SOCA Case 2 : Thalassemia

Siklus Hidup Eritrosit (Sel Darah Merah)

• Produksi:- Pada bayi, sel darah merah diproduksi di sumsum tulang.

  • Selama perkembangan janin, produksi terjadi di hati dan limpa.

  • Proses dimulai dengan sel punca yang berdiferensiasi menjadi:

    • Pro-eritroblas.

      • Eritroblas.

      • Retikulosit.

      • Eritrosit matang.

  • Tahap awal terjadi di dalam sumsum tulang, sedangkan eritrosit matang bersirkulasi di darah perifer.

• Karakteristik Unik Eritrosit:- Eritrosit tidak memiliki inti, bergantung pada reaksi enzimatik untuk fungsinya.

  • Umur mereka terbatas sekitar 120 hari karena tidak adanya inti.

• Penghancuran dan Daur Ulang Eritrosit:- Eritrosit yang sudah tua dipecah oleh makrofag di hati dan limpa (sistem retikuloendotelial).

  • Hemoglobin, protein dalam eritrosit yang mengandung besi, didaur ulang.- Globin (komponen protein) digunakan kembali untuk pembentukan sel darah baru.

    • Besi (Fe) disimpan di hati jika berlebihan.

    • Bilirubin, pigmen kuning, adalah produk sampingan dari pemecahan heme dan dapat menyebabkan penyakit kuning (ikterus) jika terakumulasi.

• Hemoglobin dan Transportasi Oksigen:- Hemoglobin berikatan dengan oksigen, membentuk oksihemoglobin, yang memberi warna merah cerah pada darah.

  • Penurunan jumlah eritrosit atau kadar hemoglobin menyebabkan pucat (kekurangan warna pada kulit).

Anemia: Penyebab dan Klasifikasi

• Pucat pada pasien menunjukkan anemia, yang didefinisikan sebagai penurunan kadar hemoglobin.

• Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi eritrosit:- Mikrositik.

  • Normositik.

  • Makrositik.

Anemia Mikrositik

• Ditandai dengan sel darah merah kecil.

• Dua penyebab utama:- Defisiensi Besi: Besi (Fe) tidak mencukupi untuk sintesis hemoglobin, menghasilkan sel yang lebih kecil.

  • Thalassemia: Cacat genetik yang menyebabkan produksi hemoglobin abnormal dan sel yang lebih kecil.- Mewakili "kegagalan produksi" (gagal produksi).

Anemia Normositik

• Sel darah merah berukuran dan bentuk normal tetapi jumlahnya berkurang.

• Penyebab:- Perdarahan (Perdarahan): Kehilangan darah akibat trauma atau penyebab lain.

  • Anemia Hemolitik Autoimun (AI): Sistem kekebalan tubuh menghancurkan sel darah merah secara prematur, memperpendek umurnya.- Sel sehat diserang dan dihancurkan sebelum umur normal 120 hari.

Anemia Makrositik

• Ditandai dengan sel darah merah yang sangat besar, seringkali dengan inti.

• Penyebab:- Defisiensi Vitamin B12 atau Folat: Gangguan pembelahan dan pematangan sel, menyebabkan eritrosit besar dan tidak berfungsi.- Sel berukuran besar tetapi tidak efektif dalam transportasi oksigen, menyebabkan pucat.

Penilaian Pasien dan Penalaran Diagnostik

• Riwayat pasien:- Berat lahir normal (3 kg), menunjukkan nutrisi awal yang memadai.

  • Penurunan berat badan baru-baru ini karena nafsu makan yang buruk, meningkatkan kekhawatiran tentang defisiensi nutrisi (B12, folat, Fe).

  • Tidak ada riwayat perdarahan atau alergi,排除 perdarahan dan anemia hemolitik autoimun sebagai penyebab utama.

• Pertimbangan Awal:- Mengingat informasi yang terbatas, baik anemia mikrositik maupun makrositik mungkin terjadi.

  • Anemia normositik kurang mungkin terjadi karena tidak adanya perdarahan atau anemia hemolitik autoimun.

• Langkah Selanjutnya: Investigasi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan ukuran sel darah merah untuk membedakan antara anemia mikrositik dan makrositik.

Indeks Sel Darah Merah: MCV, MCH, MCHC

• Untuk membedakan antara jenis anemia, digunakan indeks sel darah merah, terutama MCV (Mean Corpuscular Volume).

• MCV:- Mengukur volume rata-rata (ukuran) sel darah merah.

  • Kisaran normal biasanya antara 76-95 fL (nilai dapat sedikit berbeda antar lab).

  • MCV < 76 fL menunjukkan anemia mikrositik (sel kecil).

  • MCV > 95 fL menunjukkan anemia makrositik (sel besar).

• MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin):- Menunjukkan jumlah rata-rata hemoglobin per sel darah merah (warna).

  • MCH rendah berarti hipokromik (sel pucat).

  • MCH tinggi berarti hiperkromik.

• Dalam kasus ini: MCV pasien adalah 58, yang berada di bawah kisaran normal (76-95), menunjukkan anemia mikrositik.

Investigasi Lebih Lanjut: Apusan Darah Tepi

• Karena MCV menunjukkan anemia mikrositik, langkah selanjutnya adalah memeriksa apusan darah tepi di bawah mikroskop.

• Apusan Darah Tepi:- Sampel darah dioleskan ke kaca objek dan diperiksa secara mikroskopis.

  • Ini membantu untuk mengidentifikasi kelainan dalam morfologi sel darah merah.

• Defisiensi Besi vs. Thalassemia:- Defisiensi Besi: Sel darah merah kecil (mikrositik) dan pucat (hipokromik) tetapi umumnya mempertahankan bentuk bulat normal.

  • Thalassemia: Sel darah merah menunjukkan kelainan morfologi yang lebih signifikan, seperti:- Sel air mata (sel berbentuk seperti air mata).

    • Sel target (sel dengan pusat dan tepi gelap dengan cincin pucat di antaranya).

    • Schistosit (fragmen sel darah merah).

    • Anisositosis (variasi ukuran sel darah merah).

    • Poikilositosis (variasi bentuk sel darah merah).

• Hasil Apusan Darah Pasien: Apusan darah pasien menunjukkan:- Hipokromia, mikrositosis, anisositosis, spicylositosis, sel target, dan sel air mata.

  • Temuan ini karakteristik thalassemia.

Thalassemia: Cacat Genetik

• Temuan kunci: Kehadiran sel air mata dan sel target menunjukkan Thalassemia.

• Thalassemia adalah gangguan genetik yang mengakibatkan produksi hemoglobin yang cacat.

• Hemoglobin Normal (HbA):- Terdiri dari rantai globin alfa dan beta.

  • Pada orang dewasa, HbA (α2β2) adalah jenis yang dominan.

• Jenis Thalassemia:- Alpha-Thalassemia: Kekurangan atau tidak adanya produksi rantai alfa-globin.

  • Beta-Thalassemia: Kekurangan atau tidak adanya produksi rantai beta-globin.

• Dalam Thalassemia, produksi rantai globin yang cacat menyebabkan varian hemoglobin abnormal, seperti:- Hemoglobin F (HbF): α2γ2 (rantai alfa dan gamma) - biasanya ada pada janin dan bayi.

  • Hemoglobin A2 (HbA2): α2δ2 (rantai alfa dan delta).

• Dasar Genetik: Thalassemia disebabkan oleh mutasi genetik yang memengaruhi ekspresi gen globin.

Elektroforesis Hemoglobin

• Elektroforesis hemoglobin adalah tes diagnostik yang memisahkan dan mengukur berbagai jenis hemoglobin.

• Ini mengidentifikasi varian hemoglobin abnormal, mengkonfirmasi diagnosis thalassemia dan menentukan jenisnya.

• Hasil Elektroforesis Hemoglobin Pasien:- HbF meningkat (96%) dan HbA rendah.

  • Pola ini menunjukkan beta-thalassemia karena rantai beta kekurangan, menyebabkan peningkatan HbF.

• Diagnosis: Diagnosis beta-thalassemia dikonfirmasi berdasarkan presentasi klinis, apusan darah, dan elektroforesis hemoglobin.

Memahami Bilirubin Tinggi dan Ikterus pada Thalassemia

• Pasien datang dengan penyakit kuning (ikterus), yang ditunjukkan oleh peningkatan kadar bilirubin.

• Kadar bilirubin normal biasanya di bawah 1.2 mg/dL.

• Kadar bilirubin pasien meningkat secara signifikan (32 mg/L), dengan bilirubin tidak langsung pada 27 mg/L.

• Penghancuran Eritrosit dan Produksi Bilirubin:- Eritrosit yang sudah tua atau rusak dipecah oleh makrofag di limpa dan hati.

  • Hemoglobin dipecah menjadi heme dan globin.

  • Heme selanjutnya diproses menjadi biliverdin, yang dengan cepat diubah menjadi bilirubin.

  • Bilirubin tidak terkonjugasi diangkut ke hati, di mana ia terkonjugasi menjadi larut dalam air.

  • Bilirubin terkonjugasi diekskresikan ke dalam empedu, masuk ke usus, dan diubah menjadi urobilinogen dan stercobilin.

  • Stercobilin memberi warna coklat pada tinja, sedangkan urobilinogen sebagian diserap kembali dan diekskresikan dalam urin (memberinya warna kuning).

• Ikterus pada Thalassemia:- Pada thalassemia, eritropoiesis yang tidak efektif dan peningkatan penghancuran sel darah merah menyebabkan:- Peningkatan produksi bilirubin.
  - Hepatomegali dan splenomegali karena peningkatan aktivitas hati dan limpa

Patofisiologi Ikterus pada Thalassemia

• Pada thalassemia, sel darah merah yang cacat dihancurkan secara prematur di hati dan limpa.

• Ini menyebabkan:- Peningkatan produksi bilirubin.

  • Hati menjadi kewalahan dan tidak dapat secara efisien mengkonjugasi dan mengeluarkan kelebihan bilirubin, menyebabkan hiperbilirubinemia (peningkatan kadar bilirubin dalam darah).

  • Penumpukan bilirubin tidak terkonjugasi menyebabkan penyakit kuning (ikterus), suatu penyakit kuning pada kulit dan mata.

• Hepatosplenomegali: Hati dan limpa membesar karena peningkatan penghancuran sel darah merah.

Konsekuensi Thalassemia

• Hemoglobinopati: Hemoglobin yang cacat menyebabkan morfologi eritrosit yang abnormal.

• Eritrosit abnormal dihancurkan secara prematur, menyebabkan:- Anemia (penurunan kadar hemoglobin dan eritrosit).

  • Peningkatan kadar bilirubin dan penyakit kuning.

  • Hepatosplenomegali.

• Ekspansi Sumsum Tulang: Sumsum tulang mencoba untuk mengkompensasi anemia dengan meningkatkan produksi sel darah merah, menyebabkan:- Hipertrofi sumsum tulang.

  • Ekspansi ke tulang wajah, menyebabkan kelainan bentuk wajah yang khas (facies Cooley).

Pengobatan Thalassemia

• Pengobatan utama untuk thalassemia mayor adalah transfusi sel darah merah secara teratur.

• Transfusi:- Koreksi anemia dengan menyediakan sel darah merah normal.

  • Menekan eritropoiesis pasien yang tidak efektif.

• Tantangan:- Sel darah merah yang ditransfusikan memiliki masa hidup sekitar 120 hari.

  • Pasien memerlukan transfusi seumur hidup setiap 3-4 bulan untuk mempertahankan kadar hemoglobin yang memadai.