bệnh nhân vàng da - hc suy tế bào gan

Câu 1: Cần hỏi và khám thêm gì? Tại sao?

Với bệnh nhân 48 tuổi, mệt mỏi, ăn kém, tiểu vàng 1 tuần, vàng da vàng mắt, trước tiên cần xác định vàng da thật sự và tìm nguyên nhân vàng da.

1, khẳng định vàng da, đặc điểm vàng da

2 tìm nguyên nhân vàng da ?

• trước gan

• Tại gan

• Sau gan

3, kiểm tra xem có nhiễm trùng không để loại trừ viêm đường mật nếu có sốt + rét run + đau HSP +

vàng da.

4 Hỏi yếu tố nguy cơ Nếu bệnh cấp tính - 1 tuần và mạn thì ntn

1, khẳng định vàng da, đặc điểm vàng da thì hỏi gì

Hỏi:

• Vàng da xuất hiện từ khi nào? Xuất hiện đột ngột hay từ từ?

• Vàng da xuất hiện đầu tiên ở mắt hay da?

• Mức độ vàng tăng dần hay giảm?

• Có nước tiểu vàng sẫm/nâu như nước chè không?

• Màu phân: bình thường, bạc màu hay trắng?

• Có ngứa không?

Khám:

• Vàng củng mạc, da, niêm mạc.

• Quan sát màu nước tiểu, phân nếu có thể.

👉 Mục đích: xác định đây là vàng da do tăng bilirubin, đồng thời định hướng bilirubin liên hợp hay không liên hợp và nguyên nhân trước gan/tại gan/sau gan.

Nguyên nhân trước gan – chủ yếu là tan máu

Hỏi:

• Mệt mỏi, chóng mặt, hồi hộp, khó thở khi gắng sức → triệu chứng thiếu máu.

• Tiền sử vàng da từng đợt?

• Tiền sử bệnh máu, bệnh huyết học?

• Dùng thuốc mới, thuốc có khả năng gây tan máu?

• Tiền sử truyền máu?

• Tiền sử gia đình có người vàng da, thiếu máu?

Khám:

• Da niêm nhợt → thiếu máu.

• Nhịp tim nhanh.

• Lách to.

• Có thể có dấu hiệu bệnh lý gây tan máu.

👉 Nghĩ nhiều đến tan máu khi có: vàng da + thiếu máu + lách to.

cơ chế gây vàng da tại gan

Có thể có 2 cơ chế lớn:

1. Tế bào gan bị tổn thương

Ví dụ: viêm gan virus, paracetamol, rượu, thuốc...

→ tế bào gan giảm khả năng bắt giữ + liên hợp + bài tiết bilirubin
→ bilirubin tích tụ trong máu → vàng da.

2. Tế bào gan sưng/viêm → chèn ép đường mật nhỏ trong gan

Đây chính là cái Thu đang nhớ.

Viêm gan → tế bào gan phù/sưng + tình trạng viêm → chèn ép các vi quản mật (bile canaliculi) → bilirubin đã liên hợp không được bài tiết xuống mật → trào ngược vào máu → vàng da.

Nguyên nhân tại gan

Chia thành các nhóm để hỏi:

a. Hội chứng hủy hoại tế bào gan → nghĩ viêm gan

Hỏi:

• Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn/nôn.

• Đau tức hạ sườn phải.

• Sốt, đau mỏi người.

• Vàng da xuất hiện như thế nào?

• Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu?

Yếu tố nguy cơ viêm gan virus:

• Quan hệ tình dục không an toàn.

• Tiêm chích/dùng chung kim tiêm.

• Truyền máu, thủ thuật y tế.

• Xăm, xỏ khuyên.

• Tiếp xúc với người mắc viêm gan.

• Ăn uống không đảm bảo vệ sinh → đặc biệt HAV/HEV.

👉 Lâm sàng có thể không đặc hiệu, nên cần xét nghiệm AST, ALT, bilirubin, marker virus viêm gan…

b. Hội chứng suy tế bào gan → xem bệnh nhân có suy gan không

Hỏi:

• Dễ chảy máu, chảy máu chân răng, chảy máu cam?

• Bầm tím tự nhiên?

• Phù chân, bụng to nhanh?

• Lú lẫn, buồn ngủ, thay đổi hành vi → bệnh não gan?

• Tiền sử vàng da kéo dài/bệnh gan trước đây?

Khám:

• Phù.

• Cổ trướng.

• Sao mạch.

• Bàn tay son.

• Teo cơ.

• Dấu bệnh não gan/asterixis.

• Gan to hoặc gan teo tùy bệnh cảnh.

👉 Để đánh giá chức năng tổng hợp và mức độ suy gan.

c. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Hỏi:

• Bụng to, tăng nhanh?

• Nôn máu?

• Đi ngoài phân đen?

• Tiền sử bệnh gan mạn?

Khám:

• Cổ trướng.

• Lách to.

• Tuần hoàn bàng hệ.

• Có thể khám dấu đầu sứa.

👉 Nếu có lách to + cổ trướng + tuần hoàn bàng hệ + xuất huyết tiêu hóa → nghĩ tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

d. Thay đổi hình thái gan

Khám gan:

• Gan to hay nhỏ?

• Bờ gan tù/sắc?

• Mật độ mềm/cứng?

• Mặt gan nhẵn hay gồ?

• Gan có đau không?

👉 Giúp định hướng viêm gan cấp, gan ứ mật, xơ gan, u gan…

Nguyên nhân sau gan – tắc mật

Ngứa?

• Phân bạc màu?

• Nước tiểu sẫm màu?

• Đau hạ sườn phải?

• Cơn đau quặn mật?

• Sốt, rét run?

• Tiền sử sỏi mật?

• Tiền sử phẫu thuật đường mật?

• Sụt cân, chán ăn → nghĩ bệnh lý ác tính.

Khám:

• Vàng da.

• Gan to.

• Túi mật to.

• Đau hạ sườn phải.

• Sốt.

• Dấu nhiễm trùng.

👉 Đặc biệt nhớ:

Sốt + đau hạ sườn phải + vàng da = tam chứng Charcot → nghĩ viêm đường mật cấp.

Nếu có thêm tụt huyết áp + rối loạn ý thức → nặng, gợi ý ngũ chứng Reynolds.

Hỏi yếu tố nguy cơ

Nếu bệnh cấp tính – 1 tuần

• Thuốc mới sử dụng: thuốc kê đơn, thuốc không kê đơn, thuốc nam/thảo dược, thực phẩm chức năng.

• Rượu bia.

• Ăn uống nghi ngờ nhiễm virus.

• Tiếp xúc người bị viêm gan.

• Quan hệ tình dục không an toàn.

• Truyền máu, tiêm chích, xăm…

Ytnc nếu là Nếu bệnh gan mạn

• Uống rượu bia bao nhiêu, bao lâu?

• Tiền sử viêm gan B/C?

• Tiền sử bệnh gan trước đây?

• Tiền sử gia đình bệnh gan.

• Bệnh tự miễn.

• Thuốc dùng kéo dài.

Phần 2: BN kể trước đó khoảng hơn 10 ngày bệnh nhân thấy gai sốt nhẹ, đau người, hắt hơi sổ mũi và tự uống

mỗi ngày 2v paracetamol 500mg trong 3 ngày thì hết sốt, nhưng mệt hơn, tiểu vàng như nước chè, số lượng

nước tiêu bình thường, đại tiện phân vàng nát ngày 1 lân, đầy chướng tức nặng vùng thượng vị, ăn không

tiêu, đánh răng thấy chảy máu chân răng, không sốt, không ngứa, không hoa mắt chóng mặt.

Tiền sử chưa từng đi khám bệnh bao giờ, chưa từng có triệu chứng như vậy, không dùng thuốc đông y hay

thực phẩm chức năng, ăn uống điều độ. Gia đình có bố mất vì viêm gan virus B và ung thư gan. Khám thấy

bệnh nhân tỉnh, thế trạng trung bình, da củng mạc mắt vàng đậm, niêm mạc hồng, không phù, không xuất

huyết dưới da, không sao mạch lòng bàn tay son, lông tóc móng bình thường. Bụng mêm, không cổ

trướng, gan lách không to, tuần hoàn bàng hệ âm tính. Tim phổi bình thường.

, biện luận và chẩn đoán sơ bộ

bệnh nhân thực sự có vàng da là bước đầu thăm khám
→ vì tiểu vàng + da, củng mạc mắt vàng đậm

trước gan : không nghĩ tới nhiều vì bệnh nhân kh hoa mắt chóng mặt, da niêm mạc bn hồng, gan và lách thì không to, không có tiền sử gợi í đến tan máu

Tại gan : nghĩ nhiều đến vì

• có vàng da

• mệt mỏi ăn kém

• đầy chướng ăn không tiêu

• vàng da vàng mắt

• nước tiểu như nước chè

• chảy máu chân răng ( mặc dù có thể liên quan tới rối loạn đông máu do giảm tổng hợp yếu tố đông máu tại gan, giảm tiểu cầu kết hợp bệnh gan, hoặc đơn giản chỉ là bệnh lý tại lợi )

Sau gan : không có ngứa, phân vẫn vàng

vì bệnh nhân trước đó có dùng thuốc và tiền sử bố bị viêm gan virus B nên

CDSB : vàng da tại gan nghi do suy giảm chức năng tb gan, viêm gan cấp chưa loại trừ viêm gan mạn, xơ gan còn bù, ung thư gan

lập luận chẩn đoán

• vàng da tại gan ( trước đó ) + suy giảm chức năng gan ( chảy máu chân răng ) + viêm gan cấp ( mệt mỏi chán ăn, sau đó vàng da nước tiểu sậm )

• viêm gan mạn chưa loại trừ vì trước đó bệnh nhân chưa đi khám bao giờ nên chưa đánh giá được trước đó có suy gan cấp âm thầm hay không chưa biết HbsAg dương tính có kéo dài trên 6 tháng hay không

• xơ gan còn bù vì trong bệnh xơ gan/ gan mạn cũng đều có triệu chứng như vậy còn bù là do bệnh nhân chưa có các triệu chứng mất bù

• ( chưa thấy các biểu hiện mất bù:

  • Không cổ trướng.

  • Không phù.

  • Không xuất huyết tiêu hóa.

  • Không bệnh não gan, bệnh nhân tỉnh táo.

  • Không lách to.

  • Không tuần hoàn bàng hệ.

• ung thư gan :

• 1. Bệnh nhân HBsAg (+)
  → chứng tỏ đang có nhiễm HBV
  → HBV là yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).
  → Vì vậy khi gặp bệnh nhân HBsAg (+) có biểu hiện bệnh gan, cần lưu ý khả năng HCC.

  2. Tiền sử gia đình

  • Bố từng mắc viêm gan B và ung thư gan.
    → Làm tăng sự lưu ý về nguy cơ bệnh gan do HBV và HCC.

vậy đề xuất xét nghiệm ntn vàng da tại gan nghi do suy giảm chức năng tb gan, viêm gan cấp chưa loại trừ viêm gan mạn

• xác định có tổn thương tế bào gan hay không

• xác định mức độ nặng và chức năng gan

• xét nghiệm tìm nguyên nhân

• 
  

7. Nhóm 5: Phân biệt “viêm gan B cấp” với “đợt cấp viêm gan B mạn”

Đây mới là phần dễ bị cô hỏi xoáy.

Viêm gan B cấp

Mô hình kinh điển:

HBsAg (+)
IgM anti-HBc (+)
HBV DNA có thể +
ALT/AST ↑↑
→ phù hợp nhiễm HBV cấp.

Nếu sau đó HBsAg mất và xuất hiện anti-HBs → hồi phục.

---

Đợt cấp của viêm gan B mạn

Điểm mấu chốt:

HBV đã tồn tại từ trước.

Chứng cứ mạnh nhất là:

HBsAg (+) kéo dài ≥6 tháng

hoặc có xét nghiệm cũ chứng minh HBsAg đã dương tính.

Trong đợt cấp/bùng phát:

• HBsAg (+)

• HBV DNA thường tăng

• ALT/AST tăng mạnh

• Có thể vàng da

• IgM anti-HBc có thể dương tính, nên không được dùng IgM anti-HBc đơn độc để phân biệt.

Nếu bệnh nhân có:

• HBsAg (+) từ trước

• hoặc HBsAg (+) kéo dài >6 tháng

• HBV DNA (+)

• hiện ALT tăng mạnh

→ rất phù hợp đợt cấp/bùng phát viêm gan B mạn.

xét nghiệm giúp xác định có tổn thương tế bào gan hay không là

Xác định có tổn thương tế bào gan hay không

• AST, ALT

• Bilirubin toàn phần + trực tiếp

• ALP, GGT

Nếu

ALT/AST tăng rất cao, trong khi ALP tăng ít → kiểu tổn thương tế bào gan → phù hợp viêm gan cấp do virus hoặc thuốc.

ALP là một enzym có nhiều ở biểu mô đường mật và xương . nên khi tắc mật thường tăng cao kèm theo GGT tăng rất cao

GGT là enzym có ở cả trong gan và biểu mô đường mật. được làm xét nghiệm cùng ALP để loại trừ nguyên nhân tăng ALP ngoài gan

• ALT/AST ↑↑ → nghĩ tổn thương tế bào gan
  ALP/GGT ↑↑ → nghĩ ứ mật/tắc mật

xác định mức độ nặng và chức năng gan dựa vào xét nghiệm

Nhóm 2: Đánh giá mức độ nặng và chức năng gan

Làm:

• PT/INR

• Albumin

• Protein toàn phần

• Bilirubin

• Glucose

• Công thức máu + tiểu cầu

• Creatinine, ure, điện giải.

Vì sao?

AST/ALT ↑ chủ yếu nói tế bào gan đang bị tổn thương, không phản ánh hoàn toàn chức năng gan.

Còn:

PT/INR ↑ + bilirubin ↑ + hạ đường huyết ± bệnh não gan

→ cảnh báo suy chức năng gan nặng/suy gan cấp.

Với bệnh nhân này có chảy máu chân răng, càng phải làm:

CBC + tiểu cầu + PT/INR

để xem chảy máu do giảm tiểu cầu hay rối loạn đông máu.

cần làm xn gì để tìm nguyên nhân gây bệnh

Nhóm 3: Xét nghiệm tìm viêm gan virus

Đây là nhóm quan trọng nhất để trả lời câu “do virus không?”

A. Viêm gan B

Làm:

HBsAg

→ có nhiễm HBV hiện tại hay không.

IgM anti-HBc

→ cực kỳ quan trọng.

Nếu:

HBsAg (+) + IgM anti-HBc (+)

→ rất ủng hộ viêm gan B cấp.

Nhưng có một cái bẫy:

IgM anti-HBc không phải lúc nào cũng = HBV cấp.

Nó có thể dương tính trong đợt bùng phát của HBV mạn, thường mức độ thấp hơn. Vì vậy muốn phân biệt chắc hơn phải kết hợp HBsAg kéo dài ≥6 tháng / xét nghiệm trước đây / HBV DNA / bệnh sử.

---

B. Nếu HBsAg (+) thì làm thêm

• HBeAg

• Anti-HBe

• HBV DNA

HBV DNA giúp đánh giá mức độ nhân lên của virus.

Nếu nghi HBV mạn có đợt cấp, thường thấy:

HBsAg (+) + HBV DNA (+)

và có tăng ALT/AST trong đợt bùng phát.

---

C. Viêm gan A

IgM anti-HAV (+)

→ chẩn đoán viêm gan A cấp.

---

D. Viêm gan C

Ban đầu:

Anti-HCV

Nếu (+):

→ làm HCV RNA để xác định đang nhiễm HCV.

Anti-HCV dương tính không tự chứng minh nhiễm HCV cấp hiện tại, vì kháng thể có thể tồn tại sau khi đã hết virus.

---

E. Viêm gan E

IgM anti-HEV ± HEV RNA tùy điều kiện.

Đặc biệt cân nhắc khi có dịch tễ phù hợp.

---

4. Vậy khi nào nói “viêm gan cấp do virus”?

Ví dụ bệnh nhân:

• ALT/AST ↑↑

• Bilirubin ↑

• Có vàng da, nước tiểu sẫm

• Không có bằng chứng tắc mật

• Và có marker virus phù hợp.

Ví dụ:

HBsAg (+) + IgM anti-HBc (+)

→ Viêm gan B cấp.

Hoặc:

IgM anti-HAV (+)

→ Viêm gan A cấp.

👉 Như vậy lâm sàng chỉ giúp nghi ngờ, còn marker virus giúp xác định căn nguyên.

---

: Tìm tổn thương gan do thuốc

Ca này đặc biệt phải hỏi lại:

Paracetamol 500 mg × 2 viên/ngày × 3 ngày.

Tổng liều:

1 g/ngày × 3 ngày = 3 g tổng cộng.

Liều này không phải kiểu phơi nhiễm quá liều điển hình gây độc gan ở người lớn khỏe mạnh, nên không nên vội kết luận paracetamol là nguyên nhân.

Nhưng vẫn phải khai thác:

• Tất cả thuốc đã dùng trong vài tuần/tháng trước đó.

• Thuốc cảm cúm phối hợp có chứa paracetamol.

• Thuốc nam.

• Thực phẩm chức năng.

• Thuốc không kê đơn.

• Rượu bia.

• Liều thực tế và thời điểm dùng.

Xét nghiệm

Nếu nghi ngộ độc paracetamol cấp:

• Nồng độ paracetamol máu

• AST/ALT

• INR

• Bilirubin

• Creatinine

• Glucose.

Tuy nhiên ở bệnh nhân này đã dùng 3 ngày và hiện mới xuất hiện vàng da, nồng độ paracetamol máu hiện tại có thể không còn hữu ích để chứng minh phơi nhiễm trước đó.

. Chẩn đoán DILI dựa vào gì?

chẩn đoán loại trừ + mối liên quan thời gian với thuốc.

Cần có:

① Có thuốc nghi ngờ

Ví dụ thuốc được bắt đầu trước khi tổn thương gan xuất hiện.

② Có kiểu tổn thương gan phù hợp

ALT/ALP và R-value giúp phân loại hepatocellular/cholestatic/mixed.

③ Loại trừ nguyên nhân khác

Phải loại:

• HAV

• HBV

• HCV

• HEV

• Tắc mật

• Tự miễn

• Thiếu máu cục bộ...

• Các bệnh gan khác tùy bối cảnh.

④ Diễn biến sau ngừng thuốc

Nếu ngừng thuốc → men gan giảm dần → ủng hộ DILI, nhưng không phải bằng chứng tuyệt đối.

phân biệt viêm gan cấp với đợt cấp viêm gan mạn

Viêm gan B cấp

Mô hình kinh điển:

HBsAg (+)
IgM anti-HBc (+)
HBV DNA có thể +
ALT/AST ↑↑
→ phù hợp nhiễm HBV cấp.

Nếu sau đó HBsAg mất và xuất hiện anti-HBs → hồi phục.

Đợt cấp của viêm gan B mạn

Điểm mấu chốt:

HBV đã tồn tại từ trước.

Chứng cứ mạnh nhất là:

HBsAg (+) kéo dài ≥6 tháng

hoặc có xét nghiệm cũ chứng minh HBsAg đã dương tính.

Trong đợt cấp/bùng phát:

• HBsAg (+)

• HBV DNA thường tăng

• ALT/AST tăng mạnh

• Có thể vàng da

• IgM anti-HBc có thể dương tính, nên không được dùng IgM anti-HBc đơn độc để phân biệt.

Nếu bệnh nhân có:

• HBsAg (+) từ trước

• hoặc HBsAg (+) kéo dài >6 tháng

• HBV DNA (+)

• hiện ALT tăng mạnh

→ rất phù hợp đợt cấp/bùng phát viêm gan B mạn.

các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán phân biệt với xơ gan còn bù

① FibroScan

• Đo độ cứng gan (liver stiffness) → đánh giá mức độ xơ hóa.

• F0 → không có xơ hóa đáng kể.

• F4 → gợi ý xơ gan.

→ Ca này FibroScan F0, nên không ủng hộ xơ gan.

② Siêu âm bụng
Tìm:

• Gan nhỏ hoặc bờ gan không đều

• Nhu mô gan thô

• Lách to

• Tĩnh mạch cửa giãn

• Cổ trướng

• Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

→ Ca này: gan kích thước và nhu mô bình thường, lách không to, không cổ trướng → không ủng hộ xơ gan.

③ Xét nghiệm máu
Đánh giá:

• Albumin ↓

• PT/INR bất thường

• Tiểu cầu ↓ → có thể gợi ý tăng áp lực tĩnh mạch cửa/lách to.

• Bilirubin ↑ ở giai đoạn nặng.

Nhưng nhớ: albumin thấp hoặc PT giảm không tự nó chứng minh xơ gan.

các xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với ung thư gan

Siêu âm gan là bước đầu.

Nếu phát hiện nốt/khối nghi ngờ → làm hình ảnh học chuyên sâu:

• CT gan đa thì có tiêm thuốc cản quang, hoặc

• MRI gan có thuốc đối quang từ.

Có thể làm thêm:

• AFP: hỗ trợ, nhưng AFP bình thường không loại trừ HCC.

hướng điều trị bệnh nhân này

• Loại bỏ nguyên nhân: ngừng Paracetamol và các thuốc/thực phẩm bổ sung không cần thiết có nguy cơ độc gan.

• Điều trị giải độc nếu nghi ngộ độc Paracetamol: N-acetylcysteine (NAC).

• Điều trị hỗ trợ: đảm bảo dinh dưỡng, nước–điện giải, tránh các yếu tố làm nặng tổn thương gan.

• Phát hiện và xử trí suy gan: theo dõi rối loạn đông máu, hạ đường huyết, bệnh não gan, suy thận.

• Nếu diễn biến nặng → chuyển trung tâm chuyên sâu về gan để đánh giá ghép gan.

điều trị bệnh nhân này ntn

① Ngừng Paracetamol ngay

• Không dùng lại Paracetamol.

• Tránh rượu bia, thuốc nam, thực phẩm chức năng và các thuốc có khả năng gây độc gan.

• Rà soát kỹ các thuốc cảm cúm vì có thể chứa Paracetamol.

② N-acetylcysteine (NAC)
Nếu nghi ngờ đáng kể ngộ độc Paracetamol, điều trị NAC càng sớm càng tốt, không nhất thiết phải chờ đầy đủ kết quả nếu nguy cơ cao.

Phác đồ IV kinh điển 21 giờ – tổng 300 mg/kg:

• 150 mg/kg truyền trong 1 giờ.

• 50 mg/kg truyền trong 4 giờ.

• 100 mg/kg truyền trong 16 giờ.

→ NAC giúp bổ sung glutathione, tăng chuyển hóa chất độc của Paracetamol và hạn chế hoại tử tế bào gan.

③ Điều trị hỗ trợ

• Nghỉ ngơi, ăn đủ năng lượng, chia nhiều bữa nhỏ.

• Đảm bảo đủ dịch và điện giải, không truyền dịch quá mức.

• Không cần hạn chế protein thường quy nếu chưa có bệnh não gan.

• Theo dõi glucose; nếu hạ đường huyết → bổ sung glucose.

④ Theo dõi suy gan
Theo dõi:

• Tri giác → phát hiện bệnh não gan.

• PT/INR → đánh giá rối loạn đông máu.

• Glucose máu.

• Bilirubin, AST/ALT.

• Creatinin, ure, điện giải.

• NH₃ nếu có chỉ định.

Nếu có chảy máu: đánh giá nguyên nhân và xử trí. Không truyền FFP chỉ vì PT giảm nếu không chảy máu hoặc không cần làm thủ thuật.

⑤ Nếu xuất hiện bệnh não gan/suy gan tiến triển
→ xử trí như suy gan cấp, chuyển ngay cơ sở có chuyên khoa gan–mật/hồi sức và khả năng ghép gan để đánh giá.