Klinisk ernæring og leversygdomme - familiedyr

Problemorienteret diagnosticering af leverlidelser

Indhent data

1. anamnese og klinisk undersøgelse

• Bekræft og lokaliser

Initiel Problemliste (IPL)

Skelne mellem præhepatisk, hepatisk og posthepatisk

1.Hæmogram, klinisk kemi, UA, FIV/FELV, T4 (kat > 6 år), ACTHstimulationstest,

galdesyrestimulationstest

Diagnostisk plan for GI problemet

1. Sygdomsproces (DAMNIT)

1.Hvilke er mulige?

2.Hvordan diagnosticeres de?

3. PLAN: diagnostisk, terapeutisk, klientinformatorisk

Udredning

Diagnose

Kliniske symptomer ved leverlidelse: specifikke

•Ikterus

•Øget bugomfang

•Lys afføring

•Adfærdsændring

•blødningstendens

Kliniske symptomer ved leverlidelse: uspecifikke

•Anorexi

•Polyuri/Polydipsi

•Nedstemt

•Retarderet vækst

•Vægttab

•Tør/mat pels

•Kvalme/vomitus

•Diarré

•Dehydrering

Parakliniske fund ved leverlidelser: erythrocytter

•Microcytose (små erythrocytter)

• Fragmentering

• Evt. nonregenerativ anæmi

Parakliniske fund ved leverlidelse: Urin

• Vægtfylde < 1.025

• Bilirubinuri

Parakliniske fund ved leverlidelse: biokemi

• ↑ ALAT

• ↑ BASP/ALP (lever, knogle, nyre og tarm)

• ↑ GGT (galdegangsepithel)

• ↑ Bilirubin (obs hæmolyse)

• ↓→ Albumin

• ↑ Galdesyre (fastet)

• ↓→ BUN (ofte nedsat ved PSS)

•OBS ! Koagulopati forlænget APTT og PT - hvis der også mangler vitK

Hvad er ALAT?

Leverspecifikt enzym

Stiger ved leverparenchymskader

Stiger ikke nødvendigvis ved

• Levercirrose

• Levertumorer

• Fedtlever

• Portosystemisk shunt

Hvad viser galdesyre?

Tester det enterohepatiske system

Kraftig stigning ses ved hepatiske lidelser

Stiger ved leverinsufficiens

• Portosystemisk shunt (PSS)

• Kobber associeret hepatitis

• Levercirrose

• Levertumorer

Let stigning ses ved afmagring

Postprandiel galdesyre : 1,39 - 22,24 umol/l

• 3 ml olie/kg eller en portion a/d, serumprøve efter 2 t.

• mere sikker diagnostik

Hvad viser Fastet plasma ammonia (understøtter galdesyre)?

Tester det enterohepatiske system

Kan anvendes til at bekræfte hepatisk encephalopati

Stiger ved reduceret aktivt levervæv eller shunting

• Portosystemisk shunt (PSS)

• Kobber associeret hepatitis

• Levercirrose

• Levertumorer

Kan også bruges til monitorering af terapi

Evt højere sens. og spec. end galdesyre

Postprandiel test er også mulig ved mistanke om PSS

Billeddiagnostik ved leverlidelse

Røntgen:

• leverstørrelse

• galdesten

• Angiogram - Portosystemisk shunt (PSS)

Ultralyd:

• Ecchogenecitet/homogenecitet

• Solitære forandringer

• Galdestase/galdesten

• Shunts

• BIOPTERING - finnålsaspirat/true-cut

CT-scanning:

•Struktur

•Solitære masser

•Angiogram

Hepatiske vaskulære anomalier hos hund

primært små hunderacer

- Portosystemiske vaskulære anomalier

(medfødt/erhvervet)

- Mikrovaskulær dysplasi

- portal hypoplasi

- Non-cirrhotisk portal hypertension

Anamnese og kliniske symptomer ved hepatiske vaskulære anomalier

Unge dyr ved medfødt lidelse (

Hepatiske vaskulære anomalier: diagnostik (parakliniske parametre der er ændrede)

Mild anæmi

Microcytose

Lav BUN/creatinin

Evt. hypoglycosæmi

Moderat øget ALAT/BASP

Hypoalbuminæmi

Hypocholesterolæmi

↑ Galdesyre

↑ ↑ ↑ Galdesyrestimulationstest

Hepatiske vaskulære anomalier: Terapi

Kirurgisk korrektion hvis muligt

Leverdiæt

Nedsat proteinindhold

Øget mængde fermenterbare fibre

Lactulose

Amoxicillin/Metronidazol (7,5 mg/kg 2 x dgl) - for at dræbe ammoniakproducerende bakterier

Kan leveren regenerer?

Ja - Leveren har en unik evne for regeneration

Hvorfor er fibre i foder godt til leversygdomme?

Fremmer probiotiske bakterier, og hæmmer forrednålsesbakterier.

Fremmer colon motilitet

Fremmer absorption af mineraler

Nedsætter ammoniak koncentration

Hvad er godt ved omega 3 og 6 fedtsyrer?

indgår i syntese af cellemembran og centrale immunologiske molekuler:

har betydning for immunrespons bl.a. ved hud-, nyre-, led- og mavetarmsygdom

Hvad er carnitin?

er essentiel for fedtsyre metabolisme -

transport over mitochondriemembranen

Taurin

Kan ikke dannes fra methionin

eller cystein hos kat som hos

andre dyr

Nødvendig til konjugering af

galdesalte hos kat og hund

Mangel resulterer i retina

degeneration, HCM og

reproduktionsforstyrrelser

Hvad kendetegner en leverdiæt?

Restriktivt proteinindhold

Restriktivt kobberindhold

Øget fiberindhold

Øget omega-3 fedtsyrer

Øget L-Carnitin

(reduceret taurin)

Hvornår bør kommerciel leverdiæt anvendes til henholdsvis hund og kat?

Hund:

Hepatisk encephalopati

Kronisk hepatitis - suppleret med protein

Kobber storage disease - evt. suppleret med protein

Portosystemisk shunt

Kat:

Portosystemisk shunt - suppleret med protein

God proteinsupplement til hund?

Hytteost

God proteinsupplement til kat?

Kylling

Hvad er godt til fodring af anoretiske patienter?

Høj energi (anorexi)

Høj protein (remodelering)

Evt Arginin/Carnitin/taurin supplement

Nævn fordele og ulemper ved næse-svælgsonde

Ofte let at placere på ubedøvet kat

God til initiel stabilisering af patient

eller ved forventet kortvarigt forløb

(1-7 dage)

Bolus-fodring mulig

Giver lokal irritation i næsen

Kræver adgang til flydende diæt

Ikke egnet til patienter med vomitus

Hvornår og hvorfor anvender man easophagussonde?

Anvendes ved forventning om længerevarende ernæringsterapi.

Fordele:

Minimalt kirurgisk indgreb

Bolus-fodring mulig

Blendede høj-protein diæter anvendelige

Patienten kan fodres i hjemmet af ejer

Kan fjernes ambulant, så snart patienten

selv kan dække sit behov

Ikke at foretrække ved vedvarende

ukontrollabel vomitus

Lille risiko for spiserørs-striktur

Hvornår og hvilke fordele samt ulemper er der ved PEG tube?

Percutaneous Endoscopic Gastrostomy

Anvendes ved forventning om langvarigt ernærings forløb

Placeres endoskopiskt eller blindt

Fordele

Bolus-fodring mulig

Blendet dåsefoder anvendelig

Kan administreres af ejer i hjemmet

Ulemper

Risiko for peritonitis

Kan tidligst fjernes 14 dage efter ilæggelse

Skal fjernes endoskopisk på mindre dyr

Hvornår vælger man en jejunumsonde, og hvilke fordele og ulemper har den?

Primært valg til patienter med kronisk ukontrollabel vomitus samt pankreatitis.

• Kræver kirurgisk indgreb for ilæggelse

• Kræver adgang til flydende diæt

• Kontinuert infusion nødvendig

• Risiko for peritonitis

• Skal fjernes kirurgisk

Hvad er refeeding syndrome?

Ved for hurtig ernæring efter sult, vil der være hurtigt skift fra fedt- til kulhydratforbrænding. Insulinsekretionen øges derfor, hvilket stimulerer cellernes absorption af kalium (Na-Kalium

pumpen som transporterer glucose ind). Magnesium fungerer som co-factor for processen, hvor også fosfat trækkes med ind.

Det resulterer i et fald i serumniveauerne af fosfat, kalium og magnesium, mens natrium stiger.

Overdreven administration af glucose kan føre til hyperglykæmi og heraf osmotisk diurese, dehydrering, metabolisk acidose, og ketoacidose.

Hvordan behandler man refeeding syndrome?

Væsketerapi (undgå lactat initielt)

Kalium monitoreres 2 x dgl og administreres ved behov

Fosfor monitoreres og administreres ved behov

Hvad er zentonil?

S-adenosylmethionin + silymarin:

- Antiinflammatory

- Antioxidant

- protecting the hepatocytes from ROS

- Support cellular replication

- Support protein synthesis

S-adenosylmethionin styrker leverceller

Silymarin kommer fra tidselplanter, og er antiinflammatorisk og antioxidant

Hvad er Ursofalk?

Ursodeoxycholic acid

Stimmulerer sekretion og galdesyre og er antiapoptosisk - især god effekt ved cholangitis.

Hvad er proteinbehovet for kat?

Kat: minimum 40 g protein per 1000 kcal ME

Minimum 160 g protein per kg tørstof

11 essentielle aminosyrer

(arginin særlig vigtig)

Nævn de essentielle fedtsyrer for hund og kat

Linol, linolensyre, EPA og DHA(omdannes fra alfa-linolen) er essentielle for

hund og kat

Arakidonsyre essentiel

for kat

Hvad er proteinbehovet for hund?

Hund: minimum 20 g protein per 1000 kcal ME

Minimum 80 g protein per kg tørstof

10 essentielle aminosyrer

Nævn de essentielle aminosyrer for kat

Taurin og Arginin

Kan katte synteniserer niacin? og hvilken aminosyrer bliver niacin dannet ud fra?

Nej, Katte kan ikke syntetisere niacin fra tryptofan

Hvad kan katte ikke med b-caroten?

Katte kan ikke udnytte b-caroten til vitamin A

produktion

Hvad skal både hund og kat have som vitamintilskud?

Vitamin D

Hvad er definitionen på osteoarthritis?

Kronisk progressiv minimalt inflammatorisk ledlidelse der resulterer i ledbrusk beskadigelse samt degenerative og proliferative forandringer

Patogenesen for osteoarthritis?

- Synovial celler producerer inflammatoriske mediatorer

- Chondrocytterne kan ikke kompensere for de dgenerative brusk forandringer

- Øget ostephyt aktivitet

Symptomer ved osteoarthritis

- skifter mellem aktive og stabile perioder

- svært ved at rejse sig fra liggende stilling

- symptomer aftager efter opvarmning

- bliver hurtigt træt på gåture

- vil ikke gå på trapper eller hoppe op

- forværring i koldt og fugtigt vejr

- halthed

- muskelatrofi

Uspecifikke symptomer på katte

uspecifikke

adfærds ændring

nedsat aktivitet

nedsat lyst til eller evne til at hoppe

nedsat soignering

Aggression

De fleste katte med OA viser IKKE lokaliseret halthed

Hvad kan fedme bla. prædisponerer for?

Fedme er blandt andet prædisponerende for ikkeallergiske hudproblemer og led-lidelser hos hund og kat samt sukkersyge hos kat.

Hvad er patogenesen for fedme?

overproduktion af leptin gør receptorerne resistente, og proinflammatoriske cytokiner aktiveresi stedet og giver generaliseret lavgradig inflammation i kroppen

Terapi ved osteoarthritis

Terapi:

- Ro i de akutte faser (nedsætter inflammation)

- Vægttab/vægtkontrol

- Styrke muskulaturen der stabiliserer leddet:

- flere små ture i snor

- svømning

- fysioterapi/massage/ultralyd

- Undgå overanstrengelse

- Smertestillende terapi ved behov (hæmmer også inflammationsprocessen)

Hvad er anbefalingerne for et sundt vægttab?

Dagligt energiindtag estimeres (evt. på basis af

fodringsdagbog)

Reducer energiindtag til 60-80 % af dagligt energi behov

Anbefalet sikkert vægttab: 1-2.5% af kropsvægten per uge

20-25% af kropsvægten over 18 uger

Fysisk aktivitet minimum ½ time daglig samt

langsomt vægttab mindsker tab af muskelvæv og holder forbrændingen oppe.

Hvad er der stor risiko for hvis man taber sig for hurtigt? Hvad er katte især i risiko for?

Hepatisk lipidose ved kat

Hund kan bedre håndterer et hurtigt vægttab

Jo hurtigere de taber sig jo mere muskelmasse taber de

Fordele ved mild-moderat fysisk aktivitet

Bevarer og opbygger det metabolisk aktive væv

(↑ metabolismen)

Nedsætter insulinresistens i de perifere væv og

stimulerer CNS-funktionen

Hvad er godt ved grønlæbet musling?

Anti-inflammatorisk

kombination of omega-3 FA, chondroitin og glutamin og antioxidanter:

synergistisk potentiale for at begrænse progression

af OA

Hvad er chondroitin og glycosamin?

Chondroitin sulfat og glucosamin er

chondroprotective substanser

- Chondroitin sulfat har en struktur der er sammenlignelig med mucopolysacchariderne i ledbrusken.

- Beskytter brusken ved at øge matrix-dannelse og hæmme degeneration

- primært anvendeligt til forebyggelse og bremsning af den degenerative udvikling

- Kan evt. mindske smerten hos nogle patienter