ANATOMOPATHOLOGIE - Cancer du sein

Quelle est la fréquence du cancer du sein chez la femme ?

30% des cancers chez la femme.

Quel est le risque individuel de cancer du sein ?

1 femme sur 11 fera un cancer au cours de sa vie.

Quelle est la répartition par âge du cancer du sein ?

25% avant 50 ans, 50% entre 50-70 ans, 25% après 70 ans.

Quelle est la gravité du cancer du sein ?

1ère cause de mortalité chez la femme entre 35 et 50 ans.

Combien de décès par an ?

11 500 décès par an.

Quel est le taux de mortalité ?

19,7.

quels sont les facteurs de risques du cancer du sein ?

–Facteurs hormonaux

–Facteurs histologiques

– facteurs génétiques

Quels sont les facteurs de risque hormonaux du cancer du sein?

Surexposition aux œstrogènes : âge précoce de la puberté, âge tardif de la ménopause, nulliparité, 1ère grossesse tardive.

Quels sont les facteurs de risque histologiques du cancer du sein ?

Lésions proliférantes du sein, hyperplasie épithéliale atypique (prolifération anormale au niveau de l'épithélium).

Que faut-il rechercher lors d'une biopsie (facteurs histologiques du cancer du sein) ?

Une hyperplasie épithéliale atypique.

Quelle est la part des facteurs génétiques dans le cancer du sein ?

5 à 10% des cancers du sein.

Quel est le profil typique d'une femme à risque génétique ?

Femme présentant une masse, moins de 40 ans, présentation bilatérale, antécédents familiaux (décès liés au cancer du sein).

Quel pourcentage des cancers avant 30 ans est d'origine génétique ?

30%.

Qu'est-ce qu'une forme syndromique (dans les facteurs de risque génétiques du cancer du sein) ?

Une inactivation de gènes suppresseurs.

• Syndrome de Li-Fraumeni

• Syndrome de Cowden

• Syndrome de Muir-Torre

• Syndrome de Peutz-Jegher

Et si les facteurs de risques génétiques du cancer du sein ne concerne pas les syndromes, qu’est ce que ça concerne ?

S’il n’y a pas de syndrome alors cela concerne l’inactivation de BRCA1 et BRCA2 (gènes suppresseurs de tumeur)

Qu'est-ce que le syndrome de Li-Fraumeni ?

Une mutation de p53. La patiente présente une tumeur mammaire, d'autres tumeurs et tissus mous.

Qu'est-ce que le syndrome de Cowden ?

Une mutation du gène PTEN. Cancer du sein, de la thyroïde, hamartomes, polypes intestinaux.

Qu'est-ce que le syndrome de Muir-Torre ?

Une mutation des gènes MSH2 et MLH1. HNPCC = cancer colorectal non polyposé héréditaire.

Qu'est-ce que le syndrome de Peutz-Jegher ?

Une mutation du gène STK1. Pigmentation mélanique.

Que nécessitent ces formes syndromiques ?

Une surveillance sur chacune des localisations.

Quels gènes sont impliqués en l'absence de syndrome (dans les facteurs de risques génétiques du cancer du sein)?

BRCA1 et BRCA2.

Quel est le rôle de BRCA1 et BRCA2 ?

Ce sont des gènes suppresseurs de tumeurs qui ont un rôle dans les processus de réparation de l'ADN.

Que se passe-t-il si BRCA1/2 sont inactifs ?

Il y a une accumulation d'anomalies génétiques qui rendent une ou plusieurs cellules autonomes, menant à une tumeur.

Quel est le risque associé à une mutation germinale de BRCA ?

Un haut risque de cancer du sein et un risque élevé de cancer de l'ovaire.

Que propose-t-on si la mère est décédée d'un cancer du sein ?

Un screening ou une consultation génétique pour savoir si elles ont la mutation.

Que faut-il faire en cas de mutation dans les gènes BRCA ?

Un dépistage beaucoup plus précoce : clinique (palpation des seins), imagerie (mammographie) et éventuellement IRM.

Que peut-on proposer en cas d'évolution dramatique du cancer du sein dans la famille ?

Une mastectomie bilatérale prophylactique (ablation des deux seins).

Que faut-il surveiller si on n'enlève qu'un seul sein ?

Il faut toujours surveiller l'autre sein.

Quel autre cancer faut-il surveiller avec le cancer du sein?

Le cancer de l'ovaire, difficile à dépister et souvent découvert trop tardivement.

Que propose-t-on après avoir eu des enfants ?

Une annexectomie prophylactique bilatérale (retrait des ovaires et des trompes).

Quel est le but de l'annexectomie ?

Éviter d'avoir un cancer de l'ovaire.

Quelles sont les particularités du cancer du sein par rapport aux autres cancers ?

Il n'y a pas de lésions très cancéreuses, on parle plutôt de lésions à risque = proliférantes.

Qu'est-ce que l'hyperplasie ?

Une prolifération augmentée mais avec une maturation et une organisation conservées. Ce n'est pas une lésion précancéreuse.

Qu'est-ce qu'une lésion précancéreuse ?

Un trouble de la prolifération et de la maturation : dysplasie légère, modérée puis sévère.

Qu'est-ce qu'un carcinome in situ ?

Une prolifération tumorale maligne d'origine épithéliale qui reste limitée à l'épithélium et ne franchit pas la membrane basale.

Qu'est-ce qu'un carcinome invasif ?

Il franchit la membrane basale, infiltre le tissu conjonctif et peut donner des métastases à distance.

Qu'est-ce qu'une lésion à risque ?

Une prolifération épithéliale canalaire atypique, associant des atypies cytologiques et des modifications architecturales de l'épithélium.

Comment appelle-t-on cette lésion à risque ?= lésions proliférantes dans le cancers du sein ?

Hyperplasie épithéliale canalaire atypique.

Que faut-il faire face à une lésion atypique ?

Elle doit être retirée en raison de son risque évolutif.

Qu'est-ce qu'un carcinome in situ ?

Une prolifération épithéliale maligne d'origine glandulaire qui reste limitée à l'intérieur du canal, sans franchir la membrane basale.

Quel est l'autre nom du carcinome in situ ?

Adénocarcinome in situ ou carcinome canalaire in situ.

Le carcinome in situ est-il palpable ?

Non, il est généralement non palpable et non visible cliniquement.

Comment est détecté le carcinome in situ dans le cancer du sein ?

Principalement par mammographie, devant des microcalcifications suspectes.

À quoi sont liées ces microcalcifications suspecte ?

À une nécrose intracanalaire qui se calcifie ==> biopsie dirigée

Que permet une biopsie dirigée ?

D'analyser les tissus et de confirmer ou non le diagnostic.

Comment est gradé le carcinome in situ ?

Selon les atypies cytonucléaires.

Que se passe-t-il en cas de microcalcification et de nécrose confirmée par biopsie dirigée ?

Cela devient suspect et la lésion doit être retirée.

Quel est le traitement du carcinome in situ ?

Une exérèse complète de la lésion. Si la marge est atteinte, une reprise de berge peut être nécessaire. Une radiothérapie peut être proposée.

Une biopsie montrant un carcinome in situ exclut-elle un carcinome infiltrant ?

Non, l'examen définitif de la pièce opératoire est essentiel.

Quel est le risque de récidive local d’une biopsie montrant un carcinome in situ ?

En cas de traitement conservateur incomplet.

Qu'est-ce qu'un carcinome infiltrant ?

Il franchit la membrane basale et infiltre les tissus environnants.

Le carcinome infiltrant est-il palpable ?

Oui, généralement sous forme de masse ou nodule, avec une stromaréaction.

Que retrouve-t-on au microscope d’un carcinome infiltrant ?

Une désorganisation architecturale, des cellules carcinomateuses et une stromaréaction, avec perte de l'architecture normale.

Comment s'étend le carcinome infiltrant du cancer du sein ?

Par voie lymphatique (ganglions axillaires) ou par voie hématogène (métastases viscérales).

Qu'est-ce que le ganglion sentinelle ?

Le premier relais ganglionnaire.

Que fait-on si le ganglion sentinelle n'est pas infiltré ?

Pas de curage supplémentaire.

Que fait-on si le ganglion sentinelle est infiltré ?

Curage général pour retirer tous les ganglions potentiellement malades.

Qu'est-ce que le carcinome lobulaire infiltrant ?

Il est constitué de cellules tumorales isolées résultant d'une perte d'expression de l'E-cadhérine.

Pourquoi les cellules du carcinomes lobulaires infiltrant sont-elles isolées ?

Car elles perdent leur adhérence et infiltrent le tissu sous forme de cellules isolées.

Comment est détecté le carcinome lobulaire infiltrant ?

Souvent difficile à détecter à la mammographie, l'IRM est utilisée.

Que faut-il rechercher avant la chirurgie d’un cancer du sein infiltrant ?

Un autre foyer.

Que peut-on proposer selon l'étendue du cancer?

Une mastectomie ou une tumorectomie.

Que peuvent révéler les microcalcifications à la mammographie ?

Un carcinome canalaire in situ (CCIS).

Que permet une biopsie dirigée ?

D'analyser la zone suspecte.

Pourquoi placer un clip au niveau de la lésion (zone suspecte à la mammographie) ?

Pour permettre au chirurgien de localiser précisément la zone à retirer, notamment lorsque le sein est très dense.

Que fait-on de la pièce opératoire ?

Elle est radiographiée pour vérifier que le clip a bien été retiré.

Qu'est-ce qu'une tumorectomie ?

Retirer la tumeur et la zone pathologique.

Que doit-on faire de la pièce de la tumorectomie ?

L'orienter pour évaluer précisément les marges d'exérèse.

Que fait le pathologiste lors de l'examen macroscopique ?

Description des prélèvements, des lésions, de leur prise en charge (ancrage à l'encre de chine, inclusion, congélation), réalisation de prélèvements.

Que permet l'examen microscopique du pathologiste ?

De préciser le diagnostic positif, notamment le type histologique.

Quels sont les types histologiques des cancers du sein ?

Carcinome canalaire infiltrant de type non spécifique, carcinome lobulaire infiltrant.

Que comprend le compte rendu du pathologiste ?

Diagnostic, facteurs pronostiques, qualité des marges d'exérèse.

Que signifie un sous-type histologique de meilleur pronostic ?

Survie > 80% à 10 ans. Important à préciser.

Qu'est-ce qu'un facteur pronostique ?

Des variables présentes au diagnostic ou après chirurgie, associées à la survie globale ou sans récidive en l'absence de traitement systémique adjuvant.

Quel est le risque général (métastatique) ?

Stade d'extension pTNM, grade, récepteurs hormonaux (HER2).

Quel est le risque locorégional ?

Emboles lymphatiques, carcinome canalaire in situ, marges.

Que signifie un stade élevé ?

Grade élevé, perte des récepteurs hormonaux, surexpression d'HER2 = pronostic très mauvais.

Que signifie le T dans le pTNM ?

Taille et extension de la tumeur.

Que signifie T1, T3, T4 pour le sein ?

T1 < 2 cm, T3 > 5 cm, T4 lorsque la tumeur sort du tissu mammaire (atteinte de la peau ou du muscle).

Que signifie le N dans le pTNM ?

Envahissement ganglionnaire (Node).

Qu'est-ce qu'une macrométastase dans le N de TNM ?

2 mm.

Qu'est-ce qu'une micrométastase dans le N de TNM?

0,2 à 2 mm.

Qu'est-ce que des cellules isolées dans le N de TNM?

< 0,2 mm.

Que signifie le M dans le pTNM ?

Présence de métastases à distance.

Que signifie Mx ?

Le statut métastatique n'est pas évaluable sur la pièce.

Que signifie T0 ?

Absence de trace de tumeur primitive.

Que signifie Tis ?

Carcinome in situ (stade précoce qui n'a pas encore envahi les tissus adjacents).

Que signifie N0 ?

Absence d'envahissement ganglionnaire.

Que signifie N1-N3 ?

Envahissement des ganglions de drainage (nombre et/ou surface d'extension).

Que signifie M0 ?

Pas de métastase à distance.

Que signifie M1 ?

Métastase à distance.

Qu'est-ce que le grade histologique ?

Évalué au microscope selon le grade de Scarff-Bloom-Richardson (Elston et Ellis).

Quels sont les 3 paramètres du grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?

Différenciation glandulaire (présence de tubes), atypies nucléaires, nombre de mitoses.

Comment sont cotés ces paramètres du grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?

De 1 à 3. Le score total détermine le grade 1, 2 ou 3.

Que signifie un grade 3 du grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?

Une tumeur peu différenciée, avec davantage d'atypies et de mitoses, associée à un moins bon pronostic.

Quels sont les scores des grades du grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?

Grade I = 3-5, Grade II = 6-7, Grade III = 8-9.

Que signifie un grade III du grade histologique de Scarff-Bloom-Richardson ?

Indication générale de chimiothérapie.

Comment est déterminé le statut des récepteurs hormonaux ?

Par immunohistochimie, avec des anticorps anti-œstrogène et anti-progestérone.

Que signifie des récepteurs hormonaux négatifs par immunohistochimie ?

Associés à un moins bon pronostic.

Que permettent les récepteurs hormonaux positifs ?

D'envisager un traitement hormonal par Tamoxifène.