Krūts patoloģija. Krūts vēzis kā audzēja prototips medicīnā

Biežākais ļaundabīgais audzējs sievietēm

krūts vezis

mastīta biežākie izraisītāji

Staphylococcus aureus, retāk Streptococcus ģints baktērijas

Mamogrāfija

krūts vēža skrīninga izmeklējums (rentgenoloģiska kŗuts audu izmeklēšana)

Agrīnas stadijas krūts vēzis ir

asimptomātisks

Lielāki ļaundabīgi krūts audzēji izpaužas kā

palpējams, nesāpīgs veidojums

Mastīts

krūts iekaisums

fibroza / fibrozi cistiska mastopātija

• Labdabīgi epitēlija proliferācijas un atrofijas procesi:

Labdabīgi audzēji:

• laktācijas adenoma • fibradenoma • papilloma • tubulāra adenoma

mastīts galvenokart attīstās

laktācijas laikā

Staphylococcus aureus raksturīgs

norobežots abscedējošs iekaisums

Streptococcus

flegmonozs jeb nenorobežots iekaisums.

mastīta terapijā izmanto

piena atsūkšanu + antibiotikas + antipirētiskos līdzekļus (paracetamols). Retākos gadījumos nepieciešama ķirurģiska ārstēšana

Ja mastītam līdzīga aina attīstās ārpus laktācijas perioda

pastāv diferenciāldiagnoze ar inflammatoru (iekaisīgu) krūts vēzi, kura pamatā ir dermāls karcinomatozs limfangoīts krūts vēža pacientei

fibrozi cistiska mastopātija

otra biežākā labdabīgā krūts dziedzera ''patoloģija''.

fibrozi cistiskas mastopātijas etioloģija un patoģenēze

hormonu disbalanss, kas izraisa audu hiperplaziju un fibrozi. Rezultātā saspiestie un nosprostotie piena vadi veido maisveidīgus paplašinājumus jeb cistas, kas pildītas ar šķidrumu. Šādas izmaiņas, parasti, tiek novērotas abās krūtīs un biežāk augšējā ārējā krūts vadrantā.

fibrozi cistiskas mastopātijas gadījumā mestruālā cikla laikā attīstās

diskomforts krūtīs un palpējami veidojumi, kas ir sāpīgi un pietūkuši.

Mikroskopiski fibrocistiskie krūšu audi ietver atšķirīgas sastāvdaļas, piemēram:

ar šķidrumu pildīti apaļi vai ovāli maisiņi → cistas

• rētām līdzīgas šķiedras → fibroze

• šūnu hiperplāzija, kas izklāj krūts piena vadus vai pienu veidojošos audus (daiviņas)

• paplašinātas krūšu daivas → adenoze

Laktācijas adenoma

labi norobežots, nesāpīgs, viegli pārbīdāms, hiperplastisks mezgls 1-4 cm diametrā, kas veidojas grūtniecības otrajā/tršajā trimestrī vai krūts barošanas laikā. Patoloģija parasti skar pirmdzemdētājas 20-30 gadu vecumā.

kāpēc laktācijas adenomas gadījumā nepieciešama dažkārt biopsija?

palīdz izslēgt ļaundabīgu audzēju, kas skar aptuveni 3% grūtnieču. Laktācijas adenoma nepalielina krūts vēža risku, taču nevar izslēgt šo procesu vienlaicīgu attīstību (kaut arī ļoti reti).

atipiskām laktācijas adenomām novē

novēro audu nekrozi, ko sekmē ievērojams adenomas masas pieaugums

adenomas ārstēšana

parasti pielieto konservatīvu terapiju, jo beidzoties grūtniecībai vai laktācijas periodam tās spontāni regresē. Taču gadījumā, ja tā palielinās izmēros, būtiski nospiež apkārtējos audus, attīstās audu nekroze vai neregresē - ir indicēta ķirurģiska iejaukšanās.

Krūts dziedzera fibradenoma

biežākais labdabīgais audzējs sievietes krūtī, kas veidojas reproduktīvajā periodā, vidēji 30 gadu vecumā. Parasti tā ir stingra, labi norobežota, blīva un pārbīdāma masa

Sievietei ar fibradenomu grūtniecības laikā

iespējamas laktācijas izmaiņas, vai iekaisums, kas simulē vēzi.

fibradenomas augšanu stimulē

estrogēns

fibroadenomas attīstības risku samazina

estrogēna - progestīna kontracepcijas līdzekļu lietošana

Makroskopiski fibradenomai raksturīga

gan epitēlija, gan mezenhimālo šūnu (stromas) proliferācija → duāla (divkomponentu) uzbūve.

Krūts vēža faktori

-dzimums

-vecums: 77% pēc 50 gadu vecuma

-radiācija

-personas onkoloģiskā anamnēzē (otras krūts vai endometrija vēzis)

=ģeogrāfiskās atširības (incidence 4-7x augstāka ASV un R-Eiropas valstīs nekā jaunattīstības valstīs)

-diēta (tauki, kafija, alkohols)

krūts vēža hormonālie riska faktori

-agrīna menarhe

-vēla menopauze

-postmenopauzāli estrogēni

-neauglība

-vēlīnas pirmās dzemdības pēc 30 gadiem

-• Grūtniecības sākumā hormonāla stimulācija var veicināt preneoplastisku šūnu malignizāciju

• Izmaiņas stromā veicina Ca in situ pāreju invazīvā audzējā

• Krūts barošana mazina risku!

• Savlaicīgas pirmās dzemdības mazina risku:

krūts vēža ģenētiskie faktori

-pozitīva ģimenes anamnēze

-pārmantots krūts vēzis

-3% krūts vēžu saistās ar BRCA1 vai BRCA2 gēnu pārmantotām mutācijām jeb krūts-olnīcu vēža sindroms

-Krūts vēža īpatnības BRCA1 mutāciju nēsātājiem

krūts vēža histoloģiskie tipi

-duktāls vēzis

-lobulārs vēzis

-medullārs vēzis

-mucinozs vēzis

-apokrīns vēzis

-neiroendokrīni audzēji, ne-epiteliāli audzēji

Duktāla vēža raksturojums

-biežākais invazīva krūts vēža veids

-makroskopiski ciets, balts, starains mezgls, kura šūnas eksprese e-kadeherīnus

-ļoti plaša daudzvedība, tādēļ to sīkāk klasificē pēc ELSTON-BLOOM-RICHARSON klasifikācijas - to izmanto lai precīzāk pielāgotu ārstēšanu

-

lobulārs vēzis

• Biežāk - ciets, balts, starains mezgls.

• 25% difūza krūts invāzija bez izteiktas stromas desmoplāzijas (saistaudu veidošanās un proliferācija) → līdz ar to audzēja patiesais izmērs klīniski un radioloģiski grūti nosakāms.

Taču audzējam piemīt izteikta šūnu diskohēzija jeb infiltratīvās vēža šūnas aug pa vienai vai rindās, kuru biezums ir 1 šūna.

• Šūnas nesatur E-kadherīnu

medullārs vēzis

• Norobežots mezgls ar izteiktu iekaisuma infiltrātu stromā, kas arī apgrūtina citoloģisko diagnostiku

• Nav raksturīga stromas desmoplāzija, tādēļ audzējs palpatori mīkstāks nekā citu veidu krūts vēzis

• Relatīvi labāka prognoze, kaut gan audzējs ir zemu diferencēts

• Medullārs vēzis relatīvi biežs BRCA1 mutācijas nēsātājām (13%), bet var būt sporādisks (1%)

Mucinozs vēzis

• Rets krūts vēža veids → 1 - 6%

• Arī nereti makroskopiski mīksts un samērā labi norobežots mezgls

• Mikroskopiski - audzēja šūnas bagātīgi producē gļotas, veidojot gļotu "ezerus"

• Prognoze nedaudz labāka

Izmaiņas ādā krūts vēža gadījumā

• Ādas vai krūts gala ievilkums → gk. saistīts ar audzēja stromas desmoplāziju un rētaudu nobriešanu

• Ādas vai krūts gala pacēlums

• Ādas vai krūts gala izčūlojums

• Masas efekts

• Audzēja sabrukums

• Krūts gala Pedžeta slimība → krūts gala izčūlojums vai ekzēmai līdzīgas izmaiņas, ko rada ļaundabīgā audzēja šūnu augšana pa epidermu

Krūts vēža TNMR klasifikācija (T)

• Tis - in situ audzējs

• T1 - invazīva audzēja diametrs nepārsniedz 2 cm

• T2 - invazīva audzēja diametrs 2 - 5 cm

• T3 - invazīva audzēja diametrs pārsniedz 5 cm

• T4 - invāzija ādā vai krūšu kurvja sienā

Krūts vēža TNMR klasifikācija (N)

metastāžu esamību paduses limfmezglos

• N0: metastāžu paduses limfmezglos nav

• N1: 1 - 3 metastāzes

• N2: 4 - 9 metastāzes

• N3: 10 vai vairāk metastāzes

Krūts vēža TNMR klasifikācija (M)

metastasis → raksturo attālu metastāžu esamību

• M0: attālu metastāžu nav

• M1: attālas metastāzes ir (aknās, plaušās, pleirā, kaulos, CNS u.c.)

Krūts vēža TNMR klasifikācija (R)

• R0 - rezekcijas līnijās audzēju nekonstatē

• R1 - mikroskopisks audzēja perēklis rezekcijas līnijā

• R2 - makroskopiski redzama un mikroskopiski apstiprināta audzēja izplatība uz rezekcijas līniju

• Rezekcijas līniju izmeklējumam jābūt pirmajai morfoloģiskajai manipulācijai, ko veic ar operācijas materiālu

Krūts vēža molekulārie tipi

-luminālais tips

=HER2 pozitīvais tips

-trīskāršs negatīvs tips

Izmeklējot krūts audzēju, vispirms jāpierāda

malignitāte

Krūts vēžā malignitātes pierādīšanā «zelta standarts» ir

biopsija

H&E krāsojums atklāj

šūnu atipiju

Aktīna pozitīvo mioepiteliālo šūnu izzudums vislabāk pierāda

audzēja invazīvo augšanu

Audzēja molekulārā tipa noteikšanai ir

predikatīva nozīme

Audzēja molekulārā tipa noteikšana paredz

audzēja reakciju uz noteiktu terapiju

Lumināls tips

ekspresē estrogēna un progesterona receptorus, tātad reaģēs uz šo receptoru blokādi ar medikamentu Tamoksifēnu (vai tā analogiem);

HER2 pozitīvais tips

ekspresē daudz augšanas faktora HER2. Šāds vēzis reaģēs uz HER2 blokādi, piemēram, ar medikamentu Herceptīnu vai jaunākiem analogiem

Trīskāršs negatīvs vēzis

nesatur ne estrogēna, ne progesterona receptorus, ne HER2 proteīnu, tāpēc Tamoksifēna un Herceptīna grupas medikamenti uz šādu audzēju neiedarbosies, bet to var operēt, apstarot vai dot klasisko ķīmijterapiju, kura iznīcina visas proliferējošās šūnas.

Lumināls tips

reaģēs uz Tamoksifenu vai tā analogiem

HER2 pozitīvais tips

reaģē uz medikamentu Herceptīnu vai jaunākiem analogiem

Trīskāršs negatīvs vēzis

Tamoksifēna un Herceptīna grupas medikamenti neiedarbojas. Var operēt, apstarot vai izmantot klasisko ķīmijterapiju.