[YHGD2] HEN-GINA 2022 - GIẢNG

Bản chất cốt lõi của bệnh Hen phế quản

Viêm mạn tính đường thở lan tỏa.

Từ khóa (Keyword) quan trọng nhất trên lâm sàng của bệnh Hen

Dao động theo thời gian (Triệu chứng và chức năng hô hấp lúc bị lúc không, lúc nặng lúc nhẹ).

4 triệu chứng điển hình của bệnh Hen

Ho, khò khè, khó thở, nặng ngực (Có ≥ 2/4 triệu chứng là bắt đầu nghi ngờ).

Dị nguyên trong nhà thường gặp nhất gây khởi phát hen

Con mạt nhà (sống ở chăn ga gối nệm, ghế sofa). Yếu tố gây dị ứng chính là PHÂN của chúng.

AHR (Tăng phản ứng đường thở) là gì?

Là tình trạng đường thở quá nhạy cảm, co thắt mạnh với kích thích nhẹ (gắng sức, lạnh, sau nhiễm Covid-19). Thường được chẩn đoán là "Viêm phế quản dạng hen".

Hội chứng tăng thông khí (Khác biệt với Hen)

Bệnh nhân khó thở kèm chóng mặt, tê rần tay chân, nhức đầu do thở gấp làm mất CO2 (kiềm hô hấp).

Ho khan, hay khạc bọt trong (Khác biệt với Hen)

Nghĩ đến Hội chứng chảy dịch mũi sau do Viêm mũi dị ứng.

Triệu chứng nguy hiểm nhất, là chỉ điểm hen mức độ nặng

Thức giấc ban đêm do hen.

Lý do dễ chẩn đoán sót hen ở người già

Bệnh nhân đổ thừa do tuổi già, ít vận động, hoặc bị che lấp bởi bệnh tim mạch/COPD (thở rít do thanh âm khép không kín).

Tiêu chuẩn HỘI CHỨNG HẠN CHẾ (Hô hấp ký)

FVC hoặc SVC (chọn số lớn hơn) có % Dự đoán (%Prd) < 80%.

Tiêu chuẩn HỘI CHỨNG TẮC NGHẼN (Hô hấp ký)

Tỷ số FEV1 / FVC (hoặc SVC) < 0.7.

Tiêu chuẩn CÓ ĐÁP ỨNG DÃN PHẾ QUẢN (Hồi phục luồng khí)

FEV1 sau test tăng > 12% VÀ > 200mL (So với trước test).

[CẠM BẪY THI] Cách tính % thay đổi FEV1 chuẩn xác nhất

Tính từ giá trị tuyệt đối (Lít): [(FEV1 Sau - FEV1 Trước) / FEV1 Trước] x 100%. (TUYỆT ĐỐI KHÔNG LẤY cột % dự đoán trừ nhau).

Xét nghiệm FeNO dùng để làm gì?

Đo nồng độ khí NO trong hơi thở, nếu cao chứng tỏ có tình trạng viêm đường thở do Bạch cầu ái toan (Eosinophil) -> Gợi ý Hen.

Chỉ định đo Dao động xung ký (IOS)

Đo sức cản đường thở cho người không thể thổi gắng sức (trẻ em < 6 tuổi, người già).

[CẠM BẪY THI] Bạch cầu ái toan (Eosinophil) máu tăng

Gợi ý Hen/Dị ứng. NHƯNG phải loại trừ nhiễm ký sinh trùng dạng ấu trùng di chuyển trong máu/mô (Toxocara). Giun sán nội ruột không làm tăng Eos.

Kế hoạch hành động (Action Plan) của bệnh nhân hen là gì?

Là hướng dẫn để BN tự biết xử lý khi lên cơn cấp (xịt cắt cơn ntn, khi nào đi viện) và biết tăng liều ICS dự phòng khi bị cảm cúm/trước khi gắng sức.

Nguyên tắc thời gian xịt thuốc ngừa cơn (ICS) BẮT BUỘC

Phải duy trì liên tục ÍT NHẤT 18 THÁNG kể từ cơn hen cấp cuối cùng (Nếu lên cơn cấp -> Reset đếm lại từ đầu).

Track 1 (Liệu trình 1 ưu tiên theo GINA) là gì?

Dùng 1 bình xịt duy nhất chứa ICS-Formoterol: Vừa dùng để duy trì hàng ngày (ngừa cơn), vừa xịt thêm khi khó thở (cắt cơn).

Track 2 (Liệu trình thay thế) là gì?

Dùng 2 bình tách biệt: 1 bình ICS (ngừa cơn) + 1 bình SABA (cắt cơn). Ít dùng vì BN dễ lười xịt ICS mà lạm dụng SABA.

Khởi trị Bậc 1, 2 theo GINA khi nào?

Triệu chứng hen < 4-5 ngày/tuần. (Chỉ xịt ICS-Formoterol khi mệt).

Khởi trị Bậc 3 theo GINA khi nào?

Triệu chứng hầu hết các ngày HOẶC có THỨC GIẤC BAN ĐÊM. (Khởi trị bằng ICS-Formoterol liều thấp duy trì).

Khởi trị Bậc 4 theo GINA khi nào?

Thức giấc ban đêm + Suy giảm chức năng phổi (FEV1 < 60%). (Khởi trị bằng ICS-Formoterol liều trung bình duy trì).

Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng trong 4 tuần qua (Quy tắc số 2)

Triệu chứng ban ngày > 2 lần/tuần? Dùng SABA cắt cơn > 2 lần/tuần? (Có = 1 điểm). Thức ban đêm do hen DÙ CHỈ 1 LẦN = Đánh 1 điểm ngay.

Các yếu tố nguy cơ ĐỢT CẤP DỄ TỬ VONG (Dù đang kiểm soát tốt)

Lạm dụng SABA (>1 bình/tháng), Không dùng ICS, FEV1 < 60%, Có Thai, Tiền sử từng nằm ICU/Đặt Nội khí quản do hen.

Thai phụ bị hen xin ngưng xịt Corticoid (ICS) vì sợ ảnh hưởng thai nhi. BS khuyên gì?

TUYỆT ĐỐI KHÔNG NGƯNG ICS. Có thai là nguy cơ đợt cấp sinh tử. Lên cơn hen thai nhi sẽ suy hô hấp/lưu. Thuốc hít tại chỗ súc miệng là an toàn.

Quy tắc VÀNG trước khi quyết định TĂNG BẬC ĐIỀU TRỊ (Step-up)

Bắt buộc phải kiểm tra: (1) Hít có đúng kỹ thuật không? (2) Có tuân thủ xịt hàng ngày không? (3) Có tiếp xúc dị nguyên liên tục không?

Điều kiện để GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ (Step-down)

Kiểm soát tốt liên tục ≥ 3 tháng VÀ không có yếu tố nguy cơ đợt cấp. Giảm mỗi lần 25-50% liều.

[CẠM BẪY THI] Hướng xử trí cho Người lớn điều trị hen ổn định > 18 tháng, FEV1 bình thường, hết sạch triệu chứng

Giảm liều tối thiểu (ví dụ 1 nhát/tuần) và DUY TRÌ SUỐT ĐỜI. Ở người lớn: KHÔNG BAO GIỜ KHUYẾN CÁO NGƯNG HOÀN TOÀN ICS.

Sự phục hồi của TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG sau điều trị ICS

Cải thiện cực kỳ nhanh, hết triệu chứng chỉ sau 1 - 2 THÁNG.

Sự phục hồi của CHỨC NĂNG PHỔI (FEV1) sau điều trị ICS

Trở về bình thường sau 3 - 4 THÁNG.

Sự phục hồi của TÌNH TRẠNG VIÊM (AHR - Tăng đáp ứng PQ) sau điều trị ICS

Giảm rất chậm, cần kéo dài đến 15 - 18 THÁNG mới về mức cơ bản (nhưng vẫn cao gấp 6 lần người bình thường).

Vì sao Formoterol lại được GINA ưu tiên làm thuốc vừa cắt cơn vừa ngừa cơn?

Vì nó là một LABA đặc biệt "Lai". Tác dụng cực nhanh (1-3 phút) giống SABA để cắt cơn, nhưng thời gian kéo dài suốt 12 tiếng giống LABA.

SABA (Salbutamol) có nhược điểm gì khiến GINA cảnh báo lạm dụng?

Tác dụng nhanh (cắt ngọn co thắt) nhưng rất ngắn (4-6h), hoàn toàn KHÔNG chống viêm (không trị gốc). Lạm dụng SABA làm tăng nguy cơ tử vong.

Đặc điểm Tuân thủ điều trị VÔ Ý

Bệnh nhân làm sai do yếu tố khách quan: quên dùng, chi phí thuốc đắt, già yếu bóp xịt không nổi, không hiểu hướng dẫn.

Đặc điểm Tuân thủ điều trị CỐ Ý

Bệnh nhân cố tình bỏ thuốc: Sợ mập (sợ td phụ Corticoid), tự nghĩ đã khỏi bệnh, ghét bác sĩ, định kiến văn hóa/tôn giáo.

Có bao nhiêu phần trăm bệnh nhân hen xịt thuốc SAI kỹ thuật?

Khoảng 50% bệnh nhân xịt sai (đòi hỏi Bác sĩ phải luôn kiểm tra lại thao tác xịt của BN ở mỗi lần tái khám).

Mô hình ICE dùng trong đánh giá thái độ điều trị là gì?

Ideas (Ý tưởng/Suy nghĩ), Concerns (Mối quan ngại/Lo sợ tác dụng phụ), Expectations (Kỳ vọng của bệnh nhân về việc điều trị).

Bệnh đồng mắc theo cơ chế "One airway, one disease" thường kích phát hen là bệnh gì?

Viêm mũi dị ứng (VMDU). Mũi và phế quản cùng 1 đường thở, VMDU không kiểm soát sẽ gây xuất hiện cơn hen.