11 Tema Klinikinė psichologija vaikystėje (raidos, elgesio ir emocijų sutrikimai). Epidemiologija, etiologija, klinika. Pagalbos metodai.

Vaikystei ir paauglystei būdingi sutrikimai

TLK-10 kodai	Sutrikimų grupė
F80–F89	Psichologinės raidos sutrikimai
F90–F98	Elgesio ir emocijų sutrikimai, prasidedantys vaikystėje ir paauglystėje

Kiti psichikos sutrikimai taip pat gali pasireikšti vaikams bei paaugliams, todėl prireikus jiems taikomos ir kitų diagnostinių grupių diagnozės.

I. Psichologinės raidos sutrikimai (F80–F89)

Kodas	Sutrikimas	Pagrindinis požymis
F80	Specifiniai tarimo ir kalbos sutrikimai	Kalbos raida sutrinka ankstyvosiose vystymosi stadijose
F81	Specifiniai mokymosi sugebėjimų raidos sutrikimai	Sutrikęs mokymosi įgūdžių įgijimas ankstyvoje raidoje
F82	Specifinis judesių raidos sutrikimas	Ryškus motorinės koordinacijos sutrikimas
F83	Specifiniai mišrūs raidos sutrikimai	Kalbos, mokymosi ir judesių raidos sutrikimų derinys, kai nė vienas nėra vyraujantis
F84	Įvairiapusiai raidos sutrikimai	Socialinio bendravimo, komunikacijos ir elgesio sutrikimai

F84 Įvairiapusiai raidos sutrikimai

Pagrindiniai požymiai:

• Kokybiniai socialinio bendravimo ir komunikacijos sutrikimai.

• Riboti, stereotipiniai ir pasikartojantys interesai bei veikla.

• Sutrikimai pasireiškia įvairiose gyvenimo situacijose.

Potipiai:

• F84.0 Vaikystės autizmas.

• F84.5 Aspergerio sindromas.

F84.0 Vaikystės autizmas

Autizmas (gr. autos – pats) – įvairiapusis vystymosi sutrikimas, pasireiškiantis 3 pagrindinėse srityse:

1. Socialinė sąveika.

2. Verbalinė ir neverbalinė komunikacija.

3. Elgesys.

Autizmas paveikia įvairias vaiko sąveikos su aplinka formas.

Autizmui būdingas platus sutrikimų spektras – intelektiniai gebėjimai gali svyruoti nuo žymaus intelekto sutrikimo iki itin aukštų gebėjimų.

Autizmo epidemiologija

Rodiklis	Reikšmė
Paplitimas JAV ir Anglijoje	Nuo 0,2–0,6 % iki 1,4–1,7 %
Paplitimas Lietuvoje	Nuo 0,12 % iki 0,5–1 %
Pagal lytį	Berniukams 2–4 kartus dažniau nei mergaitėms

Duomenys pateikti pagal paskaitos skaidres.

Autizmo etiologija (3 priežasčių grupės)

Pagal E. Mashą ir D. Wolfe'ą (2003):

Priežasčių grupė	Esmė
1. Ankstyvosios raidos sutrikimai	Priešlaikinis gimdymas, kraujavimas nėštumo metu, nėštumo toksikozės, virusinės infekcijos ar jų pasekmės, žemas naujagimio pogimdyminis tonusas. Tai rizikos veiksniai, o ne tiesioginės priežastys
2. Genetiniai veiksniai	Chromosomų sutrikimai, genų mutacijos, šeimų ir dvynių tyrimai rodo reikšmingą genetinių veiksnių vaidmenį
3. Smegenų struktūros ir funkcijų sutrikimai	Kaktinių skilčių, smegenėlių, smilkininės dalies, limbinės sistemos, migdolinio kūno ir hipokampo pakitimai

Smegenų struktūrų pakitimų reikšmė:

• Kaktinės skiltys – pastebimi jų žievės pakitimai.

• Smegenėlės – svarbios motorikai, kalbai, mokymuisi, emocijoms, mąstymui. Tam tikrų jų struktūrų sumažėjimas siejamas su sunkumais perkelti dėmesį nuo vieno stimulo prie kito.

• Migdolinis kūnas ir hipokampas – susiję su emocijų reguliavimu, mokymusi ir atmintimi.

Autizmo klinikiniai požymiai

1. Socialinės sąveikos sutrikimai

• Nesidomėjimas bendraamžiais ar kitais vaikais.

• Sunkumai žaidžiant ir bendraujant.

• Negebėjimas palaikyti ilgesnio abipusio kontakto.

2. Komunikacijos sutrikimai

• Sunkumai suvokiant neverbalinius signalus – kūno kalbą, veido išraiškas, gestus.

• Polinkis informaciją suprasti tiesiogiai.

• Sunkumai suvokiant ir perduodant socialines žinutes.

3. Veiklos ir interesų nelankstumas

• Pasikartojanti, stereotipinė veikla.

• Riboti interesai, domėjimasis viena siaura sritimi.

• Tie patys žaidimai ar veiksmai.

• Stiprus pasipriešinimas pokyčiams ir naujovėms.

• To paties maisto valgymas, pakartotinis to paties vaizdo įrašo žiūrėjimas.

4. Elgesio įkyrumas Vaikai, turintys autizmo sindromą, atlieka vienodus monotoniškus judesius: dėlioja daiktus į vieną liniją, siūbuoja visu kūnu, linguoja, ploja delnais, vaikščioja ant pirštų galų, plasnoja rankomis ir kt

Stereotipiniai judesiai ir savistimuliacija

Stereotipiniai judesiai – pasikartojantys monotoniški veiksmai: daiktų dėliojimas į liniją, kūno siūbavimas, lingavimas, plojimas, vaikščiojimas pirštų galais, rankų plasnojimas.

Savistimuliacijos rūšys pagal pojūčius:

Rūšis	Pavyzdžiai
Regos	Mirksėjimas, žiūrėjimas į šviesą, pirštų judinimas prieš akis
Klausos	Spragsėjimas pirštais, garsų skleidimas, barbenimas
Taktilinė	Odos trynimas rankomis ar daiktais
Vestibuliarinė	Siūbavimas pirmyn–atgal ar į šonus
Skonio	Kūno dalių ar daiktų laižymas
Uoslės	Daiktų ar žmonių uostymas

Stereotipiškumas gali pasireikšti ir kalboje (kartojami klausimai, tos pačios temos) bei piešiniuose (kartojami motyvai ir formos).

5. Intelekto ypatumai

Pagal skaidrėse pateiktus duomenis:

• 80 % vaikų būdingas intelekto sutrikimas.

• 20 % intelektas vidutinis arba aukštas.

• Geresni rezultatai dažnai pasiekiami neverbaliniuose testuose, susijusiuose su trumpalaike atmintimi (skaičių sekos, kubelių kompozicijos).

Ypatingi gebėjimai:

• Maždaug 5 % turi išskirtinių gebėjimų siauroje srityje – skaičiavime, atmintyje, piešime, muzikoje, kryžiažodžių sprendime.

• Viena teorija tai aiškina informacijos skaidymu į smulkius fragmentus.

• Kita – vaizdiniu mąstymu, informaciją įsimenant tarsi garso ar vaizdo įrašą.

• Nepaisant gebėjimų, dažnai sunku juos pritaikyti kasdieniame gyvenime.

6. Sensoriniai (jutimo) sutrikimai

Padidėjęs jautrumas jutiminiams stimulams – įprasti garsai, prisilietimai, kvapai ar vaizdai gali būti suvokiami kaip itin nemalonūs ar skausmingi.

Pavyzdžiai: žmogaus balsas gali būti suvokiamas kaip stiprus šauksmas, švelnus prisilietimas – kaip skausmingas, telefono skambutis – kaip itin garsus dirgiklis.

Vaikystės autizmo diagnostiniai kriterijai (TLK-10)

Iš viso reikia mažiausiai 6 požymių:

• Bent 2 iš socialinės sąveikos srities.

• Bent 1 iš komunikacijos srities.

• Bent 1 iš stereotipinio elgesio ir interesų srities.

1. Kokybiniai socialinės sąveikos sutrikimai (bent 2)

1. Neadekvatus akių kontakto, mimikos, kūno padėties ir gestų naudojimas.

2. Negebėjimas bendrauti su bendraamžiais, dalytis interesais, veikla ir emocijomis.

3. Socialinio ir emocinio abipusiškumo stoka, sutrikęs atsakas į kitų emocijas.

4. Spontaniško siekio dalytis malonumais, interesais ar pasiekimais stoka.

2. Verbalinės ir neverbalinės komunikacijos sutrikimai (bent 1)

1. Sulėtėjusi arba nesusiformavusi kalba, nekompensuojama gestais ar mimika.

2. Sunkumai pradėti arba palaikyti abipusį pokalbį.

3. Stereotipinė, pasikartojanti kalba.

4. Spontaniškų vaizduotės ir socialinės imitacijos žaidimų stoka.

3. Ribotas, pasikartojantis stereotipinis elgesys (bent 1)

1. Intensyvūs, riboti, stereotipiniai interesai.

2. Kompulsyvus nefunkcionalių ritualų laikymasis.

3. Pasikartojantys motoriniai judesiai – rankų plasnojimas, pirštų sukiojimas, viso kūno judesiai.

4. Domėjimasis daiktų dalimis ar nefunkcionaliais elementais (kvapu, paviršiumi, garsu, vibracija).

Papildoma sąlyga: klinikinis vaizdas neturi būti priskiriamas kitam įvairiapusiam raidos sutrikimui.

F84.5 Aspergerio sindromas

Aspergerio sindromas – skaidrėse apibūdinamas kaip viena švelnesnių autizmo formų, kuriai būdingi socialinės sąveikos sunkumai, neįprastas elgesys ir interesai, tačiau nėra ryškių kalbos ir pažinimo raidos sutrikimų.

Būdinga:

• Socialinio bendravimo nepakankamumas.

• Neįprastas elgesys ir interesai.

• Normaliai išsivystę pažinimo bei kalbiniai gebėjimai.

• Sunkumai nenuspėjamose, nestruktūruotose socialinėse situacijose, kur reikalingas socialinis jautrumas ir abipusis bendravimas.

Vaikystės autizmo ir Aspergerio sindromo palyginimas

Požymis	Vaikystės autizmas	Aspergerio sindromas
Socialinė sąveika	Sutrikusi	Sutrikusi
Komunikacija	Gali būti ryškūs kalbos raidos sunkumai	Kalbiniai gebėjimai išsivystę normaliai
Pažinimo raida	Gali būti sutrikusi	Išsivysčiusi normaliai
Interesai ir elgesys	Stereotipiniai, riboti	Neįprasti, riboti
Pagrindiniai sunkumai	Socialinė sąveika, komunikacija ir elgesys	Ypač nenuspėjamos socialinės situacijos

Autizmo spektro sutrikimų pagalbos metodai

Pagrindinė nuostata: nėra vieno universalaus gydymo metodo, tinkamo visiems vaikams. Psichoterapinės priemonės gali gerinti socialinę ir psichologinę adaptaciją.

9 pagrindiniai pagalbos principai

1. Struktūruoti elgesio korekcijos metodai skaidrėse laikomi efektyvesniais už didelę laisvę suteikiančius metodus.

2. Organizuota, struktūruota vaiko aplinka.

3. Žemesnio išsivystymo lygio vaikams reikia intensyvesnio struktūruotų priemonių taikymo.

4. Individualizavimas pagal raidą – kalbos lavinimas, žaidimo elgesio formavimas, stereotipijų mažinimas, agresijos valdymas.

5. Visi metodai turi sudaryti bendrą poveikio sistemą, atitikti bendrą terapijos tikslą.

6. Tėvų įtraukimas – mokymas taikyti pagalbos priemones namuose.

7. Paauglystės ypatumų įvertinimas – nuotaikų svyravimai, savęs žalojimas, agresija, seksualinių potraukių atsiradimas.

8. Mokyklos aplinkos įvertinimas – pagalbos planas turi atitikti vaiko situaciją mokykloje.

9. Tinkami tėvų auklėjimo metodai:

   • Struktūruota dienotvarkė.

   • Tam tikra laisvė iniciatyvai ir aktyvumui.

   • Priemonės turi atitikti vaiko raidos lygį bei komunikavimo gebėjimus.

Praktiniai pavyzdžiai iš skaidrių (24–25): vaizdinė dienotvarkė, paveikslėliais nurodytos veiklos, emocijų žymėjimas simboliais, vizualiniai paaiškinimai apie situacijas ir elgesio taisykles.

II. Elgesio ir emocijų sutrikimai vaikystėje (F90–F98)

Klasifikacija

Kodas	Sutrikimas
F90	Hiperkineziniai sutrikimai (aktyvumo ir dėmesio, hiperkinezinis elgesio sutrikimas)
F91	Elgesio sutrikimai
F92	Mišrūs elgesio ir emocijų sutrikimai
F93	Emocijų sutrikimai, prasidedantys vaikystėje
F94	Socialinio bendravimo sutrikimai (pvz., mutizmas)
F95	Tikai
F98	Kiti vaikystėje prasidedantys elgesio ir emocijų sutrikimai (enurezė, mitybos sutrikimai kūdikystėje ir vaikystėje ir kt.)
F99	Nepatikslintas psichikos sutrikimas

Skaidrėse išsamiau nagrinėjami elgesio sutrikimai ir F93 emocijų sutrikimai.

F91 Elgesio sutrikimai vaikystėje

Elgesio sutrikimai – elgesys, neatitinkantis įprastų socialinių normų, dažnai susijęs su agresija, taisyklių pažeidimais ir sunkumais kontroliuojant emocijas.

Būdingi požymiai:

• Agresija ir smurtas prieš žmones ar gyvūnus.

• Turto niokojimas, vagystės, melavimas.

• Rūkymas ar kita nelegali veikla.

• Bėgimas iš namų, pamokų praleidinėjimas.

• Blogėjantys santykiai su artimaisiais.

• Sumažėjusi emocijų kontrolė, pykčio protrūkiai.

• Provokuojantis, iššaukiantis elgesys ir nepaklusnumas.

Komorbidiškumas

Elgesio sutrikimus dažnai lydi:

• Mokymosi ir bendravimo sutrikimai.

• Piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis.

• Nerimas ir depresija.

Nors elgesio sutrikimai 3 kartus dažnesni berniukams, mergaitėms dažniau pasitaiko lydinčių psichikos sutrikimų.

Elgesio sutrikimų epidemiologija

Rodiklis	Reikšmė
Berniukai	4–16 %
Mergaitės	1,2–9 %
Didžiausias paplitimas	Apie 17 metus
Ryšys su suaugusiųjų sutrikimais	Gali būti susiję su asocialiu asmenybės sutrikimu, tačiau apie pusė vaikų jo neišvysto

Dvi elgesio sutrikimų raidos formos:

Forma	Būdinga
Nuolatinė (visą gyvenimą besitęsianti)	Problemos gali prasidėti apie 3 metus, išlieka ir stiprėja augant
Tik paauglystėje pasireiškianti	Problemos atsiranda paauglystėje, nors anksčiau vaikas neišsiskyrė; suaugus gali grįžti prie neprobleminio elgesio

„Brandos žirklės“ – fizinės ir psichologinės brandos neatitikimas, skaidrėse naudojamas paaiškinti paauglystėje atsirandantį probleminį elges

Elgesio sutrikimų etiologija

1. Genetiniai veiksniai

• Elgesio sutrikimai gali kartotis šeimose.

• Pats sutrikimas nėra tiesiogiai paveldimas, tačiau paveldimi tam tikri biologiniai bruožai, pvz., impulsyvumas, kurie didina polinkį.

• Aplinkos poveikis gali sumažinti genetinę įtaką asocialiam elgesiui.

2. Neurobiologiniai veiksniai

Elgesį reguliuoja 2 smegenų sistemos:

Sistema	Pagrindinė funkcija
Elgesio aktyvinimo (apdovanojimų) sistema	Skatina elgesį, reaguojant į apdovanojimą ir bausmės nebuvimą
Elgesio slopinimo sistema	Sukelia nerimą, slopina elgesį naujose situacijose, aktyvina įgimtą baimės reakciją ir reagavimą į bausmės signalus

Šios sistemos susijusios su skirtingomis neuroanatominėmis struktūromis ir neuromediatoriais.

F91 Elgesio sutrikimų diagnostiniai kriterijai

Diagnostikai būdingi šie elgesio požymiai:

1. Perdėtas polinkis peštis ir triukšmauti.

2. Žiaurus elgesys su žmonėmis ir gyvūnais.

3. Nuosavybės niokojimas.

4. Padeginėjimas.

5. Vagystės.

6. Pasikartojantis melavimas.

7. Pamokų praleidinėjimas, pabėgimai iš namų.

8. Neįprastai dažni ir stiprūs pykčio protrūkiai.

9. Provokuojantis elgesys.

10. Nuolatinis ir akivaizdus neklusnumas.

Svarbiausia diagnostinė sąlyga – elgesio PASTOVUMAS.

• Jeigu kuri nors kategorija labai ryški, jos gali pakakti diagnozei nustatyti.

• Pavieniai disocialūs poelgiai nėra pakankami.

• Būsena neturi atitikti kitų sutrikimų diagnostinių kriterijų.

Elgesio sutrikimų pagalbos metodai

3 pagrindinės psichoterapinės pagalbos kryptys:

Kryptis	Tikslas ir metodai
1. Pagalba vaikui ar paaugliui	Problemų sprendimo įgūdžiai, agresijos kontrolė, atsitraukimas provokuojančiose situacijose, savęs raminimas, vaidmenų žaidimai
2. Pagalba šeimai	Tėvų ir šeimos narių mokymas skatinti socialų, o ne asocialų elgesį
3. Pagalba artimiausioje aplinkoje	Įtraukiami vaikas, šeima, giminės, draugai, kaimynai, mokykla ir bendruomenė

III. Emociniai sutrikimai vaikystėje (F93)

F93 sutrikimų klasifikacija

Sutrikimas	Esmė
Atsiskyrimo nerimo sutrikimas	Baimė atsiskirti nuo tėvų, nerimas, kad vaikui ar tėvams nutiks kažkas blogo
Fobinis nerimo sutrikimas	Konkrečių objektų ar situacijų baimė
Socialinio nerimo sutrikimas	Pastovi svetimų žmonių baimė
Konkurencijos šeimoje tarp vaikų sutrikimas	Stiprus pavydas atsiradus kitam vaikui šeimoje, emociniai sutrikimai ir psichosocialinės problemos

Emocinių sutrikimų pagalbos metodai

• Relaksacijos pratimai.

• Individuali psichoterapija.

• Medikamentinis gydymas.

• Grupinė elgesio terapija.

• Kognityviniai metodai – savivertės koregavimas ir išmokto bejėgiškumo mažinimas.

• Pagalba šeimai – kai vaiko emociniai sunkumai susiję su šeimos problemomis.