URGENCIAS OBSTÉTRICAS

VALORACIÓN GENERAL DE LA EMBARAZADA

• Valoración inicial. ABC

• Considere, además:

  • Anamnesis:

    • Historia obstétrica: GAV, GAPC, problemas en embarazos anteriores, Rh.

    • Historia del embarazo actual: FUR, FPP, EG, problemas durante la gestación, datos de interés de las visitas de control. Cirugías ginecológicas uterinas previas.

  • Exploración obstétrica: incluyendo inspección y palpación abdominal (tamaño uterino, tono uterino, dolor a la palpación y Maniobras de Leopold) y tacto vaginal (sólo si es absolutamente necesario) y existencia de sangrado vaginal o de líquido amniótico.

  • Evaluación fetal: Percepción de movimientos fetales por la embarazada y/o mediante ecografía.

• Tenga en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo:

  • Discreta alcalosis respiratoria crónica con acidosis metabólica compensada por incremento en la excreción renal de bicarbonato (parámetros normales: pH: 7,40-7,47, PaCO2: 30-32 mmHg, HCO3: 18-21 mEq/l, EB: -3 a -4 mEq/l y PaO2 101-104).

  • No trate pH > 7,10 con bicarbonato

TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO

• Realice la valoración general de la embarazada ya descrita, considerando que:

  • Los signos de irritación peritoneal suelen ser de poca intensidad, tardíos o ausentes debido al estiramiento gradual del peritoneo y la musculatura abdominal.

  • La frecuencia cardíaca y la tensión arterial, no son indicadores confiables para la evaluación de la presencia de shock, pues se requiere una pérdida sanguínea del 30-35% para presentar signos de hipovolemia.

  • Debe valorar el tono y sensibilidad uterinos, contracciones, presencia de sangrado vaginal y liquido amniótico.

    • Útero duro y doloroso en el abruptio placenta.

    • Palpación de partes fetales libres en abdomen en caso de rotura uterina.

  • Debe preguntar en la anamnesis sobre el Rh materno, ante el peligro de hemorragia fetomaterna.

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO₂ > 90% con una FIO₂ < 60%.

• Valore el aislamiento de vía aérea si es preciso, recordando el riesgo elevado de broncoaspiración en la embarazada.

• Realice ventilación mecánica con los siguientes objetivos:

  • No hiperventilar para no producir vasoconstricción placentaria

  • Volumen Tidal o corriente de 6 ml/kg.

  • PaO₂ > 70 mmHg equivalentes a SatO₂ > 95%

  • PaCO₂ no < 35 mmHg

  • PH > 7,30

  • Mantener presiones plateau < 30 cm H2O.

  • PEEP (Presión positiva al final de la espiración) para prevenir colapso alveolar.

  • Cabecera elevada a 45º para evitar Neumonía asociada a la ventilación mecánica.

• Canalice 1 ó 2 vías venosas. Técnicas de grueso calibre e inicie fluidoterapia precozmente según necesidades (las embarazadas tienen hasta el 50% más de las necesidades de las no grávidas) con volúmenes próximos a los 2 l.

  • Utilice vasoactivos para garantizar TAS > 90 mm Hg si no lo consigue con fluidos.

  • No es aplicable el concepto de hipotensión permisiva ya que compromete la perfusión del feto.

• En embarazos avanzados (más de 20 semanas con fondo uterino por encima del ombligo: ver Cálculo de Fecha probable de parto) coloque una cuña bajo el flanco y cadera derechos, si las lesiones lo permiten, o desplace manualmente el útero hacia la izquierda para evitar el síndrome de hipotensión supina.

   Ver anexo: Cálculo de Fecha probable de parto (FPP)

• Si precisa analgesia utilice mórficos.

• Traslade al hospital para valoración obstétrica en USVB o USVA, según criterio técnico.

RCP AVANZADA EN EL EMBARAZO

• Realice los procedimientos terapéuticos convencionales en una RCP avanzada, colocando una cuña bajo el flanco y cadera derechos (15-30º), o desplazando manualmente el útero hacia la izquierda (preferiblemente y si se dispone del personal suficiente, ya que va a facilitar el masaje)

• Las compresiones torácicas se realizarán sobre el tercio medio del esternón, al igual que las maniobras de desobstrucción.

• Prepare un tubo endotraqueal de medio o un punto inferior al que le corresponde como adulto.

• En situación PCR considere prioritaria la resucitación materna con feto no viable (menos de 24 sem).

• Por encima de 25 semanas de gestación (viabilidad fetal), realice cesárea (cesárea postmortem) inmediata (en los primeros 4 minutos de RCP) ante parada cardiaca irreversible, sin interrumpir las maniobras de reanimación, continuando con las mismas tras la cesárea.

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA

Sospeche estos cuadros en embarazadas de más de 20 semanas de gestación o, previamente, en embarazos múltiples, con TAS > 140 mmHg y/o TAD > 90 mmHg. También, si ha existido un ascenso de la TAS > 30 mmHg y/o de la TAD > 15 mmHg respecto a valores previos a la semana 20 de gestación:

• La preeclampsia leve se caracteriza por:

  • TA < 160/110 mmHg

  • Proteinuria ≥ 300 mg/24 horas

  • Edemas

• La preeclampsia grave se caracteriza por:

  • TA > 160/110 mmHg o TAM > 120 mmHg

  • Proteinuria > 5 g/24 horas

  • Creatinina > 1,1 mg/dl

  • Oliguria ≤ 500 ml/24 horas

  • Puede haber alteraciones neurológicas, visuales, hiperreflexia.

  • EAP

  • Signos ECG de isquemia miocárdica

  • Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, náuseas y vómitos, petequias.

• La eclampsia se caracteriza por convulsiones o coma en una paciente con hipertensión en la gestación.

• Monitorice TA y FC con la paciente sentada.

• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo y monitorice FR, ECG y SatO₂.

• Canalice una vía venosa periférica con SSF.

Preeclampsia

En caso de Preeclampsia leve: TA < 160/110 mmHg

• Realice traslado en USVA, con monitorizaciones seriadas de TA.

• Requiere valoración obstétrica con posible tratamiento por vo.

En caso de Preeclampsia grave: TA > 160/110 mmHg

• Inicie tratamiento antihipertensivo con el objetivo de conseguir una TAD no inferior a 90 mmHg y una TAM entre 126 y 105 mmHg:

  • El fármaco de elección, Labetalol Clorhidrato iv a dosis de 20 mg en bolo iv en 1 minuto, a repetir con sucesivos bolos de 20 mg cada 10 minutos en caso de no control, hasta un máx. de 200 mg. (2 ampollas). Este fármaco es útil por no producir vasodilatación cerebral.
    De ser necesario, inicie perfusión iv de 0,5-2 mg/min.

    • Prepare una ampolla de 100 mg en 80 ml de SSF o SG al 5%, iniciando la perfusión de 10-40 gotas/min o 30-120 ml/h.

    • Inicio de acción a los 5-10 min. Duración 4-8 horas. Contraindicado en el asma, EPOC, bradicardia, bloqueo AV, isquemia arterial periférica e IC.

    o

  • Urapidil iv a dosis de 12,5 mg iv en bolo de 20 sg, seguido a los 5 minutos si se precisa, de otro 2º bolo iv de 25 mg; 3º bolo de 50 mg si no se consigue control tensional. Se debe administrar la perfusión después del bolo que ha sido eficaz para controlar la tensión arterial, no repitiendo este.

    • Utilice perfusión a dosis de 2,5 a 7 mcg/kg/min, iniciándola a una velocidad de 9-30 mg/hora.

    • Prepare una ampolla de 50 mg en 90 de SSF y perfunda a un ritmo de 20-60 mcgotas/min (20-60 ml/h)

    • Inicio de acción a los 2-5 min. Duración 4-6 horas. Precaución en la insuficiencia hepática grave.

  No administre Nitroprusiato por la potencial intoxicación fetal por cianatos, ni IECAS porque puede afectar la función renal del feto. También está contraindicado el Atenolol ya que se ha asociado a retraso de crecimiento y alteraciones en el registro cardiotocográfico.

• Valore realizar sondaje vesical.

• Valore la realización de ecografía para determinar latido cardiaco y dinámica.

• Realice traslado hospitalario en USVA con preaviso hospitalario, y vigile, durante el trayecto, la aparición de signos y síntomas de gravedad.

Eclampsia

• Asegure el mantenimiento de la vía aérea.

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) a 10-12 l/min.

• Trate como en la preeclampsia.

• Si aparecen convulsiones, la TA es > 160/110 mmHg y no se prevé finalización del embarazo realice el tratamiento con Diazepam iv a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

• Si la TA es > 160/110 mmHg y se prevé la finalización del embarazo, administre Sulfato de Magnesio iv a dosis de ataque de 4 g iv en perfusión (10 a 20 min) a 600 a 300 ml/h

  - Prepare 2,5 a 3 ampollas en 100 ml de SG 5%

• Si fallan las medidas anteriores, valore intubación.

• Tras la estabilización neurológica y hemodinámica, valore la realización de analítica sanguínea y gasometría sin demorar el traslado.

• Valore tono y sensibilidad uterinos, así como presencia de sangrado vaginal.

• Valore la realización de ecografía para determinar latido cardiaco y dinámica fetal y flujo de las arterias uterinas con Doppler (alterado en preclampsia desde la 11ª semana)

• Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA.

METRORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Pérdida hemática por genitales en el curso de las 12 semanas primeras de gestación. Requiere traslado hospitalario para descartar un proceso de aborto, un embarazo ectópico o un embarazo molar. Por definición "Cualquier metrorragia del primer trimestre es una amenaza de aborto, mientras no se demuestre lo contrario".

• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

• Valoración inicial.

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂

• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.

• Perfunda fluidos cristaloides (SSF) en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante.

  • Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.

• Valore la realización de una analítica sanguínea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica.

• Valore la realización de ecografía para determinar latido cardiaco y dinámica fetal, nº de embriones, y descartar embarazo ectópico.

• Traslado hospitalario en USVA.

METRORRAGIAS DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

Las causas más frecuentes son: placenta previa, desprendimiento de placenta y amenaza de parto prematuro.

 Ver anexo: Diagnóstico diferencial

Es importante valorar el inicio de la metrorragia, sus características y su relación o no con contracciones uterinas.

• Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo.

• Valoración inicial. Absténgase de realizar un tacto vaginal, ya que se ha de sospechar una placenta previa hasta que se demuestre lo contrario.

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂

• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.

• Perfunda fluidos cristaloides (SSF) en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante.

  • Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.

• Valore la realización de una analítica sanguínea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica.

• Valore la realización de sondaje vesical.

• Valore la realización de ecografía para determinar latido cardiaco y dinámica fetal.

• Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA.

PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL

Descenso del cordón umbilical por delante de la presentación fetal con la bolsa rota. La madre puede sentir el cordón que se "desliza" y sale, después de la rotura de membranas. Puede palparse en el cuello uterino o en la vagina, e incluso visualizarse a través de la vulva.

• Coloque a la mujer en Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo.

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) a 10-12 l/min.

• Rechace la presentación hacia el fondo uterino de modo que se aleje del cordón y este mantenga pulso. No empuje el cordón para devolverlo al útero.

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂.

• Canalice una vía venosa periférica.

• Utilice Salbutamol iv como tocolítico: 4 mcg/ kg iv (100-250 mcg) lento en 20 min. (1/4 - 1/2 ampolla en 100 ml de SSF), que pueden repetirse.

• Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA manteniendo las maniobras indicadas y vigilando la presencia de pulso en el cordón.

HEMORRAGIAS DEL POSTPARTO

Las causas de la hemorragia postparto se agrupan en cuatro categorías que responden a la regla nemotécnica de las 4 "T": tono (atonía uterina), tejido (retención de productos de la concepción), trauma (en el tracto genital) y trombina (alteraciones de la coagulación). Corresponde a pérdida de más de 500 ml de sangre tras un parto vaginal (durante las 24 horas posteriores) o pérdida de más de 1000 ml tras cesárea (hemorragia postparto primaria).

• Valoración inicial: ABCD

• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂.

• Canalice 1 ó 2 vías venosas de grueso calibre.

• Perfunda fluidos cristaloides (SSF) en función del estado hemodinámico y realice reevaluación constante.

  • Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.

• Valore la realización de una analítica sanguínea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica.

• Valore la administración de ácido tranexámico si existen signos de shock.

• Valore la realización de sondaje vesical.

• Solicite otra USVA para la asistencia al neonato, si es preciso.

• Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA.

ATONÍA UTERINA

Causa más frecuente de hemorragia en el postparto. La hemorragia no aparece inmediatamente a la expulsión fetal. Es abundante, sale a bocanadas al comprimir el fondo uterino y tiene aspecto negruzco con coágulos. El útero se palpa grande y flácido.

• Actúe según el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinámica mediante fluidos.

• Valore la realización de una analítica sanguínea para determinar estado hidroelectrolítico, hematocrito y hemoglobina. Busque criterios de shock y respuesta a la reposición volumétrica.

• Vacíe la vejiga mediante sondaje vesical.

• Exprima el útero para evacuar coágulos y restos membranosos, alternando con masaje del fondo uterino.

• Si no cede, pruebe con la compresión y masaje bimanuales del útero.

• Valore la administración de ácido tranexámico si existen signos de shock.

• Curse un preaviso hospitalario y traslade urgentemente en USVA, manteniendo las maniobras indicadas.

INVERSIÓN UTERINA

Inversión del fondo uterino, contactando con el cuello (incompleta) o saliendo a través de él a la vagina e incluso a la vulva (completa). Una de las causas más frecuentes es la tracción forzada del cordón con la placenta todavía inserta.

• Sospéchela ante dolor hipogástrico intenso asociado a sangrado vaginal, más o menos abundante, tras maniobras de tracción de cordón en el alumbramiento, depresión abdominal (en el lugar de palpación habitual del fondo uterino), existiendo la posibilidad de shock materno debido a la hemorragia o a la estimulación vagal.

• Actúe según el procedimiento general, intentando garantizar la estabilidad hemodinámica mediante fluidos.

• Si la placenta permanece unida, no intente quitarla. Cúbrala junto con el tejido protruido con compresas estériles húmedas.

• Curse un preaviso hospitalario y traslade en USVA.

Fármacos en el embarazo