Retard de croissance intra-utérin et prématurité : Diagnostic, complications et prise en charge

Flashcards complètes au format Question-Réponse sur le cours de pédiatrie de 5e année de médecine concernant le diagnostic, les complications et la prise en charge du RCIU et de la prématurité, d'après l'enseignement du Pr D. Bouabida (Faculté de Sidi Bel Abbès).

Quelle est la différence fondamentale entre un nouveau-né petit pour l'âge gestationnel (PAG) et un retard de croissance intra-utérin (RCIU) avéré ?

Le PAG est une définition statistique et ponctuelle désignant un nouveau-né dont le poids et/ou la taille de naissance sont inférieurs au $10^{\text{e}}\text{ percentile}$. Le RCIU avéré est une notion dynamique et pathologique désignant un fœtus n'ayant pas atteint son potentiel génétique de croissance, objectivé par l'infléchissement ou l'arrêt de la croissance à l'échographie et/ou des anomalies du Doppler.

Comment classe-t-on la sévérité de l'hypotrophie selon les percentiles ?

L'hypotrophie est modérée lorsque les mesures se situent entre le $3^{\text{e}}$ et le $10^{\text{e}}\text{ percentile}$, et sévère lorsqu'elles sont inférieures au $3^{\text{e}}\text{ percentile}$ (associée à un risque maximal de complications).

Quels sont les chiffres clés épidémiologiques du RCIU concernant sa fréquence et la surmortalité périnatale associée ?

Le RCIU concerne $3\,\%$ à $10\,\%$ des naissances et multiplie la mortalité périnatale par $6$ à $8$ par rapport aux nouveau-nés eutrophes.

Quels sont les quatre déterminants physiologiques de la croissance fœtale et quel est le facteur limitant en fin de grossesse ?

Les quatre déterminants sont le potentiel génétique, les apports nutritionnels maternels, le placenta et les hormones fœtales (insuline, IGF-1, IGF-2 et hormones thyroïdiennes ; l'hormone de croissance ayant un rôle mineur). En fin de grossesse, la fonction placentaire constitue le facteur limitant.

Quelles sont les principales différences entre le RCIU asymétrique (dysharmonieux) et le RCIU symétrique (harmonieux) ?

Le RCIU asymétrique ($\approx 70\,\%$ des cas) survient tardivement au $3^{\text{e}}\text{ trimestre}$ par insuffisance vasculo-placentaire ; il préserve la taille et le périmètre crânien (épargne cérébrale) avec un meilleur pronostic. Le RCIU symétrique ($\approx 30\,\%$ des cas) survient précocement aux $1^{\text{er}}-2^{\text{e}}\text{ trimestres}$ par atteinte de l'hyperplasie cellulaire, diminuant harmonieusement poids, taille et périmètre crânien ; il est souvent lié à des anomalies chromosomiques, toxiques ou infections congénitales (CMV) et a un pronostic plus réservé.

Quelle est la formule de l'index pondéral de Rohrer permettant d'évaluer le caractère dysharmonieux d'un RCIU ?

$$\text{Index pondéral} = \frac{100 \times \text{poids (g)}}{[\text{taille (cm)}]^3}$$

Quelle est la méthode de référence pour dater précisément la grossesse dans la démarche diagnostique anténatale du RCIU ?

L'échographie du premier trimestre par la mesure de la longueur cranio-caudale (LCC) entre $8$ et $12\,\text{SA}$, précise à quelques jours près.

Quels sont les paramètres échographiques biométriques et Doppler utilisés pour dépister et évaluer le retentissement d'un RCIU ?

La biométrie surveille le périmètre abdominal (paramètre le plus précoce et sensible), le périmètre céphalique, la longueur fémorale et l'estimation du poids fœtal (< $10^{\text{e}}\text{ percentile}$). Le Doppler évalue l'artère ombilicale (résistances élevées, diastole nulle ou inversée), les artères utérines (notch, résistances élevées), l'artère cérébrale moyenne (vasodilatation traduisant l'épargne cérébrale) et le ductus venosus (anomalies annonçant une décompensation imminente).

Quels éléments composent le tableau sémiologique clinique évocateur du « fœtus araignée » chez le nouveau-né hypotrophe dysharmonieux ?

Une tête de taille normale contrastant avec un corps décharné et des membres grêles, un faciès de « petit vieux » (yeux grands ouverts, air éveillé/inquiet), une peau ridée, sèche et desquamante (pli cutané $< 3\,\text{mm}$ par fonte adipeuse), des trémulations fréquentes et un cordon ombilical grêle, parfois teinté de brunâtre.

Quelles sont les étiologies les plus fréquentes du RCIU selon leurs trois origines ?

Maternelles : HTA gravidique et prééclampsie ($1^{\text{re}}$ cause), diabète vasculotrope, néphropathies, tabac ($1^{\text{re}}$ cause évitable) et malnutrition. Fœtales : anomalies chromosomiques (trisomies 13, 18, 21, syndrome de Turner), infections congénitales (TORCH, CMV). Placento-funiculaires : placenta praevia, infarctus placentaire, chorioangiome, artère ombilicale unique et insertion vélamenteuse.

Quel est le seuil glycémique définissant l'hypoglycémie néonatale chez l'hypotrophe et quelles sont les modalités de sa prévention ?

Le seuil d'intervention est une glycémie $< 0{,}45\,\text{g/L}$ ($2{,}5\,\text{mmol/L}$). Sa prévention repose sur une alimentation entérale précoce, un contrôle glycémique toutes les $3\,\text{h}$ à J1 de vie, et le recours à une perfusion de sérum glucosé à $10\,\%$ si l'alimentation est insuffisante.

Comment est définie la polyglobulie néonatale chez le nouveau-né hypotrophe et quelle est la formule du volume d'exsanguino-transfusion partielle ?

Elle est définie par un hématocrite veineux $> 65\,\%$. En présence de signes cliniques, l'exsanguino-transfusion partielle par du sérum physiologique vise un hématocrite cible de $55\,\%$ selon la formule : $\text{Volume échangé (mL)} = \text{poids (kg)} \times 80\,\text{mL/kg} \times \frac{\text{Ht observé} - \text{Ht souhaité}}{\text{Ht observé}}$.

Quelle est la conduite à tenir à la naissance pour un nouveau-né hypotrophe selon le Guide national algérien en fonction de son poids ?

Si le poids est $< 1\,800\,\text{g}$ ou s'il présente une complication : hospitalisation en néonatologie avec bilan biologique et surveillance continue. Si le poids est $\ge 1\,800\,\text{g}$ en bon état clinique : maintien en maternité auprès de la mère pendant $24$ à $48\,\text{h}$, alimentation précoce et glycémie toutes les $3\,\text{h}$.

Comment définit-on la prématurité selon l'OMS et quelles sont ses quatre sous-catégories selon l'âge gestationnel ?

Naissance survenant avant $37\,\text{SA}$ révolues. Sous-catégories : prématurité extrême ($22$ à $27\,\text{SA} + 6\,\text{j}$, $\approx 5\,\%$), grande prématurité ($28$ à $31\,\text{SA} + 6\,\text{j}$, $\approx 15\,\%$), prématurité modérée ($32$ à $33\,\text{SA} + 6\,\text{j}$, $\approx 20\,\%$) et prématurité tardive ($34$ à $36\,\text{SA} + 6\,\text{j}$, $60$ à $70\,\%$).

Quelles sont les parts respectives des naissances prématurées spontanées et induites, et quelles en sont les causes principales ?

Spontanées ($\approx 70\,\%$) : chorioamniotite, rupture prématurée des membranes, malformations utérines, béance cervicale, grossesses multiples. Induites ($\approx 30\,\%$) : prééclampsie, syndrome HELLP, hématome rétroplacentaire, placenta praevia hémorragique, RCIU sévère.

Quelle est la formule de calcul de l'âge corrigé d'un prématuré et jusqu'à quel âge doit-il être utilisé ?

$\text{Âge corrigé} = \text{âge chronologique} - (40 - \text{âge gestationnel à la naissance})$ (en semaines). Il s'utilise pour le suivi de la croissance et du développement psychomoteur habituellement jusqu'à l'âge de $2\,\text{ans}$. Le calendrier vaccinal suit quant à lui l'âge chronologique.

Quelles sont les trois priorités immédiates lors de la prise en charge d'un prématuré en salle de naissance ?

1. Le froid : salle à $25\,^{\circ}\text{C}$, table chauffante, bonnet, sac en polyéthylène sans séchage préalable pour le grand prématuré, incubateur humidifié (cible : $36{,}5$ à $37{,}5\,^{\circ}\text{C}$). 2. La respiration : $\text{FiO}_2$ initiale de $21$ à $30\,\%$, CPAP avec PEP de $4$ à $5\,\text{cm }\text{H}_2\text{O}$. 3. Le surfactant : administration intratrachéale précoce (idéalement avant $2\,\text{h}$ de vie si indiqué).

Quels sont les paramètres de ventilation au masque et de réglage du Neopuff pour un nouveau-né prématuré en salle de naissance ?

Fréquence de $60\,\text{insufflations/min}$, pression d'insufflation préréglée à $20 - 25\,\text{cm }\text{H}_2\text{O}$ (contre $\approx 40$ chez le terme) et PEP maintenue à $+5\,\text{cm }\text{H}_2\text{O}$.

Quels nouveau-nés prématurés doivent obligatoirement être hospitalisés en néonatologie et bénéficier d'une échographie transfontanellaire (ETF) systématique ?

Tous les nouveau-nés d'âge gestationnel inférieur à $32\,\text{SA}$ sont systématiquement hospitalisés en néonatologie et bénéficient d'une ETF systématique.

Qu'est-ce que la maladie des membranes hyalines (MMH), comment se manifeste-t-elle à la radiographie et quel est son traitement ?

C'est une détresse respiratoire liée à un déficit en surfactant. La radiographie pulmonaire montre un aspect granité bilatéral diffus avec bronchogramme aérien. Le traitement repose sur la CPAP nasale et l'administration intratrachéale de surfactant exogène avant $2\,\text{h}$ de vie.

Quelle est la définition d'une apnée du prématuré et quelles sont les modalités du traitement par citrate de caféine ?

Une pause respiratoire de plus de $10\,\text{secondes}$ (ou plus courte si accompagnée de bradycardie ou de désaturation). Le citrate de caféine est indiqué chez tout prématuré $< 32\,\text{SA}$ à une dose de charge de $20\,\text{mg/kg}$, suivie d'une dose d'entretien de $5$ à $10\,\text{mg/kg/j}$.

Quels sont les signes cliniques, le traitement médical et les contre-indications au traitement de la persistance du canal artériel chez le prématuré ?

Signes : souffle cardiaque continu ou systolique, pouls périphériques bondissants et aggravation respiratoire. Traitement médical : ibuprofène ($10\,\text{mg/kg}$, puis $5\,\text{mg/kg}$ à H24 et H48). Contre-indications : hémorragie active, thrombopénie, infection non contrôlée, entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) ou insuffisance rénale.

Comment est définie la dysplasie bronchopulmonaire (DBP) et à quel moment évalue-t-on sa sévérité ?

Elle est définie par la persistance d'une oxygénodépendance à $28\,\text{jours de vie}$ (J28), et sa sévérité est évaluée à $36\,\text{SA}$ d'âge corrigé.

Quels sont les signes cliniques, le signe radiologique pathognomonique et le meilleur moyen préventif de l'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) ?

Signes : distension abdominale, résidus gastriques bilieux, rectorragies. Signe radiologique : pneumatose intestinale (présence de gaz dans la paroi intestinale). Le meilleur moyen préventif est l'alimentation exclusive au lait maternel.

Quels sont les 4 stades de l'hémorragie intraventriculaire (HIV) selon la classification de Papile ?

Stade I : hémorragie sous-épendymaire limitée à la matrice germinative ; Stade II : hémorragie intraventriculaire sans dilatation ventriculaire ; Stade III : hémorragie intraventriculaire avec dilatation ventriculaire ; Stade IV : hémorragie intraventriculaire avec extension intraparenchymateuse.

Quelles sont les complications tardives sensorielles et osseuses de la prématurité ainsi que leurs modalités de dépistage ou de prise en charge ?

La rétinopathie du prématuré (défaut de vascularisation rétinienne favorisé par l'hyperoxie), dépistée par un fond d'œil systématique si $< 31\,\text{SA}$ et traitée par laser ou anti-VEGF. L'ostéopénie du prématuré (carence d'accrétion minérale), prévenue et traitée par une supplémentation en calcium, phosphore et vitamine D.

Quelles sont les caractéristiques posologiques, la cible et les indications du palivizumab chez l'ancien prématuré ?

Le palivizumab est un anticorps monoclonal humanisé anti-protéine F du VRS conférant une immunité passive contre la bronchiolite. Il s'administre à la dose de $15\,\text{mg/kg}$ en intramusculaire, une fois par mois pendant la saison épidémique (jusqu'à 5 injections). Il est indiqué chez les grands prématurés au cours de leur première saison, les enfants atteints de dysplasie bronchopulmonaire et ceux porteurs d'une cardiopathie congénitale significative.