Pediatri - Kapittel 25

Pediatri har særpreg fra voksne. Kan ikke ha samme sykehistorie, sekundærinformasjon

Nytten av vekstkurver

Kurver for normal utvik ling basert på kvantitave studier. Rundt 8000 friske barn fra Norge, brasil, Ghana, India, Oman og usa gjennom 5 år

Ingen forskjell i vekst mellom ulike etniske grupper

En følger lengdevekst og KMi utvikling, statistisk normalitet

Faktorer av betydning for vekt og utvikling

Genetikk

Turners syndrom = Jenter som mangler det ene X-kromosomet

• redusert lengdevekst, sein/manglende pubertet, infertilitet er vanlig

• Normal psykomotorisk utvikling.

XYY-syndrom = kun økt lengdevekst men ingen uvanlige trekk

Downs syndrom = ekstra kromosom på 21 par. redusert lengdevekst, fysiske trekk og redusert psykomotorisk utvikling, ulike misdannelser 50% hjertefeil.

Sykdom

Fleste sykdommer hemmer vekst, om det ordnes starter innhentingsvekst

Hjerneorganisk gir få symptomer og tegn første levemåneder.

Tumor i hydrocefalus kan gi økt hodeomkrets

Mikrocephali merkes ved lite vekst

Redusert psykomotorisk og kognitiv utvikling

Akutt sykdom / underernæring ofte redusert vektøking

Langvarig gir det redusert lengde, vekt og hodeomkrets

Samspill

Viktig med samspill med andre barn og foreldre, kan oppstå child neglect

• Kan oppstå apati, redusert vekst, redusert psykomotorisk utvikling

• Sykdom kan gjøre det vanskelig for barn å få nok stimulering med andre barn + foreldre, krever spesialpedagogiske hensyn

Ernæring

Hvordan barn-foreldre relasjon påvirkes av dårlig matlyst

• Ofte barn har lite matlyst og foreldre presser det inn i barn

• Barn føler ubehag rundt måltider og slutter å spise

• Ofte nødvendig med PEG-sonde

Mangel på næring fører til en katabol fase

• Generell energi = redusert lengdevekst, redusert muskelmasse, redusert immunforsvar, psykomotorisk utvikling og økt mortalitet

• Vitamin A = dødelighet ved infeksjon + blindhet

• Feilernæring kan gi sykdom

• Største dødsfare på verdensbasis

Særtrekk ved vurdering av sykdom hos barn

Diagnostisk tilnærimg

Pediatrisk undersøkelse må leke gjennom med god observasjon for å unngå utrygghet

• Må være sikker og trygg

• Skape øyekontakt

• Hyggelig og rolig stemme

• Vente med det ubehagelige

Barn kan roes med kroppsvarmt stetoskop, holde barnet varmt og mett

6m-3år → sitter på foreldres fang og leker gjennom undersøkelse

Større barn kan ha mer direkte kontakt

Anamnese

Foreldre er medspillere ved undersøkelsen og behandling

Må bruke tid til å behandle foreldres angst for barnet

Ungdom bør undersøkes uten foreldre til stedet pga sensitive temaer, men foreldre bør en ha god kontakt med

Klinisk undersøkelse

Observasjon

Om barn ikke kan gi fokus må en gjøre en systemisk og fullstendig undersøkelse

• Oppfattes som alvorlig sykt

• Hudfarge, blødninger, utslett

• Blikkontakt, bevegelsesmønster

• Respirasjon og anstrengelse ved respirasjon

• Utspilte nesebor, nesevingespill

• Subkostale inndraginger

• Sekresjon, hoste

• Samspill mellom foreldre og barn, engstelig

Palpasjon

Kjenne på hud er klam/tørr

• Dårlig sirkulasjon gir klam hud og kald på hender/føtter

• fontanellen må undersøkes for innsunket (tegn til dehydrering)

• Mer enn vanlig kan type på intrakranialt trykk

• Puls palperes i lyst og aksillen

• Tumor/oppfylling kjennes på hals lysk abdomen

• Kjenne på lever og milt

Auskultasjon

Lytte på lunger og evt abdomen

• Mange har benign bilyd på hjertet

Reflekser

Mange primitive reflekser som griperefleks, morors refleks

• Forventes tilbakedannelse første levemånedene

Trommehinenr og munnhule

Må inspiseres med spatel og otoskopi

• Gjøres sist pga ubehag

Undersøkelse av barn med redusert allmenntilstand

Viktige tegn til alvorlig yskdom

• Stillhet, blekhet, leker ikke, orker ikke å spise/drikke, slappe, ser syke ut, vanskelig å få blikkontakt

Alltid følge ABCDE og innleggelse i sykehus med mistanke om alvorlig sykdom der blodprøver kan gi en indikasjon

Undersøkelse av barn med feber

Barn får ofte feber og farlige infeksjoner kan gi det, men alvorlig sykdom gir også redusert allmennstilstand. Kan få oppimot 40 grader.

• Ofte gies paracetamol for feber, smerte, ubehag men har lite effekt på feber og allmenntilstand ved alvorlig infeksjon

Laboratorieundersøkelse

Hemoglobin

• Ved nyfødtalder til 6måneder → 14,5-22g/100ml

• Mot 1-12år 11-14g/100ml

Fosfat

• Synker første levemånedene

Kalsium

• Stabil etter nyfødtperiode

Alkaliske fosfater

• Avspeiler beinvekst og skal være høyere enn voksne

Redusere ubehag i undersøkelse

• Lidokain.prilokain

• Midazolam

• Generell antestesi

Miksjonscystografi

• Avklare vesikoureteral refluks (urin fra blæen til nyrebekkent når barnet tisser)

• Da gies kontrastvæske inn i blæren og barn tisser under røntgen

Barnehelse i Norge

Dødelighet

rundt 2 per 1000 fødte

Viktigste årsaker er kongenitale sykdomemr, misdannelser og prematuritet

• til barnedød under 1 år

Trafikkulikke og selvmord for barn over 10

Premature

• umodemhet og lav vekt før uke 36

• Barn før 23 uke har sjelden mulighet til å vokse (er mulig ned til uke 22)

• Etter uke 28 vokser ofte med optimale forhold

Krybbedød = plutselig og uventet spedbarnsdød

• 4-10 per år

• Ingen kjent dødsårsak

• Ikke legge på mage og mindre foreldrerøyk

Inngifte

Fetter-kune = dødfødsel risiko økt 60 prosent og spedbarnsdød 150 prosent økt, første leveår 75% økt

Medfødte missdannelse øker 100%

Inngifte er vanligere i midtøstlige og afrikanske land

Etnisk mangfold

Økt migresjon til Norge. viktig med riktig språk, avklare vaksinasjonsstatus og psykososiale tiltak

• Økt infeksjonser som er uvanlige i Norge og feilernæring og uoppdagete sykdom

Nyfødtmedisin

Viktige årsaker til død er vensentlig prematuritet, misdannelser, infeksjon.

• Afyskiskade skyldes død (før/under/etter) fødsel pga mangel på oksygen eller sirkulasjon

• Kan oppstå skader i alle organer

• Kun store skader kan senere gi redusert morotisk utvikling, cerebral parese, epilepsi

• Omfanget til afyksi kan reduseres med hypotermi

8-15% av nyfødte legges inn i barneavdeling

2-3% trenger intensivbehandling

1% er født prematurt med vekt under 1500g

• Aktuelle senskader er cerebral parese, blindhet, hørselsskade, læringsproblemer, lungesykdom

Barnepalliasjon

Alle alvorlige syke barn og unge får palliativ oppfølgning

• Egne barnepalliative team

Noen aktuelle sykdommer hos barn i Norge

Hyperbilirubinemi hos nyfødte

Vanlig med lett ikteriske i alder 2 dager til 4 uker

• Kommer fra bilirubin og økt enzymaktivitet

• Høye nivåer av uomdannet billirubin gir slapphet og redusert sugeevne

• kan akkumuleres i hjernen og gi hjerneskade

Om det er over grenseverdi gies lysbehandling

• Bilirubin spaltes, blir vannløselig og skille ut

Ved blodtypeimmunisering går erytrocytter raskere i stykker

• Kan gi anemi og høy bilirubin

• Immunglobulin hemmer ødeleggelse av erytrocytter, (kan gies i tilleg til lys)

• Andre valg er utskiftningstransfusjon

Spedbarnskolikk

Intens gråt som varer minst 3 timer hver dag, i 3 dager i uken oer 3 uker hos friske barn

• Mage kan være oppblåst, preget av uro

• Begynner i 1-2 uke og avtar ved 3-4 måneder

• Ingen behandling

  • Tiltak er å redusere aktiv stimulerin

  • Morsmelkserstatning

  • Sukkervann kan lindre forbigående

Feberkrampe

Generelt tonisk-klonisk krampeanfall.

5% forekomst før 5 år, benign og varighet fra 1-10 minutter

Gir ikke senskader/epilepsi

• Ofte brakt til sykehus for obervasjon men ingen behandling oftesdt

Annen årsak må utelukkes

• Hypoglykemi, elektrolyttforstyrellse, lav kalsium, tumor, meningitt

Paracetamol har trolig ingen forebyggende effekt

Diazepam/midazolam kan gies for å behandle anfall

Rakitt

Mangel på vitamin D, mørk hudfarge er ekstra utsatt

Barn lager mer vitamin D per m²

Vitamin D i morsmelk er ikke nok og fra en ukes alder bør det være tilskudd

Lav vitamin D gir mangelfull opptak av kalsium

• Gir reduert vekst, vekstsonene for beinvev hovner opp med klumper som har lite kalk

• Kan bli hjulbeinet og få kramper pga lav serumkonsentrasjon

Bronkiolitt

Luftveisinfeksjoner gir hevelse og sekresjon som gir nesetetthet, pustevansker, økt respirasjonsarbeid, spiseproblemer, mister lett apetitt

• Sekresjon som svelges gir kvalme og oppkast

Hovedregel er øvre luftveier gir tung innpust

Indre luftveier gir tung ekspirasjon

Små barn, spesielt under 6 måneder og 2% av barn under 2 år innlegges pga bronkiolitt, kan få store pusteproblemer, oppkast og væskeforstyrrelsese, men dødelighet er liten

Astma

Kronisk inflammasjon som gir bronkial hyperraktivitet

• 20% av 10-åringer har astma eller tidligere hatt, 11% har aktiv astma

• God prognose og mange vaalg som gir svært lav dødelighet

• De fleste vokser det av seg

Gastroenteritt

Virusinfeksjon, oftest rotavirus (er i barnevaksinasjonsprogram)

Kan gi elektrolyttforstyrrelse, kvalme, oppkast, diare

Lavere alder gir økt risiko for dehydrering

• Tørre slimhinner, mindre urinproduksjon, vektnedgang

• 3% av kroppsvektnedgang er lett dehydrering
  3-8% er modert
  >8% er alvorlig → sykehus

Vanligvis peroral rehydrering med små hyppig inntak er tilstrekkelig

Evt ventrikkelsonde

Bruke rehydreringsvæske

kawasakis sykdom

Akutt, selvbegrensende, febril u.å hos barn under 5 år

• Vanlig hos asiatiske

Debut:

• Høy feber, jordbærtunge, rødhet i konjungtiva, unilateral stor lymfeknute på hals >1,5cm, utslett, rødhet/hevelse i håndflate

Antibiotika har ingen effekt, ubehandling kan gi:

• >Arteritt, aneurismer innen uker

Ingen diagnostigerende test for entydig svar.

Behandles med:

• Immunglobukin som reduserer aneurismer fra 25% → 4%

• Acetylsalisyre demper aktivitet i akutt fase (det er økt trombedannelse)

• Gir lavdose acetylsalisyre som tromboseprofylakse

• ANeurismer reverseres ikke og trenger oppfølging

Multiorgan inflammatorisk syndrom (MIS-C)

Barn kan få immunmediert senreaksjon etter mild luftveisinfeksjon

• Høy feber, gastrointestinale symptomer, kardiogent sjokk

• Selvbegrensende men akutt stadium kan kreve intensivbehandling

• Behandles med immunglobulin, kortikosteroider og acetylsalisyre

Juvenil idopatisk artritt JIA

Artritt i et/flere ledd i minst 6 uker før 16 årsalder

• Andre årsaker utelukkes

Typene:

• Fåleddssykdom 1-4 ledd

• Flerleddsykdom 5 eller flere

• Systemisk sykdom

Debut:

• Leddhevelse, halting, morgenstivhet, smerter er moderat eller fraværende

• Allmennsymptomer som feber og humørsvinger kan forekomme

• Uveitt hos 15-20%, kornisk kan gi synstruende komplikasjoner som katarakt og glaukom og blindhet

1-2 promille forekomst under 16; 50% flerledd og mindre enn 5% systemisk

Behandling er tverrfagelig og mål om å unngå komplikasjoner:

• Kontrakturer, vekstforstyrrelser, bruskdestruksjoner, bittanomalier, synstap

Medinsk behandling:

• NSAID, intraartikulære steroider, metotreksat, biologiske midler gir god kontroll

Henoch-Shonleins purpura

Immunologisk sykdom med utslett + blødninger kutant på undereksremiteter og nates

• 90% < 10 år

• 2/3 får artritt og artalgi i store ledd

• 50% får glomerulonefritt → kan bli kronisk nyresykdom

Diabetes mellitus type 1

0,4% forekomst. Årlig økning på 3% siste årene

Overvekt og fedme

Barnefedme øker risiko for

• Dia2, belastningsskader, hjertekar, tidlig død

• 16% barn er overvekt, 3,5% har fedme

• Skyldes inaktivitet og høyt inntak av mat

Barn med komplekse misdannelser

Ofte tverrfaglig og kompleks behandling

Omsorgssvikt og barnemishandling

8-10 dødsfall i norge hvert år

• Mange skader, viktig siste tid er “shaken baby syndrome”

• Hjerneblødning, hevelse, øyebunn og ribbeinsbrudd som ikke samsvarer med skademekanismen som foreldrene forklarer

Plikt om å varsle

Ulykker

gutter 2x skader enn damer

• Barnnskader oppstår hyppig og må forebygges

Tjenestetilbud

Helsestasjon og skolehelsetjeneste

Rettighet og frivillig

• Kliniske kontroller av barn og immunisering

Typisk arbeid er

• Svangerskapsforebygging, rus, ulykkesforebyggende, læringsmiljø og oppfølgning av kronisk sykdom

Kontakt med lege

Fastlege har primært ansvar men må være klar over når en må esklaere til andre ykresgrupper. Kommune skal ha ansvarsgruppe for barn med spesielle behov

Barn i sykehus

Viktige problemer ved sykehusopphold:

• Økt smitterisiko

• Forstyrrende rutiner styrt av sykehusets behov for effektivitet og sikkerhet

• Uvant lukt og mat

• Feilbehandling

• Smertefull og plagsom uredning/behanding

• Forlatt av foreldre og søsken

Foreldre har rett til at dem skal være til stede

• Foreldre skal få mat, overnatting ,pleiepenger

Barn har rett på skolegang

Avansert hjemmesykehus

Kan organiseres for at barn skal behandles hjemme, typisk etter uredning på sykehus