Sykdommen knyttet til svangerskap og fødsel - Kapittel 20

Viktig informasjon

• I 2020 = 54.626 fødsler

• ¼ svangerskap, spontanabort, hyppigst første trimester

• 11.000 provosert abort

• Ekstrauterin graviditet = postiv HCg, magesmerte, evt vaginal blødning

• Preeklampsi/eklampsi = alvorlig komplikasjon for mor/foster. Hypertensjon,proteinuri,ødemer,hodepine = risiko

• Mye kan gi problemer med fødsel

• Inngrep forkorte forløpet = episiotomi, vakkumforløsning, tang, sectio

Normal befruktning:

• Egg befruktes i eggleder = fører til uterinhulen og fester seg i slimhinne. Celledeling slik at embryoet vokser

Uterin normal på størrelse med pære 30-60 gram, ved termin = 1 kg og presser på organer rundt, mest vekst i corpus uteri

• Vokser masse første 5 måneder uten at vegg blir fortynnet

• Etterhvert vil uterinvegg bli tynnere pga muskelrelaksasjon, strekk, tøying

• Muskelrelaksjon pga økt progesteronmengde

Cervix uteri → beholder størrelse og holder foster og placenta inne

• Økt slimproduksjon utgjør en infeksjonsbarrerie og gir økt utflod

I svangerskap

• Tregmage/sure oppstått pga progesteron muskelavslappende øsofagus/ventikkel, nedsatt peristaltikk

• Urinblæren ufullstendig tømming pga progesteron og uterin presser på blæren sin gir hyppig urin

• Blodvolum + slagvolum øker pga økt behov

• Redusert fysisk evne (redusert lungekapasitet pga trykk fra uterin)

• Hormoner løsner bånd og ligamenter i bekken, kan gi bekkenløsning med intense smerter ved bevegelse

Blodtrykk vil synke og stige mot slutten av svangerskap

• Økt blodvolum, men hemoglobin synker pga uttynning

• Mister relativ mindre hemoglobin under fødsel ved blødning

Relativ insulinresistens oppstår

Alt kan gi svangerskapsrelaterte sykdommer

Kvinner med kjent sykdom som hypertensjon. diabetes, bindevevssykdom → økt risiko for komplikasjon

Abort

Kan være provosert eller spontanabort.

Spotanabort x3 = habituelle abort

Abort før 12. uke = første trimester-abort

Abort etter uke 12 = andre trimester / senabort

Ikke alltid lett grense mellom senabort og prematur fødsel pga grense for overlevese har sunket

Provosert abort

Innen 12 uke, 84 dager fra menstruasjon er det fritt valg.

Etter 12 uke er det særskitle grunner

Forekomst:

I 2013 = 14.773 abort

I 2020 = 11.081, 508/4,5% var i nemd

Årsaker

Livsituasjon (utdanning, ung, enslig)

Sykdom hos mor (fysisk, psykisk / rusproblemer)

Sykdom hos foster

Overgrep

Diagnostikk

Positiv graviditetstest + forstørret livmor ved undersøkelse

Ultralyd:

• Foster er interuterin, størrrelse og hvor langt det har kommet

Evt klamydiaprøve

Behandling

Abort utføres oftest i sykehus på to måter:

Kirurgi / medikamentell.

Kirurgi:

• Narkose, fosterannlegg + placenta suges/skrapes ut.

• 95% av abort i 2020 < 12 uke, der 94% utføres medikamentell

Medikamentell:

• Mifepristontablett 2 dager før abort

• Blokkerer progesteron (vasokonstriksjon) og fosterdød

• Misoprostol i tablettform i vagina og peroral

• Mykgjør cervix + gir rier

• Støter ut foster+placenta

Forbredes til abortinngrep om ønskelig, må vente på nemnd om det er over 12 uke, hvis avslag = ankes til annet sykehus

Selvbestemtabort = kan noen ganger utføres hjemme

Nemd = skal utføres i sykehus.

Medikamentell foregår likt som spontanabort

• Sterke/moderate smerter → smertestillende

Senabort er i prinsipp samme som medikamentell

• Foster er større og må fødes, skjer i sykehus

Viktige symptomer/funn i svangerskap

Symptomer:

• Pannehodepine → kan skyldes hypertensjon og utvikling av preeklampsi

• Synsforstyrrelser: Lysglimt kan skyldes preeklampsi/hypertensjon

• Ødemer: Ofte men kan skyldes preeklampsi

• Hyppig urinlating: Infeksjon/diabetes (også tørste isåfall)

• Blødning: Kan skyldes truende abort, placentaløsning, placenta praevia, tegningsblødning

• Lite liv: Lite spark kan være sykdom hos barn: Anemi, vekstretardasjon, placentasvikt

• Magesmerter: Kan skyldes preeklampsi, øvre del av abdomen.

  Smerter i livmor = infeksjon, rier, placentaløsning bl.a

Funn som er viktig i et svangerskap:

• Blodtrykk: Forhøyet ved preeklampsi og svangerskapshypertensjon

• Urin: Proteinuri ved preeklampsi, glukose ved diabetes

• Sumfyse,fundus,mål: Lite mål kan tyde dårlig vekst av foster/lite fostervann. Stort mål = flerlinger, stort barn. mye fostervann

Spontanabort

Spontanabort = abort uten grunn før 22 uker

Forekomst: 25% risiko, 85% av dem skjer første trimester

Årsaker:

Skyldes oftest:

• Feilutvikling/kromosomavvik

• Infeksjoner hos mor, rubella/toksoplasmose/høy feber

• Hormonelle faktorer: Corpus luteum insuffisens (produserer hormoner før placenta overtar)

• Misdannelser i uterus

• Autoimmune sykdommer

• Systemsykdommer, som diabetes/tyreoidea

Abort i andre trimester er cervixinsuffisiens en viktig faktor

Deles inn i truende/pågående/avsluttet spontababort:

Foster kan være dødt uten symptomer

Noen ganger bare placenta uten foster → anembryonisk

Foster kan være levende for å så ende med spontanabort ved infeksjon/cervixinsuffisiens

Symptomer og funn:

Vanlig med blødning med/uten smerter

Noen merker de ikke er gravide (ikke kvalm / brystspreng) som tyder på at svangerskapshormonene har falt

Diagnostikk

Gynekolog som tar ultralyd

Behandling

Abort i første trimester krever sjeldent sykehusopphold

• Ofrst hvis det er store blødninger eller mye intrauterine rester

• Kan gi misoprostol for å øke spontanabort med vevarende rester

• Om det ikke har effekt eller store blødninger/smerter = utskraping, revisio cavum uteri i narkose

Om foster har hatt unormal utvikling, gkør en revisio og sender rester til patologisk undersøkelse, utelukke maligne/premaligne celler, mola

Komplikasjoner

Sjeldent noen,

Rester kan gi grunnlag for infeksjon

Stort blodtap kan forekomme

Større blødninger/smerter ved senabort = sykehus

Rhesusprofylakse

Prognose

Ikke uvanlig, oftest raskt gravid igjen

Intrauterin fosterdød

Kan komme fosterdød etter 12 uke, mer traumatisk .

• Kan være placentasvikt med alvorlig veksthemming, infeksjoner, kromosomavvik, placentaløsning, sykdom hos hor, immunisering, navlestrengskomplikasjoner, tvillingkomplikasjoner, koagulasjonsforstyrrelser.

• 25% har ingen åpenbar forklaring

Kontakter ofte lege selv pga lite fosterbevegelse

Ultralyd utføres som oppdager død.

• Undersøke forstervann for infeksjoner /immunologiske grunner

• Forbredes på vaginalt føding

• Sectio (keisersnitt) gir økt komplikasjon + arr i uterus som kompliserer senere svangerskap

• Tidlig svangerskap kan skade uterus pga liten størrelse og ikke tøyd som senere i svangerskap

Dødt barn obduseres ved foreldes samtykke

Problemer knyttet til svangerskapet

Tilbud om screening rundt 18 svangerskapsuke

Finne korrekt termin, antall fostre, placentas leie

Kan også fange opp avvik hos foster:

• Mindre som leppe-gane-spalte

• Alvorlige, som hjertefeil

• Dødelige som manglende hjerne/nyre

• Enkelte funn trenger oppfølging og tiltak (tvillinger, alvorlige anomalier, placenta praevia (placenta dekker cervix))

Ny bioteknologilov i 2020 → tidligere ultralyd med tilleggsundersøkelser i første trimester for å avdekke alvorlig sykdom/skade

Svangerskapskontroll:

• Av urin, kvinnens vekt og blodtrykk

Fosterets vekst måles med å måle uterus. Symfyse-fundus-mål

• Ytre avstand fra symfysen til øverste punkt på fundus uteri

For lite mål:

• Sykdom hos foster eller mor

• Lite fostervann kan også være årsak, ved manglende urin/urinveier, placentasvikt f.eks

For stort mål:

• Flerlinger

• Polyhudramnion (mye fostervann) sykdomstegn hos foster

En sjekker regelmessig etter infeksjoner som syfilis og HIV og antistoffer mtp rheususimmunisering.

De fleste kontroll avdekker igjenting

Immunologiske sykdommer

De som har autoimmune sykdommer vil ofte verre etter en fødsel og ha økt risiko for komplikasjon:

• Som residiverende spontanaborter, hypertensjn, vekstretardasjon, preeklampsi, intrauterin fosterdød

Symptomer kan bedres i svangerskap

Rhesusimmunisering

Erytrocytter har antigener på overflaten, flere systemer og antigener men viktigst er AB0 og Rhesus der D-antigenet er hoved.

Hvis rhesusnegativ kvinne bærer på rhesuspositivt foster kan sykdom oppstå

Forekomst

15% er rhesusnegativ, 80-90% av immunisering er rehesusimmunisering.

Sjeldent behov for foster blodoverføring intrauterint < 5 per år.

Følger kvinne med antistoffstigning og foster med ultralyd

Årsaker

Om mor er rehsusnegativ og vært utsatt tidligere for rhesus+ blod → ntistoffdannelse som kan paccere placenta og angripe erytrocytter hos foster

• Medfører anemi

• Økt belastning på hjerte

• Utvikler hjertesvikt og ødemer hos foster (hydrops foetalis)

Oftest kun i andre svangerskap der rhesusimmunisering er aktuelt hvis barn er rhesuspostiv og mor danner antistofffer.

Diagnostikk

Ofte ingen symptomer og må avdekkes klinisk.

Økt mengde antistoffer er et funn

Dårlig vekst av foster

Ultralydkontroll:

• blodstrømm i navlestreng og fosterets hjerne

• Ved anemi omprioriteres blod til hjernen for å sikre vitale organer.

Behandling

Anti-D-profylakse

• Får humant immunoglobulin mot Rh-D-immunisering (Rhesonativ eller Rhophylac) om barn er rhesuspostiviv ved fødsel

• Tilfører antistoffer som fjerner fremmede rhesuspostive blodcellene i mors blod

• Eget immunforsvar oppdager det ikke og lager ikke antistoffer

I uke 24 er det tilbud om RhD-genotyping av føtalt DNA

• Kan anbefales anti-D-profylakse

Ved tilstander som gjør at føtalt blod kommer overs i mors sirkulasjon

• Kirurgiske abort, ekstrauterine svangerskap, placentaløsning, spontanabort, vending av seteleie → profylakse

Spesialavdeling → kan undersøke anemi

Kan gi blodtransfusjon via navlestreng som kompensasjon for anemi.

Hvis det oppstår senere i svangerskap → få barnet ut

Andre typer immunisering

Neonatal alloimmun trombocytopeni:

• Mor antistoff mot trombocytter

• Alvorlige blødninger ved fødsel, hjerneblødning = permanent skade

Infeksjoner

Variernede alvorlighetsgrad

Steptokokker gruppe B

GBS er fryktet, normalflora i rektum/vagina hos 10-35%

Infiserese uterinhulen + fostevann = amnionitt

Foster/barn under fødsel = meningitt, pneumoni, sepsis, død

Kan spre hos mor til andre organer, men ikke like alvorlig som for barn

Amnionitt, IV pencillin og forløsning

Økt behandlingsterskel for steptokokkinfeksjon med antibiotika i fødsel pga alvorlige komplikasjoner i 2006

Andre infeksjoner

Syfilis

Screening første svangerskapskontroll

SPirket Treponema pallidum, overføres via placenta og gir alvorlige fosterskades

Antibiotika

Gonore

Neiserria gonnhoea

Kun 21 gravide kvinner diagnostisert fra 1993-2018

Passerer ikke placenta, ved fødsel:

• Kan få konjunktivitt, ubehandlet blir til keratitt → blindhet

Antibiotika

Klamydiainfeksjon

Chlamydia trachomatis

Passerer ikke placenta, men under fødsel

Infeksjon i øyne/pneumoni

Antibiotika

Listeriose

Listeria monocytogenes

Natur + upasturiserte melkeprodukt / røkt fisk

Gir intrauterin fosterdød, prematur fødsel

Infeksjoner som meningitt + sepsis hos nyfødt smittet

Påvises i cervixsekret og i CSF/blodkultur hos barn

Antibiotika

Hepatitt B-virus

Bærer av HBV kan smitte under fødsel → stor risiko for kronisk bærer hos barn

Kan utføre vaginal fødsel

• Forsiktig å ikke bryte barnets hudbarriere

• HBV vaksine og immunglobulin umiddelbart etter fødsel

Hiv-infeksjon

Humant immunsviktvirus

Ubehandlet mor 15-35% overføring til barn ved fødsel/amming 14%

Ved antiviral behandling 2%

Ved høy virusmengde → sectio for å unngå smitte

Lav sykdomsaktiviter → vaginal fødsel.

6 uker etter fødsel → barn antiviral midler, ingen amming

1985-2016, 12 barn med HIV

Rubella

Virussykdom, kan medføre fosterskader.

Infeksjon i 1. trimester → spontanabort

Smitte i uke 8-10 → 90% fosterskader:

• Misdannelser i øyne, øre, hjertet, psykomotorisk retardsjon

Risiko 35% i uke 18

Risiko <10% etter 24

Varicella

Varicella zoster-virus - herpesfamilie

Primærinfeksjon før uke 20 → 1-2% skade (øyne,hjerne,ekstremitet)

Etter uke 20 → mindre risiko for misdannelse

Rundt fødsel → barn pådra smitte → encefalitt, pneumoni med høy dødelighet

Mor kan også utvikle alvorlig sykdom

Fødsel bør utsettes for at mor skal danne antistoffer evt varicella zoster-immunglobulin og aciklovir til barn og aciklovir til mor for å redusere virusmengde

Cytomegalovirus

Cytomegalovirus → herpesfamilie, 70% har gjennomgått infeksjon som sjeldent gir symptomer

Smitte i 1. trimester → intrauterin fosterdød

Født med encefalitt pga virus → permanent syns- og hørselsnedsettelse

Smitte intrauterint → ikke nødvendigvis fosterskade

Herpes simplex I og II

Ved fødsel kan barn smittes

Alvorlig encefalitt, sepsis, utbredte hud- og slimhinneskade

Senskader etter encefalitt

Ved primærutbrudd i genitalie → sectio

Ved tidligere utbrudd men ingen i svangerskap → vaginal fødsel

Ved sekundærutbrudd, aciklovirprofylakse 10 dager før forventet fødsel:

• Mulighet for vaginal fødsel

• Sectio ved synlige sår i fødselsveiene

Humant parvovirus

Humant parovirus, parovirus B19 → erythema infectiosum / 5 barnesykdom

Lite symptom hos kvinne → kan passere og gi sykdom hos 10-33% av fostrene

Ved infeksjon i erytropoiesens stamceller:

• Kan gi anemi, medfølgende hjertesvikt og intrauterin død

• Alvorlig anemi → blodtransufjon

• Kun få som trenger blodtransfusjon

Toksoplasmose

Toxoplasma gondii parasitt (rå, uvaskede grønnsaker, rått kjøtt, katts avførig)

Ved smitte er det lite symptomer hos mor, kan gi komplikasjon hos foster

• Smitte gjennom placenta, liten risiko tidlig i svangerskap:

• Men kan medføre spontanabort, intrauterin død, skade i øyne/hjerne

• Større smitterisiko senere i svangerskap

• Mindre dramatisk konsekvens

Smitte hos gravid påvises serologisk, behandling er antibiotika (inntil det er avklart om fosteret er smittet)

Påvise hos foster med å aspierere fostervann og påvise parasitt i vannet.

Behandling med flere typer antibiotika over flere uker.

Barn med påvist smitte behandles i et år etter fødsel

Sirkulasjonsforstyrrelser

Uterus normalt god blodforsyning,

TIlstand der kar er kontrahert → preklampsi gir redusert blodgjennomstrømning til uterus

Kvinne i svangerskap → økt trombedannelse → pga uterus krever mye blod → alvorlig skade kan oppstå → ofte fjerne foster raskt

Dyp venetreombose og lungeemboli

Økt risiko for DVT enn vanlig pga økt produksjon av koagulasjonsfaktor

Økende gestasjonsalder → mer immobil, økt vekt, uterus presser mot bekkenvenene (redusert venøs tilbakestrømming fra barna)

Kan være disponert for trombedannelse

Andre risikofaktor → over 35, kirurgiske inngrep, blødning, infeksjon, dehydrering, alvorlig preeklampsi, store varcier

1 per 1000-1500 får DVT i svangerskap, risiko for løsning og emboli i lungene. Kan være dødelig

Anemi

Vanligste er jernmangelanemi → økt inntak jern

Om mor har anemi fra før → forverres uten kompensasjon

Fysiologisk anemi pga hemoglobin tynnes ut i blodet

Større problem i utviklingslad pga ernæring/medfødte hemoglobinpatier (sigcelleanemi og talassemier)

Kan gi redusert perfusjon til uterus, redusert tilvekst, asfyksi hos barn ← sjelden i Norge

Skader

Skader under svangerskapet

Beskyttet i uterus omgitt av vann men kan forekomme skader:

Høyenergiskader (fall, slag, bilulykke) → løsning av placenta, overrivning av kar, påfølgende blødning

Skade må undersøkes og observeres pga sparsomme symptomer på blødninger initialt.

Blødning mellom placenta og uteri → placentra løsne helt/delvis → blodtap, sjokk, fosterdød, mors liv er i fare

Fødselsrifter

Ruptur i fødselsveiene kan forekomme.

Jordmor støtter godt i perineum, la hodet bli født rolig og kontrollert under tøying av vev for å unngå ruptur

Fleste ruptur er overfladisk og blir sydd på fødestuen.

Støtte sutur kan involvere endetarmsmuskulatur delvis/totalt

• Må sutureres i narkose og oftest tilfredsstillende funksjon etterpå

• Om det ikke oppdages / dårlig sutur gir store problemer med avføringsinkotinens senere

Medikamentelle skader

Legemidler som passerer placenta kan gi fosterskader

Svulster

Gravide kvinner kan få vanlige sykdommer + trofoblasttumor, malign utvikling i placenta, kun i graviditet

Blæremola

Unormal utvikling pga kromosomavvik

Trofoblastceller i placenta inn i endometriet for å skape todelt sirkulasjon

• Ved ukontrollert vekst heter blæremola, sjelden i Norge, oftere i andre befolkninger

To typer mola:

Komplett/inkomplett = premalign og kan bli invasiv mola og metastasere

Symptom: blødninger, manglende/dødt foster, økt vekst av uterus, hyperemesis og preeklampsi før uke 24

Ultralydfunn:

• Karakteristisk utseende, små blærer som ved revisio ser drueliknende ut

• Placenta blir unormal stor

Behandling:

• Revisio og histologisk undersøkelse

• Kontroll med blodprøver (sikre svangerskapshormoner faller og normaliserer seg)

Mola kan metastasere og bli kreft (korionkarsinom eller trofoblastsykdom)

Cystostatika med god effekt og prognose

Trofoblastsykdom kan optre etter fødsel av frisk barn sjeldent

Sykdommer med andre årsaksforhold

Hyperemesis

Kvalme og brekninger som er normalt fra uke 2-3 og avtar i uke 12-14, noen vedvarer

Trolig stigende svangerskapshormoner i blodet:

• Noen kontrollerer med små måltider og ro

Hos noen uttalt og 10% pregravid reduksjonsvekt

• Elektrolyttforstyrrelser, dehydrerte, ketonuri

• Sykehusinnleggelse for sondeernæring, væskeerstating, iblant perenteral ernæring

Ekstrauterin graviditet

Utenfor uterinhulen, 99% i eggleder.

I hovedsak arrforandringer som hindrer transport av egg:

• Infeksjon (klamydia, appendisitt), laparotomier med adheranser, tidligere ekstrauterin graviditet, inflammasjon (endomeitrose)

Typisk forløp: Ingen symptomer før smerter på aktuell side av abdomen, vaginalblødning (mistolkes som spontanabort) og eggleder kan sprekke med kraftig blødning

Alarmsymptomer:

• Intese smerter, klam, kaldsvett, hypotensjon, takykardi pga generell blødning

• Diffus peritoneale irritasjon

• Kirurgisk intervensjon med å fjerne eggleder + fosterannlegg laparoskopi / laparotomi

• Kan iblant bevare eggleder men fortusatt lite skade og ytterst feste

• Alterantiv til kirurgi er cytostatikum som dreper foster

• Kun hvis det ikke er intraabdominal blødning, ltie smerter og lave svangerskapshormoner

Blødninger

Blødning i 2/3 trimester: Placentaløsning, prematur fødsel, forliggende placenta

Også andre forhold som livmorhalskreft

Cervixinsuffisiens

Svakethet i cervix som gjør at kvinne aborterer / føder prematurt.

Symptom: Ingen / tyngde/nedtrykk

Årsak: operasjon på cervix (konisering) eller idiopatisk

Diagnostikk: Ultralydmål

Behandling:

• Om risiko for prematur fødsel og før uke 34 → gies glukokortikoid som framskynder lungeutvikling

Forebygging:

• Ekstern cerklage: Enten legge bånd sydd inn rundt cervix via vagina som klippes ved fødsel

• Intern cerklage: bedre effekt og sys på cervix via laparotomi i buken før neste graviditet, kan ikke føde vaginalt men med sectio

Sengeleie og cervikalt pessar blir noen ganger anbefalt, lite effekt men det er lite å tilby. varierende suksessrate

Premature rier

Rier før uke 34 behandles med rihemmende midler + glukokortikoid for å øke lungemodning

Forsøker lungemodning pga det har god nytte og utsetter fødsel så lenge som mulig inntill effekten av lungemodning er oppnådd

Tegn til infeksjon → få barnet ut

Hypertensive sykdommer i svangerskapet

8-10% av gravide får hypotensive svangerskapskomplikasjoner

• Kan være essensiell før svangerskap eller ila svangerskap, svangerskapshypertensjon

Preeklampsi: hypertensjon + proteinuri

• Ved moderate symptomer → ikke alltid intervensjon

• Alvorlig forløp med sykehusinnleggelse + behandling

• Iblant intensivbehandling ved alvorlig preeklampsi, eklampsi og HELLP-syndrom

Hypertensjon

Essensiell hypertensjon må være kjent før uke 20, 1-2% forekomst

140/90 er grensen og forårsakes ofte av bakenforliggende sykdom.

Visse blodtrykksmedikamenter er kontraindisert i svangerskap

• Vanligvis labetalol

Svangerskapshypertensjon

Oppstår etter uke 20, 4-5% får dette, 140/90.

Får blodtrykksmedisiner framtil fødsel da det vanligvis normaliseres

Preeklampsi

Krav:

• Hypertensjon etter uke 20

• Proteinuri på 0,3 g=> 24 timer

Forekomst 3%

Årsak

Ukjent, trolig immunologisk, genetisk, inflammatorisk.

Bakenforliggende sykdom som diabetes, nyresykdom, essensiell hypertensjon øker

Andre disponerende faktor:

• Førstegangsgraviditet, etnisk opprinnelse (spesielt afrika), flerlinggraviditet, tidligere preeklampsi, overvekt, høy alder, immunologiske faktor (SLE; antifosfolipidsyndrom, tromobfili)

Trolig relatert til palcenta pga økt forekomst med placentasykdom som Mola:

• Forstyrrelse i nedvekst og feste

• Unormal reaksjon på placentanedvekst som normalt tolerer

• Placenta kommer inne inn i åreveggen og hindring av naturlig kardilatasjon

• Kar i placenta trekkes sammen og gir suboptimal blodtilførsel til foster

• Normalt balanse mellom kardilaterende prostaglandiner og karkonstringerende renin fra nyre ← forstyrret ved preeklampsi

Normalt vil perifer karmotstand synke mens blodvolum (økt væskerestriksjon).

Preeklampsi skjer ikke

• Vedvarende høye hemoglobinverdier

• Blod blir tykkere og blodvolum øker ikke slik det skal

• Ingen kardiltatasjon gir hypertensjon

• Sammen med endotelskade → redusert perfusjon (økt perfier motstand + hypovolemi)

• Mindre perfusjon i alle kar som gir skade

• Dårlig tilvekst hos foster + økt risiko for placentaløsning + intrautrin fosterdød pga placentasvikt

Symptomer:

Proteinuri + hypertensjon + varierende grad av ødemer

Dårlig vekst av foster

Alvorligere tilfeller: Hodepine, synsforstyrrelser, magesmerter, kramper (eklampsi)

Endotelskade gir økt lekkasje som forklarer ødemene

Skade nyrenes endotel + hypertensjon gir proteinuri + økte ødemer.

Kan gi nyresvikt med tubulær nekrose

Eklampsi skyldes redusert perfusjon til hjernen (kan gi hypoksisk hjerneskade)

Symptom føler patologiske prosesser pga preeklampsi

Redusert fostervekst pga redusert placentafunksjon (hypertensjon + placentaskade)

Synsforstyrrelse skyldes hypertensjon / ødem i hjernen

Redusert perfusjon til lever gir leverskade:

• Forhøyede leverenzymer og leversvikt, med smerter i epigastriet

• Kan utvikles disseminert intravaskulær koagulasjon (DIK) pga endotelskade

• DIK medfører utallige små tromber og etterhvert blødning ved oppbrukt koagulasjonsfaktorer

Diagnostikk

Kontroll blodtrykk og urinundersøkelse

Blodprøve for leverfunksjon, trombocyttmengde og hemoglobin

Ved mistanke om alvorlig sykdom = koagulasjonsprøver, kontroll av hemolyse og følger nyrefunksjon

Vurdere konstriksjon av kar til uterus:

• Måle tilvekst av fosteret med ultralyd

• Doppler for hastighet av blodstrømmen i blodkar

Må vurdere objektive funn og symptomer, men sykdomsfølelse har ikke nødvendigvis sammenheng med grad av preeklampsi.

Behandling

Lett preeklampsi er overvåking og avventing, følges ambulant.

Alvorlig tilfelle krever sykehus og forløsning. Mor helse over barn, alltid, men titere seg fram til minst mulig prematurhet

Komplikasjon

Eklampsi er forverring av preeklampsi med kramper.

HELLP og eklampsi krever forløsning når kvinnen er stabilisert.

Kan komme sykdom etter fødsel og må følges opp et par dager etterhvert.

Blodtrykk skal behandles slik at det ikke overstiger 150/100.

Ved kramper: magneisium og blodtrykkslegemidler intravenøst

Alvorlig preeklampsi / eklampsi / HELLP er potensielt dødelig men de fleste blir friske igjen pga gode rutiner

DIK kan forekomme ved alvorlig preeklampsi/eklampsi eller støre blødninger ved placentaløsning og ved uterusatoni, fostervannsemboli (fostervann i mors blod) og infisert abort

Prognose

Gjentakende risiko ved neste svangerskap 10-20% men de fleste blir normale ved neste

Diabetes

Svangerskapsdiabetes kan forekomme, iblant insulin-avhengig. Fleste blir friske og kan avslutte behandling. økt risiko på 40-60% for type 2 senere

Diabetes gir økt risiko for komplikaskon som preeklampsi og må følges tettere opp.

Ved påvisning av glukosuri → glukosebelastning som bekrefter svangerskapsdiabetes og evt om insulin skal brukes/kostendringer/tabletter

Økt risiko ved:

• Etnisitet fra Asia/Afrika

• Overvektig, gravid med nær slektning med diabetes

• Tidligere svangerskapsdiabetes

Disse bør også måle HbA1c i uke 16

Trenger oppfølging fra endokrinolog og obstrektiker pga vanskelig regulering av blodglukose og mangelfull kontroll gir komplikasjoner med spontanabort + misdannelse

Ved godt regulert diabetes:

• 4-5% økt risiko for misdannelser

• Perinatal dødelighet 2-10x høyere

• Økt risiko for store barn pga høy blodglukose (med fastsittende skuldre, operativ forløsning, rifter) + preeklampsi, placentasvikt, polyhudramnion, uterusatoni

Viktig med å regulere blodglukosen og streng kontroll, ofte blir fødsel indusert når barnets vekt er 4,5 kg, kan også gå til termin ved ukompliserte

Problemer knyttet til fødselen

Viktige ting som skal skje i fødsel:

• Rier, fødsel er i gang når de er 3-4 minutt mellom hverandre og varer i 30-90 sek

• Cervix må åpnes til 4 cm, ca 1 cm i timen

• 14 timer fødsel for første gang, raskere hos flergangsfødende

Tre stadier:

• Åpningsfasen: Cervix åpner seg

• Utdrivningsfasen: Hodet presses mot bekkengunnen og deretter resten av barnet

• Etterbyrdsfasen: Placenta og hinnene kommer

Hode krever god instilling for minst mulig motstand, 95% har bakhode fremst og ryggen opp

• På vei ut må hodet rotere og skru

• Barnet må skru 90 graden for å passe formen.

• Fødselskanalen kan til en vis grad tøyes og det kan barnes hodet også

Avvik fra normal fødsel

Placenta praevia

Egget ligger langt nede i uterinvegg og placenta kan total/delvis dekke cervix uteri

Blødning er fremste symptom, spesielt i 3 trimester. Dette screenes for i uke 18.

Risikofaktor: tidligere sectio, tidligere placenta praevia, multipara, flerlinger med stor placenta, høy alder hos mor

Blødning bestemmer tiltakene. Skal planlegges sectio men kan leve normalt hjemme ved lettere blødninger. Ved tidlig blødning gies glukokortikoid for å framskynde lungeutvikling hos barn. Forløsningspunkt avhenger av symptomer og varighet

Prematuritet og overtidighet

Prematuritet

før uke 37, 5% av fødsler.

Årsak: cervixinsuffisiens, polyhydramnion, flerlinger, premature rier, tidlig vannagang. Noen ganger komplikasjoner

Ved premature rier åpnes cervix og fødsel skjer straks

Prematur vannavgang blir fødsel indusert for å unngå infeksjon

Premature barn med lav vekt:

• Risiko for respirasjon, infeksjon, blødninger

• Senfølger som synshemning, cerebral parese, psykisk utviklingshemming.

• Moderat prematur har god prognose

Overtidighet

Vanlig: 282 dager, 40uker + 2 dager, overtidighet er forbi uke 42.

Ukjent årsak men økt risiko ved:

• Førstegangsfødende, over 35, fostergutt

Medfører komplikasjon:

• Lite fostervann → klem på navlestreng

• Stort barn gir fødselsvansker og større rifter

• Økt komplisert fødsel med operativ forløsning (størrelse på barn eller fosterstress)

• Placenta fungerer dårligere slik at barnet tåler rier dårlig, trenger hjelp for å komme ut raskere

• Økt risiko for intrauterin fosterdød

Mekaniske problemer

Trenger å være samsvar mellom fosterstørrelse og fødselskanal.

Kan kontrolleres med pelvimetri:

• Utføres som røgnten/ct og foster med ultralyd.

• Estimat på mål, ingen garanti

• Utføres ved seteleie ved førstegangsfødende

Ved vanskelig stilling eller umulig fødsel:

• Hode er feilstilt / lengdeleie

• Trangt bekken pga sykdom (f.eks rakitt), ulykke, kongentital defekt

• Kan ende med operativ forløsning, vakkum, tang, sectio

Avvikende leie kan skyldes:

• Uterusanomalier → hjerteformet uterus, innvendig skillevegg, myomer

• Placentas plassering

Feilinstilling av hode:

• Bekkenanomalier, svært romslige forhold hos flergangsfødende

Tverrleie eller skråleie: 0,% umulig vaginalt, sectio

Seteleie: avvikende leie 3%.

Kan forsøke å snu par uker før termin 50%

Avhenger av barnets størrelse, bekkenmål og motivasjon. Vanlig å velge mellom forsøk for vaginal / sectio, men ulike praksis rudntom i Norge

Under fødsel er forløp normalt, lege vil forløse skuldre og hode (største del) og kan henge igjen, forsøke tang.

Navlestreng kan klemme underveis → hypoksemi → sectio

Før uke 34 → hode er stort ift resten av kropp, økt risiko for hode sittende fast → sectio

Skulderdystoki

SKuldre ikke kommer ila et minutt etter hode er forløst, ved neste ri / drag på hodet.

Kan ikke rotere skuldre, må bruke håndgrep for å forløse barn for å unngå hypoksemi

RIsiko: stort barn, diabetes hos mor, tidligere skulderdystoksi, indusert fødsel, langvarig fødsel, operativ forløsning (vakkum/tang)

Styrtfødsel

<3t for førstegangsfødende

<2t for flergangsfødende

Utsatt for hypoksi pga hyppig og intense rier.

Kan også foregå under transport, 5% forekomst

Langsom framgang

Jordmor følger med og noterer partogram om funn.

Typisk (Åpning på cervix, hodets posisjon, rienes effektivitet, lytter under/etter rier på fosterets reaksjon, CTG (carditokografi) for puls)

Ved fødsel det ventes problem, som ved misfarget fostervann, lite barn, overtidighet, diabetes osv. brukes kontinuerlig CTG.

Kan måle Ph med blodprøve fra hode acidose pga (hypoksi)

Avansert CTG med ST-analyse STAN, brukes som viser EKG av barn

Lite framgang i fødsel → iverksettes tiltak

Øke fart på riene ved amniotomi (hvis det er noe igjen)

• Økt kontakt med hodet og cervix slik det åpnes mer

• Økt konstraksjonsevne i uterusmusklene, kraftigere rier

Ristimulerende legemiddel intravenøst (oksytocin)

• Risiko pga hver rie vil blod som er der presses over til pacenta (når kontraksjon vedvarer er det ingen perfusjon)

• Økt risiko jo svakere fosteret er

• Hvis CTG-registreringene blir patologiske → operativ forløsning (vakuum, tang, sectio)

Navlestrengsframfall

Vann går før rier begyner.

Hvis hodet er godt nede i bekken og festet → ufarlig

Hvis ikke:

• SKal induksjon bli vurdert pga infeksjonsfare

• Navlestrengen kan falle ut og avklemmes som gir hypoksemi

Naglestreng kan falle fram ved seteleie

Om vannet går og det er seteleie, usikkert leie eller ikke festet hode:

• Kvinnen legges ned med pute på sete (avlaste navlestreng)

• Sykehus inntil avklarering

• Ved navlestrengsframfall → sectio

Flerlingdøsel

1/80 for tvilling, trilling er sjeldne

Risiko øker ved IVF, eldre

Ved eneggede: Avdekke hva de deler, felles fosterhinner gir økt komplikasjonsrisiko

Tvillingsvangerskap øker risiko for abort, prematuritet, misdannelser, oksygenmangel og perinatal dødelighet

Om tvillinger deler ytre og indre fosterhinner → stor risiko for å vikle seg inn i hverandre → sectio uke 32-34

Andre tvillinger fødes vaginalt, men det er økt komplikasjon

• Spesielt for tvilling 2, risvekkelse og trykkforandringer i uterinhulen gir ofte bradykardi etter 1 tvilling er født

• Kontinuerlig overvåking for intervensjon og forløse tvilling ved tegn på asfyksi

Tvilling-tvilling-transfusjonssyndrom:

• Eneggende tvillinger deler placenta

• Skjevfordeling fra donor til recipienten

• Recipienten får for mye blod, stor, ødem, hjertesvikt, hjerneskade, død

• Donor blir anemisk, liten, hjertesvikt, hjerneskade, død

Alvorlige tilfeller brukes laser for å brenne over patologiske kar

Induksjon av fødsel

Mange grunner til indusert fødsel:

• Overtidighet, vannavgang, preeklampsi, vekstretardasjon, diabetes, tvillingsvangerskap mot termin

Cervix undersøkes: åpning, konsistens, posisjon vurderes.

• Økt åpning, bløtere og ettergivende = mer moden

Modne forhold gjøres amniotomi med oksytocin IV hvis spontane rier ikke forekommer.

Ved umodne forhold → ballong i uteri via skjeden, fylles med vann over indre mormunn

Press på indre mormunn slik at den åpnes

Når ballong faller ut → modent tok til å ta vannet og induksjon som moden

Kan også gjøres medikamentelt med misoprostol (mykgjør cervix og mer ettergivende)

Valg av metode avhenger av modenhet, tidligere fødselshistorie, gjennomgått sectio (arrdannelse)

Ristimulering gjøres forsiktig for å unngå uterusruptur

Ulike rutiner i forskjellige sykehus, spesielt urbant strøk må legges inn i sykehus ved lang reisevei

Akutte alvorlige blødninger

NOrmal blødning på 10%, 500 ml hos fødende, oftere ved sectio

Mesteparten → atoni i uterus som ikke trekkes sammen

Rifter og skader med fødsel → overrivning av kar og blødning

Hematom under hud og slimhinner → Kan være vondt

Ofte symptomatisk behandling av semerte pga blod blir reabsorpert.

Større blødninger kan påvirke sirkulasjon hos kvinnen, større hematomer må fjernes

Uterusatoni

Placenta løsner = sår = stor blødning

Uterus kontraherer og klemmer av kar, ved uterusatoni skjer ikke dette:

90% av alvorlige blødninger

Risiko øker ved: Uterus utspilt pga flerlinger, mye fostervann, stort barn, hinnerester, placenta praevia, fastvokst placentra i uterinveggen

Alvorlig tilstand:

• Sirkulatorisk ustabil og sjokkpreget

• Ved manglende kontroll brukes koagulasjonsfaktorene opp → sirkulatorisk kollaps og værste fall DIK

• Aktuelle tiltak er uterusmassasje, legemidler, tamponering, embolisering evt fjerne uterus

Uterusruptur

Ved tøying på uterus og samtidig svakthet (tidligere sectio / operasjoner som fjerning av myomer) kan veggen gi etter og sprekke

Alvorlig afyksi med hjerneskade hos barn, fosterdød, blødningskomplikaskon hos mor

Forløses med akutt sectio

Placentaløsning

Abruptio placentae er delvis/total

Kan oppstå under/før fødsel

Lager sår og påvirker oksygentilførsel til foster

Ved minimal løsning, føde normalt ved normalt CTG men mer omfattende = sectio

Symptom = blødning + evt abdominalsmerter og stram uterus + Fosterlyd kan bli dårlig

Større blødning = sjokk = død, værste fall

Disponerende faktor:

• Tidligere løsning, hypertensjon, fleringer, mye fostervann, myomer, høy alder, kollagene lidelser, røyking

Inngrep under forløsning

Noen ganger trenger inngrep for å redusere fare, Aktuelle inngrep er

Episiotomi, vakkum, tang, sectio etter fosterpresentasjon, hast og stadium i fødsel

Episiotomi

Episiotomi → klipp i perineum for å unngå ukontrollert revning.

Riskiko: stort barn, langvarig fødsel, førstegangsfødende, mors alder, forløsning med tang/vakuum.

Viktigste tiltak: god støtteteknikk og kontrollert forløsning av barn

Vakkumforløsning

Sugekopp av silikon/metall på fosterhode og trekker

Da må hode stort sett være på bekkenbunn og barnet blir rskere forløst.

Avhengig av rier for å trekke effektivt.

Indikasjon: dårlig fosterlyd, dårlig framgang, sliten mor

Tangforløsning

Samme indikasjon som vakkum, men uavhengig av rier.

Tangbransjer legges rundt hode og trekker fram (ulike typer tenger)

En tilpasset hodeleie, en for setefødsler der hodet er sist, rotasjonstrenger om hodet er feilstilt ← helst sectio om det er feilinstilling

Økt bruk av vakuum men det varieres basert på tradisjon og opplæring

Trenger kan gi avklemming av nerver og gi skallefraktur

Sectio

Forløse foster, placenta og hinner med Snitt i bukvegg og nedre del av uterus, vanligvis bikinisnitt, men lengdesnitt forekomme utenfor Norge

Uterus, fascie og hud syes igjen

I 2020 = 15,8% av fødende forløst med sectio med regionelle forskejll:

12,4% vestland, 18,5% innland ← 33,6% er elektive, 66,4% akutte

Mindre risiko ved elektiv og størst risiko med akutt (pga narkose uten vanlige preoperative forberedelser)

Indikasjon er å redusere risiko for mor/barn ved vaginal forløsning.

• Absolutte indikasjoner (som total placenta praevia, trangt bekken, tverrleie, navlestrengsframfall, dårlig fosterlyd, mislykktet induksjon, dårlig framgang, placentaløsning)

• Relative indikasjoner men varierer fra sykehus/sykehus som seteleie, fødselsangst

Kan oppstå under fødsel eller før

Hastegraden av hastesectio:

Grad I: Mest hastende, skjer umiddelbart i narkose uten vask

Grad II: innen 20 minutter, ofte med spinalanestesi med vask på forhånd

Grad III: innen en time, rekker spinalanestesi og vask

Smertelindring

Mye smerter i åpningsfasen og utdriving, men varierende oppfatting, psykisk forsterking, vderfor varierende smertestillende. Det er også varierende tilbud på fødestuene

Epiduralanalgesi

Aktuelt vet setefødsel/tvilling pga hjelpemidler som vakuum/tang, også pga det reduserer blodtrykk (aktuelt med hypertensjon og preeklampsi)

Sette tynt plastrør inn i epiduralrommet i rygg som kontinuerlig analgesi. God effekt men kan dempe riene.

Legemidler går ikke over til barnet

Spinalanalgesi:

Bedøvelse inn i spinalrommet i rygg og deretter fjernes nål, kan ikke tilføre mer (aktuelt med sectio, tang, utslettet mormunn når det går fort). Samme effekt som epidural men hurtigere virkning.

Ingen effekt på barn

Lystgass

N2O og oksygen på maske som første smertelindring, demper følelse av smerte

LOkalanestesi

Rundt cervix (paracervikalblokade, PCB) eller rundt n. pudendus (pundendalblokade, PCB).

Farlig om settes intravenøst eller i barn

Opioder:

Brukes ikke lengre pga barn får nedsatt tonus og dårlig respirasjon

Annet

Akupunktur funker for noen, varme kan kan lindre men også gi takykardi ved hypertermi hos mor