Acomodación y Presbicia - Notas Detalladas

Acomodación y Presbicia

Fisiología de la Acomodación

• Acomodación: Cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo.
• Mediada por la contracción del músculo ciliar y liberación de la tensión de reposo de las zónulas del ecuador del cristalino.
• Redondeamiento del cristalino debido a las fuerzas ejercidas sobre el mismo por la cápsula.
• Aumento de la potencia óptica se logra mediante el incremento en las curvaturas de las superficies anterior y posterior del cristalino y mediante el aumento en el grosor del mismo.
• Ojo emétrope: Objetos alejados (más allá de 6m) enfocados sobre la retina con acomodación relajada.
• Cuando los objetos se acercan, se realiza acomodación para mantener la imagen clara.
• Ojo miope: Pueden enfocar sin necesidad de acomodación, a pesar de tener problemas para ver imágenes en el infinito.
• Ojos hipermétropes: Requieren acomodación o lentes positivas para enfocar objetos en el infinito.

Óptica del Ojo

• La luz de un objeto se enfoca en la retina debido a la potencia óptica combinada de la córnea y el cristalino.
• Elementos ópticos del ojo: córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo contribuyen a la potencia óptica.
• La córnea aporta el 70% de la potencia óptica del ojo.
• Índice de refracción corneal: 1.376 (mayor que el del aire).
• Índice de refracción del aire: 1.00
• Índice de refracción del humor acuoso: 1.336
• Índice de refracción del cristalino: 1.386
• Radio de curvatura de la córnea: +7.8mm
• Grosor de la córnea: 0.5mm en el eje óptico.
• Radio de curvatura anterior del cristalino: +10mm

Requisitos Ópticos para la Acomodación

• La potencia óptica del cristalino aumenta con la acomodación (disminuye la distancia focal).
• Acomodación: Cambio de la potencia óptica del ojo expresada en dioptrías.
• Una dioptría es la inversa de un metro (1/m).
• Convergencia positiva: rayos convergen hacia una imagen puntual.
• Convergencia negativa: rayos divergen desde un objeto puntual.

Profundidad de Foco

• Intervalo en el que se puede acercar o alejar un objeto sin un cambio perceptible en el enfoque.
• Depende del tamaño de la pupila y del nivel de iluminación.

Agudeza Visual

• La sensibilidad al contraste del ojo influye en la determinación subjetiva de la amplitud de la acomodación.
• Catarata o lesiones de opacificación de los medios pueden afectar la acomodación.

Anatomía del Aparato Acomodativo

• Cuerpo ciliar
• Músculo ciliar
• Coroides
• Fibras zonulares anterior y posterior
• Cápsula de la lente
• Lente del cristalino

Cuerpo Ciliar y Músculo Ciliar

• Región triangular limitada por la esclerótica (externamente) y el epitelio pigmentario (internamente).
• La acomodación causa movimiento del cuerpo ciliar hacia adelante y hacia el eje del ojo.
• Cuando cesa la acomodación, el músculo ciliar vuelve a su configuración previa por la elasticidad de las fibras coroideas y zónulas posteriores.

Músculo Ciliar

• Músculo liso con velocidad de contracción rápida.
• Ejerce tracción hacia adelante de la coroides anterior al contraerse.
• Relaja la tensión zonular en reposo para permitir la acomodación.

La Zónula

• Malla compleja de fibrillas (70-80nm cada una), agrupadas en haces (4-50 micrómetros).
• Compuesta por complejos proteína-carbohidrato-mucopolisacárido no colágeno y glicoproteínas secretadas por el epitelio ciliar.
• Fibras elásticas con elastina.
• Funciones: estabilización del cristalino, acomodación, y paso de líquido desde el cuerpo ciliar a la cámara vítrea.

Cristalino

• Núcleo embrionario presente desde el nacimiento.
• Constituido por capas de fibras celulares en patrón radial.
• El espesor y la curvatura aumentan con la edad por la adición de fibras.
• Índice de refracción: 1.385 (polos) y 1.406 (centro del núcleo).
• Diámetro aproximado: 9mm (sin acomodación).
• Grosor: 3.6mm (sin acomodación).
• Acomodación de 8D aumenta el grosor en 0.5mm.

Mecanismo de Acomodación

• En reposo: Tensión de las fibras zonulares aplica una fuerza externa en el ecuador del cristalino.
• Durante la contracción del músculo ciliar, el vértice interno se desplaza hacia adelante y hacia el eje del ojo.
• Se libera la fuerza dirigida hacia el exterior del ecuador del cristalino.
• La cápsula moldea el cristalino en una forma más esférica (acomodada).
• La profundidad de la cámara anterior se reduce.
• Disminución en la profundidad de la cámara vítrea.
• Incremento global en la potencia de refracción del ojo.
• Cuando cesa el esfuerzo, la elasticidad de la coroides y las fibras zonulares posteriores tira del músculo ciliar hacia su configuración aplanada.

El Estímulo para la Acomodación

• En reposo, los ojos presentan una acomodación residual de aproximadamente 1.5D (acomodación tónica).
• Triada de acomodación (reflejo de cercanía):
  • La pupila se contrae.
  • Los ojos muestran convergencia.
  • Acomodación.
• Inervación parasimpática preganglionar desde el núcleo de Edinger-Westphal.
• Un estímulo de acomodación en un ojo causa acomodación y convergencia binocular.
• Un estímulo de convergencia induce constricción pupilar, convergencia y acomodación en ambos ojos.
• La administración tópica de agonistas colinérgicos muscarínicos (pilocarpina) estimula el músculo ciliar.
• La acomodación tónica en reposo puede ser inducida por yoduro de ecotiofato (liberación de acetilcolina).
• La endotropia acomodativa se ve en hipermétropes y puede tratarse con ecotiofato tópico.

Farmacología de la Acomodación

• Liberación de acetilcolina en la unión de neurotransmisores.
• Agonistas muscarínicos → contracción del músculo ciliar → acomodación voluntaria.
• Depende de la pigmentación del iris (iris claros son más sensibles).
• Bloqueo de la acomodación (cicloplejía) con agentes muscarínicos (atropina, tropicamida).

Medición de la Acomodación

• Es subjetiva.
• Método de acercamiento: El paciente indica cuando ya no mantiene enfocada una tabla de letras al acercarla.
• Los métodos subjetivos tienden a sobreestimar la verdadera amplitud.
• Métodos objetivos: refractómetros estáticos o dinámicos.
• Demuestran la pérdida completa de la acomodación en la presbicia extrema.

Presbicia

• Pérdida de la habilidad de acomodación relacionada con la edad.
• Pérdida completa de la acomodación alrededor de los 50 años.
• Disminución lineal de aproximadamente 2.5D por década.
• Factores que influyen:
  • Pérdida de la función del músculo ciliar.
  • Endurecimiento del cristalino.
• Cambios en las zónulas: desplazamiento de las zónulas capsulares anteriores relacionado con el incremento del grosor del cristalino o expansión interna del músculo ciliar.
• Cambios en la cápsula: aumenta el grosor (11 micrómetros al nacimiento a 20 micrómetros a los 60 años), se vuelve menos expandible.
• Cristalino: pérdida de la acomodación, incremento del grosor y curvaturas anterior y posterior.

Paradoja del Cristalino

• Falta de congruencia entre el aumento de las curvaturas en la superficie del cristalino y la pérdida gradual de la visión cercana.
• La eliminación de la cápsula induce una pérdida de la acomodación.
• Aumenta la dureza del cristalino humano (exponencialmente desde la niñez).

Corrección de la Presbicia

• Compensación óptica:
  • Gafas de lectura.
  • Gafas bifocales o multifocales (progresivos).
  • Lentes de contacto.
  • Lentes intraoculares.
  • Procedimientos quirúrgicos corneales o LIO.
• Compensación quirúrgica:
  • Procedimientos quirúrgicos (controvertido) que restablecen la acomodación natural, usando LIO acomodativas.