Acomodación y Presbicia - Notas Detalladas

Acomodación y Presbicia

Acomodación: Cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo.
Mediada por la contracción del músculo ciliar y liberación de la tensión de reposo de las zónulas del ecuador del cristalino.
Redondeamiento del cristalino debido a las fuerzas ejercidas sobre el mismo por la cápsula.
Aumento de la potencia óptica se logra mediante el incremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento en el grosor del mismo.
Ojo emétrope: Objetos alejados (más allá de 6m) enfocados sobre la retina con acomodación relajada.
Cuando los objetos se acercan, se realiza acomodación para mantener la imagen clara.
Ojo miope: Pueden enfocar sin necesidad de acomodación, a pesar de tener problemas para ver imágenes en el infinito.
Ojos hipermétropes: Requieren acomodación o lentes positivas para enfocar objetos en el infinito.

La luz de un objeto se enfoca en la retina debido a la potencia óptica combinada de la córnea y el cristalino.
Elementos ópticos del ojo: córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo contribuyen a la potencia óptica.
La córnea aporta el 70% de la potencia óptica del ojo.
Índice de refracción corneal: 1.376 (mayor que el del aire).
Índice de refracción del aire: 1.00
Índice de refracción del humor acuoso: 1.336
Índice de refracción del cristalino: 1.386
Radio de curvatura de la córnea: +7.8mm
Grosor de la córnea: 0.5mm en el eje óptico.
Radio de curvatura anterior del cristalino: +10mm

La potencia óptica del cristalino aumenta con la acomodación (disminuye la distancia focal).
Acomodación: Cambio de la potencia óptica del ojo expresada en dioptrías.
Una dioptría es la inversa de un metro (1/m).
Convergencia positiva: rayos convergen hacia una imagen puntual.
Convergencia negativa: rayos divergen desde un objeto puntual.

Intervalo en el que se puede acercar o alejar un objeto sin un cambio perceptible en el enfoque.
Depende del tamaño de la pupila y del nivel de iluminación.

La sensibilidad al contraste del ojo influye en la determinación subjetiva de la amplitud de la acomodación.
Catarata o lesiones de opacificación de los medios pueden afectar la acomodación.

Región triangular limitada por la esclerótica (externamente) y el epitelio pigmentario (internamente).
La acomodación causa movimiento del cuerpo ciliar hacia adelante y hacia el eje del ojo.
Cuando cesa la acomodación, el músculo ciliar vuelve a su configuración previa por la elasticidad de las fibras coroideas y zónulas posteriores.

Malla compleja de fibrillas (70-80nm cada una), agrupadas en haces (4-50 micrómetros).
Compuesta por complejos proteína-carbohidrato-mucopolisacárido no colágeno y glicoproteínas secretadas por el epitelio ciliar.
Fibras elásticas con elastina.
Funciones: estabilización del cristalino, acomodación, y paso de líquido desde el cuerpo ciliar a la cámara vítrea.

En reposo: Tensión de las fibras zonulares aplica una fuerza externa en el ecuador del cristalino.
Durante la contracción del músculo ciliar, el vértice interno se desplaza hacia adelante y hacia el eje del ojo.
Se libera la fuerza dirigida hacia el exterior del ecuador del cristalino.
La cápsula moldea el cristalino en una forma más esférica (acomodada).
La profundidad de la cámara anterior se reduce.
Disminución en la profundidad de la cámara vítrea.
Incremento global en la potencia de refracción del ojo.
Cuando cesa el esfuerzo, la elasticidad de la coroides y las fibras zonulares posteriores tira del músculo ciliar hacia su configuración aplanada.

En reposo, los ojos presentan una acomodación residual de aproximadamente 1.5D (acomodación tónica).
Triada de acomodación (reflejo de cercanía):
- La pupila se contrae.
- Los ojos muestran convergencia.
- Acomodación.
Inervación parasimpática preganglionar desde el núcleo de Edinger-Westphal.
Un estímulo de acomodación en un ojo causa acomodación y convergencia binocular.
Un estímulo de convergencia induce constricción pupilar, convergencia y acomodación en ambos ojos.
La administración tópica de agonistas colinérgicos muscarínicos (pilocarpina) estimula el músculo ciliar.
La acomodación tónica en reposo puede ser inducida por yoduro de ecotiofato (liberación de acetilcolina).
La endotropia acomodativa se ve en hipermétropes y puede tratarse con ecotiofato tópico.

Liberación de acetilcolina en la unión de neurotransmisores.
Agonistas muscarínicos → contracción del músculo ciliar → acomodación voluntaria.
Depende de la pigmentación del iris (iris claros son más sensibles).
Bloqueo de la acomodación (cicloplejía) con agentes muscarínicos (atropina, tropicamida).

Es subjetiva.
Método de acercamiento: El paciente indica cuando ya no mantiene enfocada una tabla de letras al acercarla.
Los métodos subjetivos tienden a sobreestimar la verdadera amplitud.
Métodos objetivos: refractómetros estáticos o dinámicos.
Demuestran la pérdida completa de la acomodación en la presbicia extrema.

Pérdida de la habilidad de acomodación relacionada con la edad.
Pérdida completa de la acomodación alrededor de los 50 años.
Disminución lineal de aproximadamente 2.5D por década.
Factores que influyen:
- Pérdida de la función del músculo ciliar.
- Endurecimiento del cristalino.
Cambios en las zónulas: desplazamiento de las zónulas capsulares anteriores relacionado con el incremento del grosor del cristalino o expansión interna del músculo ciliar.
Cambios en la cápsula: aumenta el grosor (11 micrómetros al nacimiento a 20 micrómetros a los 60 años), se vuelve menos expandible.
Cristalino: pérdida de la acomodación, incremento del grosor y curvaturas anterior y posterior.

Falta de congruencia entre el aumento de las curvaturas en la superficie del cristalino y la pérdida gradual de la visión cercana.
La eliminación de la cápsula induce una pérdida de la acomodación.
Aumenta la dureza del cristalino humano (exponencialmente desde la niñez).

Compensación óptica:
- Gafas de lectura.
- Gafas bifocales o multifocales (progresivos).
- Lentes de contacto.
- Lentes intraoculares.
- Procedimientos quirúrgicos corneales o LIO.
Compensación quirúrgica:
- Procedimientos quirúrgicos (controvertido) que restablecen la acomodación natural, usando LIO acomodativas.