Chirurgie Plastica Lecture Notes 2025

Arsuri

• Arsurile de gradul 1: afectează epidermul, vindecare spontană în 7-10 zile. Exemplu: arsura solară.

• Arsurile de gradul 2:

  • 2A (superficiale): afectează dermul papilar, vezicule cu conținut clar, vindecare spontană în ~21 zile.

  • 2B (profunde): afectează dermul reticular, flictene cu conținut sangvinolent, vindecare spontană în 2-5 săptămâni cu cicatrici vicioase.

• Arsurile de gradul 3: afectează toată grosimea tegumentului.

• Arsurile de gradul 4: afectează structurile subiacente (muşchi, oase).

• Tratamentul chirurgical: indicat când arsurile nu se vindecă spontan în trei săptămâni (gradul 2B și 3).

  • Excizia-grefare precoce: standardul de aur pentru arsurile de gradul 3, se efectuează rapid (în primele 5 zile).

• Modelul lui Jackson:

  Leziunea de arsură este reprezentată prin 3 zone:

  • Zona de coagulare (centrală, formează escara): necroză ireversibilă.

  • Zona de stază (în jurul zonei de coagulare, celule parțial lezate) : dinamică, perfuzie deficitară, poate evolua spre necroză.

  • Zona de hiperemie (periferia zonei de stază, leziuni celulare minime) : vasodilatație, vindecare prin epitelizare.

• Etiologia arsurilor:

  • Termice: contact cu substanțe peste 40°C (flacără, lichide fierbinți).

  • Chimice: substanțe corozive (acizi, baze).

  • Electrice: curent electric (contact direct sau arc electric).

• Modificări paraclinice în boala arșilor:

  • Hipoproteinemie, anemie extremă, trombocite scăzute.

  • Uree sangvină/urinară crescută.

  • Transaminaze serice crescute, VSH crescută, fibrinogen > 1000 mg%.

  • Lipemia crescută, glicemia crescută, acidoză.

  • Hiponatremie și hiperpotasemie.

• Reechilibrare hidroelectrolitică a arsului(Formula Parkland):

• 4\text{ ml}/\text{kg corp}\cdot\text{Suprafata arsa\%} , 50% in primele 8h restul in următoarele 16h

  Soluții cristaloide: Ringer lactat, NaCl 0,9%

• 1. Faza acuta- reechilibrare volemica,

• controlul durerii (analgezice opioide in: morfina fentanil sau anxiolitice: diazepam)

• prevenția infecțiilor

• îngrijirea locala a plăgilor- unguente antiseptice locale-SULFADIAZINA DE ARGINT: Bacitracina, Flammazine

• 2. Monitorizare si prevenirea complicațiilor + suport nutrițional

  • diureză țintă: 30-50 ml/h -sol.coloide: albumina SE MONTEAZĂ SONDA !!!

    -sol. Hipertone: scad extravazarea apei si edemul

  • Nutriție : NEVOI CALORICE CRESCUTE→HIPERCATABOLISM, se recomandă alimentație ENTERALA TIMPURIE cu sondă nasogastrică

    • proteic: 1g/kg+3g/SA%

    • necesar caloric: 25kcal/ kg + 40kcal/SA%

• Complicații respiratorii:

  • Edem, hipoxie, pneumonie bacteriană.

  • Intoxicație cu monoxid de carbon, insuficiență pulmonară acută.

• Complicații digestive:

  • Bulboduodenită cu ileus dinamic, ulcer de stres (Curling).

  • Hemoragie digestivă superioară cu atrofia mucoasei digestive.

• Arsuri electrice pot cauza injurie miocardică, aritmii, stop cardiac, mioglobinurie, rabdomioliză, hemoragii cerebrale, cataractă.

• Primul ajutor în arsurile chimice: îndepărtarea agentului chimic și spălare cu apă.

  • Arsuri cu var nestins: se îndepărtează praful, se spală abundent cu apă.

  • Arsuri cu acid clorhidric: gluconat de calciu diluat.

  • Arsuri cu fosfor alb: sulfat de cupru 1%.

  • Zona afectata se protejează cu PANSAMENTE STERILE îmbibate în SOL. ANTISEPTICE.

Complicații tardive (după 30 ani): carcinom spinocelular/epidermoid , are creștere endofitica pe cicatrici post-arsură (ulcer Marjolin).

Tratament chirurgical ars

• Pt toate arsurile ce nu se vindeca spontan in 3 săptămâni- gr 2B ,3 si este alcătuit din 2 categorii de interv chir

• Excizia-grefare precoce: standardul de aur in arsurile de gradul 3, rapida , se aplica in primele 5 zile post arsura, elimina ef toxice ale escarei

• Grefarea precoce: se realizează în același timp operator, cu grefe de piele libera despicata din zone neafectate.

TRATAMENTUL PLĂGILOR

Primul ajutor:

1. Evaluarea stării de conștiență + fct. Vitale

2. Dezinfecția plăgii cu sol. Antiseptice + acoperirea cu un pansament steril provizoriu

3. Hemostaza prin aplicarea unui pansament compresiv

În spital:

• Profilaxia antitetanică + antirabică (mușcătura)

• Explorarea plăgii, hemostaza prin ligaturare, îndepărtarea corpilor străini, evacuarea hematoamelor, debridare si lavajul plăgii cu sol antiseptice

Pt apropierea marginilor plăgii :

-sutura profunda la niv t adipos cu fire resorbabile(in cateva luni)

-Sutura superficiala: la niv tegumentului → simpla intrerupta, simpla continua, Blair-Donati, in U. (Fire neresorbabile , se îndepărtează la 1-2 săptămâni)

PLĂGILE COMPLEXE CU GRAD ÎNALT DE CONTAMINARE

• Mușcături de animal sau om, plăgile mai vechi de 6h

• Produc plăgi ale structurilor subiacente teg. Contaminate cu evoluție nefavorabilă

• Mușcăturile pot fi VIOLENTE → AVULSII TISULARE sau AMPUTATII !

• Recoltarea de material biologic pt CULTURA MICROBIANĂ

• Debridarea excizionala a țesutului devitalizat, înlăturarea corpi străini si toaleta riguroasa a plăgii

• NU SE SUTUREAZĂ ȘI NU SE APLICĂ TEHNICI RECONSTRUCTIVE PÂNĂ NU AVEM REZULATELE CULTURII MICROBIENE

• DACĂ ! Avem structuri osoase/nervoase/articulare expuse→ pansamente UMEDE de tip Tulle gras= mențin plaga umeda si nu permite deteriorarea oxidativa a structurilor afectate

! Acestea se vor trata constant și minuțios pana vor deveni SEPTICE→ABIA ATUNCI VOR FI ÎNCHISE

ÎNCHIDEREA PLĂGILOR

• Sutura directa

  =apropierea marginilor plăgii și fixarea cu fire

• Când se foloseste: când marginile pot fi aduse împreună fără tensiune , țesut viabil si septic

• Avantaje: simpla, rapida, estetica buna

• Dezavantaje: daca defectul de t e prea mare→tensiune crescuta la sutura→ necroza

• Grefa de piele

  =excizia unui fragment de țesut viabil prelevat dintr o zona donatoare si aplicarea acestuia pe o zona receptoare unde lipsește tesut , FĂRĂ A PĂSTRA VASCULARIZAȚIA PROPRIE → SUPRAVIEȚUIEȘTE INIȚIAL PRIN DIFUZIUNE APOI PRIN REVASCULARIZARE LOCALA

• TREBUIE SA FIE PLAGĂ CURATA SI ASEPTICA PT GREFARE !

• Parțială: epiderm+ o parte din derm

• Toată grosimea: epiderm+ tot dermul

• Când se folosește: acoperirea defectelor cutanate mari, arsuri, ulcere, după excizie tumorala

• Lambouri tegumentare

  =TRANSFER DE ȚESUT CU VASCULARIZAȚIE PROPRIE

• DE VECINĂTATE/DISTANTA

• Când se folosește: defecte mari, profunde, când e nevoie de vascularizație activa ( zone cu os/tendon expus , reconstrucție tumorala

• Avantaje: vindecare buna si in zone prost vascularizate

• Dezavantaje: procedura complexa, risc chirurgical mare

PLAGĂ CU SABIA 1/3 SUPERIOARĂ ANTEBRAȚ PE BORDUL BRACHIAL

• Plagă deschisa, mecanica

• Lezare: tegument, m. Brahioradial, m. Supinator, m. Flex ori superficialI ai degetelor, a+n radial, nerv antebrahial cutanat lateral

• Tratament: NEURORAFIE, ARTERIORAFIE, TENORAFIE

AFECTARE SENSIBILITĂȚII TEGUMENTARE A FEȚEI DORSALE A MÂINII ȘI DEGETELOR 1-4 ÎN ½ RADIALA.

PLAGĂ FLEX ANTEBRAȚ DREPT 1/3 INFERIOARĂ A BORDULUI RADIAL, IMPOTENȚĂ FUNCȚ. DEGETE 1,2,3

• Plagă deschisa, mecanica

• Lezare: tegument, a. Radiala, tendonul m. Brahioradial, tendonul m. Flexor radial al carpului, tendonul m. Flexor lung al policelui, ligamentul carpian palmar, nervul median

Tratament: NEURORAFIE, ARTERIORAFIE, TENORAFIE

HEMORAGIE PILSATILA, IMPOTENȚĂ FUNCȚIONALĂ ÎN FLEXIE A DEGETELOR 1,2,3.

PLAGA TĂIATĂ CU CUȚITUL LA NIVELUL FALANGEI PROXIMALE A INDEXULUI CU IMPOTENTA FUNCȚIONALĂ ȘI PARESTEZIE

• Plagă deschisa, mecanica

• Lezare: -posterior: secționează tegumentul, tend. M. Extensor al indexului, tend. M. Extensor al degetelor 2-5, ramurile digitale dorsale ale ram. Superficiale a nervului radial, arterele digitale dorsale

- anterior: secționează tegumentul, tendoanele m. Flexor superficial+profund, a.digitale, nu. Digitali palmari proprii.

PACIENT CARE A CĂZUT ÎN FLEXIA FALANGEI DISTALE A DEGETULUI 3

• DEGET “ÎN CIOCAN”

• = Ruptură tend. M. Extensor de la nivelul inserției pe falanga distală

• Tratament ortopedic: imobilizarea articulației interfalangiene distale în hiper extensie 8 săptămâni

• Dacă nu funcționează Tratamentul ortopedic → CHIRURGICAL: reinserția deschisa a tendonului.

PACIENT TĂIAT CU FLEXUL LA ANTEBRAȚUL DREPT DISTAL

• Plagă deschisa, mecanica

• Lezare: ligament carpian palmar, a. Radiala, a. Ulnara, nv. Median , nv. Lunar, tendonul flexorului radial al carpului, tendonul palmar lung, tendonul flexorului superficial al deg. , tendonul flexorului lung al policelui.

FALANGE DISTALE DEG. 2,3 STRIVITE (mașina de tocat)

• Amputație de falange distale

• Reconstruire cu lambou v-y

TRAUMATISM ÎNCHIS PRIN CĂDERE CU DEFORMARE A EMINENTEI HIPOTENARE (fractura de metacarp 5)

• Fracturile de diafiza a metacarpului

• De deplasare: t. Ortopedic = insuficient → reducerea poate fi instabila

• OSTEOSINTEZĂ PERCUTANA CU BROȘĂ KIRSCHNER→ Pt fracturi ireductibile, fracturi vechi >8h

PARALIZIA NV MEDIAN

• Cutanat: degetele 1-4 (1/2 radiala) + regiunea palmara mijlocie

• Motor : mușchii eminentei tenare, mușchii lumbricali laterali

TĂIETURĂ ZONA 2 FLEXOARE DEG 3

• Secționează tendonul flexorilor p+s

• Lezarea a. digitale palmare comune

• Secționează nervul digital palmar comun.

LEZIUNE TĂIATĂ CU CUȚITUL ÎN REG PALMARA CU IMPOTENȚĂ FUNCȚIONALĂ A DEG 1-2

• Secționează: tegument, aponevroză palmara, ram. Palmara superficiala a. radiala , nerv + a.digitale proprii ale policelui si indexului

STRIVIRE INTRE 2 OBIECTE A ANTEBRAȚULUI CU EDEM , PARESTEZIE, EXTREMITĂȚI RECI

• Sindrom de compartiment !! Prin edem muscular post traumatic

• URGENT→ FASCIOTOMIE DE DECOMPRESIE

TRAUMATISM 1/3 INF ANTEBRAȚ , AMPUTAȚIE LA 30 DE MIN. Timpul de ischemie tolerat Pt extremități este de 4-6h

• Segmentul amputat este spălat cu ser fiziologic, uscat și păstrat in comprese sterile

• Debridat și disecat Pt expunerea si identificarea părților anatomice

• Bontul proximal este curățat cu soluție antiseptica si irigat cu ser

• Se debrideaza, identifica și suturează cu fire structurile neurovasculare

TRAUMATISM 1/3 MEDIE ANTEBRAȚ ANTERIOR CU DRUJBĂ

• Plaga deschisa,mecanica

• Secționare: tegument, flexori superficiali si profunzi, a. Radiala si ulnara, nv. Median și lunar, m. Rotund probator , m.brahioradial, m.palmar lung

• Tratament: hemostaza, miorafie, ARTERIORAFIE, NEURORAFIE

Ruptura de tendon ext. Falanga distală deg 4 mana dreapta( in urma cu un an, neglijata)

• Pierderea funcției

• Deget “ÎN CIOCAN”

• Ruptură de tendon m. Extern

• Tratament: osteosinteză chirurgicala cu broșă centromediană

Melanom

• Transformarea neoplazică a melanocitelor

• Loc: preponderent la niv. Tegumentului dar si al mucoaselor

• Evoluție: -fulminanta cu prognostic letal

  - Polimorfism clinic

  - Evoluție tumorala imprevizibila

  - Sis. Imunitar al pacientului joaca un rol definitoriu

  -Apariția tumorii pe leziuni preexistente

• CLARK 1: cel. Tumorale doar la niv. Epidermului

• CLARK 2: epiderm+derm papilar

• CLARK 3: epiderm , derm papilar+ penetrare in d.reticular

• CLARK 4: epiderm, derm complet

• CLARK 5: cel tumorale au invadat toate straturile tegumentului si au ajuns la t. adipos subcutanat

• Tratament: chirurgical, chimio-/radio-/imuno-terapie

Veruca

• Tumoră cutanată cauzată de HPV (aprox. 130 subtipuri).

• Transmitere: contact cu tegumentul infectat.

• Aspect: leziuni conopidiforme, granulare, rotund-ovalare.

• Tratament:

  • Topic cu acid salicilic (keratolitic, antiinflamator), rată de vindecare 70-80%.

  • Crioterapia (leziuni pe mâini) sau leziuni faciale/genitale.

  • Terapie imunomodulatoare (pacienți imunodeprimați).

  • Terapie laser sau fotodinamică, excizie chirurgicală.

• Incubație: 1-3 luni.

• Remisie spontană pentru verucile vulgare: 1-2 ani.

Nevi Pigmentari

• Apar ca urmare a proliferării melanocitare; congenitale sau dobândite; diametrul < 6 mm.

• Tipuri: joncționali, compuși, intradermici, acral, melanonichia, albastru,atipic-displazic (> 6mm).

• Regula ABCDE.

• Biopsie excizională cu examen histopatologic dacă diagnosticul nu este concludent.

Carcinom Bazocelular

• Tumoră malignă dezvoltată din celulele bazale ale epidermului.

• Cel mai puțin agresive tumori

• Localizare: piele (rar mucoase).

• Caracteristici: distructiv local, recidive frecvente, tumora cu evoluție benigna→metastazează rar.

• Aspect: "perla" bazaliomatoasă (noduli alb-cenușii, translucizi, cu teleangiectazii) sub un strat subțire de piele.

• Tratament: chirurgical sau radioterapie.

Tenosinovita

• Infecția tecilor sinoviale.

• Etiologie: inocularea agentului patogen sau diseminare hematogenă.

• Agent patogen: Stafilococul auriu.

• Semne clinice (Kanavel):

  • Flexia degetului afectat.

  • Tumefacție uniformă a degetului afectat.

  • Durere pe traiectul tecii tendinoase.

  • Durere la extensia pasivă.

• Tratament:

  • Conservator (precoce): antibioterapie, antiinflamatoare, imobilizare.

  • Chirurgical (puroi evident): drenaj, lavaj cu antibiotic.

Dupuytren

• Apariția t. Fibros la nivelul fasciei palmare si digitale care se organizează sub forma de noduli și bride având ca rezultat retracția aponevrozei palmare. = APARIȚIA CONTRACTURII ȘI FLEXIEI PROGRESIVE ȘI PERMANENTE

• Factori: microtraumatisme repetate, genetic.

• Frecvența crescuta la BĂRBAȚI (mana dominanta)

• 3 stadii evolutive:

  • Proliferativ: noduli, fără contractură.

  • Involuțional: contracție.

  • Rezidual: retracție în flexie.

• Stadializare:

  • 0: absența leziunilor.

  • N: nodul, fără deformare. -debut cu noduli palmari INIȚIAL DUREROȘI!

  • 1: flexie 0°-45°.

  • 2: flexie 45°-90°. DURERILE DISPAR DUPĂ APARIȚIA CORZILOR FIBROASE !

  • 3: flexie 90°-135°.

  • 4: flexie >135°.

• Tratament:

  • Minim-invaziv: injectare XIAPEX (colagenaza Clostridium Hystoliticum) ,fasciotomie percutană, injecții cu antiinflamatoare/corticosteroizi, radioterapie.

  • Chirurgical: îndepărtarea aponevrozei palmare și digitale afectate, Z plastică, incizii Brunner

Entorse (cădere pe police fără cracmente)

• Leziuni traumatice ale capsulei și ligamentelor articulare, cu păstrarea raportului epifizelor.

• Clinic: tumefacție, echimoze (inconstante), impotență funcțională.

• Diagnostic: radiografie.

• Tratament: imobilizare cu banda elastica 12 zile a articulației , comprese reci , antiinflamatoare.

Luxatii

• pierderea raporturilor anatomice dintre extremitățile osoase articulare.

• Clinic: deformare, scurtare, angulație, impotență funcțională, durere.

• Tratament:

  • Închise: ortopedic (reducere-tracțiunea in ax și imobilizare-14-21 zile).

  • Deschise/vechi: chirurgical (reducere, fixare, reparație capsulo-ligamentară, broșe Kirschner).

Panarițiu

• Infecție GRAVĂ SI FRECVENTA a țesuturilor mâinii ce apare datorită pătrunderii și multiplicări germenilor.

• Subcutanat: pulpar, “in buton de cămașă “

• Profund: osteita falangiana- inf. Localizată la nivelul osului, osteoartrita articulației interfalangiene - inf osoasa cu extindere la niv. Articulației

• Tipuri superficiale:

  • Eritematos: congestie dureroasă.

  • Flictenular: flictenă sero-purulentă.

  • Periunghial (paronichia, eponichia, subonichia).

  • Antracoid: flictenă purulentă.

  • Pulpar (subcutanat): tumefacție, fluctuență.

• Tratament:

  • Incizie, drenaj, debridare.

  • Antibioterapie.

Panarițiu periunghial

• Inf a degetelor ce ar țesuturile moi de la baza sau din jurul unghiei

• Eponichium, paronichium, hiponichium

• Tratament medicamentos= simptomatic(AINS) ai curativ (ATB)

• Tratament chirurgical: incizie, drenaj, recoltare de material biologic Pt antibiograma, toaleta locala , debridarea excizionala a țesuturilor necrozate.

Corn cutanat

• Localizare: antebraț, fața dorsală a mâinii (zone expuse la soare).

• Aspect: variabil (mm-cm), drept sau curbat.

• Asociere: fibroame, nevi, chisturi, veruca vulgaris, lupus eritematos discoid.

• Tratament: biopsie excizională cu margini de siguranță.

Grefa de piele liberă despicată

• Măsurarea defectului.

• Recoltarea pielii de pe o suprafață sănătoasă.

• Incizii pentru expansiune.

• Debridarea defectului și aplicarea grefei.

Flegmon

• Loja tenară , hipotenara, medio-palmara.

• Superficial Palmare/dorsale

• Diagnostic: durere, impotenta funcțională, tumefacție, eritem, SECREȚII PURULENTE CU DIF ASPECTE, MIROS FETID

• +FEBRA ȘI FRISON

• Incizie evacuatorie, lavaj și debridare.

• Antibioterapie cu spectru larg.

Chist Sinovial

• Tratament: resecția retinaculului și îndepărtarea chistului. Excizia unei porțiuni a capsulei articulare dacă dimensiunea chistului este prea mare. Poate fi efectuată artroscopic.

• Tumora de părți moi la nivelul mâinii ce conține lichid sinovial

Sindrom de canal cubital

• Nervul ulnar trece posterior de epicondilul medial.

• Activitate ce implică mișcările de PREHENSIUNE- condus , aruncat de greutăți

• Cauze: activități care implică mișcări de prehensiune.

• Simptome: parestezii D4,5 - se agravează noaptea.

• Îngustarea canalului si compresia nervului

• Tratament chirurgical: decompresie in-situ sau transpoziție anterioară.

Sindromul de canal carpian

• Compresiune nervoasă (nervul median) la nivelul articulației radio-carpiene

• Tunelul carpian este delimitat de oasele carpiene si ligamentul transvers carpian.

• Factori de risc: sarcină, menopauză, obezitate, insuficiență renală, hipotiroidism, diabet zaharat.

• Simptome: durere, furnicături, parestezii (police, index, deget III, jumătate din degetul IV), scăderea forței de prehensiune, ameliorare după “scuturarea mâinii”

• Tratament:

  • Conservator: AINS, imobilizare, vitamine B, fizioterapie.

  • Chirurgical: secționarea pe lungime a ligamentului transvers carpian mărind astfel spațiul din canal.

    Anestezie locala cu abordare deschis/endoscopic

Tumori neurale

• Neurinom(schwannom), neurofibrom, hamartom lipofibromatos

• Neurofibromul= tumora benigna, creștere lenta cu dezvoltare de a lungul fasciculelor nervoase.