Item 104 - SEP

Sclérose en plaques — Définition et caractéristiques générales

• Définition :

    → Maladie inflammatoire chronique du système nerveux central (SNC).

    → Survient principalement chez l'adulte jeune.

• Caractéristiques diagnostiques :

    → Dissémination spatiale : au moins 2 territoires neurologiques touchés.

    → Dissémination temporelle : au moins 2 épisodes neurologiques séparés d'au moins 1 mois.

    → Ces critères peuvent être établis par des données cliniques et/ou IRM.

• Ponction lombaire (PL) :

    → Contribue au diagnostic positif et au diagnostic différentiel.

    → Permet d'affirmer le caractère inflammatoire localisé au SNC.

    → Peut remplacer le critère de dissémination temporelle lorsqu'il est absent.

• Objectifs thérapeutiques :

    → Accélérer la récupération des symptômes des poussées.

    → Limiter la fréquence des poussées et la progression de la maladie.

    → Améliorer les symptômes résiduels.

→ Point clé : la SEP est une maladie inflammatoire chronique du SNC, dont le diagnostic repose sur la dissémination spatiale et temporelle, avec l'apport de l'IRM et de la PL.

Sclérose en plaques — Épidémiologie

• Âge :

    → Maladie de l'adulte jeune : 20 à 40 ans.

• Sexe :

    → Prédominance féminine : 3 femmes pour 1 homme.

• Prévalence en France :

    → Environ 100 000 patients.

    → Soit 1 personne sur 1 000.

• Répartition géographique :

    → Gradient nord-sud : fréquence plus élevée lorsqu'on s'éloigne de l'équateur.

    → Environ 2 fois plus de SEP dans les pays scandinaves que méditerranéens.

→ Point clé : la SEP touche principalement les femmes jeunes de 20 à 40 ans et présente un gradient de prévalence croissant avec l'éloignement de l'équateur.

Sclérose en plaques — Étiologie multifactorielle et facteurs de risque

• Maladie multifactorielle :

    → Association de facteurs génétiques et environnementaux.

• Facteurs génétiques :

    → Population caucasoïde.

    → Concordance chez les jumeaux :

        - 30 % chez les monozygotes.

        - 2 à 3 % chez les hétérozygotes.

    → Gènes de susceptibilité, notamment liés au système HLA.

• Facteurs environnementaux :

    → Infections virales, notamment virus Epstein-Barr (EBV).

    → Hypothèse hygiéniste : une moindre exposition à certaines infections pendant l'enfance pourrait augmenter le risque.

    → Parasitoses : effet protecteur.

    → Carence en vitamine D : augmentation du risque de SEP, et peut-être de la sévérité de l'évolution.

    → Tabac : augmente le risque de SEP et aggrave son évolution.

→ Point clé : la SEP résulte d'une susceptibilité génétique, notamment HLA, associée à des facteurs environnementaux comme EBV, vitamine D et tabac.

Sclérose en plaques — Mécanismes immunologiques et démyélinisation

• Nature de la maladie :

    → Maladie inflammatoire chronique du SNC.

    → Maladie auto-immune à médiation cellulaire.

• Mécanisme immunologique :

    → Attaque de la gaine de myéline par le système immunitaire.

    → Intervention de clones lymphocytaires autoréactifs.

    → Existence également d'une atteinte axonale primitive et secondaire.

• Lésions anatomopathologiques :

    → Plaques focales de démyélinisation disséminées dans la substance blanche du SNC.

    → Localisations notamment :

        - Nerf optique.

        - Régions périventriculaires.

        - Corps calleux.

        - Cervelet.

        - Moelle épinière.

• Conséquences cliniques :

    → Les symptômes des poussées dépendent de la localisation des plaques, expliquant leur diversité.

    → Remyélinisation possible par les oligodendrocytes → récupération des poussées.

• Phase progressive :

    → Association d'une inflammation plus diffuse du SNC et d'une neurodégénérescence.

→ Point clé : la SEP associe une démyélinisation inflammatoire focale et une atteinte axonale ; la remyélinisation explique la récupération des poussées, tandis que la neurodégénérescence participe à la progression du handicap.

Sclérose en plaques — Présentation clinique et modes d'installation

• Présentation clinique :

    → Très variable selon la localisation des plaques de démyélinisation.

    → Peut être monosymptomatique ou plurisymptomatique.

    → La multiplicité des symptômes ne signifie pas nécessairement la multiplicité des lésions.

• Installation subaiguë : 85 à 90 % des cas

    → Symptômes neurologiques apparaissant en quelques heures à quelques jours.

    → Puis régression des symptômes.

    → Correspond au mode de présentation par poussées.

• Installation progressive d'emblée : 10 à 15 % des cas

    → Symptômes d'apparition insidieuse.

    → Aggravation sur plusieurs mois ou années.

→ Point clé : la SEP débute le plus souvent par des symptômes subaigus et régressifs (85–90 %), mais peut être progressive d'emblée (10–15 %).

Sclérose en plaques — Définition d'une poussée

• Définition :

    → Apparition de nouveaux symptômes neurologiques.

    → Ou réapparition d'anciens symptômes.

    → Ou aggravation de symptômes préexistants.

• Installation :

    → Subaiguë, en quelques heures à quelques jours.

• Durée :

    → Au minimum 24 heures.

• Évolution :

    → Récupération plus ou moins complète.

• Situations ne définissant pas une poussée :

    → Fatigue isolée.

    → Symptômes survenant dans un contexte de fièvre.

• Intervalle entre deux poussées :

    → Au moins 1 mois entre deux poussées distinctes.

→ Point clé : une poussée correspond à des symptômes neurologiques nouveaux, réapparus ou aggravés durant au moins 24 heures, hors contexte fébrile ; deux poussées sont séparées d'au moins 1 mois.

Sclérose en plaques — Définition de la progression

• Définition :

    → Aggravation continue de symptômes neurologiques.

    → Sur une période d'au moins 6 mois.

• Caractéristique évolutive :

    → Une fois commencée, la progression ne s'interrompt plus.

• Conséquence :

    → Constitue une cause majeure de handicap chez les patients atteints de SEP.

• Distinction :

    → Poussée : épisode subaigu suivi d'une récupération plus ou moins complète.

    → Progression : aggravation neurologique continue sur au moins 6 mois.

→ Point clé : la progression est une aggravation continue pendant au moins 6 mois, responsable d'une part importante du handicap.

Sclérose en plaques — Forme rémittente-récurrente

• Définition :

    → Forme évoluant exclusivement par poussées.

• Évolution :

    → Les poussées peuvent laisser des séquelles neurologiques.

    → Ces séquelles restent stables entre deux poussées.

• Âge moyen de début :

    → Environ 30 ans.

• Fréquence :

    → Représente 85 % des formes de début de SEP.

→ Point clé : la forme rémittente-récurrente représente 85 % des formes initiales, avec des poussées séparées par des périodes de stabilité.

Sclérose en plaques — Forme secondairement progressive

• Définition :

    → Évolution naturelle tardive d'une SEP initialement rémittente-récurrente.

    → Une phase de progression continue succède à la phase rémittente.

• Patients concernés :

    → Peut toucher tous les patients initialement rémittents.

• Délai d'apparition :

    → Après une période variable.

    → En moyenne 15 à 20 ans après le début de la phase rémittente.

→ Point clé : la forme secondairement progressive correspond à l'apparition d'une progression continue après une phase initiale rémittente, généralement après 15 à 20 ans.

Sclérose en plaques — Forme primaire progressive

• Définition :

    → SEP progressive d'emblée.

    → Progression présente dès le début, sans poussée.

• Fréquence :

    → Environ 15 % des patients.

• Âge moyen de début :

    → Environ 40 ans, plus tardif que dans la forme rémittente-récurrente.

• Présentation habituelle :

    → Atteinte médullaire.

    → Paraparésie spastique progressive.

    → Limitation progressive du périmètre de marche.

→ Point clé : la SEP primaire progressive débute vers 40 ans, représente 15 % des cas et se manifeste habituellement par une paraparésie spastique progressive.

Sclérose en plaques — Poussée inaugurale : myélite partielle

• Définition clinique :

    → Atteinte médullaire partielle constituant une présentation fréquente de la première poussée.

• Troubles sensitifs :

    → Atteinte des membres, de topographie médullaire.

    → Picotements, fourmillements.

    → Hypoesthésie ou anesthésie.

    → Douleurs, sensations de décharges électriques.

    → Sensations de striction ou d'étau.

    → Sensations de ruissellement, de chaud ou de froid.

• Signes éventuellement associés :

    → Troubles moteurs.

    → Troubles sphinctériens.

→ Point clé : la myélite partielle est une présentation inaugurale fréquente de SEP, associant des troubles sensitifs médullaires, parfois moteurs et sphinctériens.

Sclérose en plaques — Signe de Lhermitte et lésions médullaires

• Signe de Lhermitte :

    → Impression de décharge électrique très brève le long de la colonne vertébrale.

    → Peut s'étendre aux membres.

    → Déclenchée électivement par la flexion de la tête vers l'avant.

    → Signe très évocateur d'une atteinte médullaire démyélinisante.

• Mécanisme :

    → Démyélinisation des cordons postérieurs de la moelle cervicale.

• Aspect IRM de la lésion médullaire de SEP :

    → Lésion ovalaire.

    → Étendue sur moins de 3 hauteurs vertébrales.

    → Occupe moins de la moitié de la largeur médullaire en coupe axiale.

    → Visible à l'IRM médullaire.

→ Point clé : le signe de Lhermitte traduit une atteinte des cordons postérieurs cervicaux ; les lésions médullaires typiques sont courtes (moins de 3 vertèbres) et partielles.

Sclérose en plaques — Névrite optique rétrobulbaire : présentation clinique

• Fréquence :

    → La névrite optique rétrobulbaire (NORB) révèle la SEP dans 1/4 des cas.

• Installation :

    → Baisse de l'acuité visuelle en quelques heures à quelques jours.

• Douleur :

    → Douleur périorbitaire dans 80 % des cas.

    → Favorisée par la mobilisation du globe oculaire.

• Autres signes visuels :

    → Scotome fréquent.

    → Dyschromatopsie rouge-vert fréquente.

• Fond d'œil :

    → Généralement normal au début.

    → Œdème papillaire dans 10 % des cas.

    → Possible décoloration de la papille dans les semaines suivant l'épisode aigu.

→ Point clé : la NORB associe une baisse visuelle subaiguë, souvent une douleur aux mouvements oculaires, un scotome et une dyschromatopsie, avec un fond d'œil initialement normal dans la majorité des cas.

Sclérose en plaques — Névrite optique rétrobulbaire : évolution et urgence diagnostique

• Pronostic visuel :

    → Récupération complète de la fonction visuelle dans 80 % des cas en 6 mois.

• Phénomène d'Uhthoff :

    → Après récupération de la NORB.

    → Baisse transitoire de l'acuité visuelle durant quelques minutes.

    → Déclenchée par l'effort ou l'augmentation de la température corporelle.

• Urgence diagnostique :

    → Toute NORB, notamment lors d'un premier épisode, constitue une urgence diagnostique.

    → Nécessité d'éliminer des diagnostics différentiels au pronostic visuel potentiellement plus sévère.

• Diagnostics différentiels importants :

    → Névrite optique de la neuromyélite optique.

    → Baisse visuelle dans le cadre d'une hypertension intracrânienne.

→ Point clé : la NORB récupère complètement dans 80 % des cas à 6 mois, mais un premier épisode constitue une urgence diagnostique pour éliminer des causes menaçant davantage le pronostic visuel.

Névrite optique rétrobulbaire — Bilan diagnostique urgent

• Bilan ophtalmologique en urgence :

    → Acuité visuelle : évaluer la sévérité de l'atteinte visuelle.

    → Champ visuel : rechercher un scotome et déterminer son étendue.

    → Fond d'œil : rechercher un œdème papillaire.

• Potentiels évoqués visuels (PEV) :

    → Réalisés dans un second temps.

    → Confirment la démyélinisation du nerf optique.

    → Mise en évidence d'un allongement de la latence de l'onde P100.

• IRM des nerfs optiques :

    → Permet de visualiser la lésion inflammatoire responsable de la baisse d'acuité visuelle.

→ Point clé : devant une NORB, réaliser en urgence acuité visuelle + champ visuel + fond d'œil ; les PEV recherchent un allongement de P100.

Sclérose en plaques — Autres présentations inaugurales

• Atteinte du tronc cérébral :

    → Vertige par syndrome vestibulaire central.

    → Diplopie par paralysie oculomotrice.

• Atteinte cérébelleuse :

    → Ataxie.

• Atteinte hémisphérique :

    → Atteinte sensitive et/ou motrice unilatérale.

• Syndrome multifocal :

    → Association de manifestations neurologiques de localisations différentes.

• Ces présentations sont moins fréquentes au début de la maladie que la myélite partielle ou la NORB.

→ Point clé : une SEP peut débuter par un syndrome du tronc cérébral, cérébelleux, hémisphérique ou multifocal.

Sclérose en plaques — Manifestations des poussées ultérieures et de la phase progressive

• Poussées ultérieures :

    → Peuvent correspondre à n'importe lequel des tableaux inauguraux :

        - Myélite partielle.

        - Névrite optique rétrobulbaire.

        - Atteinte du tronc cérébral.

        - Atteinte cérébelleuse.

        - Atteinte hémisphérique.

        - Syndrome multifocal.

• Phase progressive :

    → Dominée par les paraparésies spastiques.

    → Tableau habituel des formes primaires progressives : troubles de la marche d'apparition insidieuse.

    → Possibilité d'ataxie progressive.

→ Point clé : les poussées ultérieures sont variées ; la phase progressive est dominée par la paraparésie spastique, parfois par une ataxie progressive.

Sclérose en plaques — Manifestations neurologiques et sphinctériennes de la phase d'état

• Fréquence :

    → Symptômes rares au tout début de la maladie.

    → Fréquents à la phase d'état.

• Atteintes du tronc cérébral :

    → Ophtalmoplégie internucléaire.

    → Paralysie faciale centrale ou périphérique.

    → Névralgie faciale.

    → Dysarthrie.

    → Troubles de déglutition.

• Troubles sphinctériens :

    → Hyperactivité vésicale :

        - Impériosités mictionnelles.

        - Pollakiurie.

    → Hypertonie sphinctérienne :

        - Dysurie.

• Autres manifestations :

    → Fatigue.

    → Troubles cognitifs.

    → Douleurs neuropathiques.

→ Point clé : à la phase d'état, rechercher les atteintes du tronc cérébral, les troubles urinaires, la fatigue, les troubles cognitifs et les douleurs neuropathiques.

Sclérose en plaques — Définition d'une maladie active

• Maladie active :

    → Présence d'une activité clinique et/ou radiologique au cours de l'année précédente.

• Activité clinique :

    → Survenue d'au moins une poussée.

• Activité radiologique :

    → Apparition de nouvelles lésions en hypersignal T2.

    → Et/ou présence de lésions rehaussées par le gadolinium en T1.

• Une maladie peut donc être active sur le plan IRM, même sans poussée clinique.

→ Point clé : une SEP est dite active s'il existe une poussée et/ou une activité IRM au cours de l'année précédente.

Sclérose en plaques — Pronostic général et évolution du handicap

• Pronostic global :

    → Très variable d'un patient à l'autre.

    → Formes bénignes ou paucisymptomatiques.

    → Formes graves pouvant entraîner rapidement un état grabataire et une dépendance complète.

• Espérance de vie :

    → En moyenne peu réduite.

• Évolution avant l'ère des traitements :

    → 1/3 des patients devaient un jour utiliser un fauteuil roulant.

    → 1/4 avaient une évolution bénigne, compatible avec une vie personnelle et professionnelle quasi normale.

    → Les autres restaient autonomes, mais accumulaient progressivement des séquelles permanentes limitant leurs activités.

• Évolution actuelle :

    → Formes sévères moins fréquentes depuis l'utilisation des traitements immunologiques.

• Le pronostic demeure imprévisible à l'échelle individuelle.

→ Point clé : le pronostic individuel de la SEP est imprévisible ; les traitements immunologiques ont rendu les évolutions sévères moins fréquentes.

Sclérose en plaques — Facteurs pronostiques cliniques et IRM

• Facteurs associés à un meilleur pronostic :

    → Âge jeune au début de la maladie.

    → Forme rémittente.

    → Long délai entre les deux premières poussées.

• Facteurs associés à un mauvais pronostic :

    → Début après 40 ans.

    → Forme primaire progressive.

    → Atteinte motrice initiale.

    → Charge lésionnelle IRM importante dès le début de la maladie.

• Ces facteurs permettent d'orienter l'estimation du pronostic, sans prédire avec certitude l'évolution individuelle.

→ Point clé : un début jeune, rémittent et avec poussées espacées est plutôt favorable ; un début après 40 ans, progressif, moteur, avec une forte charge lésionnelle IRM, est défavorable.

Sclérose en plaques — Principes du diagnostic positif

• Absence de test diagnostique unique :

    → Le diagnostic repose sur un faisceau d'arguments.

• Arguments diagnostiques :

    → Dissémination spatiale des symptômes et/ou des lésions.

    → Dissémination temporelle des symptômes et/ou des lésions.

    → Inflammation du liquide cérébrospinal (LCS).

    → Absence d'atteinte générale.

    → Absence de meilleure explication des manifestations.

• Démarche diagnostique :

    → Rechercher d'abord les arguments cliniques.

    → Compléter par les examens paracliniques.

    → Éliminer les diagnostics différentiels.

→ Point clé : le diagnostic de SEP repose sur la dissémination spatiale et temporelle, l'éventuelle inflammation du LCS et l'exclusion des autres causes.

Sclérose en plaques — Critères de dissémination temporelle

• Définition :

    → Succession d'épisodes neurologiques dans le temps.

• Dissémination temporelle clinique :

    → Au moins 2 poussées séparées d'un intervalle minimal de 1 mois.

    → Exemple : NORB suivie d'un syndrome cérébelleux l'année suivante.

• Dissémination temporelle à l'IRM :

    → Apparition de nouvelles lésions sur des IRM successives.

    → Ou coexistence de lésions rehaussées et non rehaussées par le gadolinium.

• Forme progressive d'emblée :

    → Critère temporel considéré comme rempli si la maladie évolue et s'aggrave depuis plus d'un an.

• Ponction lombaire :

    → Un profil oligoclonal du LCS peut remplacer le critère de dissémination temporelle.

    → Présence de bandes surnuméraires dans le LCS par comparaison avec le sang.

→ Point clé : la dissémination temporelle peut être clinique, IRM, ou remplacée par la présence de bandes oligoclonales dans le LCS, selon les critères du référentiel.

Sclérose en plaques — Critères de dissémination spatiale et indication de l'IRM

• Définition :

    → Atteinte de plusieurs zones du système nerveux central.

• Dissémination spatiale clinique :

    → Symptômes traduisant au moins 2 localisations neurologiques distinctes.

    → Exemple : NORB + syndrome pyramidal ne pouvant pas être expliqués par une seule lésion.

• Dissémination spatiale paraclinique :

    → Mise en évidence de lésions dans plusieurs régions du SNC, notamment à l'IRM.

• Indications de l'IRM :

    → Devant un tableau clinique évocateur, l'IRM est l'examen de prédilection.

    → Confirmer la suspicion d'atteinte inflammatoire du SNC.

    → Éliminer les diagnostics différentiels.

    → Suspicion de myélite → IRM médullaire en premier.

    → Suspicion de neuropathie optique → IRM des nerfs optiques en premier.

→ Point clé : la dissémination spatiale correspond à l'atteinte de plusieurs territoires du SNC ; l'IRM est l'examen de référence devant une suspicion de SEP.

Sclérose en plaques — IRM cérébrale : examen de référence et séquences

• Examen de choix :

    → IRM encéphalique, éventuellement complétée par une IRM médullaire.

• Séquences T2 :

    → Lésions sous forme d'hypersignaux de la substance blanche.

    → Le LCS apparaît blanc.

• Séquences T2/FLAIR :

    → Séquences préférentielles pour visualiser les lésions.

    → Inversion du signal du LCS → LCS en hyposignal.

    → Meilleure différenciation des lésions de la substance blanche.

• Séquences T1 sans injection :

    → Certaines lésions apparaissent en hyposignal, de manière inconstante.

    → Aspect de « trous noirs ».

• Séquences T1 avec gadolinium :

    → Mise en évidence des lésions inflammatoires récentes par rehaussement après injection.

→ Point clé : l'IRM encéphalique T2/FLAIR est l'examen de choix ; les lésions sont en hypersignal T2/FLAIR, parfois en trous noirs T1, avec rehaussement des lésions récentes.

Sclérose en plaques — Morphologie et localisation des lésions IRM cérébrales

• Morphologie habituelle :

    → Lésions ovoïdes.

    → Taille généralement supérieure à 3 mm.

• Localisation périventriculaire :

    → Prédominance dans la substance blanche périventriculaire.

    → Grand axe des lésions perpendiculaire à l'axe des ventricules.

• Autres localisations caractéristiques :

    → Juxtacorticale : lésions au contact du cortex, ne respectant pas les fibres en U.

    → Corticale.

    → Sous-tentorielle : cervelet ou tronc cérébral.

    → Médullaire.

• Lésions anciennes ou maladie évoluée :

    → Possibilité d'hypersignaux confluents de la substance blanche.

    → Association possible à une atrophie corticale.

→ Point clé : les lésions typiques sont ovoïdes, généralement supérieures à 3 mm, surtout périventriculaires, mais également juxtacorticales, corticales, sous-tentorielles ou médullaires.

Sclérose en plaques — IRM : activité inflammatoire et indications de l'IRM médullaire

• Activité inflammatoire :

    → Les lésions récentes, datant en pratique de moins de 1 mois, peuvent se rehausser après injection de gadolinium.

    → Aspect en hypersignal T1 après injection.

• Intérêt diagnostique :

    → La coexistence de lésions rehaussées et non rehaussées témoigne de lésions d'âges différents.

    → Constitue un argument de dissémination temporelle.

• IRM médullaire :

    → Indiquée si les symptômes initiaux évoquent une localisation médullaire.

    → Également indiquée lorsque le nombre ou la localisation des lésions cérébrales ne permettent pas de poser le diagnostic.

    → Les lésions médullaires sont visualisées en hypersignal T2.

→ Point clé : le rehaussement par le gadolinium traduit une activité inflammatoire récente ; l'IRM médullaire complète l'IRM cérébrale selon la présentation clinique et les critères diagnostiques.

Sclérose en plaques — Critères de McDonald 2017 : diagnostic dès la première poussée

• Principe :

    → Les critères de McDonald 2017 permettent de diagnostiquer une SEP dès la première poussée clinique typique.

• Conditions nécessaires :

    → Dissémination spatiale.

    → Dissémination temporelle.

    → Absence de meilleure explication diagnostique.

• Dissémination spatiale à l'IRM :

    → Lésions dans au moins 2 des 4 régions stratégiques :

        - Périventriculaire.

        - Sous-tentorielle.

        - Juxtacorticale ou corticale.

        - Médullaire.

• Dissémination temporelle à l'IRM :

    → Présence simultanée de lésions prenant et ne prenant pas le gadolinium.

    → Témoigne de lésions d'âges différents.

→ Point clé : selon McDonald 2017, une SEP peut être diagnostiquée dès la première poussée si les critères de dissémination spatiale et temporelle sont remplis.

Sclérose en plaques — Critères de McDonald 2017 : suivi IRM et rôle du LCS

• Critères initialement incomplets :

    → Attendre une nouvelle poussée clinique.

    → Ou l'apparition de nouvelles lésions à l'IRM permettant d'établir la dissémination spatiale et/ou temporelle.

• Suivi radiologique :

    → Nouvelle IRM souvent réalisée environ 3 mois après l'IRM initiale.

    → Objectif : mettre en évidence précocement une nouvelle activité lésionnelle.

• Apport de la ponction lombaire :

    → Les critères de McDonald 2017 permettent de remplacer le critère de dissémination temporelle par la démonstration d'une inflammation du LCS.

    → Mise en évidence de bandes oligoclonales spécifiques du LCS.

• Condition :

    → Ce remplacement ne dispense pas de démontrer la dissémination spatiale ni d'éliminer les diagnostics différentiels.

→ Point clé : en l'absence de dissémination temporelle, les bandes oligoclonales du LCS peuvent permettre un diagnostic plus précoce selon McDonald 2017.

Sclérose en plaques — Ponction lombaire : synthèse intrathécale des immunoglobulines

• Objectif :

    → Mettre en évidence une inflammation du système nerveux central.

• Bandes oligoclonales :

    → Détectées par isoélectrofocalisation.

    → Présentes dans plus de 90 % des SEP.

    → Bandes surnuméraires dans le LCS par rapport au sérum.

• Index IgG :

    → Augmenté si supérieur à 0,7.

    → Témoigne d'une synthèse intrathécale d'IgG.

• Gammaglobulines du LCS :

    → Augmentées dans 70 % des cas.

    → Alors que les gammaglobulines sanguines sont normales.

• Interprétation :

    → La démonstration d'une synthèse intrathécale contribue au diagnostic positif.

    → Le LCS peut toutefois être normal.

→ Point clé : les bandes oligoclonales spécifiques du LCS sont présentes dans plus de 90 % des SEP ; un index IgG supérieur à 0,7 témoigne également d'une synthèse intrathécale.

Sclérose en plaques — Ponction lombaire : protéinorachie, cytorachie et interprétation

• Protéinorachie :

    → Augmentée dans seulement 25 % des cas.

    → Reste généralement inférieure à 1 g/L.

• Cytorachie :

    → Supérieure à 4 éléments/mm³ dans environ 1/3 des cas.

    → Le plus souvent inférieure à 50 éléments/mm³.

    → Prédominance d'éléments mononucléés :

        - Lymphocytes.

        - Plasmocytes.

• Valeur diagnostique :

    → Ces paramètres ont une valeur diagnostique moindre que la synthèse intrathécale d'IgG.

    → Des résultats sortant des valeurs habituellement attendues doivent faire rechercher un diagnostic différentiel.

• Indication de la PL :

    → Non systématique si les critères diagnostiques de SEP sont déjà remplis.

    → Utile pour le diagnostic positif et l'élimination des diagnostics différentiels.

→ Point clé : dans la SEP, l'inflammation du LCS est généralement modérée : protéinorachie inférieure à 1 g/L et cytorachie le plus souvent inférieure à 50 éléments/mm³.

Sclérose en plaques — Potentiels évoqués : indications et limites diagnostiques

• Utilisation actuelle :

    → Examens de moins en moins pratiqués.

• Indications :

    → Tableau clinique compatible avec une SEP, mais IRM ou LCS non concluants.

    → Doute sur l'organicité des troubles.

• Intérêt :

    → Apporter un argument de dissémination spatiale lorsqu'il n'est pas déjà présent.

    → Cependant, cet argument n'entre pas dans les critères diagnostiques.

• Potentiels évoqués visuels (PEV) :

    → Les plus utilisés, en raison de la fréquence de la névrite optique.

• Limites :

    → Aucun potentiel évoqué n'est spécifique de la SEP.

    → Des anomalies similaires peuvent être retrouvées dans d'autres maladies.

→ Point clé : les potentiels évoqués sont des examens d'appoint, surtout les PEV, mais ne sont ni spécifiques ni intégrés aux critères diagnostiques.

Sclérose en plaques — Diagnostics différentiels inflammatoires du SNC

• Principal diagnostic différentiel :

    → Épisode inflammatoire isolé du SNC sans dissémination spatiale et temporelle.

    → Exemple : névrite optique auto-immune idiopathique.

• Autres maladies inflammatoires limitées au SNC :

    → Neuromyélite optique :

        - Le plus souvent associée à des anticorps anti-aquaporine 4 (AQP4).

    → Maladies associées aux anticorps anti-MOG :

        - MOG = myelin oligodendrocyte glycoprotein.

• Chez l'enfant :

    → Encéphalite aiguë disséminée.

    → Maladie inflammatoire multifocale.

    → Ne présente pas l'évolution chronique caractéristique de la SEP.

→ Point clé : les principaux diagnostics différentiels inflammatoires sont les épisodes démyélinisants isolés, la neuromyélite optique anti-AQP4, les maladies anti-MOG et, chez l'enfant, l'encéphalite aiguë disséminée.

Sclérose en plaques — Diagnostics différentiels systémiques, infectieux, vasculaires et lésionnels

• Maladies inflammatoires systémiques :

    → Sarcoïdose.

    → Maladie de Behçet.

    → Lupus érythémateux disséminé.

    → Maladie de Gougerot-Sjögren.

    → Artérites cérébrales.

• Autres diagnostics différentiels :

    → Infections à tropisme neurologique.

    → Maladies cérébrovasculaires à attaques successives.

• Signes orientant vers une autre maladie :

    → Altération de l'état général.

    → Atteinte d'un organe autre que le SNC.

    → Syndrome inflammatoire sanguin.

    → Méningite.

    → Absence de bandes oligoclonales dans le LCS.

• Atteintes neurologiques localisées, même récurrentes :

    → Rechercher une tumeur.

    → Une malformation vasculaire.

    → Une compression médullaire.

    → La neuro-imagerie permet d'éliminer ces causes.

→ Point clé : devant une SEP suspectée, une atteinte générale ou extra-neurologique, un syndrome inflammatoire sanguin, une méningite ou une absence de bandes oligoclonales doivent faire rechercher une autre cause.

Sclérose en plaques — Traitement des poussées

• Traitement :

    → Corticothérapie à fortes doses par méthylprednisolone.

• Posologie :

    → 1 g/jour pendant 3 jours.

    → Administration par voie intraveineuse ou orale.

• Objectif :

    → Accélérer la récupération de la poussée.

• Limite :

    → Aucun effet sur la prévention des poussées ultérieures.

• Indication :

    → Traitement non systématique lorsque les symptômes ne sont pas gênants.

→ Point clé : méthylprednisolone 1 g/j pendant 3 jours, IV ou orale, pour accélérer la récupération ; pas d'effet préventif sur les nouvelles poussées.

Sclérose en plaques — Traitements de fond : objectifs et mécanismes

• Objectifs :

    → Réduire la fréquence des poussées.

    → Ralentir la progression du handicap.

• Mécanismes d'action :

    → Tous les traitements de fond agissent sur la réponse immunitaire.

• Traitements immunomodulateurs :

    → Modifient l'équilibre de certains systèmes immunologiques.

    → Notamment le réseau des cytokines.

• Traitements immunosuppresseurs :

    → Interfèrent avec le cycle cellulaire des cellules immunocompétentes.

    → Ou modifient la distribution de ces cellules dans l'organisme.

→ Point clé : les traitements de fond agissent sur l'immunité pour réduire les poussées et ralentir le handicap.

Sclérose en plaques — Traitements de fond : première et deuxième lignes

• Traitements de première ligne :

    → Indiqués chez les patients naïfs de traitement ou sans critère de sévérité particulier.

    → Utilisés dans les formes actives de SEP :

        - Survenue d'une poussée.

        - Et/ou apparition de nouvelles lésions à l'IRM.

• Traitements de deuxième ligne :

    → Indiqués en cas de maladie très active.

        - Au moins 2 poussées sévères au cours de la dernière année chez un patient sans traitement de fond.

    → Ou en cas d'échec d'un autre traitement bien conduit :

        - Persistance d'une activité clinique.

        - Et/ou persistance d'une activité radiologique.

→ Point clé : la première ligne concerne les SEP actives sans sévérité particulière ; la deuxième ligne concerne les SEP très actives ou en échec thérapeutique.

Sclérose en plaques — Traitements de fond : précocité et surveillance

• Initiation :

    → Traitement recommandé précocement, dès le diagnostic.

• Objectif de la précocité :

    → Éviter l'accumulation des lésions inflammatoires.

    → Limiter l'accumulation du handicap résiduel.

• Surveillance de l'efficacité :

    → Absence de poussées.

    → Absence d'accumulation du handicap.

    → Absence de nouvelles lésions sur une IRM annuelle.

• Adaptation thérapeutique :

    → En cas d'activité persistante, proposer si nécessaire un changement de traitement.

→ Point clé : traiter la SEP dès le diagnostic et surveiller les poussées, le handicap et l'IRM annuelle pour adapter le traitement.

Sclérose en plaques — Traitements symptomatiques : objectifs et spasticité

• Objectifs des traitements symptomatiques :

    → Traiter les complications de la maladie.

    → Améliorer la qualité de vie.

    → Compléter le traitement des poussées et le traitement de fond.

• Traitement de la spasticité :

    → Antispastiques :

        - Baclofène.

        - Dantrolène.

    → Débuter à faible dose pour éviter une hypotonie aggravant l'état moteur.

• Spasticité sévère :

    → Injections locales de toxine botulinique.

    → Ou implantation d'une pompe intrarachidienne de baclofène.

• Kinésithérapie :

    → Lutter contre l'hypertonie.

    → Prévenir les déformations.

→ Point clé : la spasticité se traite par baclofène ou dantrolène à faible dose initiale, avec recours possible à la toxine botulinique, à une pompe de baclofène et à la kinésithérapie.

Sclérose en plaques — Troubles urinaires : dépistage, bilan et traitement

• Objectif :

    → Dépister et traiter les troubles urinaires pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire.

• Bilan :

    → Interrogatoire.

    → Souvent bilan urodynamique et radiologique.

• Hyperactivitévésicale :

    → Urgences mictionnelles.

    → Traitement par anticholinergiques.

• Dysurie :

    → Possibilité de traitement par alphabloquants.

• Résidu post-mictionnel :

    → Proposer des autosondages intermittents pluriquotidiens.

    → Éventuellement associés secondairement à des injections intravésicales de toxine botulinique.

• Infections urinaires symptomatiques :

    → À traiter pour prévenir les pyélonéphrites.

    → Peuvent aggraver la spasticité en constituant des épines irritatives.

→ Point clé : le traitement des troubles urinaires dépend du mécanisme : anticholinergiques si hyperactivité, alphabloquants si dysurie, autosondages si résidu post-mictionnel.

Sclérose en plaques — Troubles sexuels et douleurs : traitements symptomatiques

• Troubles sexuels :

    → Notamment les troubles de l'érection.

    → Prise en charge médicamenteuse possible.

    → Association possible à un suivi sexologique ou psychothérapique.

• Douleurs :

    → Traitement par antalgiques classiques.

    → Ou antidépresseurs tricycliques.

    → Ou certains antiépileptiques.

→ Point clé : les troubles sexuels peuvent bénéficier d'un traitement médicamenteux et d'un accompagnement spécialisé ; les douleurs peuvent nécessiter des tricycliques ou certains antiépileptiques.

Sclérose en plaques — Fatigue : prise en charge

• Caractéristique :

    → La fatigue est un symptôme difficile à combattre.

• Traitements médicamenteux :

    → Médicaments antiasthéniques peu efficaces :

        - Amantadine.

        - Modafinil.

• Mesure recommandée :

    → Activité physique adaptée.

    → Notamment reconditionnement physique à l'effort.

→ Point clé : les médicaments antiasthéniques sont peu efficaces contre la fatigue de la SEP ; l'activité physique adaptée est recommandée.

Sclérose en plaques — Syndrome dépressif : prise en charge

• Manifestation associée :

    → Un syndrome dépressif est souvent associé à la SEP.

• Prise en charge :

    → Suivi psychothérapique si nécessaire.

    → Possibilité de proposer des antidépresseurs en cas de besoin.

→ Point clé : rechercher un syndrome dépressif associé et proposer une prise en charge psychothérapique, éventuellement complétée par des antidépresseurs.

Sclérose en plaques — Synthèse de la stratégie thérapeutique

• Traitement des poussées :

    → Méthylprednisolone 1 g/j pendant 3 jours, IV ou orale, si les symptômes sont gênants.

    → Accélère la récupération, sans prévenir les poussées ultérieures.

• Traitement de fond :

    → Immunomodulation ou immunosuppression.

    → Débuter précocement.

    → Réduire les poussées et ralentir la progression du handicap.

    → Adapter selon l'activité clinique et IRM.

• Traitements symptomatiques :

    → Prendre en charge la spasticité, les troubles urinaires, les troubles sexuels, les douleurs, la fatigue et le syndrome dépressif.

• Prise en charge globale :

    → Association de traitements complémentaires.

    → Approche multidisciplinaire et coordonnée.

→ Point clé : la prise en charge de la SEP associe traitement des poussées + traitement de fond + traitements symptomatiques, dans une approche multidisciplinaire.