Næringsbehov ved sykdom - Kapittel 28

Ernæringsfysiologi

Kroppens energilagre

Fett lagres i fettceller som triglyserider, et rent gram gir 9 kcal, et gram kroppsfett gir 7 kcal

Karbohydrater lagres som glykogen og forbrukes hurtig ca 500 gram bundet til 2 liter vann

Gjør at flukturende karbohydrater inntak gir varierende vannvekt

Et gram rent protein = 4kcal, 1 gram muskel er 75% vann og gir 1 kcal

Ved underernæring brytes muskelmasse til aminosyrer som går gjennom glukoneogenese og danner karbohydrater

Anabolisme:

• Enkle molekyler synteres til mer komplekse steukturer

Katabolisme

• Bruk av energi til mekanisk arbeid, syntese, membrantransport og termogenese

Stressmetabolisme forbruker lagre ekstra.

Glykogen varer en dag deretter protein og fett

• 30% proteintap hos en gjennomsnittlig mann er livstruende

Energibehov ved helse og sykdom

Gjennomsnitt er 25-30 kcal per kg for basalmetabolisme, 10% mindre hos eldre

Ikke nøyaktig for den enkelte,

• Varierer på basalmetabolisme, matens termiske effekt og fysisk aktivitet

BMR = basalmetabolisme

• For nødvendige funksjoner,

• For å måle den må en måtte faste i 12 timer, ingen koffein eller nikotin eller fysisk aktivitet dagen før

Hvilemetabolisme = REE (men da uten at BMR er oppfylt)

• Sover hjemme og kommer fastende til testing et annet sted

• Hvilemetabolisme er høyere enn basalmetabolisme

Et gjennomsnittlig blandet kosthold går 5-10% av energiforbruket til fordøyelse, absorpsjon og omsetning av mat

NEAT er energiforbruk til daglige aktiviteter som ikke er planlagt fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet er ofte mellom 15-50% av total energiforbruk, nivået benevnes som PAL

Bererning av basalmetabolisme

Harris-benedict-formelen er en anerkjent

• Bruker kjønn, kroppsvekt (kg), høyde (cm) og alder

Kan variere opptil 1000 kcal/døgn feil

Formelen

Mann → BMR kcal = 66,5 + (13,8 x Kg) + (5 x cm) - (6,8 x alder)

Kvinne → BMR kcal = 665,1 + (9,8 x kg) x (1,8 x cm) - (4,7 x A)

Beregning av totalt energibehov

Korrigere basalenergibehov med faktor for PAL, fysisk aktivitet,

BMR X PAL

Faktor er vanligvis 1,2 for rullestol/sengeliggende

2,0-2,4 ved tung arbeid

Gjennomsnittlig med stillesittende arbeid og litt aktivitet = 1,6

Voksne sengeliggende i sykehus er ofte 1,2

Oppgående sykehus = 1,5

Forutsatt ingen stressmetabolisme

Kan justere PAL etter ønsket vektgang

For mye overskudd kan gi overbelastning og komplikasjoner

Proteinbehov ved helse og sykdom

Viktig stoff

Flere hormoner og signalmolekyler og vevsproteiner og plasmaproteiner er avhengig av aminosyrer

Viktige typer:

• Signalmolekyler: histamin, bradykinin

• Hormoner: oksytocin, vasopressin, insulin, tyroksin, adrenalin

• Plasmaproteiner: albdumin, transferrin, fibrinogen, prealbumin, antistoffer, kreatin, melanin

Av aminosyrer er 8 essensielle for friske, spesielle forhold er flere:

• Tyrosin gies for premature og kronisk nyresvikt

• Cystein ved leversykdom

• Glutamin under infeksjoner, inflammasjon og andre stressere

Aminosyrepool er kilde til proteinsyntese

• Rundt 300 gram proteiner synteseres hver dag

• 100 gram peroralt

• 200 gram er resirkulerende fra aminosyrepool

Protein er bygd opp av karbon, oksygen og nitrogen

Nitrogenbalansen utnyttes for å måle proteinomsetning:

• Ved å nøyaktig måle nitrogenholdig karbamid og inntak av protein kan en se hvor mye brytes ned og skilles ut

• Ved positiv balanse er under vekst ← mer proteininntak

• Negativ ved katabol tilstand ← økt proteinnedbrytning

• Balanse er lite stort utskilling som inntak

Proteinbehov hos frisk person er 0,75g per kilo

• Forutsatt at det er høy kvalitet og at protein ikke brukes til energi

Gjerne 1-1,5 gram per kilo under sykdom, rekonvalesens og eldre

• Men stor variasjon og noen sykdom som leversvikt bør en unngå for høyt proteininntak → mulig leverkoma

Kroppens reaksjon på underernæring og faste

Kontinuerlig forbruk av energi uavhengig av mattilførsel, kalles fadteperiode

Når det brytes skal lagrene bygges opp igjen

Reaksjon på faste avhenger av varighet, energireserver, stressmetabolisme

10 uker total sult er mulig å leve hos en med normal korppsammensetning

Det blir livstruende ved 40% vekttap eller KMI under 10 for kvinner eller 11 for menn

Kortvarig faste

Redusert insulinnivå og økt glukagon og katekolaminer

Først dekke glukosebehov til hjerne og erytrocytter av glykogenlager i 24 timer deretter glukoneogenese, viktig med nedbrytning av muskelprotein

Lipolyse mobiliserer triglyserider som øker frie fettsyrer og glyserol

• Glyserol tas opp i lever og nedbrytes elelr omdannes til glukose

Langvarig faste

72 timer senere avtar insulinnivået ytterlige

Nydannelse av glukose skjer i muskelatur fra glukose og Laktat og glyserol fra triglyserider i fettvevet

Nitrogenutskilling er større en proteinntak og gir negativ nitrogenbalanse

• Ca 75gram tap per dag, rundt 400 gram muskler som avtar

• Metabolismen avtar fordi hjernen tilpasser seg til ketoner framfor glukose

Forbrenning av fettsyrer er avhengig av glukose

Mangel på glukose omdannes fettsyrer til ketoner

• Da spares nedbrytning av muskelprtoein til 25 gram protein, 100g muskler daglig

Langvarig faste:

• Avtar matens termiske effekt

• Energikostand ved PAL pga lavere kroppsvekst

• Mindre spontan aktivitet

Albumin er liten grad påvirket men plasmaproteiner med kortere halveringstid kan minke

Lokale reaksjoner i tarmen

Vanligvis fornyer tarmslimhinneceller hvert 2-4 døgen pga stimulus (mat)

Uten stimuli vil tarmmucosa atrofiere

• Tarmoverflate minker

• Redusert absorpsjonsevne

• Mindre fordøyelsesenzymer

Glutamin er normalt ikke-essensiell men viktig for hurtigvoksende celler (lymfocytter, makrofager og tynntarmens celler)

• Konsentrasjon reduseres drastisk ved faste, spesielt ved kirurgi samtidig

• Mangel kan bli kritisk og gjør at slimhinnebarrerien svikter

Virkning på immunforsvaret

Reduserer immunforsvar og gir økt infeksjonsrisiko

Tarmen

• Når tarm atrofierer svekeks immunforsvaret som er i tarmen og dermed svekeks immunforsvaret

• Reduserer barrieren mellom blodbanen og tarminnhold, spesielt under akutt sykdom

• Kan gi sepsis og flerorganssvikt

Hud og slimhinner svekkes som svekker barreriefunksjon

Indre immunforsvar:

• Blir redusert

• Komplementsystemet svekkes og gir redusert gagocytose, kjemotakse og intracellulær ødeleggelse av bakterier

Sykdomsrelatert underernæring

Forekomst og konsekvenser

Hyppig hos sykehus og sykehjemspasienter, og dem med hjemmebaserte tjenester og andre.

Ingen standisert avdekkingstest, forekomst mellom 10-60%

• Varierer på grenseverdier og hvem som er undersøkt

Særlig utsatte risikogrupper:

• Eldre, demenssykdommer, enslige, nedsatt funksjon, psyktratiske pasienter og kroniske lidelser

Viktige komplikasjoner ved underernæring:

• Infeksjoner, forverring i fysisk/mental funksjon, livskvalitet,lengre opphold (optill 3x) og økt dødelighet

Typiske mangler i Norge:

• Lite veiing, sjeldent redusert næringsinntak og mangelfull plan for ernæring

Underenræring og stressmetabolisme

Forskjellig fra endringer ved faste

Kroppens reaksjon på sykdom og traume

Traume = mekanisk stimulus som gir fysisk skade i kroppen

• 1.fase er kardiovaskulær respons

• 2. fase er inflammatorisk respons

• 3. fase er metabolsk respons med hypermetabolisme, insulinresistens, hyperglykemi og økt proteinnedbrytning

Hvis underernærte utsettes for traume overkjøres den adaptive responsen av katekolaminer

• Økt energiomsettning og mininal ketondannelse

• Økt proteinnedbrytning og hyperglykose og glukoseintoleranse

• Salt og væskeretensjon + fall i albumin

energiomsetning ved kreft

Økt energibehov for ofte underernæring. Typisk 100-300 kcal høyere per døgn enn hos friske

• Mekanismen er delvis at glukose omdannes til laktat og tilbakedannes til glukose i lever ← energikrevende

Energiomsetning ved hiv-infeksjon

Ufrvillig vekttap var tidligere tegn på aids og assosiert med økt sykelighet og økt dødelighet

Ved Høyaktiv antiretroviral terapi, HAART, kan dramatisk vektøkning og endret fettfordeling forekomme

• Fett lagres i buken, på seteballene, nakken

• Irreversibel fettavleirninger

Vekttap kan fortsatt forekomme og en bør sikre optimal ernæring og risiko for malabsorpsjon

Kostveiledning gir høyere energiinnta

Overvektige bør ha samme proteininntak som normalvektige men tilpasse energiinntaket

Optimal ernæring med hiv og aids:

• 30-35 kcal per kilo kroppsvekst

• 1,5 g protein per kilo

• Riktig inntak av vitaminer og mineral, 100-150% av det friske voksne trenger

Vurdering av ernæringsrisiko og ernæringsstatus

Vurdere energibalanse og makronæringsstoffer og mirkonæringsstoffer

Ernæringsstatus kan være aktiv underernæring eller risiko som ved traume

Å oppdage risikopasienter

30% av sykehuspasienter er risiko for underernæring i europa.

Utseende bestemmer ikke underernæring og krever vurderingsverktøy

Verktøy for risikovurdering

Får ofte fram nylig vekttap, matinntak siste tid, vekt og fysisk utseende

• Nutritional risk screening NRS

• Malnutrition universal screening tool MUST

• Pasient-generated subjective global assesment, PG-SGA

• Mini nutritional assessment, MNA

• MST anbefales fra 2022, malnutrition screening tool

Næringstilførsel til syke

Uavhengig risikofaktor for økt sykelighet, lengre sykehusopphold, flere reinnleggelse,r forsinket rehabiliteirng, redusert livskvalitet, hjøyere kostnader, høyere dødelighet

Individuell ernæringsbehandling er effektiv pga redusert alvorligek omplikasjoner

Bør ha en sentral og tidlig del av behandlingstilbud

Oppfølgning av risikopasienter

Individuell ernæringsplan etter status, behov, inntak og tiltak og individuelle mål

Ernæringstrapp

Generelt mindre enn 75% av ønsket inntak krever spesielle tiltak

Viktig med beregning av mat gitt i sonde og intravenøst

Retningslinjer for næringstilførsel ved sykdom og traumer

Ernæringstøtte innen 24-48 timer reduserer sepsisrisiko,

Entral > parental pga:

• Gir bedre utnyttelse av næringsstoffene

• Hindrer atrofiering av tarmmucosa

• Bevarer tarmens bakterieflora

• Reduserer stressresponsen

• Opprettholder kroppens immunforsvar

Gastroparese kan forekomme hos traumer og kompliserer første 3-4 dager med næringsinntak

• Redusert muskelfunksjon i magen

Hvis en pasient ikke kan spise eller drike like etter laparotomi (langsnitt i buk) kan det legges jejunostomi → næring og væske tilføres direkte til tynntarm

Evt sonde fra nese til jejunum.

Enteral ernæring er kontraindisert ved sjokk/spesis/sirkulatorisk ustabile pga redusert perfusjon til tarmen

• Om en gir sondeernæring til en del av tarm dirigeres blod fra andre deler av tarm og kan gi hypoksi, motilitetsforstyrrelser og skade på mucosa

Moderat traumer gir økt energibehov

• 25-30kcal per kilo

• protein 1-1,5g/kg

• Om proteiner tapes gjjennom dren, hud eller urin krever økt

Traume påvirker plasmaproteiner

• CRP øker

• Albumin faller (siver til ekstracellulærrommet pga permeabilitet i blodkar øker), Kirurgi gir ubalanse i lymfedrenering slik at ikke drenes skikkelig

Albumininnhold kan være et utrykk for traume/sykdommens alvorlighetsgrad, har ikke sammenheng med ernæring og kan ikke forebygges

Helst preoperativ ernæringstøtte.

Planalgt kirurgi hos underernærte helt 1-2 uker før inngrepet men allerede etter 3-4 dager ser en:

• bedre muskelfunksjon

• Bedre håndgrepsstyrke

• Bedre respirasjon nåkt ned VK og EKV

• Skjer selvom det ikke er endring i muskelmasse/vekt

Etter 10-14 dager øker immunforsvaret, målt T-lymfocytter

Behandlingsstrategier ved undeerøring

• Elektiv kirurgi → fordel med 1-2 uker ernæring på forhånd, øker gjenoppbygging av vev, mineral og vitaminstatus og reduserer komplikasjoner

• Hastekirurgi bør ha ernæringsstøtte i postoperativ

• Akutt sykdom bør gi ernæringsstøtte samtidig med behandling

• Vedvarende gastrointestinal dysfunksjon i mer enn 7 døgn har risiko for underernæring og bør få ernæringsstøtte

• Gjentatte operasjoner krever ernæringstøtte gjennom hele forløpet

Immunstimulerende ernæring

Lite studert men noe bevis for:

• Underernærte har lavere CRP stigning

• Immunforsvaret øker med komplementproteiner, antall og proliferasjon av lymfocytter og lavere infeksjoner hos gastrokirurgi, edre med fraktur og kranietraume

Underernæring bør forebygges med en målrettet ernæringsplan

Farmakologisk ernæringsbehandling

Terapautisk behandling

Flere studier på:

• Bestemte aminosyrer

• RNA

• Omega-3

• Antioksitander

• Noen er lovende

Aminosyre arginin er trolig skadelig, spesielt under sepsis

Dyrestudier viser glutamintilførsel bedrer sårtilheling, immunfunksjon, lavere sykelighet og dødelighet

• 25-30g tilførsel reduserer infeksjoner, langtidsmortalitet hos intensivpasienter

• Stamcelletransplantasjon viser tilførsel færre infeksjoner og kortere liggetid i sykehus

Reernæringssyndromet

Metabolske forstyrrelser som oppstår etter oppstart av ernæringsbehandling hos underernærte personer

Patofysiologi

Underliggende prsaker er lavt innhold av fosfat, magnesium og kalium i blod + vitaminmangel (tiaminmangel er viktig) og de katabole prosessene.

En rask økning i fosfat, magnesium og kalium som blir raskt tatt opp i blodet gir enda lavere innhold i blodet som påvirket

• Impulsoverføringen i hjertet → livstruende arytmier

• Nevrologiske utfall → delirium og nevropati

• Redusert ventilasjon → svekker respriasjonsmusklene

• Rabdomyolose pga oppløsning av tverrstripet muskulatur

• Hypofosfatemi gir muskelsvakhet og myalgi + nyresvikt

Risikogrupper

Vekttap på 10% siste 2 månedende før behandlingen er utsatt

Kan oppstå ved kreft, anorexia nevrose, kort tarm-syndrom, fistler i tarm og kronisk alkoholisme

Typiske symptomer og tegn

Økning i kroppstemperatur pga økt forbrenning.'

Væskeretensjon kan gi hurtig vektøkning, sirkulasjons og respirasjonsforandring

• F.eks brystsmerter, lungeødem, takykardi, arytmier og takypne

Kalium, fosfat, magneisium i blod synker, må kontrollere nivåene

Forebygging av syndromet

Identifisere risikofaktorer og korrigere elektrolyttmangler og tilskudd av tiamin

Forsiktig oppstart av ernæringsbehandling, maks 50% av beregnet behov og gradvis øke over 3-5 døgn.

Kontinuerlig sjekke fosfat, magnesium og kalium og supplere ved lave nivåer

Sjekke vekt daglig i oppstartsfasen

Ernæring i rekonvalesensperioden

Legge på vekt og bygge opp skadet vev. Mange faktor beror varighet før full restituering.

Liten litteratur men mye forskning tyder på at proteintilskudd kan være nyttig sammen med fysisk aktivitet.

Derfor anbefalt minst 1,5 g protein per kilo kroppsvekst