram

• SSRI

• geen CYP-inhibitie 🙂

• wel minder veilig igv overdosering dan andere SSRI’s

• gebruik: ook tegen de gedragsmatige symptomen van alzheimer (depressie)

fluoxetine (Prozac)

• SSRI

• CYP-inhibitor

• lange t1/2 dus weinig risico’s op ontwenningsverschijnselen bij plotse stopzetting

• in vgl met andere SSRI’s: het effect komt wat trager op gang + meer agitatie en dermatologische nevenwerkingen

• wss veilig tijdens zwangerschap en borstvoeding

fluvoxamine

• SSRI

• CYP-inhibitor

• in vgl met andere SSRI’s minder goed verdragen (vnl. in hoge dosering) + meer ernstige gastro-intestinale nevenwerkingen

• sederend

• liefst niet vroeg in de zwangerschap

california Rocket Fuel:

R/ citalopram 20 2×1 per dag

R/ Mirtazapine 30 S/ 1 per dag

R/ Xanax retard 0,5 mg (alprazolam)

Wat is er vreemd?

• deze combinatie is zo krachtig dat hij diep depressieve patiënten als een raket uit hun depressie kan trekken

• Wat is er vreemd? SSRI’s zoals citalopram moeten normaal slechts 1 x per dag door hun lange t1/2 en de standaarddosis SSRI is 1 × 20 mg—> 40 mg lijkt heel hoog dus contacteer de voorschrijver en kijk naar de medicatiehistoriek hoe het daarvoor was

• —> als hij niet bereikbaar is start je alvast met 20 mg

Voorschrift van een huisarts voor een man van 80 jaar

R/ Seroxat 20 mg (paroxetine)

R/ Haldol 5 mg (haloperidol)

R/ Ditropan 5 mg (oxybutinine)

• paroxetine is een SSRI in de klassieke dosis van 20 mg tegen een depressie of angststoornis

• haldol = typisch antipsychoticum, 5 mg is een forse dosis (meestal < 2 mg)

• oxybutinine wordt gebruikt tegen incontinentie maar is een centraal werkend anticholinergicum dus niet de beste keuze bij een oude man…

• probleem: de huisarts was hier niet goed bezig:

a) oxybutinine is mss niet eens nodig als anticholinergicum aangezien haldol ook anticholinerg is OF vervang het door mirabegron

b) haldol kwam erbij door de delieren van de oxybutinine (klassieke GM-cascade)

voorschrift voor een man van 62 jaar

R/ CAMCOLIT 400 mg (lithiumcarbonaat)

R/ SYCREST 10 mg (asenapine)

R/ DOMINAL FORTE (prothipendyl)

R/ LORMETAZEPAM EG 2 mg

R/ SEROQUEL XR 400 mg (quetiapine)

R/ XEPLION 100 mg (paliperidon)

• indicatie: bipolaire stoornis type I (zwaar manisch)—> asenapine

• quetiapine: XR is nodig bij een depressie—> niet kauwen op XR en nuchter geven (want inname met vet verlaagt de absorptie)

• prothipendyl wordt vooral gebruikt bij aggresiviteit (dominal forte)

• lormetazepam tegen angst hier: niet zomaar afbouwen, boven de 1 mg is het niet rijveilig + er is hier extra sedatie door de quetiapine

• aandachtspunt bij de inname van asenapine: moet sublinguaal ingenomen +daarna 10 min niks eten of drinken en voorzichtig uit de blister halen

• lichtiumcarbonaat: let op de zoutinname—> GEEN bruistabletten!

VS voor een man van 77 jaar

R/ Comtan 200 (entacapon)

R/ Detrusitol (tolterodine)

R/ Prolopa 250 (levodopa 200 mg, benseraside 50 mg)

R/ Staurodorm (flurazepam)

R/ Fero-Gradumet (ijzersulfaat heptahydraat)

• levodopa: in de hoogste dosis (50-250 mg), dus hij zit er al een tijdje op

• entacapon: tegen de wearing off

• tolterodine: centraal anticholinergicum tegen de incontinentie—> bij oudere patiënten liefst overschakelen op bèta-3 agonisten zoals mirabegron of vibegron

• staurodorm = langwerkende benzo tegen slaapstoornissen en let op: geeft hier valrisico door de spierrelaxatie

• ijzerpreparaat: kijk na of het eentje met verlengde afgifte is ( op bcfi maar hier verklapt de specialiteitsnaam het (gradueel)—> de XR interageert met levodopa dus vervang het door een andere vorm + gescheiden inname: levodopa—> 2 u wachten—> ijzer —> 4 uur wachten —> terug levodopa

• opm: ijzer wordt het best nuchter ingenomen maar geeft echt het gevoel van een steen op de maag, dus je mag het voor het comfort wel met een beetje eten innemen (maar vermijd zuivel)

Voorschriften voor een vrouw van 34 jaar

R/ Fenobarbital 70 mg (magistrale bereiding)

R/ Lamictal 200 (lamotrigine)

R/ Lyrica 150 (pregabaline)

R/ Keppra 500 (Levetiracetam)

R/ Lutenyl 5 (nomegestrol)

• nomegestrol = een progestageen—> 3 mogelijke indicaties: anticonceptie (zou kunnen als de voorschijver een gynaecoloog is), hevige bloedingen of catameniale epilepsie (hier meest waarschijnlijk, voorschrijver = neuroloog)

• fenobarbital: altijd waakzaam zijn: inductor van CYP en UGT—> controleer de dosis van lamotrigine, die is hier al verhoogt dus das ok :)

• Wat moet je zeker vragen:

1) of ze anticonceptie gebruikt: je verwacht bij haar een spiraal

2) of ze zwanger zou willen worden, want dan moet je op tijd beginnen afbouwen met de fenobarbital (! en lange t1/2 (barbituraat)) en pregabaline want die zijn teratogeen

opm: tijdens de zwangerschap gaan de lamotriginespiegels dalen—> TDM

de typische behandeling van iemand met T2DM

1) lucovage = metformine

2) lipitor = atorvastatine: want diabetes gaat vaak samen met hart en vaatziekten

3) amlodipine en omesartan = 2 antihypertensiva met een # werkingsmechanisme om op # pathways tegelijk aan te grijpen want de bloeddrukregulatie is complex!

4) cymbalta = duloxetine, tegen diabetische neuropathie

5) griep- en covidvaccin (insuline is niet noodzakelijk)

6) lage dosis aspirine: thrombosepreventie

merk op: dat allemaal voor een patiënt die zich niet ziek voelt!

—> vertel de patiënt goed WAAROM hij het moet doen: ORGAANBESCHERMING

clomipramine

• TCA

• 3e amine

dolusepine

• TCA

• 3e amine

• sederend

imipramine

• TCA

• 3e amine

• 10 mg

trimipamine

• TCA

• 3e amine

nortryptiline

• TCA

• 2e amine

• itt tot de andere TCA activerend ipv sederend—>liefst overdag toedienen verspreid over meerdere dosissen en niet na 16 uur

SSRI’s nevenwerkingen

1. spijsverteringsstoornissen

2. hoofdpijn

3. slapeloosheid

4. bloedingen (!)

5. hyponatriëmie (door SIADH)

6. seksuele dysfunctie

7. gynaecomastie

8. EPS (patiëntafhankelijk)

9. seretoninesyndroom

10. citalopram en escitalopram: dosisafhankelijke QT-verlenging

bubroprion

• werking: dopamine en noradrenaline heropname inhibitor

• indicaties:

1) depressie

2) hulpmiddel bij rookstop

• geeft in vgl met de SSRI’s minder seksuele dysfunctie en hoofdpijn

• sterke CYP2D6 remmer

• CI: epilepsie (dosisgerelateerd)

reboxetine

• niet-tricyclisch antidepressivum

• werking: SNRI

• anticholinerge nevenwerkingen :(

alprazolam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen + bij slaapstoornissen + 2de keus bij essentiële tremor

bromazepam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen + slaapstoornissen

clobazam (frisium)

• gerbuik:

1) benzodiazepine: anxiolyticum

2) add-on anti-epilepticum of als overbrugging bij het insluipen van een ander anti-epilepticum

• ongewenste effecten: >10% solomnentie

• zwangerschap: teratogeen! en geen borstvoeding

• interacties:

1) substraat van CYP3A4 en CYP2C19

—> stiripentol (CYP3A4 en CYP2C19-inh)

—> cannabidiol: CYP2C19-inh

=>plasmaspiegels van clobazam en N-desmethylclobazam (actieve metaboliet) bepalen!

2) zwakke CYP2D6-remmer

3) clobazam verhoogt de vrije fractie van fenytoïne (plasma-eiwitverdrining)—> risico op fenytoïne toxiciteit!

4) clobazam verhoogt de plasmaspiegels van valproïnezuur

chlorazepaat

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen

clotiazepam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen + slaapstoornissen

cloxazolam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen

diazepam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen + anti-epilepticum (koorsstuipen, status-epilepticus rectaal of IV, zo nodig om de 10 min herhalen)

ethylflorazepaat

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen

ketazolam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen

lorazepam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen + slaapstoornissen

oxazepam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen

prazepam

benzodiazepine: anxiolyticum bij gegeneraliseerde angststoornissen

triazolam

benzo met korte t1/2, bij slaapstoornissen

• frequentere en hevigere onttrekkingsverschijnselen

• gewenning kan reeds na 1-2 weken optreden

• geeft retrograde iov anterograde amnesie

• verhoogd risico op psychische- en paradoxale reacties

brotizolam

benzo met halflange t1/2 tegen slaapstoornissen

loprazolam

benzo met halflange t1/2 tegen slaapstoornissen

lormetasepam

benzo met halflange t1/2 tegen slaapstoornissen

oxazepam

benzo met halflange t1/2 tegen slaapstoornissen

flunitrazepam

= rohypnol = date-rape drug

benzo met lange t1/2

nitrazepam

benzo met lange t1/2, bij slaapstoornissen

flurazepam

benzo met lange t1/2, bij slaapstoornissen

Zolpidem

• Z-drug: hypnosedatief tegen slaapstoornissen

• 10 mg voor mannen, 5 mg voor vrouwen

• ‘intermezzo’ is een speciale formulering van zolpidem met 1,75 mg voor vrouwen en 3,25 mg voor mannen, bedoeld om terug in te slapen als je midden in de nacht wakker wordt (neem ten laatste 4 uur voor het opstaan in)

valeriaan

bij slaapstoornissen

vermijd bij leverlijden

meprobamaat

• tegen slaapstoornissen (door versterking van GABA) maar nu obsoleet net zoals de barbituraten

levopromazine

• klassiek antipsychoticum, fenothiazines

• heel sedatief en hypotensief—> bijna niet meer gebruikt als antipsychoticum maar wel als adjuvans bij matige-ernstige pijn, anti-emeticum en in de palliatieve zorg

• langwerkend—> 1 x per dag toedienen

prothipendyl

• klassiek antipsychoticum, vooral tegen agressiviteit

clothiapine

• klassiek antipsychoticum

• is een dibenzothiazepine maar heeft de eig van een fenothiazine

flupentixol

• klassiek antipsychoticum, thioxanthenen

• vrom: tabletten, druppels of depot (2-4 weken)

zulcopenthixol

• klassiek antipsychoticum, thioxanthenen

• vorm: tabletten, druppels, depot (decanoaat: 2-4 weken of acutard: 2-3 dagen, zeer nuttig bij delieren)

haloperidol

• klassiek antipsychoticum, butyrofenonen

• vorm: tabletten, druppels, IM (decanoaat depot)

• kan ook gebruikt worden bij heel hevige hik

• dosis beperken! max 2 mg/dag, liefst buiten de maaltijd

• substraat voor CYP2D6

droperidol

• klassiek antipsychoticum, butyrofenonen

• vorm: IM of IV

• gebruik: bij acute opwinding, neurolept-analgesie* en als anti-emeticum

• geeft QT-verlenging

*Neurolept‑analgesie is een anesthesietechniek waarbij je een neurolepticum (zoals droperidol) combineert met een krachtig opioïd (zoals fentanyl) om een toestand te creëren van diepe sedatie + sterke analgesie, terwijl de patiënt bij bewustzijn blijft en kan meewerken—> nodig bij sommige ingrepen zoals een bronchoscopie

pipamperon

• klassiek antipsychoticum, butyrofenonen

• vorm: tabletten en druppels

• kan een omgekeerd dag-nachtritme verbeteren

• sterke 5-HT2 (atypisch antipsychoticum avant la lettre) en alfa-1 antagonist (orthostat hypotensie)

• 15 x hogere affiniteit voor D4 dan voor D2—> minder EPS :)

flusperideen (Imap)

• klassiek antipsychoticum, difenylpiperidinen

• 1 x/week, IM

pimozide (Orap)

• klassiek antipsychoticum, difenylpiperidinen

• oraal

• let op: QT-verlenging bij interacties!

clozapine

atypisch antipsychoticum

• relatief selectieve D4-antagonist (minder EPS), maar ook antagonist van alfa-1, 5-HT2, H1 en M

• gebruik: bij therapieresistentie psychosen (werkt nog als al de rest is gefaald) + GM-geïnduceerde psychosen bij parkinson (start met 6,25 mg voor de nacht)

• nevenwerkingen: agranulocytose en convulsies

• substraat van CYP1A2

olanzapine

atypisch antipsychoticum

• qua werking en nevenwerkingen grotendeels vergelijkbaar met clozapine, maar minder risico op agranulocytose

• nadeel: sterke gewichtstoename

• CYP1A2-substraat

quetiapine

• de indicatie is afh van de dosis (3 beren)

1) 50 mg: hypnotisch (anti-H1)

2) 300 mg: antidepressief (bv. bipolaire depressie) (partiële 5-HT1a-agonist + inhibitie van de NET-heropname van NA)—> enkel de tabletten met verlengde afgifte ! ‘s avonds innemen met vet voedsel (want dan stijgt de absorptie)

3) 800 mg: antipsychotisch (bv. shizofrenie): anti-D2

4) ook in de behandeling van een alcohol-/drugsverslaving (minder ontwenning)

• nevenw: slaperigheid en gewichtstoename

• wordt via CYP3A4 omgezet naar zijn actieve metaboliet, norquetiapine, die nog 100 x sterker de NET-transporter inhibeert

asenapine

atypisch antipsychoticum

• indicatie: manische episoden bij een bipolaire stoornis type I

• toediening: SUBlinguaal + daarna 10 min niets eten/drinken !!! niet op de tong/inslikken want anders daalt de BB van 35% naar 2%

• heel voorzichtig uit de blister nemen

• nevenw: orale hypo-esthesie

zotepine

atypisch antipsychoticum

risperidon

atypisch antipsychoticum

• werking: antagonist van D2, 5-HT2, H1 en alfa-1

• toediening: ofwel als risperidal consta (IM-depot, om de 2 weken), ofwel als drinkbare oplossing (4-6 mg/dag)

• CYP2D6-substraat

paliperidon

atypisch antipsychoticum

• actieve metaboliet van risperidon via CYP2D6

• wordt vnl via de niet uitgescheiden—> weinig CYP-interacties :)

• hoge affiniteit voor 5-HT2a, D2, (alfa-1) en alfa-2 ←→ zeer laag voor M1

• toediening: Invega (OROS, 3-12 mg/dag), IM-depot (Xeplion, 1x/maand of Trevicta, 3x/maand of Byannli, om de 6 maand)

ziprasidon

atypisch antipsychoticum

iloperidon

atypisch antipsychoticum

lurasidon

atypisch antipsychoticum

aripiprazol

atypisch antipsychoticum

• indicaties:

• 1) shizofrenie

• 2) bipolaire stoornis

• 3) depressie

• 4) autisme

• speciaal receptorprofiel voor minder nevenwerkingen: partiële agonist van D2 en 5-HT1A maar antagonist van 5-HT2A => minder gewichtstoename, orthostatische hypotentie en sedatie :)

brexpiprazol

atypisch antipsychoticum

cariprazine

atypisch antipsychoticum

sulpiride

atypisch antipsychoticum

gebruik:

1) psychosen: vaak 200 mg, 3 x/dag (EPS vanaf >800 mg/dag)

2 vertigo: vaak 100 mg 3x/dag

3) opwinding, angst, neurotische toestanden: 50 mg, 3 x/dag

4) anti-emetisch

amisulpiride

atypisch antipsychoticum

sertindol

atypisch antipsychoticum

• werking: antagonist van D2 (mesolimbisch), 5-HT2 en alfa-1 receptoren

• knipperlicht GM: hoog risico van QT-verlenging=> geen 1ste keuze bij shizofrenie

• nevenw: gewichtstoename, orthostatische hypotensie, rhinitis en een verstopte neus

perospiron

atypisch antipsychoticum

Xeplion

= de palmitaatesterprodrug van paliperidon

• lipofiel—> vertraagde vrijstelling (begint al op dag 1 en houdt 4 maanden aan)

• gebruik: onderhoudsbehandeling van shizofrenie

levodopa

• wondermiddel maar de effectiviteit daalt na enkele jaren

• om de perifere afbraak te inhiberen: + AADC-inh (bv. carbidopa) en COMT-inh (bv. entacapon)

• inname: nuchter of met een kleine snack (niet te veel eiwit)

• formuleringen: onmiddelijke vrijstelling, gecontroleerde vrijstelling (prolopa HBS, slechts 70% BB), intestinale gel (duodopa, sonde), lecigemon of inbrija-inhalator (overbrugging van off-perioden)

• nevenwerkingen:

1) nausea en braken

2) orthostatische hypotensie

3) tachycardie

4) zweten

5) slaapstoornis of juist slapeloosheid

6) psychosen

lecigimon

= levodopa + carbidopa + entacapon

apomorfine

dopamine-agonist om on-off te couperen

selegine

MAOb-inhibitor—> kan gebruikt worden in combinatie met levodopa om levodopa te sparen (de dosis te verlagen)

baclofen

spierrelaxant

gebruik:

• bij dystoniën door levodopa

• off-label bij:

1) alcoholmisbruik

2) gastro-oesofagale reflux

3) trigeminusneuralgie

4) ernstige hik

5) blaasspasticiteit

methylsergide

kan gebruikt worden tegen de myocloniën door levodopa

amantadine

zeer goed eerstekeus middel tegen de dyskinesieën door levodopa, maar helaas niet meer beschikbaar in België (—> bestellen!)

trihexylphenidyl

anticholinergicum tegen parkinsontremor en EPS

bromocriptine

• ergot derivaten

• dopamine agonist tegen parkinson

• CYP3A4 substraat

cabergoline

• ergot derivaten

• D2-agonist tegen parkinson

• vermindert de prolactinesecretie

• indicaties:

1) onderdrukking van de lactatie MAAR risico op myocardinfarct, CVA, convulsies of hallucinaties dus enkel gebruiken bij vrouwen die echt geen borstvoeding mogen geven!

2) tegen hyperprolactinemie (bv. door risperidon)

• CYP3A4-substraat

pramipexol

• niet-ergot dopamine agonist tegen parkinson

• hoge kans op compulsief gedrag

ropirinol

• niet-ergot dopamine agonist tegen parkinson

• hoge kans op compulsief gedrag

• CYP1A2-substraat

apomorfine

• niet-ergot dopamine agonist tegen parkinson

• werking: D1/D2 agonist

• helpt tegen off-perioden

quinagolide

• niet-ergot dopamine agonist tegen parkinson

selegeline

• irreversibele MAO-b inhibitor

• gebruik: parkinson ( en als antioxidant bij Alzheimer)

1) als monotherapie in een vroeg stadium: beperkt effect

2) in combinatie met levodopa tegen motorische fluctuaties

• inname: ‘s morgens en ‘s middags BIJ de maaltijd (BB 3-4 x hoger)

• nevenwerkingen: slapeloosheid en hallucinaties

• interacties: sympaticomimmetica (fenylefrine en pseudoefedrine), tyraminerijk voedsel en dextrometorphan vermijden

• CI: maagzweer en nierfunctiestoornissen

• opm: selegiline is in theorie neuroprotectief bij parkinson, maar dat is in de praktijk niet bewezen

rasageline

zoals selegeline maar 5 x sterker

safinamide

• MAO-b inhibitor + remt de vrijstelling van glutamaat

• gebruik: tegen parkinson in combinatie met levodopa bij motorische fluctuaties

• nevenwerkingen: slapeloosheid, misselijkheid, vallen, orthostatische hypotensie en hoofdpijn

• interacties: sympaticomimmetica (fenylefrine en pseudoefedrine), tyraminerijk voedsel en dextrometorphan vermijden

entacapon

• COMT-inhibitor voor wearing-off bij parkinson

• nevenwerkingen:

1) slaperigheid en plotse slaapaanvallen

2) kan de urine rood-bruin verkleuren + diarree

3) mogelijks verhoogd risico op prostaatkanker—> screenen!

• interacties: ijzer (gescheiden inname)

stalevo

= levodopa + carbidopa + entacapon

• tabletten niet breken

• mogelijks verhoogd risico op beroerte of myocardinfarct

Biperideen

anticholinergicum tegen parkinsontremor en EPS

procyclidine

anticholinergicum tegen parkinsontremor en EPS

botulinetoxine

gebruikt bij dystonie als spierrelaxant

propranolol

• 1ste keus tegen essentiële tremor, al dan niet samen met primidon

• tegen acathisie