Risque Tératogène et Allo-immunisation en Grossesse

Liste de 100 cartes mémoires de vocabulaire médical portant sur le risque tératogène, l'allo-immunisation et l'usage des médicaments/vaccins durant la grossesse.

Allo-immunisation

Présence chez la femme enceinte d'un anticorps irrégulier (non A, non B) dirigé contre un antigène sanguin, posant un risque pour le fœtus et/ou nouveau-né s'il possède l'antigène correspondant.

Première cause d'anémie fœtale

L'allo-immunisation.

Circonstances à risque de passage d'hématies fœtales

Métrorragies, FCS, IVG, GEU, prélèvements ovulaires, trauma abdominal, version par manoeuvre externe, accouchement, hémorragie spontanée et silencieuse.

Prélèvements ovulaires à risque d'allo-immunisation

Amniocentèse, choriocentèse et cordocentèse.

Allo-immunisation anti-érythrocytaire (causes d'exposition)

Transfusion non iso-groupe et échange d'aiguille chez les personnes toxicomanes.

Anticorps les plus graves en allo-immunisation

Anti-D (Rh1), c (Rh4) et Kell.

Conséquence de la présentation de l'Ag fœtal à l'Ac maternel

Hémolyse entraînant une anémie fœtale pouvant mener, si elle est sévère, à un anasarque puis à la mort fœtale.

Conséquences de la persistance des Ac maternels chez le nouveau-né

Hémolyse à la naissance ou dans les semaines suivantes entraînant anémie et ictère, avec risque vital et séquelles neurologiques (ictère nucléaire).

Ictère nucléaire

Séquelle neurologique grave causée par la bilirubine libérée par l'hémolyse qui n'est plus filtrée par le placenta après la naissance.

Groupage + RAI au T1

Dépistage d'allo-immunisation à réaliser chez toute femme enceinte au premier trimestre.

Suivi des RAI si transfusion ou Rh(-)

Réalisation systématique des RAI aux mois M6, M8 et M9.

Conduite à tenir si RAI (+)

Identification de l'anticorps et titrage.

Condition du risque d'anémie fœtale liée au RhD

Patiente RhD(-) avec des RAI positives anti-RhD et fœtus RhD(+).

Génotypage fœtal sur prélèvement sanguin maternel

Dépistage des antigènes RhD, E, c, Kell possible dès la fin du T1 par PCR sur l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel.

Prise en charge par la CPAM du génotypage fœtal

Prise en charge uniquement pour la recherche de l'antigène RhD.

Lien entre phénotype du père et statut fœtal

Si le père ne possède pas l'antigène correspondant, le fœtus sera également négatif.

Titrage Ac Coombs indirect à faible risque

Risque d'anémie fœtale faible si le titrage d'anticorps est inférieur à 16 (1/16).

Particularité du titrage pour Ac anti-Kell ou anti-c

Atteinte fœtale significative possible même avec un titrage inférieur à 16.

Dosage pondéral anticorps anti-Rh à faible risque

Risque d'anémie faible si le dosage pondéral est inférieur à $1\,\mu g/mL$.

Intérêt de la répétition régulière des dosages d'anticorps

Permet de dépister une réactivation brutale de l'immunisation.

Cible de la prévention de l'allo-immunisation durant la grossesse

Seulement pour patiente RhD "-" avec fœtus RhD "+" certain (génotypage sur sang maternel) ou présumé (conjoint RhD "+" ou inconnu).

ROPHYLAC

Immunoglobulines spécifiques anti-D à injecter dans les 72h suivant une situation à risque.

Calcul de la dose de ROPHYLAC

Calculée selon le test de KLEINHAUER (recherche d'hématies fœtales dans le sang maternel) dès le T2.

Délai de validité des RAI avant injection d'Ig spécifiques

Nécessité d'avoir des RAI datant de moins de 7 jours avant l'injection.

Prévention des hémorragies maternelles silencieuses au T3

Injection systématique de $300\,\mu g$ d'Ig anti-D au début du T3 (28 SA).

Durée de protection d'une injection de ROPHYLAC 200 µg

Protection assurée pendant 9 semaines.

Durée de protection d'une injection de ROPHYLAC 300 µg

Protection assurée pendant 12 semaines.

Recherche systématique du phénotype RhD du nouveau-né

Vérification effectuée si le rhésus est négatif ; pas de vérification s'il est positif.

Conduite à la naissance pour un enfant RhD(+)

Test de KLEINHAUER sur sang maternel 30 minutes minimum après la naissance et prophylaxie anti-D.

Coombs positif après injection systématique à 28 SA

Observé dans 10% des cas ; s'il est asymptomatique, aucune investigation n'est nécessaire.

Délai limite en cas d'oubli de ROPHYLAC dans les 72h

Injection possible jusqu'à 30 jours après l'événement.

Fréquence des malformations fœtales dans la population générale

2% à 3% des grossesses.

Proportion des malformations fœtales liées aux médicaments

Moins de 5% de l'ensemble des malformations fœtales.

CRAT

Centre de Référence sur les Agents Tératogènes, organisme à consulter si besoin d'avis sur un traitement médicamenteux.

Effets tératogènes

Malformations induites par des expositions médicamenteuses en début de grossesse (au premier trimestre / T1).

Effets fœtotoxiques

Retentissement fœtal ou néonatal à type d'atteinte de la croissance ou de la maturation histologique ou fonctionnelle des organes (T2 et T3).

Effets néonataux

Retentissements provoqués par des expositions médicamenteuses en fin de grossesse ou pendant l'accouchement.

Découverte de grossesse sous traitement médicamenteux

Évaluation des circonstances de prise (durée, quantité, indication), évaluation du risque tératogène, et avis éventuel du CPDPN.

Désir de grossesse sous traitement

Adaptation du traitement au cours d'une consultation préconceptionnelle.

Découverte d'une malformation à la naissance

Évaluation rétrospective de l'imputabilité du traitement selon la posologie et la chronologie de prise.

Dérivés de la vitamine A (exemples)

Isorétinoïde et acitrétine.

Malformations liées aux dérivés de la vitamine A

Malformations du SNC, de l'oreille externe, du cœur et du squelette.

Prise en charge des dérivés de la vitamine A

Prescription médicale sous contraception exclusive, contre-indication de grossesse dans les 2 ans après l'arrêt, et discussion d'une IMG si grossesse.

Lithium (classe thérapeutique)

Thymorégulateur.

Malformations cardiaques associées au Lithium

Persistance du canal artériel, communication interventriculaire (CIV), et cardiopathie d'Ebstein.

Suivi d'une grossesse sous Lithium

Suivi en CPDPN avec échographie fœtale.

Warfarine (classe)

Anticoagulant oral, anti-vitamine K (AVK).

Warfarin fetal syndrome (fréquence et signes)

Touche 4 à 6% des exposés : dysmorphie faciale avec OPN courts ou absents, hypoplasies des dernières phalanges, calcifications osseuses prématurées.

Anomalies cérébrales liées à la Warfarine

Touchent 2% des enfants exposés : microcéphalie, hydrocéphalie, atrophie des voies optiques.

Prévention des risques fœtaux sous Warfarine

Prévention par relais HBPM ; pas d'indication d'IVG ; recherche d'anomalies par échographie et IRM cérébrale fœtale.

Malformations induites par les antiépileptiques (Valproate, Carbamazépine)

Spina bifida, CIV, CIA, atrésie de l'artère pulmonaire, hypoplasie VG, fente palatine, atrésie anorectale, hypospadias, polydactylie pré-axiale.

Complication hématologique néonatale de la DÉPAKINE

Thrombopénie.

Signification d'une AFP augmentée au dépistage T21 sous DÉPAKINE

Indique une anomalie de fermeture du tube neural.

DÉPAKINE (prise en charge)

Consultation préconceptionnelle indispensable, avis neurologique, suivi en CPDPN.

Misoprostol (classe)

Analogue de la prostaglandine.

Syndrome de Moebius

Syndrome dû à une mauvaise vascularisation fœtale post-CU liée au Misoprostol, associant paralysie des VIe et VIIe paires crâniennes, rétrognathie, trismus et anomalies distales des membres.

Misoprostol (surveillance fœtale)

Échographie à la recherche d'anomalies et surveillance en CPDPN.

Mycophénolate (classe)

Immunosuppresseur.

Complications et malformations liées au Mycophénolate

50% de fausses couches spontanées (FCS), malformations de l'oreille externe, micrognathie, fente labiopalatine.

Méthotrexate (MTX) - Classe et mécanisme

Anticancéreux, antagoniste de l'acide folique.

Malformations liées au Méthotrexate (MTX)

Craniosténose, dysmorphie faciale, aplasie du cuir chevelu, atrésie des choanes, et risque important d'arrêt de grossesse.

ATS (Antithyroïdiens de Synthèse)

Carbimazole et Propylthiouracile (PTU).

Malformations liées aux ATS

Fistule œso-trachéale, goitre, aplasie du cuir chevelu.

Modalités de traitement par ATS durant la grossesse

Remplacer le carbimazole au T1 par le PTU, puis reprendre le carbimazole au T2 (en raison de l'hépatotoxicité du PTU).

Surveillance sous ATS pendant la grossesse

Contrôle régulier de la thyroïde maternelle et fœtale, particulièrement renforcé si présence de TRAK.

Virostatiques à risque fœtal

Ribavirine et Éfavirenz.

Malformations et risques liés aux virostatiques

RCIU, cardiopathies, dysmorphie faciale, omphalocèle, gastroschisis, MFIU au T3.

Virostatiques (gestion de la prescription)

Prescription sous contraception, surveillance du risque de non-fermeture du tube neural, et suivi au CPDPN si grossesse.

Complications fœtales et néonatales des AINS

MFIU, HTAP avec défaillance cardiaque droite, fermeture prématurée du canal artériel, atteinte néphrologique (oligoamnios-oligoanurie), risque hémorragique.

Mécanisme de la fermeture prématurée du canal artériel par AINS

Action inhibitrice sur les prostaglandines.

Risque hémorragique néonatal lié aux inducteurs enzymatiques

Provoqué par un déficit en vitamine K chez le nouveau-né en per-partum (antituberculeux, antiépileptiques).

Risque phosphocalcique néonatal lié aux inducteurs enzymatiques

Provoqué par un déficit en vitamine D.

Atteinte rénale néonatale induite par les antihypertenseurs

Oligurie et insuffisance rénale (IR) à la naissance.

Anomalie osseuse fœtale spécifiquement liée aux IEC

Anomalie de la voûte crânienne.

Détresse respiratoire néonatale sous antihypertenseurs

Polypnée, acidose respiratoire, respiration irrégulière, sans anomalie radiologique.

Syndromes néonataux dus aux psychotropes pris au T3

Syndrome de sevrage néonatal et syndrome sérotoninergique.

Signes du syndrome de sevrage / sérotoninergique néonatal

Trémulations, hypertonie, troubles alimentaires, agitation/irritabilité, troubles respiratoires, hyperréflexie, pleurs incoercibles, troubles du sommeil.

Signes moteurs et neurologiques des neuroleptiques/psychotropes chez le nouveau-né

Hypotonie axiale, trouble de la succion, mauvaise courbe pondérale, syndrome extra-pyramidal.

Syndrome extra-pyramidal néonatal

Hypertonie, mouvements anormaux, accès d'opisthotonos.

Signes atropiniques néonataux induits par les psychotropes

Tachycardie, distension vésicale, agitation, troubles digestifs avec retard à l'émission du méconium +/- iléus paralytique (rare).

Effets digestifs des posologies élevées de psychotropes

Syndrome du petit côlon gauche et exceptionnellement entérocolite nécrosante.

Effets néonataux fréquents des bêtabloquants

Hypoglycémie et bradycardie.

Effets fœtaux et néonataux rares des bêtabloquants

Insuffisance cardiaque aiguë, mauvaise adaptation à l'effort, et rares cas de RCIU lors de traitements au long cours.

Tétracyclines (effet indésirable fœtal)

Coloration jaune des dents.

Aminosides (statut pendant la grossesse)

Antibiotiques contre-indiqués pendant la grossesse.

Quinolones (effet indésirable fœtal)

Atteinte ostéo-articulaire (sauf si traitement du BK).

Sulfamides (statut pendant la grossesse)

Antibiotiques contre-indiqués pendant la grossesse.

Streptomycine (effet indésirable fœtal)

Atteinte cochléo-vestibulaire.

Phénicolés (statut pendant la grossesse)

Antibiotiques contre-indiqués pendant la grossesse.

Mnémonique pour les antibiotiques contre-indiqués

"Tes Amis Qui Saoulent x2 Nicole" (Tétracyclines, Aminosides, Quinolones, Sulfamides, Streptomycine, Phénicolés).

Vaccins vivants atténués contre-indiqués chez la femme enceinte

ROR, varicelle, BCG, poliomyélite, rotavirus ± fièvre jaune.

Exception pour la vaccination contre la fièvre jaune

Vaccination possible en cas de voyage non reportable en zone d'endémie.

Vaccins à réaction thermique importante et risque fœtal

Diphtérie et fièvre jaune.

Vaccins dont l'innocuité n'est pas prouvée

Choléra et typhoïde (sauf séjour en zone d'endémie).

Statut des vaccins à ARNm pendant la grossesse

Vaccins en cours d'évaluation.

Vaccination contre la coqueluche chez la femme enceinte

Vaccination possible dès le deuxième trimestre (T2).

Vaccination contre la grippe chez la femme enceinte

Recommandée pendant la grossesse, particulièrement en cas de diabète ou d'obésité.

Conduite à tenir si réalisation accidentelle d'une vaccination à risque

Il n'y a pas lieu d'interrompre la grossesse.

CPDPN

Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic PréNatal.

Période d'éviction des AINS pendant la grossesse

À éviter au T1 et formellement contre-indiqués dès le début du T2 / T3.