Traumatologi - kapittel 30

Organisering av norsk traumeomsorg

Viktig med velfungerende behandlingsskjede fra skadested til rehabilitering

Traumeomsorg i 4 nivåer:

1. Nasjonale funksjoner, som haukeland med brannskader

2. Trauemsenter i hver helseregion for alvorlige og sammensatte skader

3. Lokalsykehus ekstremitetskade eller abdomen

4. Legevakt/kommunal omsorg, fleste skader

Primærhelsetjeneste tar seg av de fleste skadede pasientene

God klinisk undersøkelse og vurdering fordi mange alvorlige skader vises etter noe tid. 55% av skadede blir ferdigbehandlet, kun alvorlige i sykehus

Hjemmetjenesten blir ofte koblet inn

Ambulansetjenesten tar seg av den største andelen av pasienter som må ha hjelp på skadestedet

Sjeldent vakthavende lege rykker ut

Behandlingen av traumatiserte pasienter i sykehus følger faste prosedyrer som skal sikre forsvarlig kvalitet i undersøkelse og behandling

1. Primær klinisk undersøkelse, tilleggsundersøkelse og stabiliserende behandling

2. Enkelte basale undersøkelser som gjøres uten åpenbare symptom eller tegn. Vanlig med røngten thorax selvom det ikke er symptom.
   Pga vanskelig å oppdage

3. Behandling av de hardest skadede pasientene er sentralisert til traumesenter
   Må transportes over lengre avstander men øker prognosen

4. Ustabile vitale funksjoner må stabiliseres lokal
   Laparotomi for indre blødning for å deretter overføres

Rehabilitering spiller en viktig rolle for pasientens endelige funksjonsnivå

Intensivmedisinske forløp dør bortimot 30% av de hardest skade, ofte av flerorgansvikt

Kan være en lang rehabiliteringsperiode i vente, bør være tidlig og intensiv

Forekomst

650.000 behandlingskrevende ulykker hvert år der 2500 dør.

<50 år → menn flest

>50år → damer flest

Hjem, skole, fritid dominerer, yrkesskader er 15%

Trafikk 7%

• Der 30% er sykkel

• Flest 20-39 år

Fall er vanligst og står for halvparten

• 85% av skader over 80 år

• Brudd i øvre ende av femur er vanlig og kan bli fatalt av kirurgi, anestesi og sengeleie

• Ofte komplikasjon som pneumoni, dvt, lungeemboli, hjerteinfajrt

Årsaker

Bevegelsesenergi

Umiddelbart er det ofte to forhold som dreper, ufrie luftveier og massive blødninger

Symptomer, funn og behandling i tidlig fase

Målet med all behandling av akutt syke og skadede pasienter er i bunn og grunn å sikre tilstrekkelig oksygentilførsel til alle cellene i kroppen

Må være tilstrekkelig ventilasjon, diffusjon, blodvolum, erytrocytter, sirkulsjon og diffusjon til cellen

Viktige tiltak i akuttfase for tilstrekkelig oksygenering:

• God oksygenering, ikke cyanose, SpO2 >= 95%

• Normal perifer sirkulasjon, kapillærfylling i panne (brystbein om en er utendørs) < 2 sekunder

• Systolisk trykk > 90mmHg

• Urinproduksjon på 0,5ml/kg/time

ABCDE brukes for rekkefølge, må brukes kontinuerlig og ikke gå fra A om det ikke er løst, jo mindre spesialisert helsehjelp kan fokusere på flere samtidig

A-airway

Hensyn til nakkeskade:

• Snorkelyder er tegn på ufrie luftveier

• Evt fremmedlegmer, blod og oppkast fra munn

• Bøye hode bakover og løfte kjeven med to fingre under hake

• Sideleie ved bevisstløs og åpenbar normal pust

• Ved ufrie/truende luftveier som ikke løses brukes hjelpemidler og teknikker som svelgtube og intubasjon

B-breathing

Sikre ventilering, alt fra oksygentilskudd til thoraxdren

• Normal pust, observere med å Se hevelse og senking, høre pust eller føle

• Normal pust → sideleie

• Tilfredsstillende respirasjon vurderes dybde (tidevolum), frekvens, rytmen (regelmessig/uregelmessig)

• Observere hudfarge, Cyanose på lepper og neglebed

• Oksygen ved dyspne eller SpO2 < 95%

C-circulation

Vurder:

• Hud varm/tørr, kjølig/klam, farge

• Puls. a. radialis, frekvens, rytme, fylden.
  Evt a. carotis, om den mangler er blodtrykk svært lavt

• Bevissthet kan tyde

• Ytre blødninger må stanses

• Flatt i sideleie ved symptomer og tegn på sirkulasjonssvikt

D- disability

Nevrologisk status

ACVPU skala / GSC

Måle hypoglukemi

Enkel nevrologisk undersøkelse

• Pupiller er like og reagerer på lys

• Runde/midtstilte

• Pupilleendringer indikerer hodeskade/forgidtning

Manglende sensibilitet tyder på sentral eller perifer nerveskade

• Klemme hender og presse føtttene

Nedsatt kraft kan skyldes muskelskade, knokkelskade eller nerveskade

Ved nedsatt bevissthet, smerter i nakke/rygg, nevrologisk utfall, distraherende smerte, ruspåvirket

• Stabilisere columna med f.eks nakkekrage

E exposure/environment

Undersøke kropp for skader

Vurdere hypotermi

• Ut fra elementer

• Underlag

• Dekke med dyner/tepper/vindtett materiale

• Fjerne våte klær/dekke med plast

• Varme væsker IV

• Ikke kun utendørs en taper varme

Avvike fra ABCDE ved massiv blødning

Behandling av multitraumatiserte pasienter

Skade i to/flere organsystem eller flere skader i samme organsystem

Sammensatte skader som i seg selv ikke er alvorlig kan bli svært alvorlig

Etter ABCDE:

• Thoraxskade er mest alvorlig pga mediastinum

• Abomdinalskade pga stor blødningspotensial

• Hode, nakke, ryggskade etterpå

• Ekstremitet er sjeldent livstruende og sees oftest etterpå

Må være objektiv i stedet for utseende og følge rekkefølgene

Diagnostikk

Indre skader er vanskelig å se og må avdekkes gjennom traumeundersøkelse, må ofte se inn i kroppen.

FAST ø focused assessment with Sonography in Trauma:

• 4 områder undersøkes for blødning

• Perikardblødning, øvre høyre og øvre venstre kvadrat av buk (lever og milt), bekkenet

eFAST = extended

• Ser på lunger etter pneumothroax

CT er viktig, kan gjøres enkelte områder eller helkropps

Angiografi ved mistanke om karskade

Røngten for brudd og lungeskader

Prognose

Skadens art, omfang alder og sykdomsforhold før skade

Behandlingen sin kvalitet har mye å si og rehabilitering

Skadestedsarbeid

Kan oppstå på fritid

Ta ledelsen

Si man er helsepersonell og tar ansvar fordi mange er irrasjonelle ved skadesteder

Varsle

Viktige opplysninger

• Hvem sin ringer

• Hvor en er

• Hvordan du kan nåås

• Hvem d gjelder, antall, alder, kjønn, navn

• Hva som har skjedd

• tilstand

Sikre skadestedet

Sikre trafikkulykker som en skal

Øvrige etter forhold

Ved vold skal en ikke gå på åsteder uten klaring fra politi

Få oversikt og gi livreddende førstehjelp

Viktig å få et overblikk hvis det er flere og prioritere (triage)

Fortsett medisinsk behandling

Behandling utenfor livreddende tiltak men det avhenger skadens art og avstand til sykehus. Når mer kvalisert personell kommer tar de over

Mottak og akuttbehandling i sykehus

Traumeteam tar imot, består oftest av:

• Kirurg

• Operasjonssykepleier

• Anstesilege og sykepleier

• Akuttsykepleier

• Bioingeniør

• Radigoraf

Ofte kirurg som leder, ulike spesialiserter så lenge de har kunnskap

Grunnlag for aktivering av traumeteam:

• Pasientens tilstand, hypotensjon, respirasjonsvansker, nedsatt bevissthet

• Skadens art, ustabile skader, stikkskader, ustabil thorax, inhalasjon osv

• Invovlert energi, fall over 5 meter, fastklemt i kjøretøy eller fotgjenger

De over 60 og barn under 5, gravide etter uke 20, de som bruker antiokoagulantia har lavere terskel for traumeteam

Traumeteam må være rutinerte

pasienter som har vært utsatt for et høyenergitraume, skal fraktes til sykehus og undersøkes av taumeteamet

Tilsynelatende lettere skader av høyenergitraume kan være alvorlig skadet, følge kriterier

Hvis de ikke behandles raskt vil de dramatisk forverre og dø.

Unge får ikke blodtrykksfall før 30-40% av blodvolum er tapt pga kompensasjon

Epidural hematom gjør ofte at noen først er bevisstløse, våkner opp og deretter blir bevisstløse på nytt ← fritt intervall

Ved akuttmottaket er det vanlig at sykepleiere tar imot og sorterer pasienter i hastekategorier, triage

Sikrer at de som trenger det får rask behandling, definerte kriterier

Som et ledd i kvalitetssikringsarbeid og forksning blir det gjort skadegradering av alle traumepasienter i sykehus

Graderingssystem munner ut i en poengsum, objektiv som mulig og kan sammenlikne behandinger

Tar utgangspunkt i anatomisk plassering eller fysiologisk konsekvens