Item 24/25 - Principales complications de la grossesse

Épidémiologie et étiologies des hémorragies du 1er trimestre (rang A)

• Fréquence → 20–25 % des grossesses au 1er trimestre.

• Étiologies :

  • Grossesse intra-utérine évolutive ± hématome décidual → 10–12 %.

  • Grossesse intra-utérine non évolutive → 10–12 %.

  • Grossesse extra-utérine (GEU) → 1 %.

  • Grossesse môlaire → 0,1 %.

• Facteur associé → fréquence des métrorragies augmentant avec l'âge maternel.

→ Point clé : devant des métrorragies du 1er trimestre, toujours éliminer une GEU.

Orientation diagnostique devant des métrorragies du 1er trimestre (rang A)

- 3 éléments indispensables :

• Examen clinique → interrogatoire + examen physique général et gynécologique.

• Dosage plasmatique quantitatif des β-hCG.

• Échographie pelvienne systématique.

→ Point clé : diagnostic = clinique + β-hCG quantitatives + échographie pelvienne.

Terminologie des pertes de grossesse (rang A)

- Grossesse de localisation indéterminée :

• β-hCG positives + aucune grossesse visible à l'échographie.

- Grossesse intra-utérine (GIU) d'évolution incertaine :

• Sac gestationnel < 25 mm sans embryon.

• OU embryon avec LCC < 7 mm sans activité cardiaque.

- GIU évolutive certaine :

• Embryon intra-utérin avec activité cardiaque.

- Grossesse arrêtée précoce :

• Arrêt du développement < 14 SA :

  • Stagnation du sac gestationnel et/ou de la LCC.

  • Disparition de l'activité cardiaque.

- Perte de grossesse précoce (PGP) :

• Expulsion spontanée d'une GIU < 14 SA.

- PGP complète :

• Vacuité utérine échographique.

• Absence de saignements et de douleurs.

- PGP incomplète :

• Persistance de matériel intra-utérin à l'échographie.

→ Point clé : GIU d'évolution incertaine ≠ grossesse arrêtée confirmée.

Interrogatoire devant des métrorragies du 1er trimestre (rang A)

- Antécédents :

• Gestité, parité.

• Tabagisme.

• Groupe sanguin et Rhésus.

- Grossesse actuelle :

• Date des dernières règles (DDR).

• β-hCG et échographie de datation antérieures.

• Localisation déjà connue ou non.

- Métrorragies :

• Date de début.

• Abondance.

• Couleur.

- Douleurs pelviennes :

• Centrales ou latéralisées.

• Intensité (EVA).

• Constantes ou fluctuantes.

→ Point clé : préciser le terme, les saignements, les douleurs et le Rhésus.

Examen clinique devant des métrorragies du 1er trimestre (rang A)

- Examen général :

• État général et conscience.

• Constantes :

  • TA, pouls.

  • Fréquence respiratoire.

  • Température.

• Recherche de choc hémorragique.

- Palpation abdomino-pelvienne :

• Sensibilité latéralisée.

• Défense.

• Contracture.

- Examen au spéculum :

• Confirmer l'origine endo-utérine du saignement.

• Éliminer une cause cervico-vaginale.

• Rechercher un œuf en cours d'expulsion dans le col.

- Toucher vaginal :

• Douleur à la mobilisation utérine.

• Douleur ou masse latéro-utérine → GEU ?

• Douleur du Douglas → hémopéritoine ?

→ Point clé : instabilité hémodynamique + défense/contracture → suspicion de complication hémorragique grave.

Dosage des β-hCG devant des métrorragies du 1er trimestre (rang A)

- β-hCG plasmatiques quantitatives :

• Dosage en urgence dans tous les cas.

• Interprétation selon :

  • Terme en SA.

  • Clinique.

  • Échographie.

- Cinétique à 48 h en cas de doute diagnostique sans urgence :

Évolution des β-hCG	Orientation
Doublement en 48 h	GIU évolutive
Stagnation / faible augmentation	GEU possible
Diminution significative	Grossesse arrêtée

- Surveillance particulièrement importante si échographie non contributive.

→ Point clé : cinétique des β-hCG à 48 h indispensable devant une grossesse de localisation indéterminée.

Bilan biologique complémentaire des métrorragies du 1er trimestre (rang A)

- Signes de choc :

• HémoCue® → évaluation de l'hémoglobine.

- Prise en charge chirurgicale envisagée :

• NFS.

• TP, TCA.

• Groupe sanguin, Rhésus.

• RAI.

- Méthotrexate envisagé :

• NFS.

• TP, TCA.

• Créatininémie.

• Transaminases.

- Rhésus négatif :

• Recherche systématique d'agglutinines irrégulières (RAI) selon le collège.

→ Point clé : adapter le bilan à la gravité et au traitement envisagé.

Échographie pelvienne devant des métrorragies du 1er trimestre (rang A)

- Échographie endovaginale systématique.

- Éléments recherchés :

• Localisation de la grossesse :

  • Intra-utérine.

  • Cornuale.

  • Tubaire.

• Nombre et taille des embryons.

• Vésicule vitelline.

• Activité cardiaque.

• Épanchement péritonéal → cul-de-sac de Douglas.

• Douleur au passage de la sonde.

- GIU normale :

• Sac gestationnel anéchogène.

• Vésicule vitelline.

• Couronne trophoblastique hyperéchogène.

• Différenciation avec un pseudo-sac.

- Repères échographiques du collège :

• Sac gestationnel visible vers 5 SA.

• Possible dès β-hCG = 2 000 UI/L.

• Visualisation considérée certaine par le collège si β-hCG >escape>> 3 500 UI/L.

• Embryon avec activité cardiaque → environ 1 semaine plus tard.

→ Point clé : l'échographie localise la grossesse, évalue son évolutivité et recherche un épanchement péritonéal.

Arbre diagnostique des métrorragies du 1er trimestre (rang A)

- Échographie pelvienne → recherche d'un sac gestationnel intra-utérin.

- Sac intra-utérin + embryon :

• Activité cardiaque présente → GIU évolutive.

• Absence d'activité cardiaque :

  • LCC > 7 mm → GIU arrêtée.

  • LCC < 7 mm → GIU d'évolutivité incertaine.

- Sac intra-utérin sans embryon :

• Sac > 25 mm → GIU arrêtée.

• Sac < 25 mm → GIU d'évolutivité incertaine.

- Absence de sac intra-utérin :

• Grossesse de localisation indéterminée.

• Ou grossesse ectopique.

→ Point clé : les seuils de 7 mm (LCC) et 25 mm (sac) orientent le diagnostic de grossesse arrêtée.

Prise en charge d'une grossesse intra-utérine évolutive (rang A)

• Réassurance et attitude empathique.

• Si progestérone basse :

  • Discuter progestérone vaginale 200 mg matin et soir, pendant 1 mois (selon collège).

• Retour à domicile :

  • Consignes de reconsultation si saignements abondants ou douleurs.

• Pas de suivi particulier.

→ Point clé : GIU évolutive → réassurance + retour à domicile.

Prise en charge d'une grossesse arrêtée ou d'évolutivité incertaine (rang A)

- GIU arrêtée :

• Information claire et empathique.

• Explication des causes → anomalies chromosomiques +++.

• Discussion des modalités de prise en charge.

- GIU d'évolutivité incertaine :

• Expliquer les évolutions possibles :

  • Grossesse évolutive normale.

  • Perte de grossesse.

• Échographie de contrôle à 1 semaine.

• Retour à domicile avec consignes d'urgence.

→ Point clé : grossesse d'évolutivité incertaine → contrôle échographique à 1 semaine.

Prise en charge d'une grossesse de localisation indéterminée (rang A)

• Information et réassurance.

• Réévaluation à 48 h :

  • Examen clinique.

  • Cinétique des β-hCG.

• Échographie pelvienne à 1 semaine.

- Évolution à 48 h :

- GIU évolutive :

• Métrorragies faibles, non douloureuses.

• Doublement des β-hCG.

• Apparition d'un sac intra-utérin.

- GIU non évolutive :

• Saignements abondants, caillots, débris.

• Douleurs médianes.

• Diminution des β-hCG.

• Hématométrie échographique.

- GEU :

• Douleurs latéralisées.

• β-hCG stagnantes ou faiblement croissantes.

• Vacuité utérine ± masse annexielle ou épanchement.

- Localisation toujours indéterminée → nouvelle réévaluation à 48 h.

→ Point clé : grossesse de localisation indéterminée → surveillance rapprochée jusqu'à identification de la localisation ou résolution.

Grossesse môlaire et grossesse hétérotopique (rang A)

- Grossesse môlaire :

• Signes sympathiques de grossesse intenses.

• β-hCG élevées pour le terme.

• Échographie → masse hétérogène en flocons de neige, sans embryon.

• Aspiration chirurgicale rapide sous échographie.

• Analyse anatomopathologique.

• Surveillance des β-hCG jusqu'à négativation.

• Risques :

  • Récidive.

  • Môle invasive.

  • Choriocarcinome.

- Grossesse hétérotopique :

• Association GIU + GEU simultanées.

• Fréquence :

  • < 1/10 000 en population générale.

  • < 1 % en AMP.

→ Point clé : une grossesse intra-utérine visible n'exclut pas une grossesse hétérotopique.

Prévention de l'allo-immunisation Rhésus (rang A)

• Patiente Rhésus négatif avec métrorragies du 1er trimestre.

• Selon le collège :

  • Immunoglobulines anti-D (Rhophylac®).

  • 1 injection IV.

  • Dans les 72 h suivant le premier épisode.

  • Quel que soit le terme.

→ Point clé : le collège préconise une prévention de l'allo-immunisation RhD chez les patientes Rh négatif.

Étiologies des pertes de grossesse précoces (rang A)

• 70–80 % → anomalies chromosomiques, surtout aneuploïdies de novo.

• Risque augmentant avec l'âge ovocytaire :

  • Environ 50 % après 42 ans.

- Si pertes répétées (2–3 épisodes), rechercher :

• Anomalies chromosomiques parentales :

  • Translocation équilibrée.

  • Discussion DPI / DPN.

• Troubles de l'hémostase surtout après 10 SA :

  • Syndrome des antiphospholipides.

  • Lupus avec anticoagulant circulant.

• Causes métaboliques / auto-immunes :

  • Diabète déséquilibré.

  • Thyroïdite, TSH élevée, Ac anti-TPO positifs.

• Anomalies utérines :

  • Hypoplasie.

  • Cloison.

  • Polypes.

  • Fibromes sous-muqueux types I–II.

- Bilan étiologique souvent négatif ou peu contributif.

→ Point clé : aneuploïdies de novo = principale cause des pertes de grossesse précoces.

Principes de prise en charge d'une perte de grossesse précoce (rang A)

- Information et soutien psychologique :

• Attitude empathique.

• Explication des causes et de l'évolution probable.

• Décision partagée avec la patiente.

- 3 possibilités thérapeutiques :

• Expectative.

• Traitement médical.

• Traitement chirurgical.

- Facteurs de choix :

• État clinique.

• Abondance des saignements.

• Stade de l'expulsion.

• Risque hémorragique.

• Préférences de la patiente.

→ Point clé : prise en charge individualisée avec information + décision partagée.

Expectative devant une perte de grossesse précoce (rang A)

• Expectative → abstention thérapeutique.

• Indication :

  • Perte de grossesse complète ou complétée lors de la consultation.

  • Absence d'hémorragie.

• Traitement symptomatique :

  • Antalgie palier 1 OMS :

    • Paracétamol.

    • Phloroglucinol.

• Surveillance :

  • Consultation spécialisée de suivi.

→ Point clé : PGP complète et non hémorragique → expectative possible.

Traitement médical d'une perte de grossesse précoce (rang A)

- Indications :

• Grossesse arrêtée précoce.

• PGP incomplète.

• Absence d'indication chirurgicale immédiate.

- Traitement selon le collège :

• Misoprostol (analogue PGE1) :

  • Voie sublinguale.

  • Renouvelable toutes les 3 h si absence d'expulsion.

  • Maximum 3 prises/24 h.

- Traitements associés :

• Paracétamol → 1 g × 3/j.

• ± Kétoprofène → 50 mg × 3/j.

• ± Antalgique palier 2 OMS.

• Métoclopramide → antiémétique.

→ Point clé : traitement médical = misoprostol + antalgiques ± antiémétique.

Hospitalisation et surveillance du traitement médical d'une PGP (rang A)

- Hospitalisation préférentielle si :

• LCC > 20 mm.

• Patiente mineure.

• Patiente isolée.

• Domicile à plus de 30 min d'une urgence gynécologique.

• Préférence de la patiente.

- Sinon → prise en charge possible à domicile.

- Échographie de contrôle à 48 h :

• Expulsion complète → consultation spécialisée à 6 semaines.

• Expulsion incomplète → expectative + échographie à 15 jours.

• Échec → discuter :

  • Traitement chirurgical.

  • Nouvelle prise de prostaglandines.

→ Point clé : après traitement médical, contrôle échographique à 48 h.

Traitement chirurgical d'une perte de grossesse précoce (rang A)

- Technique :

• Aspiration-curetage doux.

• Sous anesthésie générale ou locorégionale.

- Bilan préopératoire :

• NFS.

• Groupe sanguin, Rhésus.

• RAI.

• Voie veineuse périphérique.

- Indications chirurgicales d'emblée :

• Perte de grossesse hémorragique.

• Hyperalgie → EVA > 6.

• Grossesse multiple.

• Grossesse môlaire.

• Troubles de l'hémostase.

• Contre-indication au misoprostol :

  • Allergie.

  • Asthme sévère corticodépendant mal équilibré.

- Autre indication → échec du traitement médical.

→ Point clé : hémorragie, EVA > 6 ou contre-indication médicale → traitement chirurgical.

Définition, localisation et épidémiologie de la GEU (rangs A et B)

- GEU → nidation de l'œuf en dehors de la cavité utérine.

- Localisations :

• Tubaire > 95 % :

  • Principalement ampullaire.

• Plus rarement :

  • Cervicale.

  • Cornuale.

  • Abdominale.

- Épidémiologie :

• 1 à 2 % des grossesses.

• 2 % de la mortalité maternelle selon le collège.

→ Point clé : GEU = grossesse ectopique, tubaire dans plus de 95 % des cas.

Évolution naturelle et gravité de la GEU (rang B)

- Évolution naturelle :

• Développement de la grossesse dans la trompe.

• Distension tubaire.

• Rupture tubaire.

• Hémopéritoine.

• Choc hémorragique.

- Risque majeur :

• Hémorragie intra-abdominale.

• Engagement du pronostic vital.

- Conséquence :

• Rupture tubaire → urgence chirurgicale.

→ Point clé : GEU rompue → hémopéritoine + choc hémorragique.

Facteurs de risque de grossesse extra-utérine (rang B)

- Altération de la motilité tubaire :

• Antécédent d'infection génitale haute.

• Salpingite à Chlamydia trachomatis.

• Antécédent de chirurgie pelvienne.

• Endométriose.

• Malformation tubaire.

• Adhérences pelviennes.

- Facteurs toxiques :

• Tabagisme actif.

• Consommation élevée d'alcool.

- Autres facteurs :

• Transfert d'embryon → 2 à 5 % des grossesses.

• Âge maternel élevé.

• Grossesse sous :

  • Contraception microprogestative.

  • DIU.

• Grossesse après stérilisation tubaire :

  • Ligature de trompe.

  • Anneau de Yoon.

  • ESSURE.

→ Point clé : principal mécanisme = altération du transport tubaire, notamment après une salpingite à Chlamydia.

Principes généraux de prise en charge d'une GEU (rang A)

• GEU = urgence potentiellement vitale.

• Toujours l'évoquer devant :

  • Métrorragies du 1er trimestre.

  • Douleurs pelviennes aiguës.

  • Collapsus chez une femme en âge de procréer.

- Prise en charge systématique :

• Information et soutien à la patiente et à son/sa partenaire.

• Discussion sur la contraception.

• Sevrage tabagique.

• Prélèvement vaginal → recherche d'IST bactérienne.

• Traitement d'une éventuelle anémie.

• Surveillance des β-hCG jusqu'à négativation selon le collège.

→ Point clé : GEU → évaluer la gravité + traiter + organiser le suivi.

Indications du traitement chirurgical d'une GEU (rang A)

- Chirurgie en urgence si :

• Instabilité hémodynamique / choc.

• Défense ou contracture abdominale.

• Hémopéritoine significatif à l'échographie.

- Autres indications :

• Douleurs importantes.

• β-hCG > 10 000 UI/L selon LiSA.

• Hématosalpinx > 4 cm.

• Insuffisance hépatique ou rénale.

• Impossibilité d'un suivi ambulatoire.

• Contre-indication ou refus du méthotrexate.

→ Point clé : un seul signe de gravité (choc, défense, hémopéritoine) → urgence chirurgicale.

Traitement chirurgical d'une GEU : modalités (rang B)

- Voie d'abord :

• Cœlioscopie sous anesthésie générale → référence.

• Laparotomie d'emblée si instabilité hémodynamique selon LiSA.

- Préparation préopératoire :

• Voies veineuses périphériques.

• Remplissage si nécessaire.

• Antalgiques.

• ± Transfusion.

• Bilan biologique :

  • NFS, plaquettes.

  • TP, TCA, fibrinogène.

  • Groupe ABO-Rhésus, RAI.

- Objectifs opératoires :

• Confirmer la GEU et sa localisation.

• Rechercher des adhérences et séquelles d'IGH.

• Examiner la trompe controlatérale.

• Réaliser le traitement chirurgical.

→ Point clé : cœlioscopie diagnostique et thérapeutique, sauf instabilité justifiant une laparotomie.

Salpingotomie et salpingectomie (rang B)

- Salpingotomie = traitement conservateur :

• Incision de la trompe.

• Extraction du sac gestationnel.

• Conservation de la trompe.

• Surveillance des β-hCG jusqu'à négativation.

- Salpingectomie = traitement radical :

• Ablation de la trompe.

• Indiquée notamment si :

  • Trompe trop altérée.

  • Hémorragie importante.

• Selon LiSA → pas de surveillance systématique de la décroissance des β-hCG après salpingectomie complète.

- Dans les deux cas :

• Hémostase.

• Retrait du matériel gestationnel.

• Examen anatomopathologique systématique.

→ Point clé : salpingotomie = conservation ; salpingectomie = ablation.

Informations préopératoires et risques du traitement chirurgical (rang A)

- Informer sur :

• Déroulement de la chirurgie.

• Possibilité de salpingectomie.

• Risque d'échec de la salpingotomie → réintervention.

• Risque de conversion en laparotomie.

• Risque de transfusion.

• Risques opératoires :

  • Lésion d'organe.

  • Lésion vasculaire.

- Fertilité ultérieure :

• Trompe controlatérale normale → fertilité probablement identique après salpingectomie.

• Ablation de l'unique trompe → recours éventuel à la FIV.

- Choix thérapeutique :

• État des trompes.

• Projet de grossesse et éventuelle AMP.

• Préférences de la patiente.

→ Point clé : informer sur les risques chirurgicaux et les conséquences potentielles pour la fertilité.

Traitement médical d'une GEU par méthotrexate (rang A)

- Indication :

• GEU asymptomatique ou peu symptomatique.

• Absence d'indication chirurgicale formelle.

• Patiente pouvant assurer un suivi régulier.

- Méthotrexate (MTX) :

• Antifolinique.

• Injection intramusculaire.

• Posologie du collège → 1 mg/kg.

• Réalisation possible en ambulatoire.

- Avant traitement :

• Information et accord de la patiente.

• Bilan préthérapeutique :

  • NFS, plaquettes.

  • TP, TCA.

  • Transaminases.

  • Fonction rénale.

- Efficacité selon le collège → 80–90 %.

- Risques :

• Effets indésirables, notamment digestifs.

• Échec → 2e injection ou chirurgie.

• Rupture tubaire possible malgré le traitement.

→ Point clé : MTX = traitement médical sous surveillance obligatoire, jusqu'à négativation des β-hCG.

Contre-indications du méthotrexate dans la GEU (rang A)

- Liées à la patiente :

• Allaitement.

• Refus du traitement.

• Mauvaise compréhension ou suivi impossible.

• Antécédent de GEU homolatérale traitée (risque d'échec).

- Liées à la GEU :

• Masse > 4 cm.

• Rupture tubaire.

• Hémopéritoine important.

- Biologiques :

• β-hCG > 10 000 UI/L.

• Plaquettes < 50 000/mm³.

• Leucocytes < 2 000/mm³.

• Hb < 9 g/dL.

• Clairance rénale < 30 mL/min.

• Insuffisance hépatique.

• Troubles de la coagulation ou anticoagulants (contre-indication à l'injection IM).

→ Point clé : MTX contre-indiqué si GEU compliquée, anomalie biologique sévère ou suivi impossible.

Surveillance après méthotrexate (rang A)

- Surveillance clinique :

• Douleurs pelviennes.

• Malaise.

• Effets indésirables du MTX :

  • Digestifs.

  • Hépatiques.

  • Rénaux.

  • Cutanés.

  • Respiratoires.

• Douleur nouvelle ou malaise → consultation en urgence.

• Possible sensibilité à J3.

- Surveillance biologique selon LiSA :

• Dosage des β-hCG à J7 :

  • J7 < J0.

  • OU J7 < 85 % de J4 si dosage disponible.

• Puis surveillance jusqu'à négativation.

- Échec :

• Nouvelle injection de MTX.

• Ou traitement chirurgical.

→ Point clé : surveillance des β-hCG jusqu'à négativation, avec risque de rupture tubaire pendant le suivi.

Mesures associées et prévention des récidives de GEU (rang A)

- Mesures associées :

• Prévention de l'allo-immunisation anti-D si Rhésus négatif, selon LiSA.

• Supplémentation martiale ou transfusion si anémie.

• Soutien psychologique.

- Prévention secondaire :

• Arrêt du tabac.

• Dépistage et traitement des IST chez la patiente et son partenaire si séquelles d'infection génitale haute.

• Risque de récidive ≈ 20 %, quel que soit le traitement.

- Grossesse ultérieure :

• Échographie précoce de localisation.

→ Point clé : après une GEU → risque de récidive de 20 %, justifiant une échographie précoce lors de la prochaine grossesse.