CLÍNICA MÉDICA II

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Critérios diagnósticos → mínimo de 2 alterados que podem ser na mesma amostra ou em amostras diferentes pois medem a glicose de maneira diferente e evitam o diagnóstico por hiperglicemia transitória, como em uso de corticoide ou infecção.

! critérios para Pré-Dm necessita de APENAS 1 resultados alterado para diagnóstico !

*proposição para nomear Pré-DM para hiperglicemia intermediária

1. Glicemia Jejum

   • <99 = normal

   • 100-125 = Pré-DM

   • >126 = DM

   • >200 + sintomatologia = DM sem necessidade de repetir exame.

2. TOTG de 2 horas → feito se apenas 1 dos exames estiver alterado e paciente tiver fatores de risco.

   • <140 = normal

   • 140-199 = Pré-DM

   • >200 = DM

3. HbA1c

   • <5,7% = normal

   • 5,7 - 6,4% = Pré-DM

   • >6,5% = DM

→ TOTG de 1h foi introduzido ao SBD em 2023 porém uso ainda é mínimo. Foi recomendado usar para pacientes de alto risco.

4. TOTG de 1 hora

   • <155 = normal

   • 155 - 208 = Pré-DM

   • >209 = DM

Rastreio

• Assintomáticos a partir dos 35 anos (3-3 anos)

• Sobrepesos/obesos + FR independente da idade → individualiza periodicidade do rastreio

→ FR: HF, etnias (afrodescendentes, hispânicos, latinos), SOP, cardiopatas, HAS, HDL <35, TG >250, HIV, sedentarismo, acantose nigricans.

Continuidade

1. sem sintomas com 1 critério → semestral

2. Pré DM; exames normais e 3 FR; exames normias e FINDRISC alto/muito alto → anual

3. exames normais e < 3 FR; exames normais e FINDRISC baixo/moderado → trianual

Remissão

• A possibilidade de remissão do diabetes acentua a importância do Pré-DM pois demonstra que é possível retornar ao normal com ou sem medidas farmacológicas e sempre com mudanças de hábitos de vida. É um “aviso”.

• Remissão = glicose normal por no mínimo 3 meses sem uso de hipoglicemiantes.

Complicações Macrovasculares → estão relacionadas à doença aterosclerótica

1. Doença aterosclerótica coronariana

2. Doença cerebrovascular

3. Doença arterial periférica

Complicações Microvasculares → pesquisa desde 1a consulta

1. Retinopatia → encaminha para oftalmologia

2. Nefropatia → creatinina, TFG, urina rotina (proteinúria)

3. Neuropatia

Comorbidades

• HAS

• IC

• Obesidade

• Dislipidemia

• Doença Hepática Metabólica

• Sedentarismo

• Tabagismo

Complicações crônicas

• Doença ocular diabética

• Nefropatia

• Neuropatia

• Osteodistrofia diabética

• Doença Cardiovascular (coronariana, cerebrovascular, periférica)

TRATAMENTO DE PRÉ-DM

Objetivo → PREVINIR a DM2, não é normalizar a glicose. Embora a normalização possa acontecer como consequência de uma boa terapêutica e adesão.

! o tratamento não-farmacológico é a BASE de todos tratamentos de DM2 e sempre deve ser indicado → consegue diminuir 1Ac em até 2% !

→ a diminuição da Hb1Ac age apenas na melhora de desfechos microvascualres, já os macrovasculares precisam de outras ações (ex: mudança de hábito de vida). LOGO, metformina não substitui tratamento não-farmacológico.

→ Quando começar tratamento farmacológico:

• 25-69 anos

• IMC > 35

• GJ > 110

• Hb1Ac > 6%

• DMG prévio

→ Apenas 30% das Pré-DM se tornam DM2

→ A meta para Pré-DM é no máximo 6%, abaixo disso há alto risco de hipoglicemia.

Efeito Legado (para DCV) → Quanto mais rápido o tratamento intenso é iniciado, melhor o desfecho da doença para o RESTO DA VIDA do paciente. Dessa maneira, é preciso equilibrar a intervenção e a qualidade de vida.

TIR [Time In Range] → A medida de tempo em que a glicose fica dentro da faixa-alvo ideal. É 70-180mg/dL. Usado quando há monitorização contínua.

→ A variabilidade de glicose também demonstrou ter alto efeito lesivo na camada endotelial vascular.

! As complicações macrovasculares já começam na Pré-DM, enquanto as microvasculares são EXCLUSIVAS da diabetes !

Hipoglicemia

• N1 → <70

• N2 → <54

• N3 → alteração de estado mental, precisa de ajuda de terceiros para se recuperar.

TRATAMENTO DE DM2

Metas

• Hb1Ac → <7% (porém pode variar conforme o paciente e seu risco de hipoglicemia, ex: idoso frágil é <8%).

  6,5% → paciente de baixo risco, boa saúde, funcionalidade e poucas ou nenhuma comorbidade

  7% → Maioria dos pacientes adultos

  7,5% → Maioria dos pacientes idosos

  8% → Idosos com problemas complexos ou saúde intermediária

  Sem meta → Idosos com saúde complexa, saúde baixa OU pacientes com expectativa de vida limitada.

  ADA 2025

• Glicemia pré-prandial → <100

• Glicemia pós-prandial → <160

• TIR → 70-180mg/dL

→ A meta da gestante é a unica Hb1Ac <6% pois melhora desfecho materno-fetal, outros testes tem como meta os valores de normalidade.

→ Hb1Ac = glicemia média de 154. Logo resultados de diário de glicemia tem que bater com a média.

Tratamento Não Farmacológico (TODOS)

• Mudança de estilo de vida

• Dieta → tem uma dieta padrão para início.

• Exercício Físico → 150 minutos por semana, nunca menos de 30 minutos por sessão e tentar não passar mais de 2 dias sem fazer.

• Higiene do Sono

! TODOS PACIENTES COM DM2 DEVEM USAR METFORMINA !

Escolha do Medicamento

→ 6 Ps: Patogênese (resistência a insulina ou queda da secreção de insulina); Potência (impacto na glicose, peso e proteção cardiorrenal), Preucações (contra-indicações e efeitos adversos); Plus (impacto no peso, ACV, função renal, fígado e ossos), Praticidade (modo de uso), Preço.

1. Secretagogos → Sulfoniureias e Incretínicos

   1.1. Incretínicos → IDPP4 e A-GLP-1 [A vantagem dos incretínicos é que eles são glicose dependentes, logo só liberam insulina se há hiperglicemia o que impede quedas hipoglicêmicas.

   • Semaglutida - Ozempic

   • Dulaglutida - Trulicity

   • Liraglurida - Victoza

     *Agonista de GLP1/GIP → Tirzepatida (Mounjaro), ainda não disponível no Brasil

   1.2. Sulfoniureias → têm alto risco de hipoglicemia, primeira escolha deve ser a Glicazida MP (menor risco de hipoglicemia).

   • CI: IR, IC, acidose, IH, IP

2. Metformina (biguanidas) → diminui produção de glicosse pelo fígado (faz hiperglicemia de jejum) e diminui resistência a insulina periférica

   • Metformina XR → prolonga a liveração por capsula que sai nas fezes, diminuindo os principais efeitos adversos (TGI)

   • Deve-se fazer controle anual da Vit. B12 pois medicação afeta a absorção.

3. ISGLT-2 → reduz reabsorção renal da glicose, provoca glicosúria.

   • EA: aumento de infecções genitourinárias, aumento do risco de cetoacidose diabética

   • Dapaglifozina - Forxiga

4. Pioglitazona EA → IC III/IV aumenta taxa de internação, aumento de taxa de fraturas.

Não devem ser associados → Insulina + Secretagogos ; IDPP4 + AGLP-1

Potência: [mais] A-GLP-1 ; ISGLT-2 ; Metformina ; Glitaozna ; Sulfoniureia ; IDPP4 [menos]

Plus

• Obesidade → A-GLP-1 ; A-GLP-1 + GIP ; ISGLT-2 e Metformina (baixa evidência)

• HAS, IC e DVC → A-GLP-1 e ISGLT-2

• Doença Hepática Metabólica → Pioglitazona ; A-GLP-1 ; A-GLP-1 + GIP ; ISGLT-2

→ DM2 + Doença Cardiovascular Aterosclerótica

• Iniciar já com terapia dupla → Metformina + AGLP1 ou ISGLT2

• Se meta não é cumprida, inciar terapia tripla com esses três

→ DM2 + Insucificiência Cardíaca

• Iniciar com terapia dupla → Metformina + ISGLT2

• Se meta não é cumprida, iniciar terapia tripla → Merformina, ISGLT2 + A-AGLP-1

• CI → Pioglitazona e Saxagliptina não devem ser dadas a IC

Exceções: A metformina não edve ser usada em pacientes instáveis, logo é CI se TFG <30, ou se IC é aguda ou se IC IV.

→ DM2 + Doença Renal

• TODOS devem usar IECA ou Bra → suspender se Hiper K ou TFG cair >30%

• TFG < 60 + RAC >30 → ISGLT2 + IECA/Bra + Metformina

• Metformina só é indicada até TFG de 30, abaixo disso recomenda-se IDPP-4 ou Insulina.

Insulina para DM2

• Sintomatologia (poliúria, polidpsia, perda de peso, polifagia)

• HbA1c > 9% ou GJ >250

→ O uso pode ser transitório!

Tratemento Cirúrgico

→ Cirurgia bariátrica: para tratar obesidade

→ Cirurgia metabólica: para tratar síndrome metabólica (são o mesmo procedimento)

INSULINOTERAPIA

FISIOLOGIA

→ Em jejum, a glicose tem produção predominantemente hepática e levemente renal.

→ Insulina tem ação anabólica

• Fígado: inibe glicogenólise e gliconeogênese

• Músculos: promove captação da glicose

• T. Adiposo: Inibe a lipólise.

EFEITOS ADVERSOS

• Hipoglicemia

• Lipodistrofias

• Ganho de peso

• Reações alérgicas

METAS DM1

• < 6,5% se:

  1. Baixo risco de hipoglicemia

  2. Não piora qualidade de vida

  3. Não sobrecarrega o cuidado da diabetes

  4. Em fase de remissão (Lua de Mel)

• < 7,5% se:

  1. Hipoglicemia assintomática ou incapacidade de perceber hipoglicemia

  2. Histórico de hipoglicemia grave

  3. Falta de acesso aos análogos de insulina

  4. Falta de acesso a sistemas avançados de liberação de insulina

  5. Impossibilidade de monitorização glicêmica regular

  6. Impossibilidade de monitorização contínua de glicose

• Alvos glicêmicos menos rígidos se:

  1. Menor expectativa de vida

  2. Comorbidades limitantes → Neoplasia avançada, doença cardiovascular, doença renal do diabetes avançada.

  3. Risco de hipoglicemia grave

  4. Função cognitiva comprometida

  5. Capacidade funcional comprometida

[ambas visam o menor risco de hipoglicemia]

INSULINA BASAL IDEAL: longa duração sem pico. (faz cair antes de dormir até acordar de 40-60mg)

INSULINA BÓLUS IDEAL: ação rápida e término rápido

FARMACOCINÉTICA

→ possíveis modos de ação: Ultralenta, Lenta, Intermediária, Rápida, Ultrarrápida, *Ultra-Ultrarrápida

1. Ultralentas

   • Degludeca → Início em 30-90 minutos, não tem pico, dura entre 36-42h e pode ser usada a partir de 1 ano de vida

   • Glargina U-300 → Início em 2h, não tem pico e dura 36 horas. Pode ser usada a partir de 18 anos.

2. Lentas

   • Glargina U-100 → Início em 2h, não tem pico e dura 20-24h. Pode ser usada a partir dos 2 anos.

     • Orientação aplicar sempre no mesmo horário.

   • Detemir → Início em 3-4h, não tem pico e dura 13-20h. Pode ser usada a partir de 2 anos e em gestantes.

3. Intermediária

   • NPH → Início em 2-4h, pico em 6-8h e dura 12-18h. É usada como insulina basal, sendo aplicada de 2-4x/dia.

     • Orientação é aplicar logo antes do café da manhã.

4. Rápida

   • Regular → Início em 30 minutos (5 se EV), pico em 2-3h e dura 4-6h. Sua administração é endovenosa (???)

5. Ultra-Rápidas

   • Lispro, Asparte e Glulisina → têm início em 5-15 minutos, pico em 30-90 minutos e duram 4-6h. Podem ser usadas em crianças e gestantes (exceto Glulisina)

     (Lispro e Asparte podem ser administradas com canetas com meia unidade e todas ultra-rápidas tem administração endovenosa e em bombas)

   • O melhor tempo de aplicar essas insulinas é 10-15 minutos antes da refeição.

6. Ultra-Ultrarrápida (É a que mais se aproxima da insulina endógena)

   • FIASP [Asparte UR] → Início em 2-5 minutos, pico em 1-3h e dura 5 horas. Sua utilização pode ser PÓS-PRANDIAL ou DURANTE.

→ Para a segurança de idosos e nenéms, a insulina Pós-Prandial evita riscos de hipoglicemia caso haja recusa alimentar.

PLANOS DE INSULINOTERAPIA INJETÁVEL

• Preferível: Múltiplas doses de insulina com análogos de ação longa + análogos de ação rápida ou ultra-ráida (Problema: $$$)

• Outros: Múltiplas doses de insulina com NPH [preferível aplicar 3x, metade antes do café, ¼ meio dia e ¼ antes de dormir] + análogos de ação rápida ou ultra-rápida OU Múltiplas doses de insulina NPH + Regular OU pré-misturadas (Problema: risco de hipoglicemia)

BOMBAS DE INSULINA

→ Infusão subcutânea de insulinas ultra-rápidas (Lispro, Asparte e Glulisina) e Fiasp.

→ Indicações:

• Hipoglicemias

• Fenomêno do Alvorecer → aumento fisiológico de cortisol e GH aumentam glicemia.

• Gestantes

• Gastroparesia

• Crianças

• Estilo de vida “sem rotina”.

DOSE DIÁRIA TOTAL: 0,5UI/kg/dia (50% basal e 50% bólus → 10-20% por refeição)

• Aumenta a necessidade de insulina: puberdade, final de gestação, medicamentos (corticóide), doenças intercorrentes, hipertireoidismo, Cushing, estresse.

• Diminui a necessidade de insulina: DRC, Fase de Lua de Mel, Hipotireoidismo, Má absorção intestinal, insuficiência adrenal

• DM2 → 0,1-0,2UI/kg/dia

→ Considerações para Bólus Prandiais

1. Qual a glicemia pré-prandial? → Correção de bólus

2. O que será ingerido? → Contagem de carboidratos ou dieta pouco variável.

3. Quantos UI de insulina cobrem Xgr de CHO? → Contagem de carboidratos

4. Quantos UI de insulina fazem glicemia cair? → Correção de bólus.

CORREÇÃO DE BÓLUS

• A correção de bólus leva em conta o Fator de Sensibilidade (quanto 1UI de insulina abaixa na glicemia), a glicemia medida pré-prandial e a glicemia alvo (costuma ser 100).

  1. Calcular Fator de Sensibilidade:

     1800/Dose Diária Total de Insulina (0,5UI/kg/dia)

  2. Calcular Correção:

     Glicemia medida - Fator de Sensibilidade / Fator de Sensibilidade

Ex: Paciente de 70kg com glicemia pré-prandial de 170, alvo é de 120.

1. 1800/35 = 50

2. 170-120/50 = 0.9

BÓLUS ALIMENTAÇÃO

• Regra Geral: a proporção de UI:CHO é 1:15g.

• 400/DDT é a contagem mais fidedigna.

• Existem tabelas com quantidade de CHO em alimentos comuns, como 1 copo de leite (12g) e pão integral (12g)

Ex: Paciente de 70kg com glicemia pré-prandial de 170, alvo é de 120. Irá comer 1 copo de leite e 2 fatias de pão integral.

1. 1800/35 = 51

2. 170-120/51 = 0.98 → Bólus correção.

3. Bólus alimentação: 1UI:15g → 12+24 = 36g CHO → 36/15 = 2,4UI

4. Correção + Alimentação: 2,4 + 0,98 = 3,38 UI

5. Arredonda para baixo → 3UI.

! Se Glicemia pré-prandial for menor que a glicemia alvo, o valor será negativo e deve-se SUBTRAIR do valor do bólus alimentação !

Regra Geral Adultos → 1 UI para que cada 50mg acima da glicemia alvo (100mg)

→ subir 40-60mg após alimentação está adequado.

TRATAMENTO NÃO INSULÍNICO PARA DM1

→ Não existe evidência científica

→ ISGLT2 são contra-indicados para DM1 pelo alto risco de cetoacidose

TRANSPLANTE EM DM1

• Transplante de ilhotas

• Transplante de Pâncreas

• Transplante duplo: Pânceas e Rim → É o mais usado.

INSULINOTERAPIA EM DM2

• Início é apenas com basal 0,1-0,2UI/kg/dia ASSOCIADO ao tratamento não-insulínico (exceto sulfoniureias)

• Se a dose precisar ser aumentada e chegar a 0,5UI/kg/dia deve-se considerar associar A-GLP-1 antes de começar bólus.

  • Degludeca + Liraglutida

  • Glargina U100 + Lixisenatida

• Se A-GLP-1 não forem possíveis ou ineficazes, iniciar tratamento basa/bólus.

→ Indicações para insulinoterapia em DM2

• Falência de Células Beta → emagracimento, 4ps (poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso)

• Descompensações agudas

• Internações

• Cirurgias

• Gravidez

• Insuficiência Renal

• Insuficiência Hepática

• Sintomático ao diagnóstico + GJ > 300 e/ou A1c >10% e/ou cetonúria/cetonemia

• Sintomático + GJ>250 e A1c >9%

NÓDULOS TIREOIDEANOS *

OBESIDADE *