Glomerulonefriter och interstitiell nefrit

Vad är glomerulonefriter för sjukdomar, och vilket kliniskt syndrom ses?

Glomerulonefriter är immunmedierad inflammation i tubuli → kapillärskada med läckage av erytrocyter, orsakas av endotelskada genom exempelvis deposition av immunkomplex endotelialt eller direkt skada på det glomerulära basalmembranet.

Nefritiskt syndrom ger följande klinisk bild:

• Mikroskopisk hematuri

• Låggradig proteinuri <3,5 g

• Ödem

• Hypertoni

• Njurskada: Nedsatt eGFR, oligouri eller akut njursvikt

Vilka symtom kan förekomma vid nefritiskt syndrom, och vilka primära vs sekundära sjukdomar kan orsaka det?

Kliniska symtom kan vara diffusa. Den kan ge mörkfärgad urin, trötthet, illamående, oliguri, ödem och huvudvärk vid hypertoni. Vid systemiska engagemang kan andra symtom ses → hudutslag, artrit, hemoptys, perifer neuropati, och cytopenier (såsom vid SLE, trombocytopeni, leukopeni, anemi).

• Primära glomerulonefriter

  • IgA-nefrit (vanligast)

  • Membranoproliferativ glomerulonefrit

• Sekundära glomerulonefriter

  • Post-streptokock glomerulonefrit

  • SLE-nefrit

  • ANCA-vaskulit

  • IgA-vaskulit

  • Anti-GBM (Goodpastures)

  • Endokarditrelaterad glomerulonefrit

  • HUS/TTP

Vad tyder immunofluorescense (IF) på vid olika typer av glomerulonefriter?

Vid en klinisk bild som tyder på nefritiskt syndrom (hematuri, lätt proteinuri, hypertoni, njursvikt) är njurbiopsi med IF en viktig del i diagnostiken:

• Negativ IF

  • ANCA-vaskulit (pauci-immuna)

• Positiv IF

  • Linjär bild → Anti-GBM

  • Granulär bild → IgA-nefrit, SLE-nefrit, IgA-vaskulit, membranoproliferativ GN, postinfektiös GN (PIGN)

Vilken serologi kan vara aktuell vid diagnostik av GN, och vilka urinsediment kan förekomma?

• ANA, dsDNA: SLE-nefrit?

• ANCA: ANCA-vaskulit?

• ASLO: Poststreptokock-glomerulonefrit

• Komplement: C1q? C3? C4? Låga nivåer talar för SLE.

• Anti-GBM: Goodpastures sjukdom

• Elfores: Myelom? Amyloidos?

• ADAMTS13: TTP?

Fynd i urinsediment: erytrocyt cylindrar eller dysmorfa erytrocyter tyder på glomerulonefrit. Andra orsaker till hematuri (cancer, UVI) ger inte cylindrar.

Hur uppstår IgA-nefrit, vilka drabbas mest och vad beror det på?

IgA-nefrit är den vanligaste primära glomerulonefriten, det är en kronisk sjukdom. Deposition av immunkomplex mesangialt i glomerulus → IgA dominans med komplementaktivering. Beror på att det i samband med infektion produceras galaktosfattiga IgA1 → IgG autoantikroppar bildar komplex med IgA1 → cirkulerande immunkomplex som deponeras mesangialt.

Idiopatisk sjukdom men är synfaryngistisk → uppstår i samband med ÖLI eller GI-infektioner. Män drabbas oftare än kvinnor (2:1).

Vilka symtom ger IgA-nefrit, och vilka fynd ses på IF?

Klinisk presentation varierar, endast 5-10% presenterar som RPGN. Sjukdomen kan upptäckas i samband med hypertoni.

• Mikroskopisk hematuri

• Intermittent makrohematuri: Förekommer endast hos 10-20% i samband med ÖLI eller annan GI-infektion. Alltid synfaryngistiskt (inom 12-72h).

• Proteinuri i varierande grad, sällan nefrotisk presentation

IF visar följande bild:

• Mesangiell vidgning och proliferation

• Eventullt crescents

• Granulära inlagringar av IgA mesangialt

• C3 kodominant med IgA

Hur utreds IgA-nefrit, och vilket prov krävs för diagnos?

IgA-nefrit kan ses vid IgA-vaskulit. Det finns inga blodprover som kan ställa diagnos. För att ställa diagnosen IgA-nefrit krävs en njurbiopsi med följande fynd:

• Mesangiell proliferation och mesangiell vidgning. Gradering enligt MEST-C klassifikation. (Bild till vänster nedan)

• IgA-dominans codominant med C3

• IgG/IgM i viss utsträckning

• Övriga fynd (icke-diagnostiskt)

  • Normalt komplement i serum

  • Förhöjt IgA i serum: ospecifikt fynd som ej ingår i utredningen

Hur behandlas IgA-nefrit, och vad är prognosen samt predektiva faktorer?

Behandlingen är endast njurprotektiv. I svåra fall som presenteras med RPGN kan immunhämmande behandling vara indicerat.

• Blodtryck och proteinuri: < 130/80 mmHg helst < 120/70 mmHg och minskat proteinuri till lägsta möjliga grad.

  • SGLT2-hämmare

  • RAAS-blockad (ARB/ACEi)

• Svåra fall → Endotelin-A receptorantagonister. I svåra fall med RPGN kan det krävas immunhämning med exempelvis sendoxan (cyklofosfamid). Kortison kan vara en behandling men effekt är omdebatterad, budesonid (kortison) med modifierad effekt i terminala ileum tros kunna påverka uppkomst.

Prognos → ⅓ hamnar i dialys inom 20-25 år. ⅓ halverar sitt eGFR på 10 år. Prognosen är sämre vid högre proteinuri, hypertoni, nedsatt eGFR vid diagnos och förekomst av crescent & tubulointerstitiell atrofi på biopsi.

Hur kan man skilja IgA-nefrit från IgA-vaskulit?

IgA-vaskulit → Är en systemisk form av IgA-nefrit, kallas Henoch-Schönleins purpura (HSP), det är en immunkomplexmedierad småkärlsvaskulit. Ger systemisk engagemang i form av utslag (purpura), buksmärtor och artrit.

Vad innebär RPGN, och vilka sjukdomar kan presentera med detta?

En snabbt progredierande glomerulonefrit (RPGN) är en sjukdom som utvecklas snabbt (veckor till månader). Det ger en akut njursvikt med oliguri/anuri och behov av dialys. Oftast föreligger en proliferativ nefrit med formation av crescense.

Vanligaste orsakerna till RPGN?

• ANCA-vaskulit

• SLE-vaskulit: framförallt klass III-IV

• Anti-GBM (kan likna ANCA-vaskuliter med lungengagemang)

• IgA-nefrit (ovanligt)

Vad är lupusnefrit och hur presenteras det kliniskt, vilka typer finns och vilka blodprover kan utreda misstanke?

SLE är en varierande sjukdom med 6 subtyper som presenteras på olika sätt. Njurskademekanismen kan vara både nefritisk eller nefrotisk, allt från lätt proteinuri till RPGN. 40-70% får njurpåverkan inom 5 år från diagnos, ca 20% utvecklar en ESRD inom 15 år.

Anti-dsDNA är mycket specifikt för SLE, mer specifikt än ANA. Dessa binder dsDNA, bildar immunkomplex och deponeras i njuren → aktiverar komplement som orsakar vävnadsskada och sänker plasmanivåer av C3/C4. Vilken njurskada som uppstår beror på var immunkomplexen deponeras → subendotelialt ger en mer aggressiv nefritisk bild, medan subepiteliala (under podocyterna) är mindre aggressiva och mer nefrotiska.

• Albumin

• ANA-titer

• Anti-dsDNA (specifikt för njurlupus)

• Lågt C3/C4

• Cytopeni (leukopeni, trombocytopeni, autoimmun hemolys)

• Lupus-antikoagulans antikroppar

  
  

Hur ställs diagnos SLE-nefrit, vilka fynd ses på IF och vad är behandlingen?

Njurbiopsi görs alltid vid en misstänkt lupusnefrit. IF → Oftast ses immunkomplex i glomeruli och mesangialt. Ibland “full house” med IgG, IgA, IgM, C1q och C3 på IF. Vid ljusmikroskop ses varierande bild från normal till crescent med proliferation.

Behandling av SLE-nefrit delas in i underhållsbehandling och akut behandling:

• Högdos steroider

• MMF alternativ cyklofosfamid

• Sedvanlig njurprotektion: RAAS-blockad och SGLT2-hämmare för blodtrycksreglering och minskad proteinuri

Vad orsakas post-streptokock GN av (PSGN) och vilka symtom ger det?

Post Streptokock Glomerulonefrit är en specifik subtyp av infektionsrelaterade GN (IRGN). Orsakas specifikt av nefritogena stammar av grupp A streptokocker, förekomst minskar eftersom antibiotikabehandling är vanligt. Till skillnad från IgA-nefrit är denna form post-faryngistisk, alltså uppstår symtomen 1-4 veckor. Drabbar främst barn 4-12 år efter hud- eller halsinfektion med streptokocker.

Postfaryngstiskt 1-4 veckor eller 3-5 efter en hudinfektion. Det är en immunkomplexmedierad GN med subendoteliala depositioner med “humps”, ses som klumpar på bilden. Ger hypertoni och perifera ödem. Makroskopisk hematuri förekommer hos ca 30%.

Hur utreder man PSGN, och vad är behandlingen?

• Antistreptolysin O (ASLO): efter en luftvägsinfektion

• Anti-DNAs B: efter hudinfektioner

• Låga nivåer C3 och normala/marginellt sänkta C4: normaliseras efter veckor/månader

• Njurbiopsi: Sällan nödvändigt om det förekommit en streptokockinfektion föregående veckor

Behandling → Stöttande behandling. Är i regel självläkande, hos barn är 90-95% självläkande.

Vad orsakar infektionsrelaterade glomerulonefriter (IRGN) och vad är behandlingsprinciperna?

Infektionsrelaterade GN (IRGN) är en bredare term som beskriver diverse patogener såsom S. aureus, gramnegativa bakterier, Hep B/C, HIV, svampar, parasiter osv. Det innebär en GN i samband eller anslutning till pågående infektion:

• Lågt C3

• Immunkomplex subepitelialt, subendotelialt, mesangiellt

• Varierande svårighetsgrad och mönster av deposition av immunkomplex: Kan ge bild som nefrotiskt eller nefritiskt syndrom

• Prognosen varierar

Behandling av IRGN ska syfta till att stödja njurfunktionen och behandla den underliggande infektionen!

Vad är anti-GBM för sjukdom, vad orsakas den av och vilka symtom ger det (klinisk presentation)?

Det är en immunkomplexmedierad sjukdom som orsakas av autoantikroppar mot kollagen IV (alfa-3-kedjan) som finns exponerat i det alveolära- och glomerulära basalmembranet → ger ett pulmorenalt syndrom. Efter debut kommer sjukdomen i skov. 25-30% har även ANCA-positiv serologi. Incidenstoppar vid 20 respektive 60 åå.

Presenterar oftast med RPGN, liknar ANCA-vaskuliter kliniskt:

• Akut njursvikt

• Inflammation

• Feber

• Makrohematuri

• Hemoptys pga lungblödning (60%)

Hur utreds anti-GBM, vad visar IF ich vad är behandlingen alltid?

Diagnostik:

• Urinsticka → Hematur, proteinuri

• Serologi → ANCA, anti-GBM.

• Njurbiopsi: För IF

  • IF → Inlagring av IgG med linjärt mönster

  • EM: avbrott i basalmembranet

  • LM: crescents formation

• DT-lunga: Vid hemoptys

• Plasmaferes: Avlägsnar antikroppar. Initialt dagliga plasmaferes sedan kan dessa glesas ut. Ska ges så snart som möjligt eftersom kortison inte avlägsnar antikroppar. 

• Immunhämmande behandling: Behandling ca 9 månader. Minskar produktion av nya antikroppar och minskar skafa.

  • Cyklofosfamid + högdos steroider

  • Azatioprin

Vad är akut interstitiell nefrit (AIN) och vad orsakas det oftast av?

Akut interstitiell nefrit (AIN, akut tubulointerstitiell nefrit) är en immunmedierad inflammation i njurens interstitium och tubuli som ger akut njurskada. Läkemedelsorsakad AIN är en T-cellsmedierad fördröjd överkänslighetsreaktion. Läkemedel utlöser tillståndet i 70% av alla fall, vanligen något av följande:

• Antibiotika

• NSAID

• PPI

Vilka symtom kan förekomma vid AIN, hur ställs diagnos och vad är behandlingen?

Klinisk bild varierar från symtomfri kreatininstegring till systemsjukdom med feber, utslag och ledvärk.

Diagnostik är alltid njurbiopsi. Eosinofiler i urin har en sensitivitet på 31%. Behandlingen är i första hand utsättning av det orsakande läkemedlet. Kortikosteroider bör övervägas när njurfunktionen inte förbättras efter utsättning och vid biopsiverifierad AIN.