Apuntes clase P. 3

Hígado, Vesícula Biliar, Páncreas

¿A qué tipo de hepatitis se asocia el cuadro agudo y es muy frecuente en la niñez, sin evolucionar nunca a cronicidad?

A la hepatitis A, por transmisión fecal-oral

¿Qué hepatitis se asocian principalmente a cuadro crónico?

La hepatitis B (5-10% de adultos, hasta 90% si se adquiere al nacer) y la hepatitis C (80-90% de los infectados)

¿Vía de contagio para la hepatitis C?

• Transfusión sanguínea

• Parenteral por uso de drogas intravenosas

• Pinchazos accidentales

• Múltiples parejas sexuales

¿Cuál es el cuadro clínico clásico de la hepatitis?

• Ictericia

• Coluria (orina oscura)

• Acolia (heces pálidas)

• Hepatomegalia

¿Por qué se indica reposo en la hepatitis con hepatomegalia?

Porque el hígado inflamado es más vulnerable y el ejercicio aumenta la demanda metabólica sobre un órgano ya dañado

¿Cuándo se aplica la vacuna de hepatitis B y por qué?

Al nacer (primeras 12-24 horas de vida)

• Porque el riesgo más importante es la transmisión perinatal (madre-hijo durante el parto), que en zonas de alta prevalencia representa hasta el 90% de los casos

¿Cuándo se aplica la vacuna de hepatitis A y por qué es distinto el momento respecto a la de hepatitis B?

Se aplica más tarde en la infancia (usualmente al año de edad)

• Porque su riesgo principal es fecal-oral por exposición ambiental/social, no perinatal

★ ¿Cómo influye el VHB en el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC) respecto a la cirrosis?

El VHB aumenta el riesgo de CHC incluso sin cirrosis

• Por integración viral y el efecto oncogénico de la proteína HBx

★¿Cómo influye el VHC en el riesgo de carcinoma hepatocelular respecto a la cirrosis?

El VHC aumenta el riesgo de CHC principalmente a través de la cirrosis ya establecida

★ ¿Qué caracteriza morfológicamente a la hepatitis vírica aguda?

• Infiltrado inflamatorio portal y lobulillar (linfocitos)

• Necrosis o apoptosis de hepatocitos → puede progresar a necrosis en puente o panlobulillar

★ ¿Qué caracteriza morfológicamente a la hepatitis vírica crónica?

• Inflamación linfocítica/linfoplasmocítica portal con fibrosis

★ ¿Qué es la hepatitis de interfase?

La rotura de la placa limitante por las células inflamatorias, con lesión de hepatocitos periportales

• Se da en hepatitis virica crónica

★ ¿Qué es la biopsia en cuña y qué limitación tiene para el diagnóstico de cirrosis?

Es una biopsia quirúrgica que toma tejido periférico/subcapsular

• En la periferia hay fibrosis, por lo que encontrar fibras no es dx de cirrosis

• Cirrosis = fibrosis + nódulos, no solo fibrosis)

★ ¿Para qué se utiliza la biopsia trucut (con aguja gruesa)?

Para lesiones de aspecto tumoral/masa

• No es útil para dx de cirrosis porque solo toma un cilindro pequeño que puede no representar la arquitectura nodular difusa

★ ¿Qué es la biopsia transyugular (transvenosa) y para qué se usa?

Una biopsia hepática realizada a través de la vena yugular interna hasta las venas hepáticas

• Para dx de cirrosis

• Permite medir el gradiente de presión venosa hepática (útil para evaluar hipertensión portal)

**Dra dice - intravascular

¿Qué define a la zona 1 (periportal) del acino hepático?

Es la más cercana a la tríada portal

• Es la más resistente a isquemia/hipoxia

• Es donde ocurre la hepatitis en interfase

¿Qué contiene la zona 2 del acino hepático?

Los cordones de hepatocitos que conectan la zona 1 con la zona 3

¿Qué define a la zona 3 (pericentral/centrolobulillar) del acino hepático?

Rodea la vena central

• Zona con menor oxigenación

• Susceptible a necrosis e isquemia

• Ocurre el patrón de “hígado en nuez moscada” por congestión en insuficiencia cardíaca derecha

★ ¿Dónde se ubica la tríada portal?

En el límite de la zona 1, es el punto de entrada de la sangre (arteria hepática, vena porta y conducto biliar)

★¿Qué hallazgos histológicos son típicos de la hepatitis C crónica?

• Infiltrado linfocítico

• Folículos linfoides en espacios porta

• Hepatocitos apoptóticos (cuerpos acidófilos)

• **Engrosamiento paredes vasculares

★ ¿Morfología de la hepatitis B?

• Aspecto en “vidrio esmerilado” (ground glass)

En el citoplasma del hepatocito, no en el núcleo, por acumulación de HBsAg en el retículo endoplásmico

Tinciones hepáticas

• PAS

• Masson (tricrómico)

• Fibras reticulares (reticulina)

• Perls (azul de Prusia)

¿Para qué sirve la tinción de PAS en hígado?

Para detectar glucógeno

¿Para qué sirve la tinción de Masson (tricrómico) en hígado?

Para visualizar y cuantificar fibrosis, incluyendo el patrón de cirrosis

¿Para qué sirve la tinción de fibras reticulares (reticulina) en hígado?

Para mostrar el armazón reticular del hígado y ayudar a ver el colapso de la arquitectura y los nódulos regenerativos en cirrosis

¿Para qué sirve la tinción de Perls (azul de Prusia) en hígado?

Para teñir hierro, en el diagnóstico de hemocromatosis

★ ¿Cuál es la tinción para cirrosis?

Tricrómico de Masson

• Aunque reticulina también es clave para ver nódulos

¿Cuál es el estudio de imagen inicial de elección para patología hepatobiliar?

El ultrasonido

¿Qué son los cuerpos de Mallory (hialina de Mallory)?

Agregados de queratinas 8/18 ubicuitinadas dentro de hepatocitos balonizados

¿Cómo se ve el hígado en la fase cirrótica avanzada?

Pequeño y nodular, a diferencia de las fases tempranas de esteatosis/esteatohepatitis donde está aumentado de tamaño

¿Qué es el Fibroscan?

Un método de elastografía no invasivo para estimar el grado de fibrosis hepática, alternativa o complemento a la biopsia

¿Es patognomónica la morfología de la esteatohepatitis alcohólica (balonización, Mallory, neutrófilos)?

No

• Es clave para sospechar el diagnóstico, pero no patognomónica, porque la EHNA (no alcohólica) puede verse casi igual histológicamente

★ ¿Qué célula es responsable de la fibrosis/cirrosis hepática?

La célula estrellada hepática, al activarse en miofibroblasto y depositar colágeno

¿Qué diferencia hay entre esteatosis macrovesicular y microvesicular?

Macrovesicular = una sola vacuola grande que desplaza el núcleo

Microvesicular = “microgota”, múltiples gotitas pequeñas sin desplazar el núcleo

★ ¿Qué lípido se acumula en los hepatocitos en la esteatosis?

El triglicérido

¿Qué significa la evolución 80%-20% en la esteatosis no alcohólica?

80% - presenta esteatosis aislada con bajo riesgo de progresar

20% - desarrolla EHNA, con mayor riesgo de cirrosis y carcinoma hepatocelular

¿Qué grado de esteatosis en un hígado donante suele contraindicar su uso para trasplante?

Una esteatosis macrovesicular mayor al 60%, por el alto riesgo de falla primaria del injerto

¿Qué es la “biopsia cero” en el contexto de trasplante hepático?

La biopsia realizada en tiempo cero sobre el hígado donante durante el trasplante, para evaluar basalmente su calidad, incluyendo el porcentaje de esteatosis, antes de implantarlo

¿Sobre qué tipo de hígado se desarrolla casi siempre el carcinoma hepatocelular (CHC)?

Sobre un hígado previamente dañado, en el 80-90% de los casos en contexto de cirrosis

¿Cuáles son las causas principales de daño hepático de base que predisponen al CHC?

• Infección viral crónica (VHB/VHC)

• Consumo de alcohol

• Esteatosis (ENA/EHNA)

¿Qué mecanismo general lleva del daño hepático crónico al CHC?

Inflamación crónica + regeneración repetida de hepatocitos → Acumulación de mutaciones oncogénicas (β-catenina, TERT, TP53)

¿Por qué vía llegan con mayor frecuencia las metástasis al hígado?

Por vía hematógena (vena porta desde el tubo digestivo, o circulación arterial sistémica desde otros órganos)

¿Cuál es el tratamiento principal del carcinoma hepatocelular cuando es posible?

El quirúrgico (resección o trasplante)

¿Qué se solicita en laboratorio ante sospecha de patología hepática en general?

Química sanguínea

• Enzimas hepáticas

• Perfil lipídico

• Bilirrubinas

¿Qué estudios de imagen se solicitan para evaluar lesiones hepáticas?

Ultrasonido (tamizaje inicial) y TAC trifásica/contrastada

¿Es absoluta la regla “lesión sólida = cáncer, lesión quística = infección” en hígado?

No, pero se suele dar

• Lesion sólida = cáncer

• Lesión quística = infección

¿Qué es la aflatoxina?

Una micotoxina producida por hongos Aspergillus que contaminan granos/semillas almacenados

★ Factor de riesgo del Adenocarcinoma hepatocelular

Aflatoxina

• Micotoxina producida por hongos Aspergillus que contaminan granos/semillas almacenados

¿Qué metal se acumula en la enfermedad de Wilson y hemocromatosis hereditaria?

Enfermedad de Wilson - El cobre (por mutación en el gen ATP7B)

Hemocromatosis hereditaria - El hierro, lo cual también

• Ambos = puede llevar a cirrosis y aumentar el riesgo de CHC

★ ¿En qué variante del carcinoma hepatocelular se observa una cicatriz central fibrosa macroscópica?

En el CHC fibrolaminar

• Que ocurre típicamente en adolescentes/adultos jóvenes sin cirrosis de base, asociado a un gen de fusión con actividad aberrante de la proteína cinasa A

★ ¿Cómo se ve macroscópicamente el CHC?

Primario = 1 nódulo/masa dominante (o multinodular)

Secundario = Metástasis → es típico ver múltiples nódulos diseminados

★ ¿Cómo se ve microscópicamente el CHC?

• Nódulos displásicos y atípicos

• Sábanas/mantos = patrón sólido

★ ¿Qué hallazgo citológico comparten el hepatocarcinoma y el melanoma, y por qué es relevante?

Un citoplasma eosinófilo/oncocítico con nucléolo prominente

★ ¿Cuál es el marcador serológico que se eleva en el carcinoma hepatocelular?

La alfa-fetoproteína (AFP)

★ ¿Qué estudio de imagen se requiere para el diagnóstico del CHC y cuál es su patrón característico?

TAC (o RM) con contraste

¿Qué es el sistema LI-RADS?

Un sistema de clasificación por imagen que estima la probabilidad de que una lesión hepática sea CHC, desde LR-1 (definitivamente benigna) hasta LR-5 (definitivamente CHC), más la categoría LR-M para probable malignidad no-CHC

¿Cuál es el tratamiento en el CHC?

Bloquear la arteria hepática → quimioembolización transarterial (TACE)

¿Cuál es la secuencia conceptual entre inflamación vesicular y carcinoma de vesícula biliar?

• Inflamación

• Colecistitis crónica (litiásica o alitiásica, esta última por isquemia) → con el tiempo puede favorecer displasia → pólipos (en algunos casos) → carcinoma de vesícula biliar

★ Causa más común de colecistitis aguda no litiásica

Isquemia, por tratarse la arteria cística de una arteria terminal sin colaterales

¿Qué significa “estrés = hipoxia” en el contexto de la colecistitis alitiásica?

Que en pacientes críticamente enfermos (sepsis, shock, quemaduras, trauma) hay hipoperfusión/hipoxia de la arteria cística (terminal, sin colaterales)

• Causando isquemia de la pared vesicular

¿Cuál es la causa más frecuente de pancreatitis aguda?

Obstrucción vesicular

¿Qué significan las “5 F’s” como factores de riesgo clásicos para litiasis biliar/colecistitis?

• Female (mujer)

• Forty (cuarenta años)

• Fertile (fértil/multiparidad)

• Fatty (obesidad)

• Flatulent (flatulencia/dispepsia) or Fair (piel clara)

★ ¿Qué microorganismos pueden causar colecistitis alitiásica por infección bacteriana?

Salmonella typhi y estafilococos

¿Qué es la piocolecistitis?

La acumulación de pus franco en la vesícula biliar, equivalente al empiema vesicular

¿Dx diferencial de colecistitis xantogranulomatosa?

Vesícula con cáncer

• Porque macroscópicamente puede simular una masa tumoral, con pared engrosada y aspecto nodular

¿Qué son los xantocitos?

Macrófagos cargados de colesterol/fosfolípidos biliares (macrófagos espumosos)

• Responsables del aspecto amarillento en la colecistitis xantogranulomatosa

Causas de colecistitis aguda

• Tras operación

• Anemias hemolíticas (generan cálculos pigmentarios)

• Pérdida de peso rápida (bilis sobresaturada de colesterol, favorece litiasis)

¿Qué es la colesterolosis (“vesícula en fresa”)?

El depósito de ésteres de colesterol en macrófagos de la lámina propia de la mucosa vesicular, dando un aspecto de puntos amarillos sobre fondo rojo

¿Qué capa no tiene el carcinoma de vesícula?

Serosa

¿Precursores del carcinoma de vesícula biliar?

Pólipos de colesterol

¿Qué tipo de pólipo vesicular es el verdadero precursor del carcinoma de vesícula biliar?

Los pólipos adenomatosos (neoplasias tipo adenoma), especialmente si son mayores a 1 cm

¿Qué es el CPRE y qué relación tiene con la pancreatitis aguda?

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, una técnica diagnóstica/terapéutica que visualiza vías biliares y conducto pancreático

¿Qué trastornos metabólicos son causas reconocidas de pancreatitis aguda?

• Hipertrigliceridemia

• Hipercalcemia

¿Qué enzimas están elevadas en la pancreatitis aguda y cuál es más específica?

La amilasa y la lipasa

¿Qué es el índice de Balthazar?

Una escala tomográfica de severidad de pancreatitis aguda que evalúa el grado de inflamación peripancreática y el porcentaje de necrosis pancreática

¿Dónde se observa típicamente calcificación distrófica macroscópica relacionada con el páncreas?

En la pancreatitis crónica, en concreciones calcificadas dentro de conductos dilatados

¿A qué entidad corresponde realmente la esteatorrea como signo clínico?

A la insuficiencia pancreática exocrina/malabsorción, típica de la pancreatitis crónica avanzada

¿Qué es la vesícula de porcelana?

Una calcificación distrófica extensa de la pared vesicular, forma rara de colecistitis crónica

¿Qué es el patrón exofítico en patología vesicular?

Una forma de crecimiento de algunos adenocarcinomas de vesícula, donde la masa protruye hacia la luz

¿A qué corresponden los “puntitos blancos” observados macroscópicamente en la pancreatitis aguda?

A focos de necrosis grasa (saponificación), de aspecto blanquecino-amarillento similar a la tiza

¿Cómo se ve macroscópicamente el páncreas en la pancreatitis crónica?

Atrófico (pequeño) y con calcificaciones

¿En qué porcentaje de casos se origina el cáncer de páncreas en la cabeza del órgano, según Robbins?

En aproximadamente el 60% de los casos (15% cuerpo, 5% cola, 20% afecta todo el páncreas)

¿Por qué los tumores de la cabeza del páncreas tienden a producir ictericia como signo clave?

Porque obstruyen el colédoco distal

¿Cuál es el tipo histológico más frecuente de cáncer de páncreas?

El adenocarcinoma ductal, que forma glándulas, secreta mucina e induce intensa desmoplasia

¿Qué estudios pueden emplearse para evaluar o tomar muestra de una lesión pancreática sospechosa?

El CPRE (más para manejo biliar/toma de muestra por cepillado) y la biopsia endoscópica, idealmente mediante ecoendoscopia con punción/aspiración con aguja fina (método de elección actual)

★ ¿Qué papel tiene el CA 19-9 en el cáncer de páncreas?

Es un marcador utilizado, no diagnóstico por sí solo, pero sí indicativo y útil para el seguimiento de la respuesta al tratamiento

¿Qué es el signo de Courvoisier y a qué patología sugiere?

Vesícula biliar palpable, agrandada e indolora, junto con ictericia indolora

• Sugiere obstrucción maligna distal del colédoco (típico de cáncer de cabeza de páncreas)

¿Cuál es el primer síntoma más característico del cáncer de páncreas en el cuadro clínico general?

El dolor abdominal

★ ¿Cuál es el gold standard para el diagnóstico de cáncer de páncreas?

La biopsia (confirmación histológica), generalmente guiada por ecoendoscopia