CLÍNICA MÉDICA II

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Critérios diagnósticos → mínimo de 2 alterados que podem ser na mesma amostra ou em amostras diferentes pois medem a glicose de maneira diferente e evitam o diagnóstico por hiperglicemia transitória, como em uso de corticoide ou infecção.

! critérios para Pré-DM necessita de APENAS 1 resultados alterado para diagnóstico !

*proposição para nomear Pré-DM para hiperglicemia intermediária

1. Glicemia Jejum

   • <99 = normal

   • 100-125 = Pré-DM

   • >126 = DM

   • >200 + sintomatologia = DM sem necessidade de repetir exame.

2. TOTG de 2 horas → feito se apenas 1 dos exames estiver alterado e paciente tiver fatores de risco.

   • <140 = normal

   • 140-199 = Pré-DM

   • >200 = DM

3. HbA1c

   • <5,7% = normal

   • 5,7 - 6,4% = Pré-DM

   • >6,5% = DM

→ TOTG de 1h foi introduzido ao SBD em 2023 porém uso ainda é mínimo. Foi recomendado usar para pacientes de alto risco.

4. TOTG de 1 hora

   • <155 = normal

   • 155 - 208 = Pré-DM

   • >209 = DM

Rastreio

• Assintomáticos a partir dos 35 anos (3-3 anos)

• Sobrepesos/obesos + FR independente da idade → individualiza periodicidade do rastreio

→ FR: HF, etnias (afrodescendentes, hispânicos, latinos), SOP, cardiopatas, HAS, HDL <35, TG >250, HIV, sedentarismo, acantose nigricans.

Continuidade

1. sem sintomas com 1 critério → semestral

2. Pré DM; exames normais e 3 FR; exames normias e FINDRISC alto/muito alto → anual

3. exames normais e < 3 FR; exames normais e FINDRISC baixo/moderado → trianual

Remissão

• A possibilidade de remissão do diabetes acentua a importância do Pré-DM pois demonstra que é possível retornar ao normal com ou sem medidas farmacológicas e sempre com mudanças de hábitos de vida. É um “aviso”.

• Remissão = glicose normal por no mínimo 3 meses sem uso de hipoglicemiantes.

Complicações Macrovasculares → estão relacionadas à doença aterosclerótica

1. Doença aterosclerótica coronariana

2. Doença cerebrovascular

3. Doença arterial periférica

Complicações Microvasculares → pesquisa desde 1a consulta

1. Retinopatia → encaminha para oftalmologia

2. Nefropatia → creatinina, TFG, urina rotina (proteinúria)

3. Neuropatia

Comorbidades

• HAS

• IC

• Obesidade

• Dislipidemia

• Doença Hepática Metabólica

• Sedentarismo

• Tabagismo

Complicações crônicas

• Doença ocular diabética

• Nefropatia

• Neuropatia

• Osteodistrofia diabética

• Doença Cardiovascular (coronariana, cerebrovascular, periférica)

TRATAMENTO DE PRÉ-DM

Objetivo → PREVINIR a DM2, não é normalizar a glicose. Embora a normalização possa acontecer como consequência de uma boa terapêutica e adesão.

! o tratamento não-farmacológico é a BASE de todos tratamentos de DM2 e sempre deve ser indicado → consegue diminuir 1Ac em até 2% !

→ a diminuição da Hb1Ac age apenas na melhora de desfechos microvascualres, já os macrovasculares precisam de outras ações (ex: mudança de hábito de vida). LOGO, metformina não substitui tratamento não-farmacológico.

→ Quando começar tratamento farmacológico:

• 25-69 anos

• IMC > 35

• GJ > 110

• Hb1Ac > 6%

• DMG prévio

→ Apenas 30% das Pré-DM se tornam DM2

→ A meta para Pré-DM é no máximo 6%, abaixo disso há alto risco de hipoglicemia.

Efeito Legado (para DCV) → Quanto mais rápido o tratamento intenso é iniciado, melhor o desfecho da doença para o RESTO DA VIDA do paciente. Dessa maneira, é preciso equilibrar a intervenção e a qualidade de vida.

TIR [Time In Range] → A medida de tempo em que a glicose fica dentro da faixa-alvo ideal. É 70-180mg/dL. Usado quando há monitorização contínua.

→ A variabilidade de glicose também demonstrou ter alto efeito lesivo na camada endotelial vascular.

! As complicações macrovasculares já começam na Pré-DM, enquanto as microvasculares são EXCLUSIVAS da diabetes !

Hipoglicemia

• N1 → <70

• N2 → <54

• N3 → alteração de estado mental, precisa de ajuda de terceiros para se recuperar.

TRATAMENTO DE DM2

Metas

• Hb1Ac → <7% (porém pode variar conforme o paciente e seu risco de hipoglicemia, ex: idoso frágil é <8%).

  6,5% → paciente de baixo risco, boa saúde, funcionalidade e poucas ou nenhuma comorbidade

  7% → Maioria dos pacientes adultos

  7,5% → Maioria dos pacientes idosos

  8% → Idosos com problemas complexos ou saúde intermediária

  Sem meta → Idosos com saúde complexa, saúde baixa OU pacientes com expectativa de vida limitada.

  ADA 2025

• Glicemia pré-prandial → <100

• Glicemia pós-prandial → <160

• TIR → 70-180mg/dL

→ A meta da gestante é a unica Hb1Ac <6% pois melhora desfecho materno-fetal, outros testes tem como meta os valores de normalidade.

→ Hb1Ac = glicemia média de 154. Logo resultados de diário de glicemia tem que bater com a média.

Tratamento Não Farmacológico (TODOS)

• Mudança de estilo de vida

• Dieta → tem uma dieta padrão para início.

• Exercício Físico → 150 minutos por semana, nunca menos de 30 minutos por sessão e tentar não passar mais de 2 dias sem fazer.

• Higiene do Sono

! TODOS PACIENTES COM DM2 DEVEM USAR METFORMINA !

Escolha do Medicamento

→ 6 Ps: Patogênese (resistência a insulina ou queda da secreção de insulina); Potência (impacto na glicose, peso e proteção cardiorrenal), Precauções (contra-indicações e efeitos adversos); Plus (impacto no peso, ACV, função renal, fígado e ossos), Praticidade (modo de uso), Preço.

1. Secretagogos→ têm alto risco de hipoglicemia, primeira escolha deve ser a Glicazida MP (menor risco de hipoglicemia).

   • CI: IR, IC, acidose, IH, IP

2. Incretínicos → IDPP4 e A-GLP-1 [A vantagem dos incretínicos é que eles são glicose dependentes, logo só liberam insulina se há hiperglicemia o que impede quedas hipoglicêmicas.

   • Semaglutida - Ozempic

   • Dulaglutida - Trulicity

   • Liraglurida - Victoza

     *Agonista de GLP1/GIP → Tirzepatida (Mounjaro), ainda não disponível no Brasil

3. Metformina (biguanidas) → diminui produção de glicose pelo fígado (faz hiperglicemia de jejum) e diminui resistência a insulina periférica

   • Metformina XR → prolonga a liveração por capsula que sai nas fezes, diminuindo os principais efeitos adversos (TGI)

   • Deve-se fazer controle anual da Vit. B12 pois medicação afeta a absorção.

4. ISGLT-2 → reduz reabsorção renal da glicose, provoca glicosúria.

   • EA: aumento de infecções genitourinárias, aumento do risco de cetoacidose diabética em DM1

   • Dapaglifozina - Forxiga

5. Glitazonas → reduzem resistência à insulina

   • Pioglitazona EA → IC III/IV aumenta taxa de internação, aumento de taxa de fraturas.

Não devem ser associados → Insulina + Secretagogos ; IDPP4 + AGLP-1

Potência: [mais] A-GLP-1 ; ISGLT-2 ; Metformina ; Glitaozna ; Sulfoniureia ; IDPP4 [menos]

Plus

• Obesidade → A-GLP-1 ; A-GLP-1 + GIP ; ISGLT-2 e Metformina (baixa evidência)

• HAS, IC e DVC → A-GLP-1 e ISGLT-2

• Doença Hepática Metabólica → Pioglitazona ; A-GLP-1 ; A-GLP-1 + GIP ; ISGLT-2

→ DM2 + Doença Cardiovascular Aterosclerótica

• Iniciar já com terapia dupla → Metformina + AGLP1 ou ISGLT2

• Se meta não é cumprida, inciar terapia tripla com esses três

→ DM2 + Insucificiência Cardíaca

• Iniciar com terapia dupla → Metformina + ISGLT2

• Se meta não é cumprida, iniciar terapia tripla → Merformina, ISGLT2 + A-AGLP-1

• CI → Pioglitazona e Saxagliptina não devem ser dadas a IC

Exceções: A metformina não edve ser usada em pacientes instáveis, logo é CI se TFG <30, ou se IC é aguda ou se IC IV.

→ DM2 + Doença Renal

• TODOS devem usar IECA ou Bra → suspender se Hiper K ou TFG cair >30%

• TFG < 60 + RAC >30 → ISGLT2 + IECA/Bra + Metformina

• Metformina só é indicada até TFG de 30, abaixo disso recomenda-se IDPP-4 ou Insulina.

Insulina para DM2

• Sintomatologia (poliúria, polidpsia, perda de peso, polifagia)

• HbA1c > 9% ou GJ >250

→ O uso pode ser transitório!

Tratemento Cirúrgico

→ Cirurgia bariátrica: para tratar obesidade

→ Cirurgia metabólica: para tratar síndrome metabólica (são o mesmo procedimento)

INSULINOTERAPIA

FISIOLOGIA

→ Em jejum, a glicose tem produção predominantemente hepática e levemente renal.

→ Insulina tem ação anabólica

• Fígado: inibe glicogenólise e gliconeogênese

• Músculos: promove captação da glicose

• T. Adiposo: Inibe a lipólise.

EFEITOS ADVERSOS

• Hipoglicemia

• Lipodistrofias

• Ganho de peso

• Reações alérgicas

METAS DM1

• < 6,5% se:

  1. Baixo risco de hipoglicemia

  2. Não piora qualidade de vida

  3. Não sobrecarrega o cuidado da diabetes

  4. Em fase de remissão (Lua de Mel)

• < 7,5% se:

  1. Hipoglicemia assintomática ou incapacidade de perceber hipoglicemia

  2. Histórico de hipoglicemia grave

  3. Falta de acesso aos análogos de insulina

  4. Falta de acesso a sistemas avançados de liberação de insulina

  5. Impossibilidade de monitorização glicêmica regular

  6. Impossibilidade de monitorização contínua de glicose

• Alvos glicêmicos menos rígidos se:

  1. Menor expectativa de vida

  2. Comorbidades limitantes → Neoplasia avançada, doença cardiovascular, doença renal do diabetes avançada.

  3. Risco de hipoglicemia grave

  4. Função cognitiva comprometida

  5. Capacidade funcional comprometida

[ambas visam o menor risco de hipoglicemia]

INSULINA BASAL IDEAL: longa duração sem pico. (faz cair antes de dormir até acordar de 40-60mg)

INSULINA BÓLUS IDEAL: ação rápida e término rápido

FARMACOCINÉTICA

→ possíveis modos de ação: Ultralenta, Lenta, Intermediária, Rápida, Ultrarrápida, *Ultra-Ultrarrápida

1. Ultralentas

   • Degludeca → Início em 30-90 minutos, não tem pico, dura entre 36-42h e pode ser usada a partir de 1 ano de vida

   • Glargina U-300 → Início em 2h, não tem pico e dura 36 horas. Pode ser usada a partir de 18 anos.

2. Lentas

   • Glargina U-100 → Início em 2h, não tem pico e dura 20-24h. Pode ser usada a partir dos 2 anos.

     • Orientação aplicar sempre no mesmo horário.

   • Detemir → Início em 3-4h, não tem pico e dura 13-20h. Pode ser usada a partir de 2 anos e em gestantes.

3. Intermediária

   • NPH → Início em 2-4h, pico em 6-8h e dura 12-18h. É usada como insulina basal, sendo aplicada de 2-4x/dia.

     • Orientação é aplicar logo antes do café da manhã.

4. Rápida

   • Regular → Início em 30 minutos (5 se EV), pico em 2-3h e dura 4-6h. Sua administração é endovenosa.

5. Ultra-Rápidas

   • Lispro, Asparte e Glulisina → têm início em 5-15 minutos, pico em 30-90 minutos e duram 4-6h. Podem ser usadas em crianças e gestantes (exceto Glulisina)

     (Lispro e Asparte podem ser administradas com canetas com meia unidade e todas ultra-rápidas tem administração endovenosa e em bombas)

   • O melhor tempo de aplicar essas insulinas é 10-15 minutos antes da refeição.

6. Ultra-Ultrarrápida (É a que mais se aproxima da insulina endógena)

   • FIASP [Asparte UR] → Início em 2-5 minutos, pico em 1-3h e dura 5 horas. Sua utilização pode ser PÓS-PRANDIAL ou DURANTE.

→ Para a segurança de idosos e nenéms, a insulina Pós-Prandial evita riscos de hipoglicemia caso haja recusa alimentar.

PLANOS DE INSULINOTERAPIA INJETÁVEL

• Preferível: Múltiplas doses de insulina com análogos de ação longa + análogos de ação rápida ou ultra-ráida (Problema: $$$)

• Outros: Múltiplas doses de insulina com NPH [preferível aplicar 3x, metade antes do café, ¼ meio dia e ¼ antes de dormir] + análogos de ação rápida ou ultra-rápida OU Múltiplas doses de insulina NPH + Regular OU pré-misturadas (Problema: risco de hipoglicemia)

BOMBAS DE INSULINA

→ Infusão subcutânea de insulinas ultra-rápidas (Lispro, Asparte e Glulisina) e Fiasp.

→ Indicações:

• Hipoglicemias

• Fenomêno do Alvorecer → aumento fisiológico de cortisol e GH aumentam glicemia.

• Gestantes

• Gastroparesia

• Crianças

• Estilo de vida “sem rotina”.

DOSE DIÁRIA TOTAL: 0,5UI/kg/dia (50% basal e 50% bólus → 10-20% por refeição)

• Aumenta a necessidade de insulina: puberdade, final de gestação, medicamentos (corticóide), doenças intercorrentes, hipertireoidismo, Cushing, estresse.

• Diminui a necessidade de insulina: DRC, Fase de Lua de Mel, Hipotireoidismo, Má absorção intestinal, insuficiência adrenal

• DM2 → 0,1-0,2UI/kg/dia

→ Considerações para Bólus Prandiais

1. Qual a glicemia pré-prandial? → Correção de bólus

2. O que será ingerido? → Contagem de carboidratos ou dieta pouco variável.

3. Quantos UI de insulina cobrem Xgr de CHO? → Contagem de carboidratos

4. Quantos UI de insulina fazem glicemia cair? → Correção de bólus.

CORREÇÃO DE BÓLUS

• A correção de bólus leva em conta o Fator de Sensibilidade (quanto 1UI de insulina abaixa na glicemia), a glicemia medida pré-prandial e a glicemia alvo (costuma ser 100).

  1. Calcular Fator de Sensibilidade:

     1800/Dose Diária Total de Insulina (0,5UI/kg/dia)

  2. Calcular Correção:

     Glicemia medida - Glicemia Alvo / Fator de Sensibilidade

Ex: Paciente de 70kg com glicemia pré-prandial de 170, alvo é de 120.

1. 1800/35 = 50

2. 170-120/50 = 0.9

BÓLUS ALIMENTAÇÃO

• Regra Geral: a proporção de UI:CHO é 1:15g.

• 400/DDT é a contagem mais fidedigna.

• Existem tabelas com quantidade de CHO em alimentos comuns, como 1 copo de leite (12g) e pão integral (12g)

Ex: Paciente de 70kg com glicemia pré-prandial de 170, alvo é de 120. Irá comer 1 copo de leite e 2 fatias de pão integral.

1. 1800/35 = 51

2. 170-120/51 = 0.98 → Bólus correção.

3. Bólus alimentação: 1UI:15g → 12+24 = 36g CHO → 36/15 = 2,4UI

4. Correção + Alimentação: 2,4 + 0,98 = 3,38 UI

5. Arredonda para baixo → 3UI.

! Se Glicemia pré-prandial for menor que a glicemia alvo, o valor será negativo e deve-se SUBTRAIR do valor do bólus alimentação !

Regra Geral Adultos → 1 UI para que cada 50mg acima da glicemia alvo (100mg)

→ subir 40-60mg após alimentação está adequado.

TRATAMENTO NÃO INSULÍNICO PARA DM1

→ Não existe evidência científica

→ ISGLT2 são contra-indicados para DM1 pelo alto risco de cetoacidose

TRANSPLANTE EM DM1

• Transplante de ilhotas

• Transplante de Pâncreas

• Transplante duplo: Pânceas e Rim → É o mais usado.

INSULINOTERAPIA EM DM2

• Início é apenas com basal 0,1-0,2UI/kg/dia ASSOCIADO ao tratamento não-insulínico (exceto sulfoniureias)

• Se a dose precisar ser aumentada e chegar a 0,5UI/kg/dia deve-se considerar associar A-GLP-1 antes de começar bólus.

  • Degludeca + Liraglutida

  • Glargina U100 + Lixisenatida

• Se A-GLP-1 não forem possíveis ou ineficazes, iniciar tratamento basa/bólus.

→ Indicações para insulinoterapia em DM2

• Falência de Células Beta → emagracimento, 4ps (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso)

• Descompensações agudas

• Internações

• Cirurgias

• Gravidez

• Insuficiência Renal

• Insuficiência Hepática

• Sintomático ao diagnóstico + GJ > 300 e/ou A1c >10% e/ou cetonúria/cetonemia

• Sintomático + GJ>250 e A1c >9%

NÓDULOS TIREOIDEANOS

PREVALÊNCIA

• 3-7% das pessoas tem nódulo palpável, enquanto 20-76% tem nódulo visível em USG → a recomendação é fazer USG em quem possui nódulo palpável

• Cerca de 90% dos nódulos são benignos, intuito do USG é identificar malignidade

ETIOLOGIA

• Doença nodular folicular (bócio colóide ou adenomatoso)

• Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireóide

• Tireoidites

• Doenças granulomatosas → Sarcoidoses

• Neoplasias: adenomas, neoplasias de baixo risco, carcinomas, linfomas, tumores raros e lesões metastáticas

SUGESTIVO DE MALIGNIDADE

• Características pessoais:

  • <30 anos

  • >70 anos

  • Homens

  • Radiação prévia de cabeça ou pescoço

  • HF de Ca. medular ou NEM → Neoplasias Endócrinas Múltiplas

• Carcaterísticas do nódulo

  • Crescimento rápido → 20 % de aumento em pelo menos 2 dimensões (no mínimo 2mm) ou 50% do volume

  • >4cm

  • Lindafenomegalia → Ca. tireodeano mais comum é o papilífero e costuma metastizar para linfonodos

  • Endurecido, aderido

  • Disfonia, compressão

AVALIAÇÃO LABORATORIAL

→ Caso haja disfunção tireoideana, hormônios costuma subir pois nódulos são autonômos

• TSH e T4 livre → função tireoideana costuma ser normal, se hipotireoidismo não exclui malignidade e se hipertireoidismo indica pouca probabilidade de câncer.

• Calcitonina → suspeita de carcinoma medular, porém ainda controverso como rotina

EXAMES COMPLEMENTARES

• USG é o padrão-ouro

• Cintilografia é indicada em caso de hipertireoidismo (TSH baixo)

CINTILOGRAFIA → indicada apenas se TSH baixo

[ tem pouco valor na distinção de malignidade e benignidade ]

• Maioria dos nódulos são hipo ou normocaptantes → se for o caso, indicação é seguir com PAAF

  • <15% dos hipocaptantes são malignos

  • 1-2% dos hipercaptantes são malignos

ULTRASSONOGRAFIA

→ Tireoide normal: hiperecogênica em relação aos tecidos vizinhos. Volume 10-15 cm3

• Composição: sólido, cístico ou misto → Sólido tem mais risco de malignidade

• Ecogenicidade: hipo, iso e hiperecogênico → quanto mais hipoecoido maior risco de malignidade (50-60%)

• Margem/halo: regular, irregulares, infiltração

• Forma: altura e largura

• Focos ecogênicos: calcificações periféricas (casca de ovo), macro e microcalcificações → todos os focos ecogênicos aumentam risco de malignidade, principalmente microcalcificações

• Características linfonodais

→ Nódulos císticos anecoidos são sempre benignos

→ Nódulos espongiformes: Agregação de múltiplos componentes microcísticos em mais de 50% do volume do nódulo [aspecto de colmeia]; Maioria é benigno

→ Colóide espesso é visto como “cauda de cometa” e pode ser diferenciado das calcificações pois essas fazem sombra acústica

DESCRIÇÃO DO USG

• Medida das 3 dimensões acuradas

• Localização do nódulo

• Descrição de no máximo 4 nódulos [escolhe-se os com maiores TI-RADS, independente do tamnho]

• Características do nódulo

ACOMPANHAMENTO COM USG (Nódulos sem critérios para PAAF)

• 6-12 meses: < 1cm com características suspeitas

• 12-24 meses: Nódulos de baixa ou intermediária suspeição

• 2-3 anos: Nódulos de muito baixo risco

CARACTERÍSTICAS SUSPEITAS DE NÓDULOS SÓLIDOS (SSF)

• Margem ou halo irregular

• Altura maior que largura

• Focos ecogênicos puntiformes

• Macrocalcificação

PADRÃO DE RISCO USG ATA 2025 → utiliza SSF + ecogenicidade

→ Baixo risco: PAAF se >1,5cm

→ Risco intermediário: PAAF se >1cm

→ Alto risco: PAAF se >1cm

TI-RADS

• Composição:

  • sólido - 2

  • cístico - 0

  • misto - 1

• Ecogenicidade:

  • muito hipoecoido - 3

  • hipoecoido - 2

  • isoecoico/hiperecoico - 1

  • anecoico - 0

• Forma

  • altura maior que largura - 3

  • lagura maior que altura - 0

• Margem/halo

  • lisa - 0

  • regular - 0

  • irregulares - 2

  • infiltração - 3

• Focos ecogênicos:

  • cauda de cometa - 0

  • calcificações periféricas (casca de ovo) - 2

  • macrocalcificações - 1

  • microcalcificações - 3

→ TI-RADS 1: 0 pontos; sem seguimento

→ TI-RADS 2: 2 pontos; sem seguimento

→ TI-RADS 3: 3 pontos

• >2,5cm → PAAF

• >1,5cm → seguimento 3-5 anos

→ TI-RADS 4: 4-6 pontos

• >1,5cm → PAAF

• >1cm → seguimento 1, 2, 3 e 5 ano.

→ TI-RADS 5: >6 pontos

• >1cm → PAAF

• >0,5cm → seguimento anual por 5 anos

PAAF

• Punciona no máximo 2 nódulos (com maior TI-RADS)

• Melhor exame para distinguir entre lesões malignas e benignas

• Limitação: diferenciação entre adenoma e carcinoma folicular [tem que ver invasão de cápsula]

• Deve-se repetir a PAAF sempre que houver mudança no padrão do USG

• Repetir após 3 meses se: BI, BIII ou BIV

BETHESDA → Classificação para análise da citologia

I → inconclusivo; repete PAAF [nova PAAF dará o diagnóstico em 60- 80 % dos casos]

II → benigno; acompanhamento clínico com USG

• Repete USG 6-24 meses após PAAF inicial, e repete PAAF se:

  • se aumento > 20% em pelo menos 2 dimensões

  • Se aumento > 50% volume

  • Se surgirem características de malignidade

III → atipia de significado indeterminado; repete PAAF + teste molecular (pode fazer lobectomia diagnóstica ou vigilância)

• Normalmente se PAAF repetida persiste em BIII, faz cirurgia e decide acompanhamento

IV → Neoplasia folicular; teste molecular e/ou lobectomia diagnóstica

V → suspeita de malignidade; teste molecular + lobectomia ou tireodectomia subtotal ou total [normalmente total]

VI → Maligno; lobectomia ou tireodectomia subtotal ou total [normalmente total]

PAINEL MOLECULAR

→ Faz para Bethesda III e IV

• BRAFV600E → carcinoma papilíferos menos diferenciados e anaplásicos

• RET/PTC → metástase linfonodal; também em tumores benignos

• RAS → carcinoma folicular; também em adenoma folicular

• PAX8/PPARᵧ → carcinoma folicular

• TERT → indica maior agressividade

TRATAMENTO

• Decisão entre acompanhemnto e cirurgia de acordo com risco de malignidade

• Disfunção tireoidiana (hipertireoidismo) e sintomas compressivos dizem a favor de intervenção cirúrgica

• Atualmente, alcoolização e radioablação so usados apenas para tumores benignos.

OBESIDADE

→ É uma doença poligênica com formas monogênicas raras.

CONCEITO: Acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal que pode atingir graus capazes de afetar a saúde (OMS).

CLASSIFICAÇÃO PELO IMC

→ Limitações: não demonstra o percentual de gordura e distribuição corporal e não determina quando o excesso de adiposidade é um problema de saúde.

ALÉM DO IMC

→ 3 medidas corpotais que pode ser usadas para confirmar excesso de gordura corporal (se IMC >40 não há necessidade )

• Circunferência cintura: >102 para homens e >88 para mulheres

• Relação cintura-quadril: >0.90 homens e >0.85 mulheres

• Relação cintura-altura: >0.5 para todos

• Tomografia computadorizada

→ Nova proposta de 2025 coloca obesidade como IMC + outra avaliação com excesso de godura (TC ou medida) OU medida corporal + TC.

EDMONTON → classificação da obesidade de acordo com acometimento fisiológico, mental e funcional.

• 0 - ausência de fatores de risco, sintomas físicos, psicopatologias e acometimento funcional

• 1 - fatores de risco subclínicos, acomentimento físico, psicológico e funcional leve

• 2 - presença de doença crônica relacionada à obesidade e limitação moderada nas atividades diárias

• 3 - Dano de orgão-alvo estabelecido, osteoartrite incapacitante, acometimento psicológico e funcional importante

• 4 - Injúrias severas, acometimento geral severo

FISIOPATOLOGIA

• Epigenética → interação fatores genéticos e ambientais

• Desequilíbrio positivo entre consumo e gasto energético

BALANÇO ENERGÉTICO

• Controlado no hipotalámo e por um grande número de peptídeos secretados pelo intestino e tecido adiposo

• Na obesidade há uma alteração no “sensor” do SNC de fome/saciedade e do gasto de energia → aumento da apetite e redução da termogênese

TECIDO ADIPOSO

• Hiperplasia e hipertrofia do tecido adiposo → hipoperfusão → infiltração de macrofágos no tecido adiposo → secretam fatores inflamatórios (TNF-alfa e IL-6) → atuam na resistência à insulina → inflamação crônica de baixo grau

COMORBIDADES

1. Sistema Cardiovascular → HAS, doença coronariana, acidente vascular cerebral, IC

2. Metabólicas → DM2, DMG, dislipidemia, hiperuricemia, gota, doença hepática metabólica

3. Sistema reprodutivo/urinário → Infertilidade, hipogonadismo, SOP, ITU

4. Sistema gastrointestinal → Refluxo gastroesofágico, doença hepática metabólica

5. Neoplasias → Mama, colon, endométrio, vesícula, esôfago, fígado, próstata

6. Psiquiátrica → Depressão, demência

7. Sistema respiratório → Apneia do sono, asma.

8. Sistema osseo → osteoratrites

9. Alterações cutâneuas → lipedema

TRANSTORNOS ALIMENTARES

• Estão presentes em 20-30%

• Dentre eles: compulsão alimentar; purgação; ausência de saciedade; hábito do comedor noturno; bulimia

TRATAMENTO

→ Redução de 5-10% do peso melhora: apneia do sono, risco de DM2, qualidade de vida, perfil lipídico, risco cardiovascular, níveis pressóricos.

→ Nova proposta: obesidade controlada → considera peso máximo atingido durante a vida (18-85 anos) e olha trajetória:

• Obesidade inalterada → perda de <5%

• Obesidade reduzida → perda de 5-10%

• Obesidade controlada → perda de >10%

Tratamento não medicamentoso (BASE!)

• Reeducação alimentar → terapia nutricional: alimentação saudável + relação saudável com comida

• Atividade física → preferência por atividade aeróbica por 30-60 minutos de média/alta intensidade

Tratamento Medicamentoso → Revisar e ajustar o tratamento no mínimo a cada 03 meses

• Considerar quando:

  • IMC >30

  • IMC >27 + comorbidade (HAS, DM2, hiperlipidemia, apneia do sono)

• Fármacos:

  • Sibutramina → sacietógeno que foi retirado do mercado americano e europeu pelo risco de desfechos cardiovasculares (16% RR, scout trial).

    • No Brasil é CI para HAS, DCV, DM2 + FR, > 65 anos, crianças e adolescentes

    • EA: boca seca, cefaleia, taquicardia, elevação de PA, constipação intestinal, agitação, nervosismo

  • Orlistate → inibe 30% da absorção de gordura pelo TGI

    • EA: : esteatorréia, flatulência, descarga de gordura, urgência fecal, deficiência de vitaminas lipossolúveis ( mais raro)

  • Liraglutida → Retarda esvaziamento gástrico + Efeito incretínico → Secreção de insulina e Inibe glucagon + Ação hipotalâmica em vias anorexigênicas/apetite hedônico

  • Semaglutida (para tratamento de obesidade dose deve chegar a 2mg)

  • Bupropiona/naltrexona → compulsão, diminui apetite

  • Lisdexanfetamina → Transtorno alimentar

  • Tirzepatida → aprovada FDA, ainda não comercializada no Brasil, aqui aprovada para DM

• Off-label:

  • fluoxetina, sertralina → compulsividade

  • semaglutida oral

  • topiramato → transtorno alimentar, hipotimia

CIRÚRGIA BARIÁTRICA

Mecanismo:

• Redução de apetite → restrição, mal-absorção

• Alteração dos sinais periféricos da regulação do peso corporal (comunicação intestino-cérebro) → Aumento secreção de hormônios da saciedade (GLP-1 e PYY) + Redução secreção de grelina

Indicações:

• IMC ≥ 50

• IMC ≥ 40 com ou sem comorbidades e tto por no mínimo 02 anos

• IMC entre 35-40 com comorbidades sem sucesso com tratamento clinico por no mínimo 02 anos

• IMC 30-35 → *Cirurgia metabólica: visa controle da síndrome metabólica

Contra-indicações:

• Limitação intelectual significativa

• Transtorno psiquiátrico não controlado

• Doença cardiopulmonar descompensada

• Doença que predispõe sangramento gastrointestinal superior

• Síndrome de Cushing

• Neoplasias malignas não tratadas

Técnicas:

• Bypass gástrico em Y de ROUX

• Gastrectomia vertical (Sleeve)

• Banda Gástrica ajustável

• Cirurgia de Scopinaro ou Switch duodenal

Complicações:

• Má absorção de micronutrientes / desnutrição proteicocalorica

• Queda de cabelo

• Reganho de peso → Não existe consenso sobre o que constitui reganho de peso significativo (> 15% do nadir / + 10 Kg do Nadir) [Média de 30% dos pacientes]

  • Adaptações metabólicas compensatórias: Redução do gasto energético; Oxidação tecido adiposo e reduçāo leptina; Aumento hormônios orexígenos Ex :grelina → aumento apetite; Fatores hedônicos

• Sindromes/complicações gastrintestinais

• Dumping/hipoglicemia

  • Precoce → hiperosmolaridade, clínica de diarreia líquida e hipovolemia relativa

  • Tardio → hiperinsulinemia incretino-mediada levando à hipoglicema.

• Doenças ósseas

• Distúrbios psiquiátricos

• Excesso de pele

• Acompanhamento gestacional

SEMIOLOGIA RENAL

→ Início do funcionamento renal: 10° semana

• Sinal de mau-funcionamento renal no feto: Oligodrâmnio

→ Nascimento: entre 600.000 e 1 milhão de néfrons

• PIG → menos néfrons do que o normal → maior risco de DRC a partir dos 20 anos

→ Utiliza 20% do débito cardíaco

• Perfunde 400mL/100g → mais do que coração, fígado e cerébro.

  • Utiliza 10% do consumo total de oxigênio corporal

→ Filtração média: 180 litros de sangue produzem 1,5-2L de urina.

→ Uma pessoa normal urina a cada 4-6h e normalmente não urina à noite.

APRESENTAÇÕES CLÍNICAS DE UM NEFROPATA

1. Alterações urinárias assintomáticas → demandam acompanhamento

   • Piúria

   • Hematúria → sem mudança de cor

   • Proteinúria → sem espuma na urina

2. Síndrome Nefrítica → igual a Lesão Renal Aguda ou Insuficiência Renal Aguda

3. Síndrome Nefrótica → insidiosa

4. Síndrome Renais Tubulares

   • Maioria se manifesta na infância: túbulo faz equilíbrio ácido-base → doença tubular → criança fica com pH ácido → desgaste ósseo e catabolismo → criança não cresce.

     • doenças císticas (mais comum em idosos);

     • poliúria;

     • glicosúria → glicose é livremente filtrada mas é reabsorvida. Para ser secundária à hiperglicemia a glicemia deve estar >160.

     • acidose metabólica

5. Doença Renal Crônica → qualquer alteração renal que dure mais de 3 meses, mesmo com TFG normal

SINTOMATOLOGIA (DADOS SUBJETIVOS)

→ Doenças são muito silencionsas, logo dados são muito confusos ou simplesmente inexistentes.

1. Alterações da micção → são mais agudas

   • Polaciúria → aumento de frequência, relacionado à irritação do TU (cálculo, Ca. bexiga)

   • Poliúria → demanda urina 24h para confirmação

   • Urgência miccional → relacionado à irritação do TU

   • Disúria → relacionada à irritação do TU

   • Nictúria → micção +2 vezes à noite (diferente de noctúria que é a necessidade de se levantar para urinar após deitar para dormir). Relação com tubulopatias mediadas por processos alérgicos, retenção excessiva de líquido e incapacidade de concentração de urina

   • Incontinência urinária

     • queixa mais comum em mulheres na menopausa: tônus da musculatura da pelve é dependente do estrogênio → musculatura fica flácida na menopausa (incontinência urinária) → bexiga muda de lugar anatomicamente → presença de urina residual → ITU de repetição

     • Incontinência urinária paradoxal → relacionada à retenção urinária.

   • Retenção urinária → Bexiga neurogênica, hiperplasia prostática, estenose de uretra.

     • Se agudo, há dor suprapúbica.

2. Alterações do volume

   • Oligúria [<400ml/dia] → queixa de “urina presa”, mais comum em síndrome nefrítica

   • Poliúria [>2.500ml/dia] → mais comum em diabetes insipidus (insuficiência na produção ou resposta ao ADH)

   • Anúria [<100ml/dia] → principal causa é obstrução do trato urinário

3. Edema

→ Em geral, percebe-se o edema nas regiões periorbitárias (tecido celular subcutâneo frouxo) e nas extremidades inferiores (ação da gravidade).

→ Funcionamento normal: Pressão oncótica é a pressão que mantém o líquido dentro dos vasos pois vence a pressão hidrostática. Porém na porção arteriorlar dos capilares a pressão hidrostática é maior que a oncótica para que ocorra troca (pressão hidrostática glomerular precisa vencer a oncótica) e na porção venosa ocorre inversão e oncótica se torna maior novamente (pode ocorrer “resgate”).

→ Fisiopatolgia do edema

• queda da albumina (pode ser por baixa nutrição, baixa produção hepática ou excreção renal elevada) gera queda na pressão oncótica, o que leva à extravasamento (Teoria do underfill). Além disso, extravasamento provoca hipovolemia, que ativa SRAA e consequente leva à retenção de sódio, agravando edema.

• doença glomerular → proteinúria seletiva → ativação dos canais de sódio → retençao líquida → aumenta volume extracelular → edema. [Teoria do Overflow]

4. Alterações da cor da urina

   → Pode ser a primeira queixa, importante perguntar sobre uso de remédios e habitos alimentares

   • Amarelo-claro/âmbar → normal

   • Amarelo-escuro → desidratação

   • Marrom → bilirrubina (colúria), uso de cloroquina ou nitrofurantoína

   • Laranja → uso de rifampicina

   • Vermelho/marrom avermelhado → hematúria, hemoglobinúria, necrose tubular aguda (NTA), rabdomiólise, uso de fenitoína, ingesta excessiva de beterraba.

   • Azul/verde → pseudomonas, uso de amitriptilina

   • Preto →uso de nitrofurantoína ou levodopa.

   • Turva/leitosa → infecções, piúria, fungos, cristais de fosfato.

5. Alterações do odor da urina

   • Fétido → ITU

   • Adocicado → cetonúria

   • Carne podre → proteinúria

6. Alterações de densidade da urina

→ estão relacionadas ao túbulo

• VR: 1015-1025 g/ml → dependente do número de paticular presentes

  • 1.000 → hiperdiluição (diabetes insipidus ou polidipsia psicogênica)

  • >1030 → glicosúria

  • >1040 → manitol ou contrastes osmóticos

PARÂMETROS QUÍMICOS

1. pH → normal da urina é levemente ácido (VR 5,5-7,5).

[alterações de pH da urina podem ser reflexo do pH sanguíneo]

• Urina ácida → acidose metabólica; dieta rica em proteínas; depleção de volume (aldosterona)

• Urina básica → acidose tubular renal; dieta vegetariana; vômitos; uso de substâncias alcalinas; proteus.

2. Bilirrubina e Urobilinogênio → VR do urobilinogênio é 0,2-1

   • Na estase biliar por obstrução ou fármacos, a pesquisa de bilirrubina na urina é positiva

   • Em hemólise, a bilirrubna indireta (lipossolúvel) aumenta na circulação e pesquisa de bilirribina na urina é negativa

3. Esterase Leucociária

! Indica lise de leucócitos por PROCESSO INFLAMATÓRIO, NÃO NECESSARIAMENTE INFECÇÃO !

• Causas: cólica renal, ITU…

[Falso positivo leucócito/nitrito → contaminação vaginal]

[Falso negativo leucócito/nitrito → hiplerglicemia, albumina, ácido ascórbico, tretaciclina, cefalexina, cefalotina]

4. Nitrito

   → O nitrato se torna nitrito na presença de algumas bactérias (E. coli, Proteus, Klebsiella). Logo nitrito positivo diz mais a favor de ITU porém nitrito negativo NÃO EXCLUI ITU (algumas bactérias não fazem a conversão nitrato→nitrito: Streptococcus faecalis, Neisseria gonorrhae, Mycobacterium tuberculosis).

5. Piócitos → podem ter cultura positiva ou não

   • Cultura positiva → ITU

   • Cultura negativa:

     • Processos inflamatórios → nefrite intersticial, nefrolitíase

     • Bactérias inespecíficas → Tuberculose renal (Koch)

6. Glicose

   • Hiperglicemia (<160)

   • Gravidez

   • Defeito leve de túbulo proximal

7. Corpos Cetônicos → degradação lipídica ao invés de carboidratos

   • diabetes descompensada

   • dieta restrita

   • jejum prolongado

8. Hemoglobina e Mioglobina → hematúria e lesão muscular

9. Proteinúria

   → Até 150mg/dia é considerado normal:

   • 30-50mg são mucoproteína Tamm-Horsfall → é a matriz de formação de cilindros e a maior constituente dos cilindros hialinos.

   • Até 30mg são albumina

   • Restante são globulinas;

→ Determinação quantitativa: Em vez de usar a urina de 24 h, pode-se determinar a quantidade de proteína em relação à creatinina em uma amostra de urina eliminando-se o fator tempo e o grau de diluição urinária.

• Normalmente, relação proteinúria/creatinina é <1

• Uma razão maior que 3,0 a 3,5 indica excreção proteica superior a 3,0 a 3,5 g/24 h,

• Uma razão menor que 0,2 indica menos de 0,2 g em 24 h.

Limitações: subestima proteinúria em individuos musculosos (excretam mais creatinina) e superestima proteinúria em individuos caquéticos (excreta menos creatinina)

! É possivel ter proteinúria normal e albuminúria anormal (>30mg) !

• Condições clínicas não renais que podem causar proteinúria:

  • Proteinúria funcional: proteinúria transitória decorrente de aumento da permeabilidade glomerular por angiotensina II ou noraepinefrina sem causar lesão (ITU, febre, climas extremos, exercício intenso, convuslões).

  • Proteinúria postural: é detectada durante o dia e desaparece à noite.

10. Albuminúria

• VR: <30mg/24h

• Microalbuminúria (ligeiramente aumentado) → 30-300

• Macroabuminúria (aumento severo) → >300

SEDIMENTO URINÁRIO/MICROSCOPIA URINÁRIA

1. Células epiteliais

   • Aumentam com proteinúria

   • Se tem inclusão de partículas de gordura são chamados de Corpúsculos Ovais → Patognomônico de síndrome nefrótica e número de corpusculos são proporcionais à proteinúria

     [ Fisiopatologia: os processos exacerbados de reabsorção de proteína levam a uma degeneração gordurosa das células epiteliais tubulares, com aparecimento de gotículas de gordura no citoplasma. ]

2. Leucócitos → podem ser originárioa de qualuqer parte do trato urinário

   • Indicam inflamação, não necessariamente infecção.

   • Se cultura negativa → TBC renal, cálculo renal, doençã tubulo intersticial

3. Hematúria → pode ser originária de qualuqer parte do trato urinário

   • Hemácia isomórficas: indica lesão não renal.

   • Hemácias dismórficas: indica lesão renal (acantócitos → doença glomerular).

   • Hematúria transitória: mais comum em jovens, pode ocorrer após relação sexual ou exercício físico intenso ou por ITU (cistite ou prostatite)

   • Hematúria persistente: é chamada de alta se glomerular (acantócitos) e baixa se de tratao urinário.

4. Cilindros

   • Cilindro hialino → mucoproteínas de Tamm-Horsfall

   • Cilindro leucocitário → inflamação intersticial

   • Cilindro hemático → doença glomerular

   • Cilindro celular/epitelial → lesão tubular

   • Cilindro granuloso → cilindro celular + células que se desintegraram, Fisiológico ou lesão tubular.

   • Cilindro céreo → fases finais de DRC e estase urinária

   • Cilindros gordurosos → síndrome nefrótica

5. Cristais

→ Presença de cristais de ácido úrico, fosfato e oxalato de cálcio podem não ter significado clínico: cristalização pode ocorrer na amostra de acordo com temperatura ambiente e pH da urina.

• Cristais de ácido úrico: se em alta quantiade pode estar relacionado à síndrome de lise tumoral (pós-QT) e pode causar insuficiência renal aguda

• Cristais de oxalato de cálcio: presente an maioria das crianças em fa se de crescimento, se elas tem HF de cálculo renal, deve-se investir hipercalciúria. Em adultos, normalmente corre por intoxicação por etilenoglicol.

• Cristais de estruvita: litíase associada à ITU por bactéria produtora de urease (Klebsiella e Proteus).

  → Ocorre transformação do fosfato amoníase-magnesiano em estruvita pela urease. A estruvita não quebra com litotropsia, tratamento é cirúrgico.

PADRÕES DE DOENÇAS RENAIS

• Hematúria glomerular (codócitos/acantose) + albuminúria = glomerulonefrite proliferativa [Berger, vasculite ANCA, nefrite lúpica]

• Albuminúria com ou sem hematúria = Glomerulonefrite não proliferativa [diabetes, amiloidose, nefropatia membranosa, GESF, lesões mínimas]

• Celulas granulares e epiteliais = Necrose tubular aguda com lesão renal aguda subjacante

• Piúria isolada = infecção ou doença tubuintersticial

AVALIAÇÃO DE FUNÇÃO RENAL

1. Exame de sangue:

   • Creatinina → cálculo da taxa de filtração glomerular pela formúla de Cockcroft-Gault

     [(140 - idade em anos) x peso corporal em kg] (x0,85 se mulher) / 72 x creatinina sérica mg/dl

TFG → estadiamento da função renal

1. Exame de urina amostra única:

   • Albumina (albuminúria):

     • A1 → <30mg

     • A2 → 30-300

     • A3 → >300

EXAMES DE IMAGEM

1. USG e TC → forma, tamanho, obstrução, cálculos, pólipos e massas.

2. Pielografia Intravenosa → forma, tamanho, obstrução,anatomina caliciforme [necrose papilar e rim esponjoso medular]

3. Análises com radionuclídeos → obstrução, vazamento de urina, fluxo arterial renal [estenose arterial renal]

4. Arteriografia renal → fluxo arterial [esternose arterial renal, vaculite, diferenciação massa vascularizada ou sólida]

5. Cistouretrografia → refluxo vesicoureteral

6. Pielografia retrógrada ou anterógrada → sítio de obstrução [colocação de stent renal]

7. RX abdome → forma, tamanho, nefrolitíase (radiopaco), nefrocalcinose

8. RMN → massa renal, trombose venosa renal

DOENÇA RENAL SECUNDÁRIA

1. Infecções → HBV, HIV, HCV, Sífilis

2. Doenças auto-imunes → LES, AR, Sjogren, Doença mista do tecido conjuntivo, Vasculites

3. Neoplasias → Tumores de orgãos sólidos (proteinúris pode ser a primeira manifestação), Mieloma Múltiplo

4. Amiloidose

HIPERTENSÃO ARTERAL SISTÊMICA SECUNDÁRIA

→ HAS causada por acometimento do fluxo renal (20% do fluxo global)

Suspeitas: sopro abdominal, HAS resistene, paciente jovem (<30 anos), asismetria de pulsos periféricos ou cardíacos, resposta exagerada à IECA ou BRA, edema agudo de pulmão sem causa aparente.

CÓLICA RENAL

• Ondas 20-60 minutos, localização da dor indica local do cálculo

! A dor bedece limites dos orgão genitals externos (nunca vai para as pernas) !

1. Cálculo na junção uretero-pélvica: dor em flanco + Giordano positivo

2. Cálculo na porção média do ureter: dor abdominal que irradia para ligamento inguinal e testículos/grandes lábios ipsilateral

3. Cálculo na junção vesicoureteral: disúria, polaciúria, urgência miccional.

→ Em caso de litíase renal faz-se coleta 24h para descobrir motivo do cálculo

• Dosa: cálcio, ácido úrico, oxalato, fósfora, cistina, ácido cítrico (citrato), sódio, magnésio

SOLICITAÇÃO DE COMPLEMENTO

• Solicita-se complemento total e fracionado (C1, C2, C3 e C4)

1. Consumo (hipocomplementonemia)

   • Glomerulonefrites: pós streptocócica, lúpica, da crioglobulinemia, membranoproliferativa, por endocardite.

2. Normocomplementonemia

   • Glomerulonefrite por: vasculite ou anticorpo antimembranoso glomerular basal

   • Berger (Nefropatia por IgA)

DOENÇAS GLOMERULARES

HEMATÚRIA GLOMERULAR

→ Clínca: urina amarronzada, cor do coca cola. Normalmente não possui coágulos, diferentemente do sangramento de trato urinário

→ Diagnóstico: presença de codócitos e/ou acantócitos em pesquisa de dismorfismo eritrocitário (exame feito com urina amostra única)

• A presença de cilindros hemáticos também fala a favor de hematúria glomerular.

→ Principais causas de hematúria assintomática (isolada):

• Doença de Berger (nefropatia por IgA tratada com dapaglifozina)

• Doença de Alport → Doença do X que causa defeito de colágeno

• Doença de membrana fina

PROTEINÚRIA ISOLADA ASSINTOMÁTICA

→ deve ser >150mg/dia e <3g/dia

→ Causas intermitentes:

• Exercício físico intenso

• Proteínura postural/ortostática → perceptível pela diferença entre uma urina colhida de manhã e outra no final da tarde; mais comum em jovens.

• Febre

• ICC → descompensada

→ Causas persistentes [evolução pode ser lenta e já demonstrar DRC avançada em estado assintomático

• Glomeruloesclerosse segmentar focal (GESF) → pode ser primário ou resultado final de alterações sistêmicas:

  • HAS → vasoconstrição da artéria arqueada como mecanismo de proteção do glomerulo (HAS não atinge glomerulo diretamente) → isquemia glomerular → menos néfrons funcionantes → hipertensão intraglomerular por sobrecarga → inflamação do endotélio glomerular → esclerose glomerular → GESF

[Angiotensina II promove vasoconstrição arterial, logo o tratamento de escolha para estes casos são IECA]

• Nefropatia diabética

SÍNDROME NEFRÍTICA

1. Clinica → Quadro agudo de:

• Hematúria glomerular [obrigatório]

• Proteinúria até 3,5g/dia → se ultrapassa esse valor denomina-se Síndrome Nefrítica Nefrótica

• Edema → não relacionado à proteinúria pois não tme tempo de perder albumina suficiente para afetar pressão oncótica

• HAS → relacionada à retenção volêmica

• Oligúria [<400 ml/dia]

! Tratamento sempre envolverá diuréticos e dieta hiposalina !

2. Etiopatogenia → É uma inflamação que pode ser causada por:

   • Imunocomplexos: deposição de IC no glomerulo gerando inflamação.

     ! Quanto mais próxima da corrente sanguínea for a deposição de IC, maior será a quantidade de células de defesa reagindo e, consequentemente, maior será a reação inflamatória !

     • Glomerulonefrite pós infecciosa → é aguda e auto-limitada

     • Nefropatia por IgA → é intermitente e crônica

     • Nefrite lúpica

   • Anticorpos: doença anti-membrana basal glomerular → é rapidamente progressiva

   • Pauci-imune: há ausência de depósitos de Ig à imunofluorescência porém acredita-se ter, só não foi comprovado ainda

     • Vasculites ANCA e outras associada → é rapidamente progressiva

3. Exames Complementares

   • EAS: proteinúria não nefrótica + hematúria glomerular + leucocitúria com cultura negativa

   • Bioquímica: aumento de ureia e creatinina [azotemia]

   • Eletrólitos: hipercalemia

   • Gasometria: acidose metabólica

   • Complemento (C3, C4 e CH50 → total)

4. Exames complementares direcionados

   • Suspeita de Hep B. ou C. → dosagem de crioglobulinas séricas

   • Suspeita de LES → dosagem de FAN, Anti-DNA e Anti-Sm

   • Suspeita de Vasculite → dosagem de antiproteinase 3 (c ANCA) e antimieloperoxidase (p ANCA)

   • Suspeita de Doença de Goodpastura → dosagem de Ac Anti-MBG

   • Suspeita de Endocardite/Abcesso → hemocultura

5. Principais causas de síndrome nefrítica:

   5.1. Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica

→ Agente etiológico: Streptococo Beta-hemolítco do Grupo A, C ou G

• Cepas nefritogênicas:

  • Orofaringe: 1, 4, 12 e 25

  • Pele: 2, 42, 48, 56 e 60

→ Fisiopatologia: depósito de IC no mesângio e subendotélio do glomérulo

→ Idade: pode ocorrer em qualquer idade mas pico é aos 7 anos, o prognóstico é pior em adultos com alta chance de evoluir para DRC

→ Sexo: cepas orofaríngeas predominam no homem e da pele não há diferença.

→ Clinica [ ! Não tem febre pois infecção já aconteceu ! ]:

• Frequentemente é subclínico mas pode apresentar dor abdominal, náuseas, vômitos e dor lombar bilateral

• Hematúria glomerular é obrigatória

• 70% tem HAS → é volume dependente e pode se apresentar em edema agudo de pulmão ou encefalopatia hieprtensiva

• 50% tem disfunção renal.

→ Diagnóstico:

• Síndrome nefrítica aguda: 1-2 semanas após faringite ou 2-3 semanas após infecção de pele [demora mais em infecções cutâneos devido à menor vascularização] + Anticorpos: ASLO se faringite [não é confirmatório] ou Anti-DNase se cutâneo + Queda do complemento em até 8 semanas

! Complemento TEM que voltar a aumentar após 8 semanas, se não volta diagnóstico está ERRADO !

→ Diagnósticos diferenciais:

• Glomerulonefrite por endocardite bacteriana

• Nefrite lúpica

• Glomerulonefrite membranoproliferativa

• Vasculite por IgA

• Nefropatia por IgA

→ Exames específicos:

• Histologia: glomérulos aumentados com infiltração de mónictos e células polimorfonucleares

• Imunoflurescência: dépositos de C3, IgG e IgM

• Microscopia eletrônica: depósitos subendoteliais ao longo da membrana basal glomerulas (humps de camelo)

→ Indicações de biópsia renal:

• Idade <2 ou >12 anos

• Oligúria >1 semana

• Hematúria macroscópica >3 semanas

• Queda do complemento por >8 semanas

• Proteinúria nefrótica >8 semanas

• Proteinúria não-nefrótica >6 meses

• Hematúria microscópica > 2 meses

• Evidência clínica ou sorologica de doença sistêmica

• Glomerulonefrite rapidamento progessiva (GNRP)

→ Tratamento

• Dieta hiposódica

• Restrição hídrica (<2000ml/dia)

• Diurético: Furosemia → utiliza-se diurético de alça pois é o único capaz de eliminar sódio melhor

  • IECA/BRA tem risco de hipercalemia e consequente piora da função renal

• Vasodilatores: bloqueadores de canal de cálcio

• Antibióticos: apenas se evidência de processo infeccioso como:

  • S. epidermidis / S. aureus ativos durante glomerulonefrite

  • Encocardite

  • Catater venoso central

  • Nefrite Shunt

! Imunossupressores não estão indicados !

5.2. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

→ Conceito: é uma síndrome nefrítica, independentemente da causa, que evolui para insuficiência renal de maneira acelerada e fulminante

→ Possíveis causas:

• Glomerulonefrites primárias

• Glomerulonefrites infecciosas/pós infecciosa

• Doenças glomerulares multissistêmicas

• Doenças glomerulares medicamentosas → alopurinol, hidralazina, rifampicina

→ Tratamento: demanda imunossupressão por pulsoterapia (altas doses em pouco tempo) com corticoides e imunossupressor

→ Prognóstico: sobrevida de 80% em 1 ano com apenas 40% retormando função renal

SÍNDROME NEFRÓTICA

1. Clínica → quadro insidioso com:

   • Proteinúria >3.5g/dia → paciente pode ter albumina extremamente baixa e não conseguir passar este valor. Logo não é obrigatório

   • Edema → anasarca

   • Hipoalbumenimia <3,5g

   • Hiperlipidemia → tentativa de compensação hepática da hipoalbunemia hiperativa vias lipoproteicas gera aumento de LDL + perda da lipase (hipoproteinemia) gera diminuição do catabolismo do VLDL e aumenta TG.

   • Lipidúria → corpos graxos ovalados

2. Etiologia

   • < 10 anos → 90% por doença de lesões mínimas

   • 10-50 anos → 30% por GESF

   • >50 anos → 50% por nefropatia membranosa

3. Avaliação inicial

   • EAS

   • Sangue → perfil lipídico, creatinina, ureia, hemograma

4. Pesquisa da causa:

   • Glicemia

   • FAN

   • Complemento → reduzido pode indicar GNPE, endocardite, abcesso visceral, nefrites pós shunts, LES, crioglubulinemia ou glomerulopatia membranoproliferativa idiopática

   • Crioglubulinas

   • Sorologia → Anti-HCV, Anti-HBsAg, Anti-HBc IgM e IgG, Anti-HIV

   • Anticorpos → ANCA, Anti-MBG

   • Biópsia renal → indicada apenas quando todas causas secundárias já foram excluídas

   • Eletroforese de proteínas

     • Alfa-2 e betaglobulinas aumentadas indicam que hipoalbunemia é crônica

     • Gamaglobulina normal ou aumentada → síndrome nefrótica secundária à infecções, hepatopatias crônicas ou doença autoimunes

     • Hipogamaglobulinemia → doença por lesões mínimas, GESF, mieloma múltiplo. [há discussões de que DLM é GESF que irá se desenvolver]

5. Causas secundárias

   • Doenças sistêmicas → DM, amiloidose.

     • vasculites sistêmicas (Wegener, poliangeiíte microscópica)

     • doenças imunológicas sistêmicas: LES, Henoch-Schonlei, Goodpasture

   • Infecções → Sífilis, Hep. B, Hep. C, HIV, CMV, Malária, Filaria, Esquistossomose, Strep (raro)

   • Intoxicação

     • Drogas → Heroína

     • Medicamentosa → AINEs, Lítio, Captopril, Clorpromazina, Penicilamina, Rifampicina

     • Metais Pesados → Ouro, Mercúrio

   • Neoplasias

     • Hematológicas estão associadas à doença de lesões mínimas (leucemia, linfoma)

     • Orgãos sólidos estão relacionados à nefropatia membranosa

   • Hereditários → Anemia falciforme, síndrme de Alport, síndrome nefrótica familiar

   • Outros → Nefroesclerose hipertensiva acelerada, pré-eclampsia

6. Consequência da hipoproteinemia

   • Albumina → edema

   • Antitrombina III → estado de hipercoagulabilidade

   • Globina de ligação de tiroxina → alteração de função tireoideana

   • Proteína de lifação do colecalciferol → hiperparatireoidismo secundário

   • Transferrina → anemia hipo micro com resistência à reposição de ferro

   • Imunoglobulinas → imunossupressão

TROMBOSE DE VEIA RENAL

→ Suspeita-se na presença de varicocele, hematúria macroscópica, mudança no padrão de proteinúria, redução inexplicável do débito urinário, assimetria de tamanho e/ou função renal

→ Causas: glomerulonefrite membranosa (principal), glomerulonefrite membranoproliferativa, amiloidose

DOENÇA POR LESÕES MÍNIMAS

→ Doença de Nil ou nefrose lipoide

→ Maioria é idiopática, estudos sobre ser precursora de GESF

→ Epidemio:

• 80% dos casos são em crianças, meninos 2:1, com pico aos 4 anos.

• 20% são em adultos/idosos sem diferença entre sexo com pico aos 65 anos

→ Clínica:

• Proteinúria nefrótica

• Ausência de cilindros hemáticos ou dismorfismo eritrocitário

• Hematúria em 30% doas casos, não altera prognóstico

• HAS e 30-40% dos casos

• Maioria mantém função renal preservada

→ Associações:

• Medicamentosa → AINEs (principal), alfa-interferona, Lítio, ampicilina, rifampicina

• Metais pesados → Ouro, Chumbo, Mercúrio

• Hipersensibilidade → Alergias, Picadas de inseto, Imunizações

• Doenças Malignas → linfomas (Hodgkin e não Hodgkin), tumores sólidos

• Infecções → mononucleose, HIV

→ Evolução: segue com remissões e recidivas

• Adultos tem pior prognóstico e apenas <5% das crianças cursam com DRC avançada

→ Tratamento:

• Corticoidoterapia → se resistente associar ciclofosfamida

• IECA ou BRA para tratamento HAS

→ Indicação de biópsia renal:

• Hematúria macroscópica

• Complemento baixo

• <1 ano ou >8 anos

• Resistência à corticoide

GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL

→ É a principal causa de síndrome nefrótica em adultos: 25% dos brancos e 50% dos negros.

→ Lesão focal: esclesore e colapso capilar em uma parte dos glomérulos

→ Lesão segmentar: alças capilares dos glomérulos

→ Fatores de risco: HAS, DM, Obesidade, Anemia falciforme, Nefrectomia subtotal, disgenesia renal unilateral, doença cardíaca cianóticas congênita, refluxo vesicoureteral.

[FRs podem causar tanto hipertrofia glomerular quanto perda de néfrons, ambos podem evoluir para GESF]

• Outros: lítio, heroína, pamonidrato e infecção por parvovírus B19

1. GESF Primária

   • Pico entre 25-35 anos

   • Homens 2:1

   • Ocorre lesão dos podócitos por distúrbio dos linfócitos T, imunofluorescência mostra depósitos de IgM e C3

   • Clinica:

     • síndrome nefrótica

     • queda da função renal (25-50% dos casos)

     • Hematúria em 50% doas casos

     • Perda definitiva da função renal em 10 anos (25-55% doas casos)

     • Recorrência em 30% dos casos

   • Tratamento: prednisona, ciclofosfamida, micofelonato

2. GESF Secundária à:

   • Sequela de:

     • Nefrite lúpica

     • Vasculite

     • Berger

     • Doenças inflamatórias sistêmicas

   • Sobrecarga por:

     • Nefropatia por refluxo

     • nefroesclerose hipertensiva

     • Nefrectomia parcial >75%

     • Anemia falciforme

   • Hiperfluxo por:

     • Nefropatia diabética

     • Obesidade mórbida

     • Anemia falciforme

NEFROPATIA MEMBRANOSA

→ Epidemo: homens brancos >40 anos

→ 75% são primárias

→ Fisiopatologia: espessamento de membrana basal com depósito de IgG e C3 e formação de IC in situ.

→ Causas secundárias:

• LES

• Hepatite B e C

• Sífilis

• Malária

• Neoplasia de pulmão e TGI

• Medicamento: captopril, sais de ouro, penicilamina

→ Clínica

• 80% tem síndrome nefrótica clássica

• 70% mantém função renal e PA preservadas

→ Evolução

• Doença renal terminal em 10-15 anos

• Remissão espontânea

• Proteinúria com função renal preservada ou em declínio lento

→ Tratamento

• Se proteínuria <4:

  • PA ideal <130/80 → uso de IECA/BRA se necessário

  • exame proteinúria e função renal de 3 em 3 meses

• Se proteinúria 4-6

  • IECA/BRA

  • se em 3-6 meses não houver remissão, iniciar imunossupressão

• Se proteinúria >6

  • IECA/BRA

  • imunossupressão imediata

DOENÇA RENAL DIABÉTICA

CONCEITO → complicação crônica da Diabetes Mellitus que acomete cerca de 35% dos portadores de DM.

EPIDEMIO → Ao longo dos anos, os desfechos renais na DM estão diminuindo, porém a prevalência de DM está aumentando.

RASTREIO

• DM1 → Inicia rastreio renal após 5 anos de doença

• DM2 → inicia rastreio renal ao diagnóstico

FATORES DE RISCO

• Hiperglicemia sustentada

• HAS

• Obesidade

• Albuminúria

• Ativação do SRAA

• Alta ingesta proteica

• Tabagismo

• Genética

• Inflamação

• Stress oxidativo
  

DIAGNÓSTICO → É o mesmo que o diagnóstico para DRC, utiliza Taxa de Filtração Glomerular baixa e Relação Albumina/Creatinina alta.

• TFG → <60

• RAC → >30 [É indicado fazer o primeiro rastreio com amostra de urina isolada e em caso de valores alterados, confirmas com exame de 12 ou 24 horas]

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

→ História do paciente deve conter:

• Passado de controle inadequado da DM

• Sinal de lesão de outros orgão-alvo da DM

• Ausência de outros sintomas e sinais que indiquem doença de etiologia renal

→ Deve-se excluir doenças sistêmicas como Hep. B, C e HIV

→ Presença de hematúria é forte indicativo de doença renal auto-imune ou imuno-mediada.

CLASSIFICAÇÃO PATOLÓGICA → classificação é histopatológica, logo demanda biópsia.

• Classe I (Silencioso) → Aumento da MBG.

  • Não tem albuminúria

  • Aumento na PA diastólica discreto por alteração no descenso noturno

  • Aumento na TFG

• Classe II → Expansão mesangial [albuminúria frequente]

  • IIa (Silenciosa) → Expansão mesangial <25%

    • Ocorre microalbuminúria apenas em estado hiperglicêmico

  • IIb (Incipiente: é o início da doença renal diabética evidente)→ Expansão mesangial >25%

    • Microalbuminúria em níveis crescentes

    • HAS

• Classe III (Evidente)→ Esclerose mensagial: a glomeruloesclerose pode ser difusa (mais comum) ou nodular (Lesão de Kimmestiel-Wilson). Para a classificação de Classe III é necessário mínimo de 1 nódulo de KM.

  • Declinio progressivo da TFG (ocorre queda acentuada quando comorbidades como a HAS não são tratadas)

  • Proteinúria >0,5

• Classe IV (DRC terminal)→ Esclerose mesangial >50% dos glomérulos + Fibrose intersticial + atrofia tubular

  • TFG <15%

→ Classes I e II são lesões revesíveis.

→ Sem controle adequado, há média de 5 anos para progredir de classe.

PATOGÊNESE [principal responsável é a hiperglicemia sustentada]

1. Fatores Hemodinâmicos

   • Hiperglicemia → liberação de mediadores vasoativos [IGF-I; Óxido Nítrico; VEGF (fatores de crescimento vascular derivado do endotélio) e glucagon] → Vasodilatação de arteríola aferente → Hiperfiltração Glomerular → Hiperperfusão renal → Hipertersão Intracapilar Glomerular + alterações na autorregulação glomerular → Podem gerar dano vascular permanente

   • Hiperfiltração Glomerular + Angiotensina II → Aumento da reabsorção de sódio tubular [explica benefício de bloqueio de SRAA]

   • Hiperglicemia → Fatores de crescimento → Hipertrofia celular + aumento na quantidade de matriz extracelular (em primeiro momento) → diminuição de células de matriz + progressiva expansão de seu material (em segundo momento) → Formação de nódulos

2. Fatores Metabólicos

   • Hiperglicemia → estímulo de oxidação de glicose no clico do ácido tricarboxílico → gera radicais superóxido no nível mitocondrial → ativa 4 vias:

     1. Via dos polióis → acúmulo de sorbitol

     2. Via das hexosaminas

     3. Via da PCK → induz albuminúria

     4. Produção de AGE (produtos finais da glicosilação avançada) → induzem crescimento celular, inflamação, angiongênese e produção de MBG

     • As vias dos polióis, hexosaminas e PCK induzem stress oxidativo, o que gera fibrose tecidual e disfunção vascular.

3. Fatores de Crescimento

• Hiperglicemia sinaliza intra-celularmente:

  • Aumento das moléculos de adesão → ICAM e VCAM

  • Quimiocinas → CCL2 e CCL5

  • Citocinas → TNF-alfa, IL-6 e IL-8

  • Fatores de crescimento → VEFG e PDGF

• VEFG → Proliferação vascular + aumento da permeabilidade endotelial = retinopatia e nefropatia diabética

4. Fatores Pró-inflamatórios e Pró-fibróticos

   • Quimiocinas → CCL2 e CCL5

   • Citocinas → TNF-alfa, IL-6 e IL-8

   → Recrutamento de leucócitos causa:

   • Podocitopenia

   • Glomeruloesclerose

   • Atrofia tubular

   • Fibrose Intertiscial

SCREENING

→ Exames: albuminúria em exame de urina em amostra única + creatinina para cálculo de TFG em amostra sanguínea

→ Temporalidade:

• DM1 : 5 anos após o diagnóstico

• DM2: imediatamente após diagnóstico

MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO

1. Controle Glicêmico → alta dificuldade de manejo da glicêmia em nefropatas diabéticos devido aos fatores de risco para hipoglicemia:

   • Menor degradação insulínica

   • Uremia causando anorexia

   • Menor gliconeogênese renal

→ O monitoramente é feito pela HbA1c e as metas de HbA1c são individualizadas, no geral seguem:

• 7%: pacientes menores que 50 anos sem comorbidades

• 8%: pacientes mais velhos ou com comorbidades

→ O controle intensivo diminui:

• risco de micro e macroalbuminúria

• prevalência de complicações vasculares

[Não há evidências que controle melhore desfechos renais em pacientes com DRC estabelecida nem reverta alterações causadas pela hiperglicemia previamente → Memória Metabólica/Efeito Legado]

TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO

É a base de todo o tratamento de nefropatia diabética e normalmente consiste em:

• dietas com restrição de sal

• prática de atividades físicas

• perda de massa corporal

• cessação de tabagismo

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

1. Hipoglicemiantes → serão escolhidos de acordo com meta glicêmica, efeitos adversos e conveniêncai para o paciente.

   • Metformina: se TFG <45, dose máxima é de 1g/dia; se TFG <30 é contra-indicada.

   • Sulfoniureias: alto risco de hipoglicemias

   • Inibidores de alfaglucosidase: contra-indicado se creatinina <2 ou DRC estágo III ou IV

   • Glitazonas: a piorglitazona pode ser empragas em qualquer fase da DRC, seu único problema é a retenção hídrica que pode exacerbar uma IC.

   • A-GLP-1: recomendados com ajuste de dose

   • IDPP4: recomendados com ajuste de dose

   • ISGLT2: extremamente recomendados, única questão é a falta de estudos da sua associação com bloqueadores de SRAA, que são ponto-base do tratamento

   • Insulinas: recomendadas na ausência de resposta a hipoglicemiantes orais

2. Bloqueadores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)

   • IECA ou Losartana são reocmendados para o traamento da nefropatia diabética em qualuqer estágio

   • Devem ser usados para a prevenção da nefropatia diabética em pacientes diabéticos hpertensos.

3. Bloqueadores de aldosterona

   • A espironolactona pode reduzir proteinúria e retardar a progressão da doença independentemente do bloqueio de SRAA, porém, não existe até o momento recomendação formal para o uso de medicamentos bloqueadores de aldosterona com essa finalidade.

     ! Risco de hipopotassemia em paciente com TFG mais baixa !

4. Bloqueadores de canal de cálcio

   • Alguns estudos demonstraram efeito sobre proteinúria

DOENÇA RENAL CRÔNICA*

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DOENÇA RENAL POLICÍSTICA AUTOSSÔMICA DOMINANTE (DRPAD)

(Não entedi por que ela está no slide então coloquei aqui em cima)

→ Nefropatia hereditária mais comum, relacionada ao gene PKD1 (mais jovens, aparecimento abrupto) ou PKD2.

→ Sintomas:

• HAS

• Hematúria

• Proteinúria

• Disfunção renal

• Cólica renal

• Nefrolitíase → 20-30% dos casos

→ É uma doença síndromica: possibilidade de cistos hepáticos e/ou pancreáticos

• Cistps hepáticos são mais comuns e não levam à insuficiência hepática mas podem fazer efeito de massar, levando à compressão gástrica o que gera empachamento.

→ Principais complicações

• Aneurisma cerebrovascular (20%) → morte súbita aos 20-30 anos

• Doença valvar cardíaca: prolapso da valva mitral leve e regurgitação aórtica → não têm repercussão hemodinâmica

• Divertículos de cólon → aumentam a absroção de oxalato, o que aumenta as chances de cálculo renal

• Cistos de vesícula seminal

→ Diagnóstico diferencial: Rim multicístico

• Para diagnóstico correto de rim policístico é obrigatório estudo genético ou presença de cistos em outros orgãos + complicações

→ Critérios diagnósticos em exame de imagem:

• 15-39 anos: 3 ou mais cistos uni ou bilaterais

• 40-59 anos: 2 ou mais em cada rim → único critério de exclusão e <40 anos e <2 cistos

• >60 anos: 4 ou mais cistos em cada rim

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CONCEITO:

1. Funcional → TFG <60 por mínimo de 3 meses

   • Quando TFG<60 já existe repercussões clínicas:

     • Retenção de fósforo

     • Maior tendência a anemias

     • Maior tendência a cidose metabólica

2. Marcadores de dano renal alterado por ao menos 3 meses

   • Albuminúria >30mg/g

   • Anormalidades de sedimento urinário → cilindros hemáticos ou leucocitários

   • Hematúria glomerular → codócitos/acantócitos

   • Alterações ácido-base

   • Alterações eletrolíticas

   • Anormalidades histológicas → esclerose, atrofia, fibrose

   • Anormalidades estruturais (visualizadas em exame de imagem) → atrofia, rim em ferradura, displasia e agenesia

   • Transplante renal.

INSIDIOSIDADE

→ A DRC é extremamente insidiosa e a homeostase é mantida até as fases mais avançadas, isso pode ser explicado por:

1. A capacidade funcional renal é vastamente superior ao mínimo necessário para alguém viver. Seres humanos conseguem viver com 10% ou menos da função renal normal.

2. Néfrons tem alta capacidade de se adpatar à injúria renal crônica, multiplicando o ritmo de trabalho em várias vezes

FATORES DE RISCO

• Doenças cardíacas → HAS e cardiopatias em geral

• Doenças metabólicas → DM e obesidade

• Fatores exógenos → toxinas, poluição, mudança climática

• Fatores sociais → pobreza, pouco letramento em saúde, moradia em local remoto

• Infecções → HIV, TBC

• Doenças auto-imunes

• Neoplasias

• Anormalidade congênitas

• PIG

→ Grupos de risco: hipertensos, diabéticos, cardiopatas, familiares nefropatadas crônicos e obesos. Demandam rastreio:

• dosagem de creatinina → cálculo da TFG

• dosagem de albuminúria em amostra única de urina

FISIOPATOLOGIA

1. Desequilíbrio Hidroeletrolítico

   • Hipervolemia → HAS gera retenção de água e sódio pelo SRAA (risco de intoxicação hídrica)

   • Hiponatremia → mesmo com a ativação crônica do SRAA, a perda da capacidade renal de excreção de água livre leva a diluição do sódio plasmático

     • Sintomatolgia: cefaleia, confusão mental, desorientação, náuseas.

   • Hipercalemia → Única excreção de potássio é feita pelos rins. No geral, néfrons conseguem manter níveis normais em aumentos séricos de potássio em até 30%. Porém se passado disso, consequências sérias como arritmias podem ocorrer.

     • Sintomatologia: dormência, fraqueza muscular, vômitos e bradicardia

     • Conduta:

       1. Gluconato de sódio + solução injetável de glicose 5% → cálcio antagoniza efeitos do potássio na membrana e a sgi 5% é compátivel para solubilização [dura 3 min]

       2. Insulina + glicose → inuslina carrea potássio intracelularmente e glicose evita hipoglicemia

       3. Diuréticos (furosemida)

       4. Resinas de troca?

       5. Diálise

   • Hiperfosfatemia → A absorção de fosfato não depende muito da Vit. D, logo não é muito afetada pela DRC, enquanto sua excreção é quase proporcional à TFG, que pode estar muito diminuida na DRC, levando à retenção de fosfato

     • Processo fisiológico ao aumento do fósforo: aumento de PTH → bloqueio de canais de fósforo nos túbulos proximais → diminuição da reabsorção → fosfatúria [porém na DRC não é suficiente para manter níveis séricos normais]

     • Sintomatologia: prurido e calcificação metástatica

     • Favorece complicações como calcificações extraósseas e doenças cardiovascular

   • Hipocalcemia: rins sintetizam calcitriol (froma ativa de Vit. D), e a diminuição leva a diminuição drástica de absorção de cálcio no intestino. Este quado leva a um hiperparatireodismo secundário como tentativa compensação, conseguindo manter níveis de cálcio pouco abaixo do normal ou até normais em alguns casos, porém custando reservatório ósseo.

     • Queda de cálcio → aumento crônico do PTH → desmineralização óssea

     • Sintomatologia: cãibras, formigamentos e cólica abdominal

   • Hipermagnesemia (>4,5): a diminuição gradual da TFG leva a diinuição da excreção de magnésio e consequente acúmulo sérico.

     • Sintomatologia: ausência de reflexo tendinosos (Mg inibe liberação de Ach nas terminações nervosas e reduz excitabilidade de membranas), frequeza muscular e respiração lenta

2. Acidose Metabólica

   → Incapacidade renal de excretar ácidos + distúrbio de produção renal de bicarbonato e reabsorção dele = acidose metabólica

   • Consequências:

     • Aumento da reabsoção óssea (cálcio e fosfato são alcalinos) → osteopenia/osteoporose

     • Aumento do catabolismo proteico [acidose → ativação da via ubiquitina-proteassoma → liberação de aminoácido musculares como a glutamina → utilização para formar bicabornato] → diminuição da massa muscular

     • Insuficiência cardíaca [acidose → distúrbio na entrada e liberação de cálcio intracelular no miocárdio → dificuldade de contração cardíaca → inotrópio negativo → ICC]

     • Aumenta resistência a insulina [acidose gera disfunções na via da insulina e GLUT-4] → intolerância a carboidratos

     • Aumenta resistência ao GH [diminui expressão dos receptores] → distúrbios do crescimento

   → Tratamento é a reposição do bicarbonato a partir de cálculo do déficit.

3. Distúrbios da Mineralização Óssea

   • Terminologia: DMO-DRC → Distúrbios Minerais e Ósseos da DRC

   • Fisiopatologia: TFG <60 → diminui produção de calcitriol e excreção de fósforo → aumento do PTH:

     • Fosfatúrico

     • Aumento da reabsorção óssea

     • Formação renal de calcitriol → aumento da abrsorção intestinal de cálcio

     • Aumento da reabsorção de cálcio em néfrons distais

   • As osteodistrofias renais (termo restrito para achdos histológicos) pode ser dividas em dois grupos: Doenças de Alto Remodelamento Ósseo (Alto Turnover) e Baixo Remodelamento Ósseo (Baixo Turnover)

     [Remodelação = Absorção (osteoclastos → dura de 30-40 dias) + Formação (osteoblastos → dura aproximadamente 150 dias)]

4. Anemia

5. Alterações da Homeostasia

6. Alterações Endócrino-metabólicas

CLÍNICA

• Estágio 1 e 2 → desordem de sono, edema de MMII ou face

• Estágio 3 → Ansiedade, depressão, piora do edema, constipação

• Estágio 4 → Sobrecarga de volume, prurido, câimbras, disfunção cognitivas, náuseas e vômitos, pernas inquietas

• Estágio 5 → Síndrome urêmica

→ Síndrome urêmica: não possui sintomatologia específica mas necessariamente deve ter TFG baixa (VR é <15 com exceções)

• Ureia é depressora de SNC logo podem haver sintomas psiquiátricos

• Sintomas cardiovasculares

• Sintomas TGI

• Anorexia

• Disfunção sexual

• Sangramentos

• Aumento do prurido

DIAGNÓSTICO

USG

TRATAMENTO

→ O tratamento da DRC consiste em reduzir o declínio da TFG, como?

• Tratando a doença de base, seja ela metabólica ou auto-imune

• Reduzindo o s níveis de hipertensão glomerulas

• Reduzindo os níveis das moléculas pór inflamatórias (citocinas e quimiocinas)

→ Terapia de substiuição renal: hemodialiase, dialiase peritoneal e transfusão renal

1. diálise:

   • indicada para diabéticos com TFG <14

   • indicada para não diabeticos com TFG <12

   • indicada para qualquer DRC com quadro de: edema agudo de pulmão, hiperpotassemia e acidose metabólica que não possam ser controlados de outra maneira

   • No geral, a dialise peritoneal será indicada para pacientes que não possuem acesso vascualr adequado

2. Transplante renal: uma TFG <20 já indica o transplante

   • Não cura causa base! Poderão haver recorrências:

     • DM2: 100%

     • Berger: 20-50%

     • GESF: 30-40%

     • GNM: 5-20%

     • LES:2-10%

INTRODUÇÃO À REUMATOLOGIA

DOR

→ Duração:

• Aguda: <4 semanas

• Subaguda:4-6 semanas

• Crônica: >6 semanas

→ Evolução-

• Aditiva: soma

• Migratória: resolve-se e migra para outro local

→ Peridiocidade

• Remitente: períodos de exacerbação e período de dor leve

• Intermitente: crises com períodos sem dor

• Constante

→ Padrão/Ritmo

• Inflamatório:

  • piora em repouso → associada a despertar noturno

  • dor noturna e na manhã

  • alivia com movimentação

  • rigidez marinal >30 minutos

  Ex: LES, AR, EA

• Mecânico:

  • doi ao movimento

  • pior no final da tarde

  • alivia com repouso

  • rigidez <30 minutos

  EX: OA

FIBROMIALGIA

DEFINIÇÃO

→ É uma síndrome de dor musculo-esquelética crônica, difusa e não-inflamatória.

EPIDEMIOLOGIA

→ É a principal causa de dor musculo-esquelética generalizada.

• 50-60 anos

• Mulheres 3:1

• Comum associação à outras doenças reumatológicas

PATOGÊNESE

A dor da fibromialgia é do tipo nociplástica, ou seja, ocorre um aumento da sensibilidade do sistema nervoso e os receptores nociceptivos são estimulados de dor desproporcional ao estímulo ou sem causa evidente.

Esta dor possui duas bases patogênicas:

• Resposta anormal e inadequada do SNC à estimulo perifértico → hiperexcitabilidade neuronal → amplificação da dor

• Reestruturação do sistema nociceptivo → perpetuação da dor, mesmo sem estímulo periférico

ETIOLOGIA

[É uma condição multifatorial]

→ Mecanismo periférico:

• Estímulos periféricos dolorosos inciam ou aumentam o processo nociplástico → alterações dos nervos periféricos (disfunção das pequenas fibras)

→ Mecanismos centrais:

• Aumento da substância P no LCR

• Redução dos receptores opiodes

• Atividade doparminérgica reduzida durante o estímulo doloroso

• Aumento de NT excitatórios (glutamato)

• Redução dos níveis da GABA

• Fenômeno wind-up [forma de plasticidade de curta duração que ocorre no corno dorsal da medula como aumento do número de potenciais de ação iniciados por um estímulo]

→ Disfunções do SNA

• Hiper ou hipoativação do SNA

• Redução dos níveis de catecolaminas

• Níveis séricos de cortisol aumentados

→ Genética:

• Parentes de 1° grau tem 8,5x mais chance.

• Existem genes e polimorfismo que envolvem o metabolismo e transporte relacionado à neuromodulação da dor

→ Infecções virais podem desencadear o processo da doença:

• Hepatite C

• HIV

• Covid-19

• Parvovírus B19

→ Sensibilização cognitivo-emocional: ativação em áreas do cerébros relacionadas à dor.

• Embotamos da respotas ao stress

• Níveis reduzidos de estratégias de entrentamento

• Catastrofização

→ Possível correlação imune:detecção de subtâncias e citocinas pró-inflamatórias

CLÍNICA

1. Sintomas cardinais:

   • Dor musculoesqueléticas generalizada (multissítio)

     • Pode ser em queimação, peso ou parestesia

     • Altralgia de duração <30 minutos

     • Alodinia (redução do limiar doloroso → não demanda estímulo)

     • Hiperalgesia (respotas aumentada a estímulos dolorosos)

     • Sensação de inchaço

   • Fadiga mental e física

     • Sensação de cansaço sem justificativa, pode ter diferentes graus.

   • Distúrbios do sono

     • Insônia

     • Despertares frequentes

     • Sono não-reparador

2. Outros sintomas:

   • Psiquiátricos:

     • Ansiedade

     • Depressão

     • PTSD

     • TAB

     • Ideação suicida

     • Sindrome das pernas inquietas

   • Disfunção cognitiva [Fibrofog”]:

     • Hipotenacidade

     • Perda de memória

     • Hipovigilância

   • Hipersensibilidades

     • À extímulso externos

     • Fotossensibilidade

     • À sons

     • À lugares cheios

   • Síndromes dolorosas regionais:

     • Dispepsia

     • Síndrome do intestino irritável

     • Dismenorreia

     • Vulvodínea → dor crônica na vulva

     • Dor pélvoca/vaginal

     • Cefaleia

     • Dor na ATM

   • Distúrbios autonômicos:

     • Xeroftalmia

     • Fenômenos de Raynauld

     • Hipotensão ortostática

     • Variação na FC

     • Perda auditiva

   • Outros: urgência miccional e turvação visual

EXAME FÍSICO

No geral, paciente é BEG sem alterações em exame articular com sensibilidade leve/moderada em locais de tecido mole na maioria da s vezes, principalmente nos tender points

Tender Points → Occipito, Trapézio, Cervical Inferior, Super-espinhoso, 2a costela, Epicôndio lateral, Glúteo, Trocanter e Joelho

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:

• Dor generalizada há pelo menos 3 meses sem explicação: avalia 9 regiões e índice de dor

• Gravidades dos sintomas (0-3) na última semana: fadiga, sintomas cognitivos, sono nao-reparador

• Últimos 6 meses: presença de dor ou cãibra na parte infeiror do abdome, depressão, cefaleai

→ Dor generalizada: dor me pelo menos 4 das 5:

• Região superior esquerda

• Região superior direita

• Região inferior esquerda

• Região inferior direita

• Região axial

DIAGNÓSTICO → >/= 6 locais de dor + distúrbios do sono moderados a grave ou fadiga + sintomas há pelo menos 3 meses

! A presença de outro distúrbio de dor ou sintomas relacionados não exclui o diagnostico !

INVESTIGAÇÃO

→ Não existe um exame que confirme o diagnóstico porém são importantes para descartar diagnósticos diferenciais

1. Laboratorial:

   • Hemograma

   • PCR

   • VHS

   • TSH

   • T4 livre

   • HBsAg

   • HIV

   • Auto-anticorpos apenas se alta suspeita de doença auto-imune
     

2. Imagem → São desnecessárioa pelo alto risco de falsos positivos, resultado em tratamento desnecessário

TRATAMENTO

→ Tem como base 4 pilares:

1. Educação do paciente: conhecimento sobre a doença e autogestão

2. Atividade Física: 30 minutos no mínimo de aeróbico 3x por semana

   • Pode ter piora no inpicio porém atividade tem alto nível de evidência

3. Psicoterapia: TCC e estrategias de enfrentamento

4. Farmacologia: decorre de decisão comportilhada e fatores como comorbidades, efeitos adversos, acesso/custo e sintomas predominante devem ser levados em conta

   • ADT (IRSN) → Amitriptilina ou nortriptilina

     • Atuam na dor, sono, fadiga e depressão

     • Tme bom custo-benefício porém tolerância é baixa.

   • Relaxantes musculares de ação central → ciclobenzapina

     • É um tipo de agente triciclíco que atua na dor e no sono

   • Duais (IRSN) → Duloxetina ou venlafaxina

     • Atuam na dor, fadiga e alterações do humor

   • Anticonvulsivantes Moduladores do Canal de cálcio Alfa-2-ligantes → Pregabalina e gabapentina

     • atuam na alodinia, hiperalgesia, sono e fadiga

   • IRSR → Fluoxetina

     • Atua na dor e humor

[ ! AINEs e Corticoides são ineficazes ! ]

→ Em caso de refrateriedade (mínimo de 1-3 meses de tratamento) deve-se rever a desão e então mudar a conduta:

• Mudar mecanismo de ação

• Associar: IDT + ISRS ou Dual + Anticonvulsivante

• Clínica da dor

• Tramadol (opióide)

• Tratamentos alterantivos → acunpuntura, ioga

• Neuromodulação cerebral

• Cannabis

PROGNÓSTICO

O prognóstico é afetado por fatores psicossociais e demográficos, a maioria dos paciente vem de maneir normal porém em alguns a dor e a fadiga pode persistir e afetar a capcidade de trabalho

Fatores de risco para pior prognóstico: mulheres, depressão, desemprego, obesidade e baixo nível econômico.

OSTEOARTRITE

CONCEITO

→ Osteoartrite = osteoartrose = artrose

→ É uma doença degenerativa e inflamatória das articulações sinoviais, principalmente por insuficiência cartilaginosa e comprometimento do osso subcondral. Porém, acomete todas as estruturas da articulação.

EPIDEMIOLOGIA

• É a doença reumatológica mais comum e uma causa importante de incapacidade e morbiadde.

• A incidência aumenta com a idade e a prevalência aumenta conforme envelhecimento populacional e aumento de taxas de obesidade

• É mais comum em mulheres e local mais comum de acometer são os joelhos

FATORES DE RISCO

1. Fatores locais → fatores que influenciam como a carga é distribuida pela articulação

   • Joelho valgo ou varo

   • formato e congruência do quadril

   • lesão ou cirurgia prévia em aritculação

   • fraqueza muscular

   • desigualdade no comprimento das pernas

2. Fatores sistêmicos

   • Idade avançada

   • sexo feminino

   • susceptibilidade geneética

   • Doenças sistêmicas: obesidade, artropatia inflamatória, doença de paget, doença de wilson, osteonecrose, hemocromatose, artropatia por cristais, hemofilia, hiperparatireoidismo, amiliodose

FISIOPATOLOGIA

1. Os fatores de risco levam a ativação de vias:

• vias das citocinas pró-inflamatórias

• via da sinalização WNT-Beta Caternina

• Via da sinalização de fatores de crescimento de fibroblastos

• Via do óxido nítrico

2. A ativação das vias leva a:

   • ativação e hipertrofia dos condrócitos com desregulação anabólica e catabólica

   • Produção da proteasses

   • Inflamação sinovial

   • Apoptose de condrócitos

3. Os possívels resultados são:

   • Ruptura da cartilgaem rticular

   • Hiperplasia sinovial

   • Degeneração meniscal

   • Osteófitos em margem mensal

   • Fibrose capsular

   • Esclerose e remodelação óssea subcondral

CLÍNICA

→ Início é insidioso (anos a décadas) e pode ser mono, oligo ou poliarticular.

→ A dor tem ritmo mecânico e protocinético

→ Riidez costuma durar <30 minutos e é desencadeada por inatividade longa

→ ! ausência de sintomas sistêmicos !

→ Locais típicos: 1a CMC [base do polegar], IFDS, IFPS, joelhos, pés, coluna lombar e ccervical, coxofmorais.

• Osteoartrite generalizada → acometimento de mão, pés, joelhos com ou sem quadril

→ Locais atípicos: Punhos, MCF, omboas, tornozelos e cotovelos

• ! Nestes casos, pensar em causas sistêmicas !

→ O exames físico no geral irá procurar por: aumento do volume articular, defornimidade, artrite, desvios, desalinhamento, redução, de amplitude, crepitações e instabilidade

1. Gonartrose [Joelhos]

   • Procurar por desalinhamento em varo (desalinhamento femorotibial medial) ou em valgo (compartimento femorotibial lateral)

2. Coxoartrose (quadril)

   • Procurar por dor em região da virilha ou emparte anterior do quadril que pode irradiar para região medial ou anterior da coxa, dor aumenta em rotação ou flexão do quadril

   • A perda mais precoce é da rotação interna e evolução leva a posição em flexão, rotação externa e leve adução com marcha antálgica

3. Mãos

   • Rizartrose → é a osteoartrite na 1a CMC

     • Clínica é de crepitações frequentes e perda imporante de funcionalidade

   • Osteófito de IFD → nódulos de Heberden

   • Osteófito de IFPs → Nódulos de Bouchard

   • Em <10% dos casos a osteoartrite da mão é erosiva, normla é nodal

4. Pés

   • Local típico é a 1a MTF e a deformidade típica é hálux valgo (joanete)

   • Evolução leva a háluz rígido

5. Coluna

   • Tipos: uncoartrose, atrose facetária /interpofisária, discoartrose

   • Locais:

     • Carvica: C5-C6 e C7-C8

     • Lombar: L4-L5 e L5-S1

   • ! osteófitos podem levar a compressão radicular !

EXAMES COMPLEMENTARES

• Laboratorial: exclusão de diagnpstico diferencia ou investigação causa secundária

• RX: Pode ter dissociação clínico-radiológica.

  • Achados: redução do espaço articular, esclerose óssea subcondral, osteófitos, cistos

• Análise do liquido sinovial: Líquido sinovial não inflamatório (<2000

  células)

  Cuidado: cristais de pirosfosfato de cálcio são frequentemente encontrados em articulações com OA

TRATAMENTO

→ O objetivo do tratamento é otimizar a função, aliviar a dor e modificar o processo de dano articular

! Não existe medicação modificadora do curso da doença !

• Não-farmacológicos: educação do paciente, atividade física, equipamento auxiliar, TCC, perda de peso, acunpuntura?, frio local em caso exacerbação e calor local tem benificio a curto prazo para mão e joelho

• Farmacológicos

  • AINEs oral ou tópico

  • Corticoide intra-articular para joelho e quadril [indicado máximo 3-4 vezes/ano]

    Duloxetina (IRSN) para generalizada

  • Capsaicina tópica para joelho → gera dessensibilização das fibras nervosas da pele

  • Suplementos nutricionais não são recomendados, exceto condroitina para mãos

  • analgésicos simples tem pouco beneficio

  • Acido hialuronico é controverso

  • Opiódes são pouco eficazes mas se precisar usar, optar pelo tramadol

PROGNÓSTICO

• Aumentos da mortalidade por todas causa, principalmene DCV

• Piora funcional progressiva

  • FR: intesidade da dor, IMC>25, sintomas bilaterais e depressão

GOTA

CONCEITO

→ Artrite inflamatória e destrutiva resultante da deposição de cristais de monourato de sódio.

[hiperssaturação de ácido úrico sanguíneo → cristais de monourato de sódio]

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência: 2-7% da população, mais comum em negros e aborígenes

• 30-60 anos

• Homens → estrogênio promove excreção de ácido úrico e “protege” mulheres, incidência aumenta no sexo feminino após menopausa.

• HF positiva em 40% dos casos

FATORES DE RISCO → aumentam uricemia

• Não modificáveis:

  • Homo sapiens → não possui uricase

  • Sexo

  • Idade

  • Etnia

  • Genética

• Modificáveis:

  • Síndrome metabólica → 70% dos pacientes

  • DRC

  • DCV

  • SAOS [Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono]

  • Dieta → carne vermelha, álcool, frutos do mar, bebida açucaradas, frutas ricas em frutose

  • Medicamentos → AAS (>60mg), cliclosporina, diuréticos, ácido nicotínicos, betabloqueadores, BRA não losartana, IECA, Levodopa, QT citotóxica, tacrolimus

  • Doenças inflamatórias/proliferativas → pré-eclâpsia, psoríase, cetoacidose diabética, acidose lática, estado hipoxemico, DRC, distúrbios hemolíticos, Síndrome de Batter e Gitelman, Neoplasias (principalemnte hematológica/linfroproliferativa pois tem maior lise tumoral)

FATORES DE PROTEÇÃO [Promovem uricosúria]

→ Modificáveis:

• Dieta: café, laticínios, cereja, óleos saudáveis, suplement de vitamina C

• Medicamentos: Losartana, bloqueadores do canal de cálcio, fenofibrato, atorvastatina, sevelamer

ETIOPATOGENIA

Em homeostase, o ácido úrico sanguíneo origina-se 80% do metabolismo endógeno das purinas e o restante da alimentação. 1/3 é eliminado pelo intestino e 2/3 são eliminados pelos rins.

A gota ocorre por um estado de hiperuricemia crônico (>7,5) levando à formação de cristais.

• Fatores que facilitam a formação de cristais: pH baixo, baixa temperatura, desidratação, presença de restos de colágeno, cartilagem, condroitina e hialuronato normalemnte liberados por osteoartrite ou trauma.

[Em 90% dos casos o aumento ocorre pode hipoexcreção (correlação direta com DRC) e 10% por hiperprodução.]

CLASSIFICAÇÃO

• Primária/idiopática: hipeuricemia sem causa identificada (maioria)

• Secundária: hiperuricemia pode ser explicada

ESTÁGIOS

1. Hiperuricemia Assintomática [ác. úrico >6,8]

   • Clínica assintomática mas exames de imagem evidenciam microtofos sinoviais e de tecido mole.

   • O risco de desenvolver gota aumenta proporcionalmente ao nível urêmico sendo um risco de 50% quando ác. úrico >10

   • NÃO HÁ NECESSIDADE DE SER TRATADA! (reforçar MEV)

2. Gota Aguda

   • Ocorre pela liberação aguda de mediadores inflamatórioa sendo as principais células os macrofágos e neutrófilo e as principais citocinas a IL-1B e IL-18

   • Clínica: dor intensa e inchaço que pode ser acompanhados de calor, eritema, redução de funcionalidade e movimento, frebe/calafrios e fadiga.

     Costuma iniciar como mono ou oligoarticular migratória e evoluir para poliarticular em crises subsequentes [mulheres tendem a já iniciar poliarticulares]

     • Pico: 12-48h

   • Articulações acometidas:

     • 1° metatarsofalangiana (podagra) → principal

     • Tarso

     • Joelho

     • Punhos

     • Dedos

     → Pode ter bursite olecraniana e tenossinovite/tendinite em aquiles.

   • As crises tendem a acontecer à noite:

     • Queda da temperatura corporal

     • Queda dos níveis de cortisol

     • Desidratação relativa

     • Acidose respiratória leve

   • Fatores desencadeantes de crises:

     • Libação alcóolica/alimentar

     • desidratação

     • trauma articular

     • sepse

     • medicamentos hiper ou hipouriceminates

   • As crises em estágio inicial desaparecem em 3-14 dias sem tratamento graça às NETSs (armadilhas extracelulares dos neutrófilos) e mediadores anti-inflamatórios

   • A subsequência de crises pode aumentar:

     • A gravidades delas

     • A frequencia cias

     • A duração delas

     [Após 1 ano, 60% das pessoas tem nova crise e após 3 anos, 80%]

   • Propedêutica em caso de crise: Artrocentese → fundamental para descartar diagnósticos diferenciais, principalmente a artrite séptica

3. Período Intercrítico

   • É um intervalo de ausência completa de sintomas, normalmente dura de 6 a 2 ano mas pode chegar até 10 anos.

   • Tende a diminuir com o tempo

   • Hiperuricemia ainda está presente e a formação e a deposição de cristais pode continuar, assimc om uma inflamação subclínica contínua

4. Gota Avançada

   • A gota grave de longa duração sem tratamento pode levar a formação de tofos, aproximadamente após 10 anos de crises agudas contínuas, a à poliartrie crônica.

   • Tofos → cleção organizada de cristais de monourato de sódio rodeado por células inflamtória e tecido conjuntivo com aparência de nódulo subcutâeno drenantes ou semelhantes a giz.

     • Locais: articulações e dedos, bursa do olécrano, tendão de aquiles, pavilhão auricular, olhos e válvulas cardíacas

EXAMES COMPLEMENTARES

1. Exames Laboratoriais

   • Ácido úrico → 4 semanas após crise

   • Uricosúria

   • Função Renal (creatinina e ureia)

   • Função Hepática (albumina e bilirrubinas)

   • Provas inflamatórias (PCR, VHS)

   • Pesquisa de DM e DLP (GJ, HbA1c, CT e frações e TG)

2. Análise de líquido sinovial [padrão ouro]

   • visualização dos cristais → análise microscópiccom luz polarizada permite ver cristais com forte birrefringência negativa, em formato de agulha

   • celularidade (<2000) + viscosidade + turvação [pode ser semelhante à artrite séptica, são sinais de inflamação]

3. Exames de imagem

   • Rx simples → possível ver presença de tofo e erosão em saca bocado

   • USG articular → possívei ver depósito de cristais e sinal do duplo contorno

   • TC → Tc de dupla energia (DECT) evidendia tofos bem

   • RMN

TRATAMENTO

1. Tratamento Não-Farmacológico:

   • Mudanças de estilo de vida → diminui 10-20% dos níveis de ácido úrico

     • Perda de peso

     • Atividade físicad

     • Diminuição da ingesta de álcool e bebidas açucaradas

     • Diminuição da ingesta do EXCESSO de carne vermelha, miúdos, embutidos e frutos do mar

2. Tratamento da crise aguda → primeira linha: AINEs, corticoide e colchina.

   (Não tem diferença de eficácia, escolha depende de carcaterísticas do paciente)

   • AINEs → naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, meloxicam, celecoxibe ou indometacina em dose plena por ao menos 3 dias: idealmente, início será nas primeiras 48h para melhor efetividade e após resolutação completa descontinuar em 2-3 dias.

     • Cuidados: HAS mal controlada, IR, IC, história ou risco de doença ulcerosa péptica.

   • Glicocorticoides → normalmente se utiliza predniso VO mas pode-se usar corticoide IM, metiprednisona EV ou intração intra-artciular.

     • Cuidados: HAS mal controlada, IC, DM ou suspeita de infecção

   • Colchicina → anti-inflamatório que inibe movimentação de leucócitos e fagocitose

     • No geral, mantém uso como profilaxia mas tem efeito terapêutico. Deve ser usado nas primeira 12-36h

     • Cuidados: toxicidade, DRC, idosos, disfunção hepática e interações medicamentosas

   • Outras opções em casos de refratariedade ou CI aos tratamentos de primeira linha (pouco disponíveis):

     • Anti-IL-1 → Anakira, Canaquinumabe

     • Corticotropina

     • Analgésico transdérmico alcalinizante

3. Profilaxia → o ínicio do tratamento hipouricemiante altera os níveis de ácido úrico rapidamente, o que pode desencadear um crise. Logo é importante que haja uma profilaxia prévia ao tratamento.

   • Colchina

4. Tratamento hipouricemiante

   • Indicações → 2 ou + crises/ano; DRC GIII; Urolitíase; Tofos; crises agudas graves difíceis; sinal de dano articular em Rx; 1 crise + ácido úrico >9

   • Primeira Linha → Alopurinol

     • Inibe xantina oxidase

     • Pode se rinicado junto a tratamento de crise e não deve ser suspenso em caso de uma.

     • Dose depende do ácido úrico alvo: <6 ou <5 se há presença de tofo.

     • Hipersensibilidade (SSJ) está relacionada ao alelo HLA-B*5801

     • Efeitos adversos: alterações de TGI, citopenias, Rash, hepatotoxicidade

   • Segunda Linha → Fenobuxostate; Uricosúricos

     • Indicados em caso de CI, toxicidade ou falha do alopurinol em máxima dose tolerada.

     • Uricosúricos → Probenecida; Benzbromarona (disponível no brasil)

       • inibem URAT 1

       • CI → TFG<30 ou história pregressa de litíase urinária

   • Terceira Linha → Pegloticase

     • É um imunobiológico que induz a conversão de ácido úrico em alantoína (mesmo processo da uricase)

     • Indicado em caso de atrite gotosa grave cronicamente incapacitante refrária à tratamento de primeira e segunda linha

   • Tratamentos complementares:

     • HAS → preferir losartana e/ou anlodipino e suspender hidroclorotiazida se possível.

     • Hipertrigliceridemia → preferir fenofibrato

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

EPIDEMIOLOGIA

• Mais comum em muheres em idade fértil (relação com estrogeno)

CLÍNICA

• 40-80% tem manifestçoes sistêmicas: febre, fadiga, perda de peso e mialgia

• 70-80% tem manifestações cutaneo-mucosas

  • Manifestações cutaneo-mucosas não especificas: fenomeno de raynaud, vasculite uritcariforme [mais prolongada que a normal (>24H) e quando some deixa hipo ou hiperpigmentação], úlceras mucosas indolores (25%), alopecia não cicatricial (50%)

• 93% tem artite ou artralgia

• 5-25% tem fibromialgia

• 50-70% tem nefrite lúpica → pode acometer qualquer parte do rim mas mais comum é glomerular

  • proteinúria

  • cilindros celulares

  • hematúria glomerular

  • nefrite intersticial é menos comum

    → A classficação é pela biópsia renal, classes proliferativas são as mais graves [4 é a mais comum e 5 e a que mais se asoscia à síndrome nefrótica]

• Das manifestações pulmonares a serosite é a mais importante

• Das manifestações cardíacas o derrame pericárdico é o mais comum e a pericardite vem em seguida.

  • Em caso de endocardite, ela é asséptica (endocardite de Libman-Sacks)

• Das manifestações psiquícas acomentimento é mais central

  • Psicose lúpica esta relacionada ao anti-P-ribossomal

• Manifestações hematlógicas podem ser anemia por doença crônica ou ferropenica

• Manifestações de TGI e oftalmológicas são menos comuns

LÚPUS CUTÂNEO-MUCOSO

→ É possível ter o lúpus cutâneo isolado, pode ser:agudo, subagudo ou crônico

1. Lúpus Cutâneo Agudo

   • Tem muito relação com a fotossensibilidade

   • Pode ser localizado (Asa de borboleta/rash malar) ou generalizado

   • Não deixa cicatriz

   • 90% de asssociação com LES

2. Lúpus cutâneo subagudo

   • Pode despigmentar e gerar teleangiectasia

   • Tem forte assciação com Anti-Ro/SSA

   • Pode ter lesões anulares ou papuloescamas ( psoriaseforme)

3. Lúpus cutâneo crônico

   • Deixa cicatrizes

   • Tipos: discoide (muito eritematoso), profundus, perniose, liquenoide

EXAMES COMPLEMENTARES

• Sangue: Hemograma, VHS,Anti-DNAds, complemento (C3, C4, CH50) [marcadores de atividade da doença] PCR, Creatinina, Albumina, Eletroforese de proteínas, Dosagem de Imunoglobulinas: IgG, IgM e IgA, lipidograma, glicose jejum, HbA1c

  • Reticulócitos, LDH, bilirrubinas, haptoglobina, coombs direto [pesquisa de anemia hemolítica auto-imune]

• Urina: Urina rotina, Relação proteína/creatinina, Proteinúria 24h, Clearence de creatinina

• Imagem: RX-T, TC, RNM SNC, ECOTT e ECG

• Biópsia renal e pele se necessário

AUTO-ANTICORPOS

1. FAN

   • 1:80 e acima são mais significartivo

   • Padrão Nuclear pontilhado fino denso é prevalente em hígidos

   • Padrão Nuclear homogêneo é específico de LES

2. Anti-DNA

   • É mais específico para LES

   • Serva para marcador de atividade e nefrite

   • FAN nuclear homogêneo

3. Anti-Sm

   • É mais específico para LES

   • FAN nuclear pontilhado grosso

4. Anti-histona

   • Relacoinado a LES induzido por drogas

5. Anti-Ro

   • Relacionado ao Les Neonatal [Anti-Ro atravessa a placentea pdoe causam LES neonatal, o principal sintoma é BAV]

6. Anti-fosfolípides

   • Tem relação com trombose e morbidade gestacional

   • São eles: anti-cardiolipina, anticoagulanete lúpico, anti-beta2-glicoproteína1

TRATAMENTO

1. Hidroxicloroquina

   • Todo paciente exceto se CI deve usar !

   • Avaliação oftalmológica inicial e anualmente após 5 anos

2. Não-farmacológica

   • Educação do paciente

   • Controle pressórico

   • Vacinação

   • Fotoproteção

3. AAS → se presença de anticorpos anti-fosfolípides

SÍNDROME DE SJOGREN

CONCEITO

Doença autoimune crônica caracterizada por infiltração linfocitária das glândulas salivare,s lacrimais e outras glândulas exógenas.

→ Pode ser primária ou associada a outras doenças reumáticas

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência: 0,05-0,7%

• Sexo: 10-13 mulheres para 1 homem

• Idade: diagnóstico costuma ocorrer entre 40 e 60 anos

ETIOPATOGENIA

1. Fatores Genéticos:

   • Polimorfismos de nucleotídeo único [HLA-DQ e HLA-DR → DR2 e DR3] em:

     • Fator des transcrição do fator 5 regulatórioa de interferon → direciona a produção de IFN-alfa e citocina prói-inflamatórias

     • Ativador e transdutor de sinal da transcrição 4 (stat 4) → estimula a produção de IFN-gama e IL-17

2. Fatores Ambientais:

   • Infecções virais (CMV, EBV, HTLV) → aumento de interferon → indução de autoantígenos

   • Diminuição de hormônios sexuais (estrogênio e di-hidroepiandrosterona)

FISIOPATOLOGIA:

• Genética + Gatilho Ambiental → ativação anormal do epitélio glândular [epitelite auto-imune] → recruta sistema imune → infiltração linfocítica das glândulas exócrinas → células epiteliais passam a produzir e expressar auto-antígenos → infiltrado inflamatório se intensifica e predomina linfócitos T, B e células dendríticas → Linfócitos B tornam-se hiperreativos → produção de autoanticorpos [Anti-RO/SSA e Anti-LA/SSB] → destruição progressiva das glândulas exócrinas pela inflamação e infiltração crônica.

SINTOMATOLOGIA

1. Sintomas Secos:

   • Xerostomia (boca seca), que pode ser percebida através de: halitose, perda dentária, cárie, candidíase, disfagia.

   • Xeroftalmia (olho seco), que pode ser percebido através de: prurido, hiperemia, ceratoconjuntivite, irritação.

   • Xerodermia (pele seca), que pode ser percebida através de: prurido, lesões

   • Xerotraqueia, que pode ser percebica como uma tosse seca

   • Secura vaginal que pode ser percebida através de: dispareunia, atrofia vaginal, candidíase

2. Sintomas constitucionais:

   • Fadiga

3. Sintomas Musculoesqueléticos:

   • Poli (artrite/artralgia) inflamatória não deformante

   • Miosite

   • Mialgia

4. Sintomas Glandulares

   • Aumento de glândulas lacrimais e salivares → um exemplo comum é a parotidite

5. Sintomas Dermatológicos:

   • Fenômeno de Raynauld

   • Eritema anular

   

   • Queilite angular

   

   • Eritema nodoso

   

   • Livedo reticularis → mancha violácea em forma de rede

   

   • Líquen plano

   

   • Vasculite cutânea.

     

6. Sintomas renais:

   • Nefrite intersticial → comum acidose tubular renal.

   • Glomerulonefrite

7. Sintomas neurológicos centrais

   • Desmielinização

   • Neurite óptica

   • Mielite transversa

   • Disfunção cognitiva

   • Vasculite

8. Sintomas neurológicos periféricos:

   • Polineuropatia axonal sensorial e sensitivo-motora,

   • Neuropatia de pequenas fibras

   • Neuropatia sensorial atáxica (ganglionopatia)

   • Mononeurite múltipla

   • Neuropatia trigeminal

   • Neuropatia autonômica

   • Polineuropatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC)

   • Radiculoneuropatia desmielinizante

9. Sintomas cardiovasculares:

   • Pericardite

   • Distúrbios de condução

   • Aumento do risco cardiovascular

10. Sintomas Pulmonares

    • Doença pulmonar intersticial → PRINCIPAL [cerca de 10-20%, principalmente a doença pulmonar intersticial não-específica]

    • Doença pulmonar cística

    • Hipertensão pulmonar

    • Derrame pleural

11. Sintomas Gastrointestinais

    • Disfagia

    • Esofagite de refluxo

    • Dispepsia

    • Pancreatite

    • Gastrite atrófica

    • Gastroparesia

    • Colangite biliar primária

    • Hepatite autoimune

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS

1. Sintomas Hematológicos

   • Citopenias (anemia de doença crônica ou hemolítica) → Leucopenia, neutropenia, linfopenia, plaquetopenia;

   • Linfocitose e monocitose

   • Hipergamaglobulinemia policlonal

   • Gamopatias monoclonais

   • Presença de crioglobulinas

   • Linfonodomegalias

   • Llinfoma

2. Aumento de provas inflamatórias (PCR, VHS)

3. Consumo de complemento

4. Autoanticorpos positivos → os autoanticorpos podem estar positivos anos antes das manifestações clínicas. Os principais são Anti-RO e Anti-LA [1/3 tem ambos, 1/3 não tem nenhum], normalmente cursam com FAN padrão fino pontilhado porém FAN pode estar negativo (mais comum quando Anti-RO52 +).

   • Anti-RO

     • Anti-RO52 → tem maior risco de doença pulmonar intersticial e pode ter FAN negativo

     • Anti-RO60

   • Anti-LA → positivo isoladamente apenas em 2,3% dos casos

   • Fator Reumatóide → positivo em 40-70% dos casos

   • Anti-Centrômero → positivo em 5-10% dos casos. Relacionado a maior risco de colangite biliar primária

PROPEDÊUTICA

1. Biópsia de glândula salivar menor (padrão-ouro)

   • Resultado esperado em Sjogren: sialoadenite linfocítica focal com presença de um ou mais foco em 4mm quadrados de tecido glandular

     • Foco = 50 ou mais linfócitos agrupados → A presença de 4 ou mias focos ou de centros germinativos indica risco de linfoma

2. Testes Objetivos de Olho Seco

   • Teste de Schimmer → mede-se a quantidade de lágrimas produzidas com fita estéril

     • Resultado sugestivo de olho seco: <5mm/5min em pelo menos 1 olho

   • Coloração da SUperfície Ocular → utiliza-se Fluoresceína para córnea lisamina verde para conjuntiva

     • Utiliza-se dois scores:

       • Ocular Staining Score ≥ 5 (0 a 12)

       • Van Bijsterveld Score ≥ 4 (0 a 9)

3. Exames complementares para avaliação de xerostomia:

   • Sialografia → exame invasivo que utiliza contraste

   • Cintilografia → Hipocaptação ou hipoexcreção do radiofármaco. Baixa sensibilidade, alta especificidade

   • USG de glândulas salivares → Áreas hipo ou anecoicas. Correlaciona-se fortemente com a presença do anti-Ro.

   • Sialometria (medida de fluxo salivar) → <0,1ml/min durante 5-15 minutos

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

→ Critérios de Inclusão (basta um dos tópicos):

• Xeroftalmia ou Xerostomia com mínimo de 2 destes 5:

  1. Olho seco, diária e persistentemente ao menos 3 meses?

  2. Sensação de areia nos olhos?

  3. Uso de lágrima artificial mais de 3x/dia?

  4. Sensação de boca seca diariamente há > 3 meses?

  5. Frequentemente ingere líquidos para facilitar a deglutição, principalmente sólidos?

• Na presença de envolvimento extraglandular característico definido pelo ESSDAI

→ Critérios de Exclusão (basta 01)

• História pregressa de tratamento com radiação de cabeça e pescoço;

• Infecção ativa por hepatite C;

• Síndrome de imunodeficiência humana adquirida (SIDA);

• Sarcoidose;

• Amiloidose;

• Doença enxerto versus hospedeiro;

• Doença relacionada a IgG4

→ Critérios Classificatórios: mínimo de 4 pontos

TRATAMENTO

1. Medidas Gerais:

   • Hábitos de vida saudáveis

   • Vacinação em dia

   • Monitorização do risco cardiovascular

2. Xeroftalmia:

   • Tratamento não-farmacológico:

     • Colírios sem conservantes

     • Gel ocular;

     • Barreiras físicas (óculos que conservem a umidade);

     • Modificação do ambiente (ex:umidificadores);

     • Compressa morna

   • Tratamento Farmacológico:

     • Imunomodulador tópico como ciclosporina ou tacrolimus.

     • Colírio com vitamina A.

     • Corticoide tópico.

     • Soro autólogo (pouco disponível)

     • Agonistas muscarínicos (pilocarpina, cevimelina)

     • Suplementação oral com ômega 3 (óleo de linhaça)?

     • Imunossupressor sistêmico?

   • Tratamento Cirúrgico: oclusão de ponto lacrimal

3. Xerostomia

   • Tratamento não-farmacológico:

     • Higiene oral (pasta com flúor)

     • Estimulantes gustatórios (balas ácidas, pastilhas e chicletes sem açúcar e/ou com xilitol)

     • Saliva artificial

     • Clorexidina (enxaguante bucal)

     • Limpeza dentária a cada 3 meses

     • Gotas de limão em copo d'água

     • Fatias de frutas secas como pêssego.

     • Tomar goles regulares de água (ou chupar gelo)

     • Evitar bebidas ácidas (coca, café, energético)

     • Adicionar omega-3 de cadeia longa líquido à água.

     • Manutenção de vias nasais abertas para evitar respiração pela boca.

   • Tratamento Farmacológico:

     • Agonistas muscarínicos (pilocarpina e cevimelina): paciente

       ainda precisa de saliva residual.

     • Mucolítico (acetilcisteína)

     • Imunossupressor sistêmico?

4. Opções de imunossupressores e imunomoduladores:

   • Hidroxicloroquina

   • Metotrexato

   • Leflunomida

   • Ciclosporina

   • Azatioprina

   • Micofenolato de Mofetil

   • Ciclofosfamida

   • Rituximabe

   • Belimumabe

   • Glicocorticoide

   • Imunoglobulina

   • Colchicina

SEGUIMENTO

→ Os seguintes exames devem ser solicitados com periodicidade:

• Eletroforese de proteínas

• Crioglobulinas,

• C3, C4,

• Gasometria Venosa

• EAS

→ Monitorização da atividade da doença se faz através do índica ESSDAI.

PROGNÓSTICO

1. Maior mortalidade está associada a:

   • Vasculite

   • Hipocomplementenemia (principalmente C4)

   • Crioglubulinemia

2. Risco de Linfoma Não Hodgkin → a síndrome em si já aumenta o risco de 5-9 vezes comparado a outras pessoas

   • Normalmente ocorre 6-7 anos após o diagnóstico, local mais comum é na parótida e tipo mais comum é MALT

   • Achados suspeitos de LNH

     • Aumento persistente das parótidas e consistência endurecida

     • Vasculite cutânea

     • Púrpura palpável

     • Neuropata periférica

     • Perda de peso

     • Esplenomegalia

     • Linfadenopatia

     • Desenvolvimento de glomerulonefrite

     • Febre

     • Proteína Monoclonal IgM Kappa

     • Neutropenia

     • Linfopenia

   • Fatores de risco para LNH

     • Crioglobulinas circulantes

     • Hipocomplementenemia (principalmente C4)

     • Escore focal >3-4

     • Presença de centro germinativo

     • Fator Reumatóide em alto títulos

     • Desaparecimento do Fator Reumatóide

ARTRITE REUMATÓIDE

DEFINIÇÃO

Doença sistêmica, inflamatória, autoimune, crônica e progressiva, sendo o sítio primário a membrana sinovial das articulações.

→ A artrite reumatóide tem como impacto: a perda da capacidade funcional e laboral; Diminuição da qualidade de vida; Significativo impacto social e econômico

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência 0,4-1% e incidência de 0,2-0,4 a cada 1000

• Mulheres 3:1 homem

• Inicio 30-50 anos

FATORES DE RISCO

1. Genética:

   • Taxa de concordância para gêmeos idênticos: 12 a 15%.

   • Parentes de 1o grau tem risco 3x maior.

   • HLA-DRB1: epítopo compartilhado.

   • Genes: PTPN22, STAT4, TRAF1-C5, PADI4

2. Ambiental:

   • Tabagismo

   • Doença periodontal (Porphyromonas gingivalis)

   • Microbioma intestinal (Prevotella)

   • Infecções virais

   • Exposição à sílica

   • TEPT

FISIOPATOLOGIA

• Citrulização e carbamilação de proteínas por indução/expressão de proteínas (peptidil arginina deiminase) → criação de neoantígenos na membrana sinovial → quebra da tolrância imunológica → Reconhecimento pela células T → Ativação de linfócitos B com produção de autoanticorpos + secreção de citocinas (TNF, IL-1, IL-6, IL-7) com recrutamento e ativação de macrófagos, fibroblastos, osteoclastos e acrondrócitos e angiogênese → Forma Pannus

• Pannus: tecido composto por células inflamatórioas em membrana sinovial que invade cartiglageme osso, destruindo-os.

→ A sinovite crônica é mantida pelas interações entre as células nativas da articulação e células inflamatórias recrutadas para a articulação, com o subsequente estabelecimento de redes de citocina que perpetuam a inflamação

CLÍNICA

→ O padrão mais comum é de instalação insidiosa (semanas-meses)

1. Sintomas constitucionais: Astenia, Fadiga, Mal-estar, Febre baixa e Perda de peso

2. Sintomas Periarticulares: Artralgia de ritmo inflamatório; Poliartrite aditiva e simétrica de pequenas e grandes articulações; Acometimento mais periférico; Poupa as IFD;

   Rigidez matinal > 30min e Tenossinovites

3. Sintomas extra-articulares: Ocorrem em 40% dos pacientes ao longo da doença, sendo a maioria homens.

   • Fatores preditores para essas manifestações: Tabagismo, presença de autoanticporpos, HLA-DRB1*04

     1. Pele: Nódulos reumatiodes são a MEA mais frequente, podem estar em qualquer lugar do corpo. Característica indolor, firme e imóvel são preditores de gravidade da doença

        • Outros: Síndrome de Sweet; Pioderma gangrenoso; Dermatite neutrofílica e Úlceras cutâneas

     2. Hematológicas: Anemia de doença crônica; Trombocitose; Linfadenopatia; Linfoma não Hodgkin

        Síndrome de Felty [AR + esplenomegalia + neutropenia, está relacionado ao HLA-DRB1*0401 e Associação com leucemia linfocitária granular]

     3. Respiratória:

        • Pleurite → Relação com FR em altos títulos e nódulos

          subcutâneos.

        • Derrame pleural → Assintomático em até 70%. Exsudato. Geralmente pequeno e unilateral

        • Doença pulmonar intersticial → Manifestação pulmonar mais comum. Principal: PIU

        • Síndrome de Caplan: AR + pneumoconiose: múltiplos nódulos pulmonares

        • Obstrução de via aérea → Artrite da cricoaritenoide

     4. Cardiovascular

        • Pericardite está presente em mais de 50%, mas maioria assintomática

        • Aterosclerose: A doença cardiovascular é a principal causa de morte nos pacientes com AR

        • Vasculite Reumatoide [Inflamação de vasos de pequeno e médio calibre→ MEA mais grave com 40% óbito em 5 anos; Associada a AR grave, ativa, soropositiva e com anos de evolução

          • Manifestações: vasculite cutânea com úlceras, infartos ungueais, gangrena digital, púrpura palpável, neuropatia dos vasa nervorum, aortite, acometimento ocular, vasculite renal e mesentérica.

     5. Olhos

        • Ceratoconjutivite seca é mais comum (15-40% dos pacientes). Xeroftalmia. A AR e a doença de Sjogren frequentemente se sobrepoe. Risco de síndrome da ceratomalácia (grave).

     6. Sistema Nervoso Periférico

        • neuropatias compressivas (STC), neuropatias periféricas (sensorial, sensitivo-motora, autonômicas)

     7. Sistema Nervoso Central

        • Mielopatia Cervical → É uma urgência neurociúrgica.

          Por subluxação atlanto-axial (C1-C2) secundária à tenossinovite do ligamento transverso de C1.

          Fatores de risco: sexo feminino, presença de autoanticorpos, uso de corticoide em longo prazo, doença de longa data, doença erosiva, níveis elevados de PCR e VHS.

SINAIS E EXAME FÍSICO

• Aumento de volume nas articulações MCF e iFP.

• Subluxação das MCF com desvio ulnar dos dedos e polegar em Z

• Subluxação do punho; tenossinovite extenssores com ruptura de tendão extensor

• Dedo em botoeira: flexão das IFP e extensão das IFD

• Dedo em pescoço de cisne: flexão das IFD e extensão das IFP

→ Exame das IFD: palpação em 4 pontos

→ Exame da MCF: palpação dorsal e volar

COMORBIDADES

→ O risco de desenvolver muitas destas comorbidades aumenta como consequência da inflamação contínua ou das suas sequelas:

• Doenças cardiovasculares e seus fatores contribuintes (HAS, DLP)

• Tromboembolismo venoso

• Malignidades

• Doenças metabólicas (obesidade, sarcopenia)

• Osteoporose

• Doenças mentais (depressão, ansiedade)

• Fibromialgia

• Infecções

EXAMES COMPLEMENTARES

• Hemograma: Anemia de doença crônica, trombocitose

• VHS e PCR: Avaliação de atividade de doença e resposta terapêutica

• Auto-anticorpos: Fator reumatoide e Anti-peptídeo citrulinado cíclico

  • Ambos tem relação com prognóstico.; Podem estar presentes anos antes da doença clínica e Ambos podem ser NEGATIVOS (AR soronegativa).

  • Fator Reumatoide: anticorpo que tem como alvo a porção Fc da IgG. Presente em 70-80%.

    • Presente em: idosos, após vacinação ou transfusão, se familiar de 1o grau com AR. Pouco específico (+ em outras dças crônicas - LES, Sjogren, hepatopatia crônica, sarcoidose, fibrose pulmonar, mononucleose, hepatite B, TB, hanseníase, sífilis, endocardite, leishmaniose, paracoco, esquistossomose, malária)

  • Anti-CCP: ANTI-CCP: sensibilidade semelhante porém mais ESPECÍFICO (95-98%) que o FR.

• Raio X: método mais utilizado na avaliação do dano. Pouco útil na fase inicial.

  • Achados iniciais: aumento de partes moles e osteopenia justa-articular. → Com a progressão da doença: subluxações e anquilose.

  • Lesões mais características: erosões ósseas e redução dos espaços articulares.

• USG: Sensibilidade superior ao RX na detecção do dano. Útil para detecção precoce e na dúvida entre dano e atividade.

  • Power Doppler é útil no monitoramento da doença (hiperfluxo indica a presença de sinovite ativa).

• RNM: Método mais sensível para detecção de alterações iniciais. Identifica edema ósseo, sinovite e erosões.

CRITÉRIOS CLASSIFICATÓRIOS

→ Pontuação minima de 6, analisa:

• Artrite de articulações grandes ou pequenas e quantas

• VSH e/ou PCR aumentados

• Fator reumatoide e/ou anti-CCP positivo

• Duração por menos ou mais de 6 semanas

TRATAMENTO

1. Não-Farmacológico: Intervenções psicossociais; Educação do paciente; Atividade física e reabilitação; Medidas de proteção articular e Vacinação

2. Farmacológico

   → Há janela de oprtunidade de 6-12 meses após inicio dos sintomas para o tratamento efetivamente mudar o curso da doença a longo prazo

   • DMARDs (drogas modificadores do curso da doença sintética) → Metotrexato é a 1a escolha, outros: leflunomida, sulfassalazina e anti-maláricos

   • Corticoides podem ser usados em curtos períodos no início da doença e em perídos de exacerbação/recidiva

   • Outras possibilidades: DMARD biológicos e DMARD alvo especificas

SEGUIMENTO

→ Objetivo do tratamento sempre será atingir remissão ou baixa atividade da doença em 3-6 meses de tratamento.

• A atividade da doença é verificada por progressão radiográfica, impacto funcional, exame físico e índices compostos de atividade da doença

  • Índicede atividade de doença 28 (DAS28)

  • Índice simplificado de atividade de doença (SDAI)

  • Índice clínicode atividade de doença (CDAI)

• Nem FAN nem anti-CCP ser alteram com o tratamento, logo sua função prognóstica é apenas no diagnóstico inicial.

PROGNÓSTICO

→ Fatores agraventes do prognóstico: Tabagismo; Início de doença em idade mais precoce; Baixo nível socioeconômico; Manifestações extra-articulares; FR em títulos elevados; Positividade do anti-CCP; Provas inflamatórias elevadas (persistente); Grande número de articulações edemaciadas; Índices elevados de atividade de doença; Erosões precoces; Presença do epítopo compartilhado

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

CONCEITO

• Espondilo = vértebras

• Anquilosante = fusão

• Espondilite anquilosante = espondiloartrite axial

  • É um acometimento inflamatório das ênteses [local em que tendões, ligamentos, cápsular, artricualres e fáscias se ligam no ossopondiloartrite axial

EPIDEMIOLOGIA

→ A prevalência depende da frequência de HLA-B27 em uma população

• Mais comum em caucasianos e homens

• Risco de 10% se parente de 1° grau e 20% de HLA-B27 presente

• Sintomas costumam inicar 20-30 anos

ETIOPATOGENIA

1. Genético → HLA-B27

   • hipóteses relacioadas a patogenese → peptídeo atritogênico, mimetismo molecular, cadeia pesada livre, proteína desdobrada

   • HLA-B27 + tem risco 50-70% maior de desenvolver mas 0,5% dos positivos realmente desenvolvem a doença

   • presença do gene está relacionado ao prognóstico e existem subtipos que não estão relacioados à EA.

2. Ambiental

   • Estresse mecânico em estruturas alvo (coluna e calcanhar)

   • Imunológico

   • Disfunção microbiota intestinal

   • Infecções

FISIOPATOLOGIA

• articulações sacro-ilíacas + artciulações facetárias → sinovite ou osteíte → erosão → neovascularização e osteoproliferações → anquilosa + sindesmófitos

• Sindesmófito → é uma proliferações óssea que ocorre no ânulo fibroso (êntese vertebral → componente externo do disco intervetebral que insere-se nos corpos vertebrais adjacentes)

SINAIS E SINTOMAS

1. Sintomas articulares:

   • Dor lombar inflamatória → critérios (mínimo 4 de 5)

     • Idade < 40 anos

     • Início insidioso

     • Melhora com exercício

     • Sem melhora com o repouso

     • Dor à noite (com melhora ao se levantar)

   • Dor em glúteos (unilateral, bilateral ou alternante)

   • Rigidez marinal por mais de 30 minutos

   • Artrite periférica → tipicamente é oligoarticular em MMII

   • Entesite (32%)

     • Local característico: Inserção do tendão de Aquiles.

   • Dactalite (6%) → Dedo em salsicha

     • A dactalite é a combinação de Polientesite + tenossinovite + artrite

2. Síntomas extra-articulares

   • Oculares → Uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular mais comum (25-35%)

     • Clínica: Unilateral ou alternante. Dor, hiperemia, lacrimejamento, fotofobia [Recorre em 50%.]

   • Cutâneas → Psoríase (10%)

   • TGI → Doenças inflamatória intestinal [Chron ou retocolite ulcerativa] 4-6%

   • ACV → Distúrbios de condução, aortite com ou sem insuficiência aortica

   • AR → Fibrose pulmonar apical, distubio ventilatorio restritivo

   • Renais → Nefropatia por IgA, amiloidose renal

TÉCNICAS DE EXAME FÍSICO

• Manobra de Patrick Fabere → Flexão, Abdução e rotação externa de um MI, se há dor glútea contralateral é sinal de sacroiliíte

• Manobra de Gaenslen → flexão máxima de um lado e extensão contralateral como teste bilateral da scroilíaca

• Teste de Schoeber

  1. paciente em pé e descalço

  2. Linha entre espinha ilíacas postero-superiores

  3. Linha 10cm acima da primeira linha

  4. Flexão da coluna ao máximo sem dobrar os joelhos

  5. Esperado em pessoa hígida é aumento de minimo 5cm entre as linhas

• Teste da expansibilidade torácica → medida do 4° EI-anterior em inpiração e expiração máxima, em pessoa hígida espera-se aumento de 2cm no minimo.

EXAMES COMPLEMENTARES

• Hemograma → anemia de doença crônica, leucocitose e trombocitose

• VHS e PCR → aumentados em 50-60% dis casos.

  • São preditores de progressão radiográfica e servem para acompnhamento da resposta ao tratamento

• Teste antigênito → HLA-B27 por PCR (reação em cadeia da polimerase)

• Fosfatase alcalina óssea específica → fica aumentada

• IgA → Aumenta

• Raio X de articulações sacroilíacas → indicado em caso de dúvida diagnóstica ou para diferencias atividade x dano da doença:

  • Grau 0 → sem alterações

  • Grau 1 → alterações suspeitas

  • Grau 2 → áreas localizadas de erosão ou esclerose + espaço articular normal [alterações mínimas]

  • Grau 3 → Anormalidade moderdas

  • Grau 4 → Anquilose total

• RNM de Coluna Vertebral

  • Locais de lesões inflamatorias

    • Canto vertebral

    • Placa terminal vertebral

    • Lateral torácica (articulações costovertebrais)

    • Articulações facetárias

    • Elementos posteriores (ligamentos espinhais articulação costotransversa)

CRITÉRIO CLASSIFICATÓRIO

[2009]

→ Aplicar em pacientes com dor lombar > 3 meses e início antes dos 45 anos.

• Sacroiliíte em imagem com 1 ou mais característica de espondilite anquilosante

• HLA-B27 positivo com 2 ou mais característica de espondilite anquilosante

→ Características de espondilite anquilosante: Dor axial inflamatória, artrite, entesite de calcâneo, uveíte, dactilite, psoríase, doença inflamatória intestinal, boa resposta à AINE, história familiar de espondiloartrite (presença em parentes de primeiro ou segundo grau de EA ou uveíte anterior aguda), PCR elevada, HLAB27

AVALIAÇÃO E SEGUIMENTO

→ Índices de atividades: BASSDAI (Doença atividade >4 pontos); ASDAS (mudança de 1,1 é melhora e >2 é melhora importante, se total <1,3 = doença inativa); MASES (avalia 13 locais, pontuação de 0-13), BASMI

→ Avaliação radiografica: mSASSS [avalia partes anteriores das vértebras cervicais e lombares em perfil]

TRATAMENTO

1. Não farmacológico: educação, atividade física (alongamento, aeróbico e musculação), interrupção de tabagismo e alimentação com fibras e ácidos graxos de cadeia curta

2. Farmacológico:

   • Primeira linhas: AINEs

     • Manter contínuo enquanto doença ativa. Pode manter sob demanda posteriormente.

     • Mudar tratamento se refratário a 2 AINEs por 4 semanas cada.

   • 2o linha para quadro axial: DMARD biológicas (Anti-TNF ou Anti-IL-17) e medicamentos alvo-específicos

   • 2a linha para quadro periférico: DMARDs (sulfassalazina e e metotrexato)

     ! Não tem eficácia para quadro axial !

   • 3a linha para quadro periférico: DMARD biológicas (Anti-TNF ou Anti-IL-17) e medicamentos alvo-específicos

→ O bloqueio de citocinas depende da área com manifestações

• TNF: Pele, articulaçoes periféricas e axiais, intestino e olho

• Il-17: Pele, articulaçoes periféricas e axiais, intestino e dor generalizada

PROGNÓSTICO

• Baixa chance de remissão espontânea

• Alta chance de recorrência após suspensão do tratamento

• Se doença leve, maioria mantém capcidade funcional e ocupacional

  • Complicações extramusculares com risco de vida são raras

AVC ISQUÊMICO

EPIDEMIOLOGIA

• 2a maior causa de morte no mundo

• Principal causa de sequelas neurológicas no Brasil

• 1 a cada 4 pessoas no mundo terão um AVC, sem incluir fatores agudos

• 87% dos AVCs são isquêmicos, enquanto 13% são hemorrágicos

PROBLEMA

• internações prolongadas

• reabilitações prolongadas

• complicações secundárias com internações

FATORES DE RISCO

1. NÃO MODIFICÁVEIS

   • Idade

   • Gênero → M>F exceto extremos de idade [pode estar relacionado comm comportamento]

   • Etnia → afrodescendentes > latino > asiático > europeu

   • Genética

2. MODIFICÁVEIS

   • HAS → Principal!

   • Cardiopatias → FA (escala de CHADS-VASc → se for mulhere 2 já é indicado anticoagulação, se homem, apenas 1), IAM, Doença Valvar Mitral

   • DM

   • Tabagismo

   • Hiperlipidemia

   • Obesidade

   • Sedentarismo → indicada atividade física de moderada a intensa pelo menos 40 minutos 3 a 4 vezes por semana

   • Excesso de álcool

   • Contraceptivo Oral → quando não usar: mulheres com exaeuca com aura não controlada, tabagista, historia de aborto espontâneo

   • Apneia do sono

→ Portadores de estenose de carotida assintomatica ja devem receber AAS e estatina

CLASSIFICAÇÃO DE TOAST - causas de AVCI

1. Aterosclerose de grandes artérias (trombose/embolia)

   • Placa ateromatosa → estenose do vaso → oclusão [se não houver embolia ou trombose, oclusão é assintomática pois há tempo para formação colateral]

     • Rompimento da placa → trombose aguda → AVC [MLEHOR REMÉDIO PARA PREVENÇÃO É ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO]

     • Rompimento de placa → embolização de peuqneas porções de placa → pequenos AVCIs de repetição em área de irrigação de artéria específica

2. Oclusão de peqeunas artérias (lacunares) [microangiopatia]

   • Artérias perfurantes (derivam da cerebrla media, não tem camada média) → sofrem com HAS, dislipidemia, tabagismo

   • Maior parte da substância branca é area não eloquente (assintomatico), paciente vai tendo micro AVCs mas não faz nada → desenvolve Microangiopata obstrutitva crônica [sintoma é demência]

   • PREVENÇÃO É ANTIANGREGANTE PLAQUETÁRIO

3. Cardioembólico

   • Principal causa é FA (estase na auricula esquerda) [PRINCIPAL FORMA DE PREVENÇÃO É ANTI-COAGULANTE]

   • Trombo → oclui grandes vasos (AVCs catastróficos)

4. Outras causas identificáveis

   1. Dissecção arteria

      • Maior causa de AVC em jovens (<50 anos)

      • Causas:

        • Trauma

        • Atividade sexual

        • Tosse e espirro

        • Yoga

        • Exercício físico intenso

        • Montanha russa

        • Dança, natação, tênica, voleibol, basquetebol

        • Quiropraxia

        • Condições predisponenetes: displasia fibromuscular (parede do vaso fica irregular, costuma ter alteração simpática) síndrome de ehlers-danlos e Marfan

      • Prevenção de AVC na dissecção é AAS

   2. Vasculites

      • Podem ser sistêmicas ou Primárias do SNC:

        • Arterite de Takayasu

        • Arterite de células gigantes

        • Poliarterite nodosa

        • Doença de Kawasaki

        • Angeíte primária de SNC (PACNS)

        • Secundárias: Colagenosas (LES), Infecções (meningites virais ou bcaterianas, HIV, sífils, TBC)

      • Inflamação → contração → estenose do vaso pr acumulo temporário de sangue

   3. Estados Pró-Trombóticos

      • Causas:

        • Síndrome do anticorpo anti-fosfolípide (LES e Covid-19 geram essa sindrome transitória]

        • Mutação do Fator V de Leiden (pirnicpal)

        • Mutação de MTHFR

        • Deficiencia de proteina C ou S

        • Deficiencia de antitrombina

        • Mutação de protrombina

        • Elevação da liporoteina

      • Pode ser secundaria: síndrome paraneoplásica

   4. Doenças Metabólicas e Genéticas

      • Raros

      • Doença de Fabry (polineuropatia, cardioparia, alterações cutaneas)

      • CADASIL (cefaleia, déficit cognitvo progressivo)

   5. Medicamentoso ou Drogas Ilícitas

      • Substâncias simpaticomiméticas → hipertensão, vasoespasmo e/ou vasculite:

        • Anfetaminas

        • Cocaína

        • Heroína e outros opiódes

        • Maconha

        • Canabióide sintético (spice)

        • GHB (boa noite cinderela)

5. Criptogênico (30% dos casos)

   • Provavelmente um grande percentual é cardio-embólico → FA é paroxístca, pode chegar no PA sem estar arrítmico

     ! FA faz o átrio esquerdo crescer → é possível pesquisar isso !

   • Prevenção é com AAS de acordo com protocolo, porém prevenção real seria com anti-coagulante

ATAQUE ISQUÊMICO TRANSITÓRIO

• Não gera lesão, nem sequela, mas mostra um risco de AVC (alta morbimortalidade)

• Principal causa é doença aterosclerótica

  → CLASSIFICAÇÃO DE ABCD2 (risco vascular)

  • <4 baixo risco e acima é alto risco

  • se <4 → iniciar AAS e estatina

  • se >4 → iniciar dupla anti-agregação (AAS + Clopidogrel)

• Pode ser cardioembólico, porém é mais raro (trombo pequeno, é dissolvido endogenamente)

AVC AGUDO

1. Triagem → F.A.S.T.

   • B - Balance (ataxia

   • E - Eyes

   • F - face (desvio da comissura labio

   • A - arm (perda de força

   • S - speech (afasia)

   • T - Chamar ajuda

2. Suspeita clínica

   ! ALTERAÇÕES SÃO SÚBITAS !

   • Confusão mental, dor de cabeça forte sem causa conhecida, afasia, perda de força, perda focal súbita

3. Escala de NIH (0-42)

   • Ferramenta mais efeitiva para avaliar gravidade.

   • <4: quadro leve, a não ser que sintomas sejam de fala

   • <6: AVC moderado

   • >10: AVC grave

   • >20: AVC muito grave

4. Fiosopatologia

   • CORE: area que morre na hora → aumenta a cada minuto.

   • Penumbra: recebem sangue das colaterais. Área depende da qualidade das colaterais

5. Trombolíticos

   • 1995: Alteplase rt-PA → trombolítoco de meia-vida curta, tempo de tratamento é de 1h em bomba de infusão.

   • Wake-up stroke: paciente acorda com o déficit

     • O tempo que o AVC demora para aprecer no Flair, é em torno de 4:30h, no de difusão é em torno de 30 minutos

     • Mismatch: sintoma clinico pior que se ve na imagem, significa que imagem irá piorar.

   • 2023: Tenecteplase → estudo demonstrou que são igualmente eficazes e ela tem meia-vida é muito maior

   • Trombectomia em grandes vasos até 24h → estudo da penumbra.

6. Opções de tratamento de reperfusão

   • trombólise venosa em alteplase ou tenecteplase em até 4,5h

   • trombolise venosa com alte ou tenecteplase em paciente que acordam com deficit mas tem mismatch difusão/FLAIR

   • Em paciente trombolisados mas com oclusão de grande vaso, avaliar trombectomia

   • Trombectomia em oclusões proximais em até 24h quando há mismatch perfusão/clínica

7. Unidade de AVC

   • Stroke-team cuidando em unidade exclusiva de AVC

   • Recuperação maior e mais precoce

AVC HEMORRÁGICO

PADRÕES

1. Hipertensivo → mais comum

   • Vasos lacunares são muito sensíveis e se rompem por HAS. Apesar de pequenos, são vasos arteriais, então tem ghrande fluxo e pressão.

     • São sempre profundos, pois é onde artérias perfurantes irrigam (ventriculo, nucleos da base)

   • Paciente normalmente chega no PA com pressão extremanete alta → é errado tentar abaixá-la muito rápido pois pode ocorrer hipoperfusão cerebral (PA alta esta vencendo PIC alta) → transitoriamente, paciente pode ser tratado com manitol (diurético osmótico, que puxa o liquido intersticial, sem risco de hipoperfusão), não resolve o problema.

     ! Max 15% da PA pode cair por hora !

   • Tratamento é cirúrgico → drenagem e alguns casos expecíficos, trombolíticos

2. Má formação arteriovenosa (MAV)

   • angiogênese anormal a nível capilar

     • pode ocorrer em qualuqer região do cérebro

     • pode atingir tamanhos significativos

   • MAV pode sangrar de forma recorrente, se cortical pode causar crise epiléptica, pode crescer (síndrome expansiva)

     • Sinais: déficti focal subito, déficits transitórios recorrentes, deficit gradual e progressivo

3. Angiopatia Amiloide

   • Complexo amiloide se deposita em vasos cerebrais, tornando-os frageis e friáveis → alto risco de sangramento

   • É a principal causa de hematoma lobar → sangramento de tronco arterial

   • Possibilidde de ver angiopatia amiloide antes de sangramento → RMN Eco: ve hemossiderina preta → tem oxigenio → varios microsangramentos

   • Não há nivel de evidência sobre prevenção.

   • Não ha evidencia sobre relação com demencia de alzheimer (são coplexo beta-amiloides diferentes)

   • Paciente nunca deve ser anticoagulado

4. Hemorragia Subaracnóidea

   • Alta taxa de sequelas neurológicas e mortalidade, mas alta chance de tartamento sem sequelas se precoce.

   • Maior causa é aneurisma sacular → bifurcação de artéria é repetidamente injuariada por pressão sanguinea, forma aneurimas sacular (apenas 10% sangram)

     • Maior parte das bifurcações importantes é no polígono de Willis → explica alta mortalidade

   • Se individuos está vivo, é por que sangramento parou → formação de trombo e mudança de plasitcidade cerearteral em tantiva de parar sangramento. Se sangramento continua é morte súbota

   • Diagnóstico:

     • Cefaleia súbita e intensa (normalmente diferente de qualquer outra que ja teve)

     • Perda de consciência, convulsão, náusea/vômitos

     • Rigidez de nuca pode demorar várias horas para se instalar → è o sintomas clínico clássico, porém ausencia não descarta hemorragia.

     • HSA em até 25% de pacientes atendidos com cafélias súbita e intensa

     • sinais de gravidade de cefaleia (sempre fazer exame de imagem): dor de cabeça sem precedentes + qualquer déficit focal (exame neurológico tronco central) + qualquer sintoma clínico que remeta a imunodeficiencia ou contexto infeccioos (HIV, corticoide, febre, prostração, neoplasia)

     • Exames de imagem:

       • TC de crânio → altisisma sensibilidade para avliar sangramenro NAS PRIMEIRAS 24 HORAS (hemossiderina é degrada)

       • RMN → mais sensível que TC

       • ANGIO-RMN e ANGIO-TC (SÃO IGUAIS PARA ESTUDO) → principais para depois de 24h. Muita sensibilidade, consegue descartar

       • Punção lombar → líquor fica xantocrômico (sinal de sangramento)

         • Problemas: nao se vê o aneurisma, conduta é impossibilitada. Logo paciente vai ter que fazer exame de imagem de qualque jeito. Queda na pressão intracranian pode mover trombo que esta estancando sangramento

       • Arteriografia → tamanho de aneurisma, É a mais sensível

   • Desfecho

     • Destino → morte súbita ou estado muito grave.

     • Diagnóstico → deve ser feito nas primeiras 48h

     • Tratamento cirúrgico → cateterismo com coil, stent, ou cirurgia aberta

     • Suporte intensivo → prevenção do vasoespasmo, identificação do vasoespasmo , tratamento do vasoespasmo [aumento da pressão arterial + dilatação do vaso com nimodipina + doppler transcraniano → velocidade aumentada de fluxo indica vasoespasmo, faz todos os dias]

       • vasoespasmo é a principal complicação que sobrevive sangramento, sangue em contanto com parede externa do vaso leva a espasmo

   • <3mm → risco extremanete baixo de compplicação

   • 3-5mm → risco pode aumentar de acordo com local e características do aneurisma ( pode já fazer intervanção)_

   • 5-7mm → aneurisma com risco significativo a não ser que haja CI absoluta

   • 7-10mm → risco altíssimo

   • >10mm → aneurismas gigantes, pode ter efeito tumoral

   • Triagem (RMN) → familiar de 1° grau que teve aneurisma

MENINGITE E MENINGOENCEFALITE

DIFERENÇA → meningoencefalite tem acometimento focal → rebaixamento do sensório

• Nível de consciência

• Estado e consciência

A meningite bacteriana sempre vai evoluir para meningoencefalite

SINTOMAS

• Cefaleia com febre não é sinônimo de sinusite

• Cuidado com Rx de seios da face → marioais vai ter velamento, não exclui outras infecções sisteminas ou meningites

• Tríade clássica da meningite bacteriana:

  • Rigidez de nuca, febre e alteração do sensório

  • Ausência dos três descarta meningite BACTERIANA

• Sinal de Kernig e Burdzinski tem baixa sensibilidade

• Petéquias → meningococcemia [coropo todos, só no rosto podem ser apenas esforço de vômito)

DIAGNÓSTICO

• Tres exames mais importantes:

  • Lab → hemograma [leucocitose x leucopenia], hemocultura [positiva em 50-90% dos casos], função renal [creatinina, ureia, Na, K, Ca, Cl, Mg, Gasometria venosa e urina: EAS e relação albumina/creatinina em amostra única]

    ! também pedir glicose para interpretação do líquor !

  • TC de crânio sem contrates → pode visualizar abcesso associado ou hemorragia sub-aracnoidea

  • Líquor: aumento de celularidade [VR 5 celulas por mm3] (polimortfo → bac ou linfomorfo → viral); consumo de glicose [ VR até 2/3 da glicemia]; valor de proteína; gram e cultura; Látex (procura antígenos especificos bacterianos mas tem alto percentual de falso positivos)

    • pulurento = bacteriana

    • aumento de linfocitos + consumo de glicose → TB e carcinomatose meningea

TRATAMENTO

• O atraso em mais de 3h no diagnóstico é FR independente de mortalidade, sendo maior que infecção por um microorganismo resistente a penicilina

• Iniciar ATB logo após punção lombar

• Corticoide → se susperita de meningite pneumocócica usar antes ou junto com dexa

  • Não usar coirtiocide se houver iniciado ATB ou imunosuprimidos ou desnutridos

  • Interromper o corticoide se ainfecção não por pneumococo

  • Se corticoide + vancomicina, associar rifampicina

• RN → bacteria do perineo maternos, tratamento empíroco é ampicilina + cefotaxina

• 3-5 meses → transmissão via oral (inluenza e meningococo)

• A partir dos 5 anos, principal causa é pneumococo (não transmite por via oral) → se não tem punção lombear, dar ceftriaxona + aciclovir

• Prevenção contato para agente de saúde → ciprofloxacino dose única

MENINGITE ASSÉPTICA

• Causa mais comum é enterovírus → meninigite muito comum, benigno, não se trata.

• Pode ter causas não infeccionas → autoimune, drogas, paraneoplasico

MENINGOENCEFALITE VIRAL

• Causa mais comum é o herpes virus 1

• Tratamento : aciclosvir; se imunodeprimidos: anfotericina B

• Muito grave: tropismo por lobo temporal

CEFALEIA AGUDA

INCIDÊNCIA

• 18% da população; 3:1 mulheres (está relacinado ao estrógeno)

• 52% possuem crises esporádicas de cefaleia tensional (mulheres = homens)

• Principais causas de cefaleia secundária → sinusite, meningite, lesão expansiva, hemorragia intracraniana

• Principais causas de cefaliea primária → enxaqueca, tensional e cefaleia em salvas

SNOOP

Pode ser resumido em 3 (que são imperativos solicitar TC

• Dor sem precedentes

• Alteração de exame neurológico

• Presença de sinais sistêmicos ou história de imunossupressão (corticoide, oncológico, HIv +)

S → Sistêmica

N → Neurológico

O → Onset

O → Outros (especificidades)

P → Padrão

MANEJO CLÍNICLO NO PA

• Objetivos

• fluxograma

CEFALEIAS PRIMÁRIAS

• Maior causa é cefaleia tensional mas maior causa no PA é enxaqueca

1. Enxaqueca

   • Patologia da enxaqueca → Disautonomia cerebral: liberação exagerada de NT (nora).

   • uso de beta-block: bloqueio de NA

   • uso de tricíclicos e duasi: controle de liberaçãode NA

   • uso de topiramata ou valporato de sódia: modulaçõa de atividade elétrica

     [Tentativa de modulação da atividade cerebral]

   • A aura deve vir obirgatoriamente antes ou junto da dor (dura de 5 minuto a 1h]

   • Critérios diagnósticos:

     • Pelo menos 5 crises

     • Duração 4-72 horas

     • Pelo menos 2 desses: dor unilateral, pulsátil moderada ou intensa, piora com atividade física

     • Pleo menos 1 dos seguintes [DD com cefaleia tensional]: náusea e/ou vômitos, fotofobia e fonofobia, não atribuída a outra causa.

   → PROVA: Um paciente que tenha neuasea ou vomito/ fotofobia e fonofobia NÃO É CEFALEIA TENSIONAL

   • Sintomas premonitórios (pode ser várias horas antes da dor): Irritabilidade, raciocionio e memorização mais lentos, desânimo, avidez por alguns tipos de alimentos

   • Aura

     • Típicos: escotomas luminosos ou negativos

     • Perda de distorção de um dos hamicampos visuais ou partes deles

     • Às vezes associam-se a parestesia unilateral e/os disfasia

     • Vertigem → enxaqueca vestibular

   • Tratamento

     1. Dimenidarato (antiemético)

     2. Dipirona

     3. Cetoprofeno

     4. Sumatriptana subcutâneo → triptanos agem com bloqueio agudo da CDRT (calcitonina) gera vasoconstrição quase totalmente seletiva cerebral

     → Associação se enxqueca crônica ou se cetoprofeno não funcionou: Dexametasona (se não melhorar: clorpromazina IM e SF 0,9%)

     → Não prescrever opióde para a crise de enxaqueca!!

   • Complicações

     • Estado migranoso: duração maior que 72h com intervaldos de no maximo 12h. É uma dor que melhora ma svolta

     • Infarto migranoso: aura persistente por mais fede 60 minutos e exqueca que não melhora, em RMN há AVC

     • Mingrânea crônica

2. Cefaleia Tensional

   • Desregulação adrenérgica: grau de tensão relacionado à dor

     • Sono ruim → relaxamento musuclar ocorre apenas a aprtie da fase 3 do sono

     • Má postura → presença de pontos de gatilhos

   • Pelos menos 2 dos seguintes: dor bilateral, pressão ou aperto não pulsátio, dor leve a moderada, não piora com atividade física

   • Não pode ter: nasusea ou vomitos, fotofobia e/ou fonofobia

   • Mínimo de 10 crises, duração de 30 minutos a 7 dias

   • Tratamento: Paracetamol, dipirona, ibuprofenos, diclofenaco

     • Associação com cafeína a eficácia analgésico

3. Cefaleia Em Salvas (Cluster Headaches)

   • Mais presente em homens

   • Dor desautonômica levando a processos inflamatórios e vasodilatação

   • c→ vasodilatação muito intensa, tem sintomas parecidos com sinusite

   • Mlehor remédia: O2

   • Vem em blocos

   • Pelo menos 1 : injeção conjutival ipsilateral e/ou lacrimejamento; Congestão nasal e/ou rinorreia; Edema palpebral ipsilateral; Miose e/ou ptose ipsilateral

FLUXOGRAMA

• Dor aguda, emergente, sem febre → TC com contraste

• Dor aguda emergente com febre

  • com sinais de alerta (qualquer alteração no tronco neurologico) → Meningite

  • sem sinaisd e alerta → sistemico

• Dor crônica progressiva sem febre → HIC idiopática (prestar atenão em mulheres que tiveram alteração d epeso subito)

• Dor crônica progessiva com febre

• Dor crônica não progressiva → abuso de analgesio

REVISÃO

12 QUESTÕES

• principal causa de avc isquemico em <50 anos [independente de FR]: dissecção arterial

• pct que acorda com deficit neurpologico sem certeza exata de que horas o avc foi → com a RMN se tem restrição à difusão mas sem alteração do flair pode-se afirma que tem <4,5 horas = pode-se avaliar trombolise

• cefaleia subita intensa sem precedentes há 72 h → procedimento mais adequeado para avaliar aneurisms roto é ANGIOTC arterial cerebral

• prinicpal causa de avc hemorragico intraparenquimatose → HAS

• cefaleia tensional x enxaqueca → fotofoibia, fonofobia, nausea ou vomito NÃO É TENSIONAL

• cefaleis em salvas tratamento de crise → OXIGÊNIO (12L/min, MASCARA FCIAL Fo2 100% POR 20 MINUTOS)

• Meningite x encefalite → encefalite tem alteração do exame neurologico

• Meningite bacteriana líquor → neutrofilos com consumo de glicose e aumento de proteina

• crises focais perceptivas x disperceptivas → alteração de memoria ou consciência é disperceptiva (diferente de ausencia)

• delirium → base orgânica (alcool e BZD podem causar delirium tanto pelo uso quanto pela abstinência)

• comprometimento cognitivo leve amnesico e não amensico → amnesico mais relacionado ao nivel de alzheimer

• anticorpos monoclonais trazem risco de edema ou sangramernto cerebral (removem complexo beta-amiloides → alterações de imagem relacionada a amiloide)

• profilaxia secundaria apos avc isquemico agudo → lacunar é dupla-antiagregação por 21 dias (AAS e clopidogrel), depois muda para só AAS; avc grande é só AAS. Ambos tem estatina

EPILEPSIA

CONCEITO

→ Pré-disposição de ter crises epilepticas, pode ser genética ou adquiricas e pode ser parte de uma doença ou puramente primário

! sem controle, aumenta em 3 vezes o risco de morte → alto risco de acidentes !

ETIOPATOGENIA

→ diminuição do limiar convulsivo (pode ser primário ou secundário → alcool) ou foco com estimulo eletrico maior que proteção natural consegue segurar (traumas, cicatrizes)

→ Pode ser focal ou generalizada (generalizada = acomete os dois hemisferio, nao necessariamente o cerebro todo.

PROVA

TIPOS DE CRISE FOCAL

• Perceptiva (crise parcial simples) → nivel de consciencia, estado de conscienciae memória são preservados

• Disperceptiva (crise parcial complexa) → perda de nivel de consciencia ou estado de consciencia ou memoria

CLASSIFICAÇÃO

1. Início Focal

   • Motor

   • Não-motor

2. Início Generalizado

   • Motoras

     • Tonico-clonicas

     • Outras clonicas

   • Não motoras

     • Ausências

3. Início desconhecido

CRISES GENERALIZADAS

1. Crise Tônico-Clônicas Generalizadas

   • Perda de consciência

   • 2 fases:

     • Fase tônicas → com enrijecimento de todos os músculos

     • Fase clônica → com movimentos repetitivos

   • Salivação excessiva, moderdura de língua e bochecha, possibilidade de liberação de esfíncteres, estado pós-comicial (sempre|)

2. Crise de Ausência (pequeno mal)

   • Perda total da consicencia sem perda de tônus por fração curta de tempo mas pode ocorrer dezenas de vezes ao dia

   • Olhar vago

   • Muito cuidados com diagnóstico diferencial de TDAH

3. Crise Mioclônica

   • Contrações musculares bruscas de 1-2 segundos

   • Podem ser únicas ou repetidas

   • Pode ter eprda de consicnecia durante a crise, mas normlamente não ´percebida pela rapidez da sua duração

   • Importância: crise mioclônica juvenil

4. Crise atônica

   • assemelha-se a um desmaio → não existe diferença fora do EEG

5. Crises secundárias:

   • abusos de SPA

   • metabólica

   • Infecciosa

   • Lesão cerebral

   • Vascular

   • Trauma

   • Tumoral

   • Inflamatória

CONDUTA PÓS 1a CRISE

• Exame de imagem → TC ou RMN

• Verificar motivo da crise

• Manterm observação por minimo 6h

CRISE EPILEPTICA EM PACIENTE EPILEPTICO

• Verifica motivo da crise

  • falha na tomada da medicação

  • Intercorrência clinica

  • Interação medicamentosa

  • Posologia inadequada

• Outros fatores pedisponentes

• Condutas de prevenção até a avaliação especializada

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO (Status Epilepticus)

• Crise convulsiva que dura mais de 5-10 minutos OU crises convulsivas reentrantes sem recuparação dea csnciencia entre eles

• Porcesso de retroalimentação do curto circuito

• A partir de 30 minutos, cerebro começa a queimar

• Complicações: rabdomiolise, IRA< acidose laticas, morte neuronal, pneumonte aguda

• Protocolo:

  1. estabilização (ABCDE)

  2. Glicemia

• Criança: midazolam nasal, retal ou pelo IOT

• Diazepam venoso até 40 mg (1omg de bolus) → Fenitoina (Levetiracetam se disponível) → se não funcionaou → Midazolam (dose anticonvulsivanete é 4x maior que a sedativa) ou fenobarbital venoso (paciente precisará ser entubado)

COMPROMENTIMENTO COGNITIVO

DECLÍNIO COGNITIVO NATURAL DA IDADE

• Bascaimente existe declinio MAs não há perda de conhecimento ou hbialidade que a pessoa já tem e não ha perda da capacidade de aprender coisas novas

DELIRIUM

• alteração do estado e nivel de conscientia por base orgânia

• I WATCH DEATH

• ! Pode coexistir com demeência → deliconoi cognitivo que piora subitamnete não faz parte da historia natural da doenaç !

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Causas secundárioas → deficiencia de B12, B1 (wernicke-korsakof), disfunção tireoideana, neurosífilis, etilismo crônico, uso cronico de BZD.

CONCEITO DEMÊNCIA

• Compromentomento de pelos menos 1 domínio cognitivo que é progressivo, disfuncional sem outras causas possíveis

  • aprrendizado e memoria

  • linguagem

  • função executiva

  • atenção complexa

  • perceptomotor

  • cognição social

COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE (CCL)

• Preservação das atividades diárias

• Pode ocorrer por depressão, desuso

• CCL Amnésica → risco maior para Alzheimer

• CCL não-amnésica → risco maior para outras demências

• Tratament é psicoestimulo : atividiade fisica, atividade intelectual, vida social, higiene do sono

• Alertas

→ Lecanemabe: funciona para CCL ou DA leve com comprovação de beta-amiloide em PET ou líquor