pierwotniaki

co wchodzi w skład chemioprofilaktyki malarii w czasie podróży w rejony ryzyka

atokawon+proguanil

doksycyklina

meflochina

chlorochina 

tafenochina

terapia kieszeniowa (SBET) kiedy

stand-by treatment

w przypadku wystąpienia gorączki niewiadomego pochodzenia bez możliwości potwierdzenia/wykluczenia zachorowania [dot. podróżnego w rejonie ryzyka]

• przyjmowana w typowych dla danego leku dawkach do czasu uzyskania profesjonalnej konsultacji medycznej

• czasem kilka-kilkanaście tygodni

skład terapii kieszeniowej

chlorochina/meflochina

artemeter+lumefantryna (coartem)

atowakwon+proguanil (malarone)

wymień pochodne aminochinoliny

chlorochina, hydroksychlorochina

amodiachina

meflochina

prymachina

tafenochina

mechanizm działania pochodnych aminochinoliny

• gromadzą się w wakuolach odżywczych pasożyta i zapobiegają polimeryzacji hemu w hemozoinę

• kompleksy leku z hemem znacznie bardziej sprzyjają wytwarzaniu ROS, toksycznych dla pasożyta niż sam hem

• niektóre leki łączą się też z DNA pasożyta i zaburzają jego replikację

mechanizm prymachiny

• pochodna 8-aminochinoliny

• jej metabolit chinon prawdopodobnie upośledza funkcjonowanie łańcucha oddechowego pasożyta (konkuruje z ubichinonem)

• pojedyncza dawka uszkadza gametocyty P. falciparum i nie są one w stanie zakażać komarów (przerwanie transmisji, bez wpływu na stan pacjenta)

• stadia tkankowe wszystkich zarodźców

• jako jedyny zwalcza hipnozoity P. vivax i P. ovale

• gametocyty wszystkich zarodźców

• słabo na formy krwinkowe

jaki lek jako jedyny zwalcza hipnozoity P. vivax i P. ovale

prymachina

prymachina wskazania

1. ostra malaria razem z CHLOROCHINĄ (standardowe postępowanie)

   • zwalczanie form krwinkowych i tkankowych

2. zapobieganie nawrotom P. vivax i P. ovale

3. Pneumocystis jitroveci (łagodne przypadki) w skojarzeniu z klindamycyną alternatywnie do ko-trymoksazolu lub pentamidyny

kiedy nie stosować prymachiny i jakie ma działania niepożądane

1. niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu

2. ciąża (przechodzi przez łożysko, hemoliza krwinek płodowych które mają niską aktywność G6PD)

hemoliza

granulocytopenia

niedokrwistość aplastyczna

na które zarodźce działa chlorochina, hydroksychlorochina

1. wszystkie z Plasmodium

szczególnie aktywne wobec pasożytów w fazie krwinkowej

2. dobrze zwalczają gametocyty P.vivax, P. ovale, P. malariae ale nie P. falciparum

nie oddziałują na formy tkankowe pasożytów

zastosowanie chlorochina, hydroksychlorochina

1. profilaktyka i leczenie zakażeń wszystkimi zarodźcami (leki z wyboru) 

2. często w skojarzeniu z atowakwon/proguanil w leczeniu zakażeń P. vivax, P.ovale. P.malariae i wrażliwym P.falciparum

3. profilaktyka w razie podróży do rejonów endemicznego występowania malarii z niskim odsetkiem zakażeń opornymi zarodźcami falciparum

4. z prymachiną w eradykacji z wątroby P.vivax i P. ovale

5. ropień wątroby spowodowany amebą (gdy METRONIDAZOL nieskuteczny)

6. leczenie chorób autoimmunizacyjnych i zapalnych: RZS, łuszczyca, toczeń rumieniowaty układowy

przeciwskazania chlorochina, hydroksychlorochina

porfirie

łuszczyca

niewydolność wątroby

ostrożnie gdy dodatni wywiad neurologiczny

działania niepożądane chlorochina,hydroksychlorochina

• świąd skóry (częstszy u Afroamerykanów)

• nudności i wymioty, bóle brzucha

• zaburzenia widzenia, bóle głowy

• wydłużenie odc. QT

• jadłowstręt

• pokrzywki, zmatowienie włosów

• wykazują fototoksyczność

• hemoliza (gdy niedobór G6PD)

• zaburzenia neuropsychiatryczne (b. rzadko)

• agranulocytoza (b. rzadko)

szybkie podanie pozajelitowe chlorochiny->spadek ciśnienia i zatrzymanie krążenia

jak chlorochina działa in vitro

• leki te blokują zależny od zakwaszania pęcherzyków lizosomalnych mechanizm uwalniania do cytoplazmy materiału genetycznego niektórych wirusów np. grypy, gromadzą się wewnątrz lizosomów, alkalizują ich wnętrze i zwiększają st. jonów cynku-ale wsm nie działa na wirusy tylko in vitro

mutacja genu pfcrt powoduje

oporności P.falciparum na chlorochinę-zależnej od aktywnego transportera wyrzucającego leki poza organizm pasożyta

amodiachina wskazania

1. tylko leczenie, szczególnie zarodźców odpornych na chlorochinę i hydroksychlorochinę

2. w skojarzeniu z artezunatem (na obszarach z opornym na chlorochinę P. falciparum)

nie stosować w profilaktyce ze względu na toksyczność

amodiachina działania niepożądane

takie jak chlorochina ale gorsze, bo częściej powikłania:

1. hematologiczne (agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna)

2. uszkodzenie wątroby

meflochina

zwalcza formy krwinkowe zarodźców szczególnie P. vivax i falciparum

nie działa na gametocyty i formy tkankowe

1. zakażenie zarodźcami P. falciparum i innymi niewrażliwymi na chlorochinę

2. profilaktyka zakażeń P. falciparum i innymi w przypadku podróży na tereny endemiczne (ale nie takie gdzie występuja oporność na chlorochinę, meflochinę i chininę)

3. zakażenie P. falciparum

padaczka, zaburzenia rytmu serca,

pacjenci leczeni psychiatrycznie,

niektóre grupy zawodowe (piloci, żołnierze)

działania niepożądane meflochina

1. nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha

2. zawroty głowy, 

3. trudności w zasypianiu,

4. nieznaczne zaburzenia zachowania

5. drgawki-rzadko 1:1000

6. reakcje psychotyczne,-rzadko 1:1000

7. leukocytoza, małopłytkowość

8. zaburzenia rytmu serca (brady+zaburzenia przewodzenia)

9. podwyższone AST/ALT

rozdzielenie pojedynczej, tygodniowej dawki na 2 w odstępie 6-8 h zmniejsza częstość działań niepożądanych

która pochodna chlorochiny ma długi okres półtrwania

tafenochina (16 dni)

tafenochina wskazania, przeciwskazanie, niepożądane

działa na wszystkie stadia cyklu życiowego P. vivax (hipnozoity też)

zapobieganie nawrotom malarii P. vivax od 16 roku życia, którzy otrzymują odp. terapię przeciwmalaryczną w ostrym zakażeniu

profilaktyka malarii przed podróżą, w trakcie i po powrocie

chemioprofilaktyka u pacjentów od 18 r.ż

niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu→ryzyko hemolizy

chinina

lek z kory drzewa chinowego (nie należy do pochodnych aminochinoliny, to alkaloid)

zwalcza formy krwinkowe wszystkich zarodźców

gametocyty P. vivax, ovale (bez falciparum)

nie wpływa na formy tkankowe

1. ciężkie przypadki zakażenia Plasmodium falciparum (w postaci chlorowodorku pozajelitowo-dożylnie/domięśniowo)

2. w postaci siarczanu doustnie jako leczenie z wyboru w zakażeniu P. falciparum o łagodniejszym przebiegu

3. zakażenia Babesia sp.

co daje podawanie chininy z doksycykliną/klindamycyna

często z doksycykliną/klindamycyną (skraca czas podawania do 3 dni)

przeciwskazania chinina

zakażenia P. vivax, P. ovale, P.malariae

ciąża (III trymestr)?

• ryzyko skurczy macicy, dlatego to lek z wyboru w ciąży

działania niepożądane chinina

1. szumy w uszach, upośledzenie słuchu

2. bóle i zawroty głowy, nudności ,wymioty;

3. zaburzenia widzenia

4. objawy uczuleniowe;

5. leukopenia, agranulocytoza, małopłytkowość

6. niedokrwistość hemolityczna (niedobór G6PD)

7. blackwater fever

8. hipoglikemia (w dawkach terapeutycznych stymuluje wyrzut insuliny z wysp Langerhansa)

9. przedłużenie od. QT, zaburzenia rytmu

10. szybka infuzja dożylna-spadek ciśnienia

objawy blackwater fever

hemoliza,

gorączka,

hemoglobinuria, uszkodzenie nerek

niepożądane działanie chininy

atowakwon

pochodna naftochinonu

• zaburza funkcjonowanie łańcucha oddechowego zarodźców (etap redukcji cytochromu bc1)

1. atokawon+proguanil

   • formy krwinkowe i tkankowe P. falciparup

2. działa też na Pneumocystis jiroveci

w zakażeniu Plasmodium Falciparum (+proguanil) [Malarone]

profilaktyka P. falciparum

atowakwon alternatywnie dla ko-trymoksazolu w zakażeniu P. jitroveci

badania-toksoplazmoza u pacjentów z upośledzeniem odporności

gorączka, bóle głowy

zaczerwienienie skóry

nudności, wymioty, biegunka

 bezsenność

czemu podaje sie atowakwon z proguanilem

• monoterapia atowakwonem szybko prowadzi do oporności (mutacja genu cyt.b)

• proguanil zapobiega oporności i działa synergistycznie

ale w tym połączeniu dodatkowo podwyższenie

• AST/ ALT

• bóle brzucha

wymień pochodne fluorenu

halofantryna, lumefantryna

jak działają leki -fantryna

mechanizm jak chinolina

prawdopodobnie gromadzą się w wakuolach pasożyta i zapobiegają polimeryzacji hemu

halofantryna:

1. działa tylko na formy krwinkowe

2. zwalczają większość szczepów P. falciparum opornych na chlorochinę→więc takie zakażenia się leczy P. falciparum niereagujące na chlorochinę

kardiotoksyczność

nudności i wymioty

bóle brzucha

 kaszel, 

zaczerwienienie skóry, świąd,

podwyższone AST/ALT

• toxic więc nie w profilaktyce

• wchłania się lepiej z pokarmem, ale nie zażywać w czasie jedzenia bo dojdzie do nagłego zwiększenia st. we krwi i działań ubocznych

z jakim lekiem halofantryna ma oporność krzyżową

z meflochiną

z jakim lekiem stosuje się lumefantrynę, na co, przeciwskazanie

Coartem (lumefantryna+artemeter)

szeroko stosowane w zakażeniu P. falcifarum i P. vivax

ciąża

dobrze tolerowana, nie wykazuje kardiotoksyczności

mechanizm działania artemizyniny i jej pochodnych

• łączą się z globiną w wakuolach trawiennych pasożyta, gdzie pod wpływem hemu podlegają rozszczepieniu do wolnych rodników uszkadzających DNA i białka zarodźca

• hamują ATp-azę odpowiedzialną za transport wapnia do siateczki sarkoplazmatycznej w ciele pasożyta

działa na formy krwinkowe wszystkich zarodźców i gametocyty P. falciparum

nie działają na te w fazie wątrobowej

to terpenoid, cykliczny nadtlenek o budowie laktonu

wskazania artemizynina

1. zakażenia P. falciparum oporne na starsze leki (jedyne skuteczne gdy oporność na chininę)

2. wszystkie pochodne: leczenie ataków malarii (nie profilaktyka!)

co powoduje artemizynina

zaburzenia rytmu serca (wydłuża odstęp QTc)

wymień pochodne artemizyniny

artezunat

artemeter

dihydroartemizyna

którą pochodną artemizyniny stosuje się z

a) meflochiną

b) lumefantryną

meflochina + artezunat

lumefantryna + artemeter

działania niepożądane pochodnych artemizyniny

wszystkie: nudności, wymioty, biegunka, rzadziej neutropenia i hemoliza

u zwierząt neurotoksyczne

wymień inhibitory syntezy aktywnego folianu/reduktazy dihydrofolianowej

pirymetamina

proguanil

chlorproguanil

pirymetamina

inhibitor syntezy aktywnego folianu

działa na formy krwinkowe

ogólnie te inhibitory nie działają na hipnozoity i gametocyty

pirymetamina+sulfadoksyna (Fansidar)

czasem z chininą - zakażenie P. falciparum w krajach Afryki

Fansidar - lek 1 rzutu toksoplazmoza, można krótko w ciąży

nudności i wymioty, zaczerwienienie skóry, świąd

Fansidar tak jak sulfonamidy

proguanil

• inhibitor reduktazy dihydrofolianowej/ inhibitory syntezy aktywnego folianu oddziałujące preferencyjnie na enzym u pierwotniaków

• zaburzają fosforylację oksydatywną w mitochondriach zarodźców

działa na formy krwinkowe i trochę na formy wątrobowe

1. z atowakwonem lub chlorochiną w profilaktyce i leczeniu malarii

ok dla płodu

nudności i wymioty, zaczerwienienie skóry, świąd, owrzodzenia jamy ustnej i łysienie

z jakim lekiem są badania żeby używać chlorproguanil

dapson żabson

jakie antybiotyki używa się w leczeniu malarii

tylko na formy krwinkowe

tetracyklina, doksycyklina z chininą na zakażenie P. falciparum (skrócenie terapii);

doksycyklina w monoterapii profilaktyka na terenach opornego na typowe leki P. falciparum

klindamycyna gdy doksycyklina przeciwwskazana (dzieci, ciężarne)

azytromycyna w profilaktyce malarii

wymień leki na toksoplazmozę

Fansidar (pirymetamina+sulfadoksyna) i kw. folinowy

pirymetamina+klindamycyna

spiramycyna/azytromycyna

ko-trymoksazol

kiedy stosuje się Fansidar i kw. folinowy w toksoplazmozie

ostry okres choroby, nasilone objawy

u ciężarnych gdy potwierdzona inwazja płodu

jakie leki na toksoplazmozę gdy nietolerancja na sulfadoksynę w fansidarze

pirymetamina i klindamycyna (spiramycyna lub azytromycyna)

pacjenci z AIDS po ostrej fazie terapii- długotrwała profilaktyka toksoplazmozy, w takim przypadku stosuje się

ko-trymoksazol, fansidar, azytromycyna

spiramycyna zastosowanie

pierwotne zakażenie u ciężarnych (do czasu potwierdzenia inwazji u płodu lub zakończenia ciąży)

leki na amebioze

diloksanid

jodochinol

paromycyna (aminoglikozydowy)

metronidazol

tetracykliny

erytromycyna (makrolid)

pochodne 4-aminochinoliny (chlorchina etc)

emetyna, dehydroemetyna # (wyparł je metronidazol)

które leki na amebioze działają w tkankach a które w świetle jelita

w świetle→diloksanid, jodochinol

tkanki-metronidazol, tetracykliny, erytromycyna [antybiotyki]

metronidazol gdy już jest zapalenie j. grubego i lek z wyboru w zakażeniu tk. pozajelitowych

a reszta gdy alternatywnie zapalenie

jodochinol z metronidazolem

przeciwskazania do stosowanie jodochinolu

uczulenie na jod,

ostrożnie u chorych z zaburzeniami funkcji tarczycy i z neuropatią wzrokową

nie przekraczać max dawki leku

niepożądane jodochinol

przejściowa biegunka, nudności i wymioty, jadłowstręt, bóle głowy, zaczerwienienie skóry i świąd

• może zahamować wychwyt jodu do tarczycy i zaburzać jej funkcje

• niektóre pochodne neurotoksyczne

• jod powoduje- zapalenie skóry, pokrzywka, świąd, gorączka

wskazanie diloksanid

amebioza zakażenie bezobjawowe (nosicelstwo)

często łączony z metronidazolem

leki na rzęsistkowice

metronidazol i pochodne orni, tyni, seknidazol

chlorchinaldol

natamycyna

polikrezulen (uwalnia formaldehyd)

tenonitrozol

kiedy metronidazol w rzesistkowicy

1. lek z wyboru w rzęsistkowicy

2. jak już to podawać w II trymestrze

I trymestr ciąży

może powodować przedwczesny poród

• pojedyncza dawka 2g doustnie lub 500mg 2x dziennie przez 7 dni

• w postaci globulek dopochwowych nie wyleczy choroby

tenonitrozol

wykazuje działanie przeciwgrzybicze i przeciwpierwotniakowe

doustnie na rzęsistkowicę

jest toksyczny, syntetyczny i budową podobnie do nitroimidazoli

leki na trypanosomozy

suramina

pentamidyna

eflornityna

feksynidazol

melarsoprol

nifurtymoks

beznidazol

suramina

• naftylamina zawierająca siarkę

• ma powinowactwo do białek np. polimerazy RNA

• nie przenika do OUN, więc nie działa na zaawansowane brucei gambiense

T. brucei gambiense

1. z pentamidyną wczesne stadium trypanosomozy,

2. w monoterapii profilaktyka śpiączki afrykańskiej

objawy uczuleniowe, anafilaksja, nudności, wymioty, drgawki, wstrząs, gorączka, zaczerwienienie skóry, bóle głowy, parestezje, neuropatia obwodowa, uszkodzenie nerek z białkomoczem, przewlekła biegunka, agranulocytoza, niedokrwistość hemolityczna

pentamidyna

• zaburza replikację DNA i reakcje glikolizy

• nie przechodzi do oun

1. T. brucei 

2. Leishmaniae

3. Pneumocystis jiroveci

4. Blastomyces

1. trypanosomoza bez zajęcia OUN (z suraminą)

2. pneumocystoza (gdy nietolerancja ko-trymoksazol),

3.  leiszmanioza (alternatywnie dla pochodnych antymonu)

spadek ciśnienia, tachykardia, duszność, ropnie w miejscu wstrzyknięcia, skurcz oskrzeli po wziewie, uszkodzenie trzustki i nerek (odwracalne), gorączka, neutropenia, małopłytkowość, zabutrzenia elektrolitowe, podwyższone ALT/AST

hipoglikemia przechodząca w hiperglikemię

jeśli się ją da z foskarnetem to ryzyko ciężkiej hipokalcemii

eflornityna

inhibitor dekarboksylazy ornitynowej

• hamuje enzym u pierwotniaków skuteczniej niż u człowieka

• przechodzi do OUN

• działanie zależy od sprawności ukł. immunologicznego człowieka

• mniej toksyczna alternatywna dla melarsoprolu

zaawansowane stadium zakażenia Trypanosoma Brucei Gambiense (trypnosomoza)

nudności i biegunki, wymioty, drgawki, niedokrwistość, małopłytkowość, 

leukopenia, bo ten enzym jest ważny dla tkanek odnawialnych np. szpiku kostnego bo odp za wytw. poliamin-stymulatorów proliferacji

feksynidazol

przekształcana do aktywnych metabolitów (sulfotlenek i sulfon) przez enzymy pierwotniaka

1. wysoka skuteczność w zakażeniach T. brucei gambiense;

2. wczesne i późne stadium gorączki afrykańskiej (doustnie, zarejestrowany)

bóle i zawroty głowy, nudności i wymioty, uczucie zmęczenia, zanik apetytu, drżenia mięśni

nifurtymoks

• prawdopodobnie kumuluje się w pierwotniaku i podlegając degradacji rozpada się do wolnych rodników (świdrowce nie umia chronić się przed tym)

często nie powoduje eradykacji pasożytów i nie zapobiega kardiomiopatii

choroba Chagasa (T. cruzi)- wczesny okres zakażenia testy na t. brucei

nudności i wymioty, gorączka, zaczerwienienie skóry, bóle brzucha, pobudzenie, bezsenność, neuropatia obwodowa, drgawki

często trzeba odstawić przez to

benznidazol

najprawdopodobniej toksyczne metabolity uszkadzają DNA i blokują syntezę białek u świdrowców

choroba Chagasa u dzieci w wieku 2-12 lat

świąd, pokrzywka, nudności, wymioty, bóle brzucha, parestezje (neuropatia obwodowa)

60 dni branie leku (nawet jeśli objawy ustąpią wcześniej)

glukonian antymonu

antymonian megluminy

pochodne antymonu (V st. utl)

pierwszy rzut terapii skórnej (espundia) i trzewnej (kala-azar) postaci leiszmaniozy

nudności, wymioty, biegunka, gorączka, zaczerwienienie skóry, bóle mięśni, stawów i głowy,

zapalenie trzustki, czynności szpiku kostnego i hemoliza,

wydłuża od. QT, zaburzenia rytmu serca

po podaniu domięśniowym jałowy ropień

nitazoksanid

hamuje oksydoreduktazę:pirogronian:ferredoksyna

1. giardia lamblia

2. cryptosporidum parvum

3. entamoeba histolityca

4. helicobacter pylori

5. glista ludzka, motylica wątrobowa, niektóre tasiemce)

6. działa na pierwotniaki oporne na metronidazol

giardiaza i zakażenie C. parvum

rzadko powoduje dolegliwości brzuszne

melarsoprol

• pochodna arsenu

• utlenia grupy -SH pierwotniaków

• błony kom. człowieka mniej przepuszczalne dla leku

• przechodzi do oun

• rozpuszcza się go w glikolu propylenowym

zaawansowana trypanosomoza, gdy wyczerpią się inne możliwości leczenia

mega toksyczny

encefalopatia z obrzękiem mózgu, (przez toksyczne białka z rozpadajacych się pasożytów w oun) drgawkami, śpiączką i zejściem śmiertelnym,

gorączka, wymioty, bóle brzucha i stawów, uszkodzenie nerek i serca

objawy uczuleniowe

miltefozyna

zaburza syntezę fosfolipidów w glikosomach i czynność błon pasożytów

trzewna postać leiszmaniozy

testuje się na zakażenia pierwotniakówe inne i te w przypadku aids

ciąża (teratogenny)

nudności, wymioty, biegunka, zwiększenie ALT/AST, rzadziej uszkodzenie nerek

w leczeniu malarii nie ma leku na

sporozoity

leki na malarie ukierunkowane na zwalczanie postaci wątrobowych, krwinkowych, płciowych zarodźca

dawki tafenochina w chemioprofilaktyce malarii

1. 200 mg/3 dni w czasie posiłku[przed podróżą]

2. 200 mg x 1 na tydzień w czasie posiłku [podczas pobytu 7 dni po 3 dniowej dawce]

3. 200 mg x 1 [7 dnia po podróży]