Accertamento Infermieristico e Modelli Funzionali della Salute

Flashcard di ripasso sui principi dell'accertamento infermieristico, tecniche di raccolta dati, esame obiettivo, intervista clinica e classificazione degli 11 modelli funzionali di Marjory Gordon.

Qual è la prima fase del processo assistenziale infermieristico?

L'accertamento (o valutazione iniziale).

Quali sono le sei fasi cicliche del processo assistenziale illustrate in questa figura?

1. Valutazione iniziale (accertamento); 2. Diagnosi; 3. Pianificazione dei risultati; 4. Pianificazione degli interventi; 5. Gestione e attuazione; 6. Rivalutazione continua.

Qual è lo scopo principale dell'accertamento o valutazione iniziale?

Raccogliere in modo sistematico informazioni soggettive e oggettive sull'assistito (individuo, famiglia o comunità) da utilizzare nelle successive fasi del processo di assistenza.

Qual è il tempo raccomandato da dedicare alla valutazione globale iniziale e alla sua registrazione?

Da 30 minuti a 1 ora.

In cosa consiste la valutazione mirata e in cosa differisce da quella iniziale?

Raccoglie dati specifici su problemi già identificati, ha una durata più breve rispetto a quella iniziale e verifica sia lo status dei problemi noti sia l'eventuale insorgenza di problemi nuovi.

Quali sono le caratteristiche principali della valutazione di screening?

Può raccogliere informazioni relative ai sistemi corporei (segni vitali, murmuri, suoni respiratori e intestinali) e dati psicosociali/spirituali deducibili dagli 11 modelli funzionali, venendo impiegata spesso in risposta a limitazioni di tempo e disponibilità dell'assistito.

Per quale motivo la valutazione d'emergenza viene considerata incompleta?

Perché viene condotta in situazioni di pericolo imminente per la vita, nelle quali raccogliere l'insieme completo delle informazioni previste da una valutazione iniziale ritarderebbe i trattamenti salvavita necessari.

In base allo schema illustrato, a cosa corrispondono le lettere dell'acronimo ABC nella valutazione primaria d'emergenza?

A sta per Airway (valutazione dello stato di coscienza e della pervietà delle vie aeree); B sta per Breath (valutazione dell'attività respiratoria); C sta per Circulation (valutazione dell'attività cardiaca).

Quali sono le tre attività cardine che compongono la fase di valutazione?

1. Raccolta dati; 2. Validazione dei dati; 3. Organizzazione dei dati.

Qual è la differenza fondamentale tra dati oggettivi e dati soggettivi?

I dati oggettivi sono prove empiriche visibili, osservabili e misurabili tramite apparecchiature o altri esaminatori; i dati soggettivi sono elementi dissimulati riferiti dall'assistito, inclusi sentimenti, sensazioni e descrizioni personali.

Quali sono le fonti primarie e secondarie dei dati nell'accertamento?

La fonte primaria è la persona assistita; le fonti secondarie sono familiari, persone significative, altri professionisti della salute, documentazione sanitaria e revisioni della letteratura.

Quale scoperta diagnostica tramite i sensi è attribuita a Thomas Willis nel 1674?

Scoprì la presenza di zucchero nelle urine dei diabetici mediante l'assaggio, descrivendola straordinariamente dolce come miele o zucchero.

Che cos'è l'anamnesi infermieristica e cosa comprende?

È la raccolta dei dati ricavati durante l'intervista che comprende gli effetti della malattia sulle attività di vita quotidiana dell'assistito e sulla sua capacità di gestirle.

Qual è la differenza tra un'intervista direttiva e una non direttiva?

L'intervista direttiva è fortemente strutturata e controllata dall'infermiere per ottenere risposte specifiche; l'intervista non direttiva lascia all'assistito il controllo dello scopo, dell'argomento e del ritmo, con l'infermiere che chiarisce e stimola con domande aperte.

Quali sono le quattro fasi dell'intervista infermieristica?

1. Fase preparatoria; 2. Fase introduttiva o di orientamento; 3. Fase di mantenimento o di lavoro; 4. Fase conclusiva.

Cosa indica l'acronimo SOLER relativo alla postura e al comportamento non verbale nell'intervista?

S (Sit or stand), O (Open posture), L (Lean forward), E (Eye contact), R (Relax).

Quali sono le quattro tecniche di base impiegate per la raccolta dati nell'esame fisico?

Ispezione (vista), auscultazione (udito), percussione (tocco con le dita per vibrazioni/suoni) e palpazione (tatto tramite i polpastrelli).

Qual è la differenza tra auscultazione diretta e indiretta?

L'auscultazione diretta si avvale solo dell'orecchio senza ausili; l'auscultazione indiretta impiega il fonendoscopio per amplificare i suoni del corpo.

In base a questa scheda sull'esame testa-piedi (PTC), quali segni si valutano a livello di testa, torace e addome?

Testa: gonfiori, segni di trauma cranico, fuoriuscita di liquidi, odore dell'alito, colorito di labbra e viso. Torace: movimenti respiratori, simmetria, deformazioni, anomalie alla palpazione. Addome: distensione evidente, dolore alla palpazione.

Che cos'è la validazione dei dati e perché è necessaria?

È la duplice azione di controllo e verifica dei dati volta ad assicurare che le informazioni siano attendibili, reali e complete, evitando deduzioni affrettate, errori e pregiudizi.

Quali azioni pratiche permettono all'infermiere di validare i dati raccolti?

Chiarire affermazioni ambigue con ulteriori domande, confrontare dati oggettivi e soggettivi, ripetere le misurazioni, verificare il corretto funzionamento degli strumenti, consultare colleghi o fonti di riferimento e confrontare i parametri con i valori fisiologici attesi.

Come definisce la "salute" Marjory Gordon?

Il livello ottimale di funzionamento che permette alle persone, famiglie o comunità di sviluppare al meglio il proprio potenziale umano.

Quali sono gli 11 Modelli Funzionali della Salute proposti da Marjory Gordon?

1. Percezione e gestione della salute; 2. Nutrizionale e metabolico; 3. Eliminazione; 4. Attività ed esercizio fisico; 5. Sonno e riposo; 6. Cognitivo e percettivo; 7. Concetto di sé e percezione di sé; 8. Ruoli e relazioni; 9. Sessualità e riproduzione; 10. Coping e tolleranza allo stress; 11. Valori e convinzioni.

Fino a quale momento l'infermiere deve astenersi dal formulare giudizi clinici secondo il modello di Gordon?

Fino a quando non ha raccolto in maniera completa i dati soggettivi e oggettivi relativi a tutti gli 11 modelli funzionali della salute.

Quali sono le due categorie diagnostiche infermieristiche descritte in relazione ai modelli di salute?

1. Problemi di salute reali (modelli disfunzionali della salute in atto); 2. Problemi di rischio elevato per la salute (modelli potenzialmente disfunzionali, volti alla prevenzione tramite riduzione dei fattori di rischio).

Quali sono i tre quesiti fondamentali da porsi nella progettazione dell'assistenza infermieristica di fronte a un problema?

1. Perché esiste un problema? 2. Quali fattori hanno contribuito alla sua insorgenza? 3. Quali fattori contribuiscono a mantenere in vita il problema?

Quali regole devono essere osservate nella registrazione scritta dei dati accertati?

Registrare le parole esatte usate dall'assistito per i dati soggettivi, descrivere i segni e i sintomi senza inserire interpretazioni personali (inferenze) ed evitare termini vaghi come "buono", "adeguato", "normale" o "ben tollerato".

Quali sono i 7 passaggi logici del ragionamento diagnostico e dell'interpretazione dei dati?

1. Identificare i segni ed i sintomi rilevanti; 2. Aggregare i dati ed identificare i dati mancanti; 3. Trarre conclusioni sullo stato di salute attuale; 4. Determinare le cause e classificare i problemi; 5. Verificare le diagnosi; 6. Enunciare le diagnosi; 7. Registrare i dati.

Qual è la prima fase del processo assistenziale infermieristico?

L'accertamento (o valutazione iniziale).

Qual è lo scopo principale della valutazione globale iniziale dell'assistito?

Raccogliere sistematicamente dati e informazioni (soggettive e oggettive) relativi alla persona assistita, alla famiglia o alla comunità, da utilizzare in tutte le successive fasi del processo assistenziale.

Quali sono le sei ragioni fondamentali per cui viene effettuata la valutazione iniziale?

1. Determinare le informazioni di base sull'assistito; 2. Determinare le normali funzioni dell'assistito; 3. Determinare il rischio dell'assistito di sviluppare disfunzioni; 4. Determinare la presenza o assenza di disfunzioni; 5. Determinare le risorse dell'assistito; 6. Fornire dati per la fase diagnostica.

Quanto tempo richiede indicativamente l'esecuzione della valutazione globale iniziale e la relativa registrazione?

Richiede un tempo compreso tra 30 minuti e un'ora.

Quali sono le caratteristiche e l'obiettivo di una valutazione mirata?

Ha una durata più breve e uno scopo più specifico rispetto a quella iniziale; raccoglie dati su problemi già identificati e verifica sia i nuovi problemi sia lo status di quelli già individuati.

In cosa consiste la valutazione di screening e per quale motivo viene impiegata?

È costituita spesso da una scheda per registrare parametri dei sistemi corporei, dati psicosociali, spirituali ed elementi anamnestici deducibili da tutti gli 11 modelli funzionali; viene usata per ottimizzare la valutazione in caso di vincoli di tempo e disponibilità dell'assistito.

Qual è lo scopo della rivalutazione a distanza di tempo?

Verificare la presenza di cambiamenti nello stato funzionale di salute dell'assistito (ad esempio durante visite domiciliari o controlli di screening), risultando meno completa rispetto alla valutazione iniziale.

Per quale motivo la valutazione d'emergenza risulta incompleta rispetto a quella iniziale?

Perché viene effettuata in condizioni di immediato pericolo di vita e raccogliere tutte le informazioni previste da una valutazione iniziale ritarderebbe l'avvio tempestivo dei trattamenti salvavita necessari.

Nella valutazione primaria d'emergenza, cosa significano le lettere dell'acronimo ABC?

A (Airway): valutazione dello stato di coscienza e della pervietà delle vie aeree; B (Breath): valutazione dell'attività respiratoria; C (Circulation): valutazione dell'attività cardiaca e del circolo.

Quali sono le tre attività principali che costituiscono la fase di valutazione?

1. Raccolta dati; 2. Validazione dei dati; 3. Organizzazione dei dati.

Qual è la differenza fondamentale tra dati oggettivi e dati soggettivi?

I dati oggettivi sono elementi evidenti, osservabili, percepibili e misurabili tramite apparecchiature o verificabili empiricamente da altri operatori; i dati soggettivi sono elementi dissimulati che comprendono i sentimenti, i vissuti e le affermazioni espresse direttamente dall'assistito.

Quali sono la fonte primaria e le fonti secondarie nella raccolta dati?

La fonte primaria è l'assistito stesso; le fonti secondarie sono familiari, persone significative, professionisti della salute, documentazione/cartelle sanitarie e revisioni della letteratura scientifica.

Come viene definita l'osservazione come abilità clinica e quali sensi coinvolge?

È l'attività di base della raccolta dati che inizia appena l'infermiere incontra l'assistito; coinvolge tutti i sensi per esaminare, vigilare, scrutare, sorvegliare e stimare le condizioni della persona.

Quali dati clinici specifici possono essere rilevati mediante l'olfatto durante l'osservazione?

L'odore dei liquidi di drenaggio e l'alitosi, la quale può essere indice di scarsa igiene orale, malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) o presenza di acetone.

Quale scoperta diagnostica compì Thomas Willis nel 1674?

Scoprì la presenza di zucchero nelle urine dei soggetti diabetici assaggiandole direttamente e descrivendole come straordinariamente dolci, come se contenessero zucchero o miele.

Che cos'è l'intervista infermieristica e a cosa serve?

È un colloquio mirato e strutturato tra infermiere e assistito finalizzato all'acquisizione dei dati soggettivi necessari per compilare l'anamnesi infermieristica.

Come si distinguono l'intervista direttiva e l'intervista non direttiva?

L'intervista direttiva è fortemente strutturata e l'infermiere mantiene il controllo su argomenti e domande per ottenere informazioni specifiche; nell'intervista non direttiva il controllo del ritmo, dello scopo e dell'argomento è lasciato all'assistito, mentre l'infermiere usa chiarimenti e domande aperte.

Quali sono le quattro fasi dell'intervista infermieristica?

1. Fase preparatoria; 2. Fase introduttiva o di orientamento; 3. Fase di mantenimento o di lavoro; 4. Fase conclusiva.

Cosa indica l'acronimo SOLER per favorire un ambiente comunicativo adatto?

S: Sit or stand (sedersi o stare all'altezza dell'assistito); O: Open posture (mantenere una postura aperta); L: Lean forward (inclinarsi in avanti verso l'assistito); E: Eye contact (mantenere il contatto visivo); R: Relax (mostrarsi rilassati).

Quali sono i due approcci metodologici principali per eseguire l'esame fisico?

L'approccio testa-piedi (esame sistematico di ogni distretto partendo dal capo fino alle estremità inferiori) e l'approccio per organi e apparati (indagine delle condizioni di ciascun apparato corporeo).

Quali sono le quattro tecniche fondamentali per la raccolta dei dati durante l'esame fisico?

1. Ispezione (eseguita con la vista, a occhio nudo o con strumenti); 2. Auscultazione (eseguita con l'udito, diretta o indiretta); 3. Percussione (colpi con la punta delle dita per generare suoni o vibrazioni); 4. Palpazione (uso del tatto tramite i polpastrelli).

Quale strumento clinico è mostrato nell'immagine e per quale metodica di esame fisico viene utilizzato?

Il fonendoscopio (o stetofonendoscopio), impiegato per effettuare l'auscultazione indiretta amplificando i rumori e i suoni dell'organismo.

In cosa consiste la validazione dei dati e perché è indispensabile?

È la duplice azione di controllo e verifica dei dati raccolta per accertarsi che le informazioni siano complete, attendibili e reali, eliminando errori, pregiudizi personali e distorsioni interpretative prima di trarre conclusioni cliniche.

Quali azioni pratiche permettono all'infermiere di validare correttamente i dati?

Chiarire affermazioni vaghe ponendo altre domande, confrontare sempre dati oggettivi e soggettivi, ricontrollare le misurazioni e la calibrazione degli strumenti, richiedere il controllo a un collega, consultare fonti e confrontare i parametri con i valori normali attesi.

Su quale presupposto si basa il modello funzionale della salute di Marjory Gordon?

Si basa su un approccio olistico secondo cui tutti gli esseri umani condividono specifici modelli funzionali che contribuiscono alla salute, alla qualità di vita e alla realizzazione del potenziale individuale.

Come viene definita la salute secondo Marjory Gordon?

È il livello ottimale di funzionamento che consente a persone, famiglie o comunità di sviluppare al meglio il proprio potenziale; si misura attraverso parametri e norme (statistiche e culturali) insieme alla descrizione soggettiva fornita dall'assistito.

Quali sono gli 11 Modelli Funzionali della Salute definiti da Marjory Gordon?

1. Percezione-gestione della salute; 2. Nutrizionale-metabolico; 3. Eliminazione; 4. Attività-esercizio fisico; 5. Sonno-riposo; 6. Cognitivo-percettivo; 7. Concetto di sé-percezione di sé; 8. Ruoli-relazioni; 9. Sessualità-riproduzione; 10. Coping-tolleranza allo stress; 11. Valori-convinzioni.

Quale regola deve rispettare l'infermiere prima di formulare un giudizio clinico secondo Gordon?

È fondamentale non formulare alcun giudizio clinico fino a quando non siano stati raccolti tutti i dati soggettivi e oggettivi della persona assistita relativi a ciascuno degli 11 modelli funzionali della salute.

Che cos'è un modello disfunzionale della salute e quali due categorie diagnostiche genera?

È un modello che si discosta dalle norme attese, limitando l'autonomia della persona; genera: 1. Diagnosi di problemi di salute reali (modelli disfunzionali in atto); 2. Diagnosi di problemi di rischio elevato per la salute (modelli potenzialmente disfunzionali).

Quali sono i tre quesiti fondamentali da porsi nella progettazione dell'assistenza infermieristica?

1. Perché esiste un problema? 2. Quali fattori hanno contribuito alla sua insorgenza? 3. Quali fattori contribuiscono a mantenere in vita il problema?

Quali regole devono essere seguite nella registrazione dei dati nella cartella clinica?

Registrare i dati in un formato recuperabile, riportare le parole esatte dell'assistito per i dati soggettivi, registrare segni e sintomi senza inserire inferenze o interpretazioni soggettive ed evitare espressioni vaghe come 'buono', 'adeguato' o 'normale'.

Quali sono le 7 fasi sequenziali del ragionamento diagnostico e dell'interpretazione dei dati?

1. Identificare i segni ed i sintomi rilevanti; 2. Aggregare i dati ed identificare i dati mancanti; 3. Trarre conclusioni sullo stato di salute attuale; 4. Determinare le cause e classificare i problemi; 5. Verificare le diagnosi; 6. Enunciare le diagnosi; 7. Registrare i dati.