Tổng quan Quản lý Thuốc trong Giai đoạn Chu phẫu

Bộ flashcards thuật ngữ và hướng dẫn xử trí lâm sàng về quản lý các nhóm thuốc chuyên khoa trong giai đoạn chu phẫu (tiền phẫu và hậu phẫu).

Thuốc chẹn beta chu phẫu

Nhóm thuốc tim mạch cần tiếp tục điều trị cho đến và bao gồm cả ngày phẫu thuật. Ngừng đột ngột có thể dẫn đến tăng huyết áp, nhịp tim nhanh và thiếu máu cục bộ cơ tim. Trong thời gian nhịn ăn uống kéo dài (NPO), có thể thay thế bằng propranolol, metoprolol hoặc labetalol đường tĩnh mạch (IV).

Tiêu chuẩn không khuyến cáo khởi đầu thuốc chẹn beta chu phẫu

Chống chỉ định khởi đầu sử dụng chẹn beta chu phẫu ở bệnh nhân có nhịp tim cơ bản $< 60\,\text{lần/phút}$, huyết áp tâm thu $< 90\,\text{mmHg}$, hoặc khi không có đủ thời gian để điều chỉnh liều trước phẫu thuật.

Thuốc đồng vận Alpha-2 chu phẫu

Nhóm thuốc hạ áp cần tiếp tục điều trị đến ngày mổ và không khởi đầu mới chu phẫu; nếu ngừng đột ngột có thể gây tăng huyết áp cực độ và thiếu máu cục bộ cơ tim. Khi bệnh nhân không thể uống trong vòng $12\,\text{giờ}$ sau mổ, có thể thay thế bằng clonidine dạng miếng dán qua da bắt đầu $3\,\text{ngày}$ trước mổ.

Thử nghiệm POISE-2 (đối với Clonidine)

Thử nghiệm ngẫu nhiên phát hiện việc khởi đầu clonidine liều thấp trước phẫu thuật không làm giảm tỷ lệ tử vong hay nhồi máu cơ tim, nhưng làm gia tăng hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng và ngưng tim không tử vong, đồng thời không giảm nguy cơ tổn thương thận cấp.

Thuốc chẹn kênh canxi chu phẫu

Nhóm thuốc được khuyến nghị tiếp tục điều trị đến và bao gồm cả ngày phẫu thuật; không cần thiết thay thế bằng đường tĩnh mạch trừ khi có rối loạn huyết động (tăng huyết áp hoặc loạn nhịp tim). Cần tránh sử dụng nifedipine tác dụng ngắn do nguy cơ gây hạ huyết áp nhanh chóng.

Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) và chẹn thụ thể angiotensin (ARB) chu phẫu

Các thuốc hạ áp tác động lên hệ renin-angiotensin; tiếp tục dùng có thể gây hạ huyết áp kéo dài, trong khi ngừng thuốc có thể gây tăng huyết áp sau mổ. Khuyến cáo tiếp tục điều trị nếu chỉ định là suy tim hoặc tăng huyết áp kiểm soát kém, tạm ngưng sáng ngày mổ nếu nguy cơ hạ huyết áp cao, và cần dùng lại trong vòng $48\,\text{giờ}$ sau mổ. Dạng tĩnh mạch thay thế có sẵn là enalaprilat.

Thuốc lợi tiểu chu phẫu

Nhóm thuốc có nguy cơ gây giảm thể tích tuần hoàn và hạ kali máu trong mổ. Khuyến nghị chung là tiếp tục điều trị đến ngày phẫu thuật nhưng tạm ngưng liều buổi sáng, trừ bệnh nhân suy tim có cân bằng dịch khó kiểm soát phải tiếp tục dùng không ngắt quãng.

Thuốc nhóm Statin chu phẫu

Nhóm thuốc ức chế men khử HMG-CoA giúp bảo vệ tim mạch và ngăn ngừa biến cố mạch máu chu phẫu (mặc dù có nguy cơ gây bệnh cơ). Được khuyến nghị tiếp tục duy trì trong suốt giai đoạn chu phẫu và dùng lại đường uống khi bệnh nhân ăn uống được.

Thuốc hạ lipid máu không thuộc nhóm statin chu phẫu

Bao gồm niacin và dẫn xuất acid fibric (nguy cơ gây tiêu cơ vân) cùng chất gắn acid mật (cản trở hấp thu các thuốc khác). Khuyến cáo ngừng thuốc vào ngày trước phẫu thuật và dùng lại đường uống khi bệnh nhân ăn uống được.

Digoxin chu phẫu

Thuốc tim mạch chỉ định trong suy giảm chức năng thất trái và kiểm soát đáp ứng thất ở rung nhĩ; được khuyến nghị tiếp tục sử dụng chu phẫu và thường không cần định lượng nồng độ trong máu trước mổ. Có sẵn dạng đường tĩnh mạch khi cần.

Thuốc kháng H2 và thuốc ức chế bơm proton (PPI) chu phẫu

Nhóm thuốc giảm tiết acid giúp giảm tổn thương niêm mạc do stress và ngăn ngừa viêm phổi hóa học do hít sặc; khuyến nghị tiếp tục dùng đến ngày mổ và thay thế bằng dạng IV khi NPO kéo dài. Lưu ý: PPI có thể làm tăng nguy cơ nhiễm Clostridioides difficile, còn kháng H2 IV có thể gây lú lẫn/mê sảng ở bệnh nhân cao tuổi.

Theophylline chu phẫu

Thuốc giãn phế quản có khoảng trị liệu rất hẹp giữa nồng độ điều trị và độc tính (nguy cơ loạn nhịp tim và độc tính thần kinh). Khuyến nghị ngừng thuốc vào buổi tối trước ngày phẫu thuật và thay bằng dạng khí dung/hít của thuốc đồng vận beta hoặc kháng cholinergic.

Glucocorticoid chu phẫu

Thuốc điều trị bệnh phổi cần tiếp tục duy trì cả dạng hít và dạng toàn thân trong giai đoạn chu phẫu nhằm đảm bảo chức năng phổi tối ưu và phòng ngừa biến chứng suy thượng thận cấp do ngừng steroid đột ngột.

Thuốc ức chế Leukotriene chu phẫu

Thuốc uống kiểm soát hen suyễn (như zafirlukast, montelukast) có hiệu quả kéo dài đến $3\,\text{tuần}$ sau ngừng thuốc; khuyến nghị cho uống vào buổi sáng ngày phẫu thuật và dùng lại ngay khi dung nạp đường uống, không có dạng tiêm thay thế.

Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 chu phẫu

Nhóm thuốc điều trị đái tháo đường và giảm cân (như semaglutide, liraglutide) có tác dụng phụ làm chậm làm rỗng dạ dày. Khuyến cáo tạm ngưng vào ngày phẫu thuật đối với liều dùng hàng ngày, hoặc tạm ngưng $1\,\text{tuần}$ trước phẫu thuật đối với liều dùng hàng tuần.

Thuốc ức chế SGLT-2 chu phẫu

Nhóm thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 tiềm ẩn tai biến nghiêm trọng là nhiễm toan ceton do đái tháo đường với mức đường huyết bình thường (euglycemic DKA) sau phẫu thuật. Khuyến cáo phải chủ động ngừng sử dụng từ $3\text{–}4\,\text{ngày}$ trước khi mổ.

Thuốc tránh thai đường uống (OCP) chu phẫu

Thuốc nội tiết làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). Đối với phẫu thuật nguy cơ VTE cao: ngừng thuốc $4\,\text{tuần}$ trước mổ, hướng dẫn biện pháp tránh thai thay thế và thử thai huyết thanh trước mổ. Đối với phẫu thuật nguy cơ VTE thấp đến trung bình: tiếp tục dùng kết hợp dự phòng VTE chu phẫu.

Liệu pháp hormone sau mãn kinh chu phẫu

Liệu pháp hormone làm gia tăng nguy cơ VTE (dạng uống tăng nguy cơ, dạng qua da không làm tăng nguy cơ). Bệnh nhân có nguy cơ VTE cao được khuyến nghị ngừng thuốc ít nhất $2\,\text{tuần}$ trước phẫu thuật và chỉ dùng lại khi nguy cơ VTE đã giải quyết hoàn toàn.

Chất điều hòa thụ thể estrogen chọn lọc (SERMs) chu phẫu

Bao gồm raloxifene và tamoxifen, làm tăng nguy cơ VTE. Khi phẫu thuật có nguy cơ VTE cao: raloxifene ngừng $3\,\text{ngày}$ trước mổ; tamoxifen phòng ngừa ung thư vú ngừng $2\,\text{tuần}$ trước mổ; tamoxifen điều trị ung thư vú thường được tiếp tục dùng kết hợp dự phòng VTE và hội chẩn bác sĩ ung bướu.

Mô hình đánh giá nguy cơ Caprini cải tiến

Thang điểm phân tầng nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) ở bệnh nhân phẫu thuật chung: Rất thấp ($0\,\text{điểm}$, nguy cơ $< 0.5\%$), Thấp ($1\text{–}2\,\text{điểm}$, nguy cơ $1.5\%$), Trung bình ($3\text{–}4\,\text{điểm}$, nguy cơ $3.0\%$), và Cao ($\ge 5\,\text{điểm}$, nguy cơ $6.0\%$).

Thyroxine (T4) chu phẫu

Thuốc hormone tuyến giáp có thời gian bán thải dài, không cần chuyển sang đường tiêm nếu chỉ nhịn ăn vài ngày. Nếu không thể uống trong $5\text{–}7\,\text{ngày}$, chuyển sang đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp với liều giảm xuống còn khoảng $80\%$ so với liều uống thông thường.

Dịch thụt giữ Propylthiouracil (PTU)

Dạng bào chế trực tràng thay thế khi không thể uống PTU: hòa tan 8–12 viên ($50\,\text{mg}$) trong $90\,\text{mL}$ nước vô trùng (hoặc 8 viên trong $60\,\text{mL}$ dầu khoáng/dung dịch natri phosphat), đưa qua ống thông Foley vào trực tràng, bơm bóng chèn để tránh rò rỉ và giữ ít nhất $2\,\text{giờ}$.

Bisphosphonate chu phẫu

Nhóm thuốc điều trị loãng xương có nguy cơ hoại tử xương hàm. Khuyến cáo chung là chỉ tạm ngưng vào buổi sáng ngày phẫu thuật vì yêu cầu phải uống với ít nhất $8\,\text{ounce}$ nước và giữ tư thế thẳng đứng trong ít nhất $30\,\text{phút}$.

Khuyến nghị quản lý Bisphosphonate trong phẫu thuật nha khoa (AAOMS)

Tiến hành thủ thuật bình thường nếu bệnh nhân dùng thuốc đường uống $< 4\,\text{năm}$ và không có yếu tố nguy cơ khác; đề xuất ngừng thuốc $2\,\text{tháng}$ trước phẫu thuật nha khoa nếu đã điều trị $> 4\,\text{năm}$ hoặc có dùng đồng thời glucocorticoid.

Aspirin chu phẫu

Thuốc ức chế không hồi phục COX tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu nhưng ngừa biến cố mạch máu. Khuyến nghị ngừng khoảng $7\,\text{ngày}$ trước phẫu thuật ngoài tim mạch; tiếp tục dùng an toàn trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, phẫu thuật nha khoa nhỏ hoặc thủ thuật da liễu.

Thuốc chẹn thụ thể P2Y12 chu phẫu

Nhóm thuốc kháng tiểu cầu (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine). Nếu có chỉ định ngừng trước phẫu thuật: clopidogrel và ticagrelor cần ngừng ít nhất $5\,\text{ngày}$, prasugrel ít nhất $7\,\text{ngày}$, và ticlopidine ít nhất $10\,\text{ngày}$.

Dipyridamole và Cilostazol chu phẫu

Thuốc kháng tiểu cầu và giãn mạch; dipyridamole cần ngừng ít nhất $2\,\text{ngày}$ trước phẫu thuật (dạng phối hợp Aggrenox ngừng $7\text{–}10\,\text{ngày}$); cilostazol cần ngừng ít nhất $2\text{–}3\,\text{ngày}$ (hướng dẫn nhà sản xuất là $5\,\text{ngày}$).

Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) chu phẫu

Nhóm thuốc ức chế thuận nghịch COX-1 làm giảm tạo TxA2. Khuyến nghị ngừng: ibuprofen ngừng $24\,\text{giờ}$ trước mổ, phần lớn các NSAID khác ngừng ít nhất $3\,\text{ngày}$ trước mổ; các NSAID không acetyl hóa (diflunisal, salsalate) không có hoạt tính kháng tiểu cầu.

Pentoxifylline chu phẫu

Thuốc cải thiện dòng máu vi tuần hoàn (giảm độ nhớt máu, tăng tính linh hoạt hồng cầu, giảm dính bạch cầu trung tính) không phải là thuốc kháng đông; dùng liều cuối vào buổi sáng ngày phẫu thuật và không cần trì hoãn mổ do nguy cơ chảy máu thấp.

Thuốc chống loạn thần chu phẫu

Nhóm thuốc có thể gây kéo dài khoảng QT, hạ huyết áp hoặc loạn nhịp tim; tiếp tục dùng đến ngày mổ ở bệnh nhân có nguy cơ cao bùng phát loạn thần. Khi nhịn ăn kéo dài, có thể thay bằng dạng tiêm (haloperidol, olanzapine, ziprasidone) hoặc dạng depot phóng thích chậm (haloperidol decanoate).

Thuốc nhóm Benzodiazepine chu phẫu

Thuốc an thần điều trị mạn tính cần tiếp tục sử dụng chu phẫu; ngừng đột ngột có thể dẫn đến hội chứng cai gồm kích động, tăng huyết áp, mê sảng và co giật. Khi nhịn ăn kéo dài, có thể thay thế bằng diazepam, lorazepam hoặc chlordiazepoxide đường tiêm.

Buspirone chu phẫu

Thuốc chống lo âu không có dạng đường tiêm thay thế trực tiếp; tiếp tục dùng chu phẫu, nếu nhịn ăn kéo dài có thể thay bằng benzodiazepine đường tiêm; tránh phối hợp với meperidine và tramadol do nguy cơ kích hoạt hệ serotonin.

Lithium chu phẫu

Thuốc ổn định khí sắc có chỉ số điều trị hẹp; có thể kéo dài tác dụng của thuốc giãn cơ và gây đái tháo nhạt do thận dẫn đến giảm thể tích, tăng natri máu. Khuyến nghị tiếp tục dùng và theo dõi sát điện giải; nếu không thể uống, thay thế bằng valproate đường tiêm hoặc thuốc chống loạn thần thế hệ hai.

Thuốc ức chế Monoamine oxidase (MAOI) chu phẫu

Thuốc chống trầm cảm có nguy cơ gây cơn tăng huyết áp kịch phát khi phối hợp với thuốc cường giao cảm (như ephedrine) và hội chứng serotonin với meperidine/dextromethorphan. Khuyến cáo ngừng $2\,\text{tuần}$ trước mổ hoặc áp dụng kỹ thuật gây mê an toàn với MAOI kết hợp chế độ ăn loại bỏ tyramine.

Thuốc ức chế tái hấp thu Serotonin chọn lọc (SSRI) chu phẫu

Thuốc chống trầm cảm làm tăng nguy cơ chảy máu do suy giảm ngưng tập tiểu cầu (đặc biệt khi phối hợp NSAID hoặc kháng tiểu cầu). Khuyến cáo tiếp tục điều trị ở đa số bệnh nhân, nhưng cần giảm dần và ngừng trước $3\,\text{tuần}$ đối với phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao (như phẫu thuật thần kinh trung ương).

Thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) chu phẫu

Nhóm thuốc làm chậm rỗng dạ dày, kéo dài khoảng QTc và tăng nguy cơ loạn nhịp tim; ngừng đột ngột gây mất ngủ, buồn nôn, đau đầu, tăng tiết. Bệnh nhân dùng liều cao nên tiếp tục điều trị; bệnh nhân dùng liều thấp hoặc có lo ngại về loạn nhịp nên giảm liều và ngừng thuốc từ $7\text{–}14\,\text{ngày}$ trước mổ.

Naltrexone chu phẫu

Chất đối kháng cạnh tranh tại thụ thể mu-opioid; cần ngừng sử dụng trước phẫu thuật và kiểm soát đau bằng tiếp cận đa mô thức hoặc sử dụng các opioid có ái lực rất cao (morphine, fentanyl, hydromorphone).

Hội chứng nhão mống mắt trong phẫu thuật (IFIS)

Biến chứng sa mống mắt không thể kiểm soát trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, xuất hiện ở những bệnh nhân đang hoặc từng điều trị bằng các thuốc đối kháng alpha-1 (như tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin).

Quy tắc thời gian ngừng thuốc thảo dược trước phẫu thuật

Khuyến cáo ngừng chung tất cả thảo dược ít nhất $1\,\text{tuần}$ trước mổ. Cụ thể: Ma hoàng (Ephedra) ngừng ít nhất $24\,\text{giờ}$; Kava ngừng ít nhất $24\,\text{giờ}$; Bạch quả (Ginkgo) ngừng ít nhất $36\,\text{giờ}$; Cây Ban âu (St. John's wort) ngừng ít nhất $5\,\text{ngày}$; Tỏi và Nhân sâm ngừng ít nhất $7\,\text{ngày}$.